CC BY
96
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА: НОВЫЕ ВИДЕНИЕ, ФУНКЦИИ И ТРЕБОВАНИЯ
44-е заседание Рабочей группы РАМН по вопросам создания и внедрения медицинских информационных технологий, Президиум РАМН, Москва, 3 июня 2010 г.
Заседание было посвящено обсуждению требований к электронной медицинской карте согласно проекту приказа Минздравсоцразвития РФ.
С докладом выступил Тарасов Александр Константинович, начальник отдела развития информационно-коммуникационной технологической инфраструктуры системы здравоохранения, социального развития и трудовых отношений Департамента информатизации здравоохранения МЗСР РФ. Он начал с уточнения, что понимается под термином «Электронная медицинская
карта (ЭМК) (Electronic Health Record — EHR)»:
^ Электронная последовательная совокупность персональной информации о здоровье, обычно относящейся к отдельной личности, введенная или принятая поставщиками услуг здравоохранения, которая может быть распределена по нескольким местам размещения или агрегирована в конкретном источнике.
^ Последовательная совокупность персональной информации о здоровье отдельной личности, введенная или принятая поставщиками услуг здравоохранения и хранящаяся в электронной форме.
^ Совокупность данных и информации, собранная или сгенерированная для регистрации медицинских услуг, предоставленных отдельной личности.
^ Исчерпывающий структурированный набор
клинических, демографических, экологических, социальных и финансовых данных и информации в электронной форме, документирующий услуги здравоохранения, пре-
доставленные отдельному индивидууму.
^ Медицинская карта в машинно-воспринимаемом формате.
^ Электронная карта данных о пациенте, хранящихся в системе, предназначенной для поддержки пользователей посредством обеспечения доступности полных и точных данных, рекомендаций и предостережений лечащего врача, клинических систем поддержки принятия решений, ссылок на базы медицинских знаний и другой полезной информации.
^ Виртуальная компиляция основных данных о здоровье человека в течение его жизни, включая факты, наблюдения, интерпретации, планы, действия и результаты.
Основным назначением ЭМК является обеспечение документированного учета медицинского лечения, который поддерживает текущее и будущее лечение, осуществляемое тем же или другими врачами. Данная информация обеспечивает возможность общения между врачами, привлеченными к лечению паци-
Профессиональное сообщество
ента. Основными субъектами, получающими пользу от такого учета, являются пациент (потребитель) и врач (врачи). Любое другое назначение, для которого используется ЭМК, считается вторичным, как и любое другое лицо, извлекающее из этого пользу.
Вторичными применениями ЭМК являются возможность ее использования в судебной медицине для подтверждения проведенного лечения в соответствии с законодательством и подтверждения компетентности врачей. Потребителями деперсонифицированной информации ЭМК могут быть страховщики, правительственные агентства, финансирующие органы.
Основными разделами ЭМК (согласно ГОСТ Р 526362006 «Электронная история болезни. Общие положения»; ГОСТРИСО/ТС 18308-2008 «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учета здоровья»; ГОСТ РИСО/ТО 205142009 «Информатизация здоровья. Электронный учет здоровья. Определение, область применения и контекст») будут:
^ Разделы амбулаторной карты: титульный лист карты; анамнез; сигнальная информация; обращения к специалистам; трудопотери; лист заключительных диагнозов; диагностические назначения; лечебные назначения;
www.idmz.ru
гол О, № 4
пн
brill
эпикризы; справки; заключения врачебных комиссий; сведения о госпитализации; сведения о санаторно-курортном лечении; вакцинопрофилактика; сведения о диспансерном наблюдении; лицевой счет пациента.
^ Разделы истории болезни: титульный лист ИБ; сигнальная информация; запись врача в приемном отделении; осмотры; диагнозы; дневники; оперативные пособия; лечебные назначения; диагностические назначения; пребывание в отделениях; лечащий врач; результаты назначений; эпикризы; выписка; извещения; лицевой счет пациента.
Состав ЭМК отражен на рис. 1.
Из проекта доклада Министра Т. Голиковой на «Правительственном часе» в Государственной Думе Российской Федерации:
20 апреля 2010 года во время отчета Председателя Правительства России Владимира Владимировича Путина в Государственной Думе была заявлена широкомасштабная программа реформирования системы здравоохранения. Для ее реализации в составе Федерального фонда обязательного медицинского страхования предусматривается создание фонда модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, который будет аккумулировать с 2011 года в течение двух лет средства, поступающие в Федеральный фонд ОМС, полученные от увеличения ставки страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 3,1 до 5,1%. Всего это составит около 460 млрд. рублей за 2 года. Эти средства пойдут на
модернизацию здравоохранения во всех регионах по трем направлениям:
• модернизация материально-технической базы (это и капитальный ремонт, и оснащение оборудованием в соответствии с новыми порядками оказания медицинской помощи) — 300 млрд. рублей;
• информатизация здравоохранения (введение электронного полиса обязательного медицинского страхования на базе единой электронной карты, действующей на территории всей страны, и создание телекоммуникационных систем медицинских учреждений) — 24 млрд. рублей;
• обеспечение стандартов оказания медицинской помощи, в структуру которых входят статьи по заработной плате, обеспечение лекарствами, питание больных, расходы на материалы и диагностические средства и т.д. — 136 млрд. рублей.
Источник: сайт М3 СР РФ
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 73 ■
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
ЭМК включает: титульный лист, персональные данные, анамнез жизни, текущее состояние, лист назначений, консультации специалистов, функциональную диагностику, лабораторную диагностику, медикаментозное лечение, план обследования, дневник наблюдений, интервенционные вмешательства, эпикриз.
Каждый параметр имеет свои характеристики, например, количественные параметры биохимического анализа крови, характеризуются единицей измерения, нормой (зависимой от множества параметров), результатом и
временем (периодом действия значения). Каждый раздел характеризуется набором показателей: идентификационный код раздела, идентификационное наименование раздела, дата проведения, время проведения, результат, клинические данные, медиаданные. В соответствии с назначением раздела ЭМК параметры раздела делятся на определенные типы: текстовые, числовые, количественные, вычисляемые, выбираемые из словаря (справочника), изображения.
Требования к архитектуре ЭИБ представлены на рис. 2.
Требования к организации учета:
1. Структурирование информации, содержащейся в ЭМК, по различным разделам для обеспечения пользователям возможности поиска данных и просмотра разделов в соответствии с их запросами.
2. Формат ЭМК в том виде, в котором его видит врач или пользователь, должен соответствовать набору спецификаций, установленных организациями по стандартизации, органами государственного регулирования и аккредитации, профессиональными группами, местными
Из интервью РИА Новостии и «Российской газете» директора департамента информатизации Минздравсоцразвития России Олега Симакова.
«Электронная медицинская карта, которая заменит бумажную амбулаторную карту и историю болезни, позволит наблюдать пациента с момента заведения такой карты: при постановке на учет в медучреждении, которое оснащено такой системой. Оснащаться оборудованием и программным обеспечением медучреждения будут за счет средств региональных и муниципальных бюджетов. На федеральном уровне будет создана отдельная аналитическая компонента для взаимодействия с региональными базами данных».
По словам Симакова, в 2010 году Минздравсоцразвития планирует начать создавать федеральный компонент этой системы: проект регионального хранилища данных, проект интеграционного шлюза для лечебно-профилактических учреждений, чтобы унифицировать сбор данных от всех
медучреждений в рамках субъектов федерации, проект аналитического федерального хранилища, единую для всей страны нормативно-справочную информацию.
В 20% учреждений электронные медицинские карты уже ведутся. Но они все разные, потому что информатизация была стихийной, по потребности. Наша задача сейчас — сделать медицинскую карту единой. Для этого необходимо составить классификаторы по всем препаратам, технике, разработать форматы интерфейсов ввода данных с возможностью создавать шаблоны для врачей — диагнозы в профильных специализациях часто повторяются. В стационарах врачам проще. У них есть время на ведение историй болезни, а в поликлиниках у врачей по 15-20 больных за один прием. И чем больше будет шаблонов, тем легче будет работать медперсоналу. После подготовки всех основных компонентов можно будет переходить на медицинскую информационную систему.
Источники: «РИА «Новости», «Российская газета»
Профессиональное сообщество
www.idmz.ru
гол О, № 4
■f
вява
аавв
Рис. J. Состав электронной медицинской карты
Рис. 2. Требования к архитектуре ЭИБ
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 75 ■
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
учреждениями здравоохранения и пользователями.
3. Поддержка ЭМК, которая может передаваться между ее пользователями и объединяться с информацией из других ЭМК независимо от аппаратных средств, программного обеспечения (прикладных программ, операционных систем, языков программирования), баз данных, сетей, систем кодирования и естественных языков.
4. Обеспечение возможности организации и извлечения информации из ЭМК способом, облегчающим ее вторичное применение.
5. Обеспечение поддержки архивирования данных.
Требования к организации данных:
• Для структурированных данных: обеспечение возможности хранения данных в виде списков, таблиц, иерархических структур, простых пар «имя — значение», обеспечение возможности хранения множества значений какого-либо параметра, полученных как через короткие промежутки времени при неизменном положении измерительного инструмента, так и при проведении многократных отдельных измерений в одном или в разных местах.
• Для неструктурированных данных: обеспечение
включения повествовательного свободного текста, поддержка поиска в неструктурированных данных (текстовых и
нетекстовых) и обеспечение включения структурированного текста в такие данные, включение комментариев в сохраненные данные, обеспечение средств для связи выделенных элементов на различных уровнях с комментариями и другими элементами, которые могут изменять форму их вывода на экран или выдачи по запросу.
• Для клинических данных: обеспечение регистрации, хранения и поиска исчерпывающей информации о лечении пациента, возможность регистрации, хранения и поиска всех структурированных и неструктурированных данных, касающихся истории болезни; врачебного осмотра; психологической, социальной, экологической, семейной информации и проведенного самолечения; аллергических реакций; профилактических и оздоровительных мер; диагностических тестов и лечебных воздействий; клинических обследований, трактовок, решений и клинических обоснований; запросов/распоря-жений о дальнейшем исследовании, лечении или выписке; проблем, диагнозов, состояний, предпочтений и ожиданий; планов здравоохранения, здоровья, функционального состояния и сводок о здоровье; выявления болезней и получения согласий; поставщиков, моделей и изготовителей технических средств.
• Для административных данных: поддержка регистрации (и классификации в целях идентификации) данных, поддержка стандартов информации, позволяющих однозначно идентифицировать субъект лечения, врачей, место, дату, время и продолжительность лечения и т.д., поддержка управления процессами здравоохранения и эпизодами лечения, поддержка регистрации финансовой и другой коммерческой информации, поддержка регистрации правового статуса и полученных согласий, относящихся к здоровью пациента, обработка запросов с целью агрегирования данных.
Требования к типу и формату данных:
Типы данных: поддерживать определение логической структуры числовых и количественных данных, включая оперирование единицами измерения. Физические величины должны содержать меру точности, связанную с методом измерения, обеспечивать возможность выражения процентных отношений в количественной форме, поддерживать приблизительные, частичные и нечеткие даты и время, поддерживать регистрацию запланированных на будущее событий или действий, поддерживать регистрацию времени в данный момент, времени, прошедшего с момента некоторого события, а также регистрацию продолжительное
Профессиональное сообщество
www.idmz.ru
гол О, № 4
А
вави
аавв
Контрольная сумма
ЭМК
Рис. 3. Создание записи электронной медицинской карты
ти, поддерживать регистрацию часового пояса, в котором эта регистрация производится, поддерживать регистрацию времени во всех единицах измерения до миллисекунд.
Поддержка различных типов данных: обеспечивать интеграцию с типами данных, определенных в других системах, например, DICOM, MIME, ECG.
Справочные данны/е: поддерживать регистрацию справочных данных, например, стандартных диапазонов или атрибутов и контекста, относящихся к конкретному наблюдению или измерению.
Контектные данны/е: поддерживать регистрацию контекстно-зависимых данных, связанных с датой и/или вре-
менем, когда событие произошло; с датой и/или временем, когда событие было зарегистрировано; с субъектом; с лицом, ответственным за регистрацию и фиксацию события; с обеспечением здравоохранения; с местом, где событие было зафиксировано; с причиной регистрации информации, связанной с событием; с протоколом, который связан с зарегистрированной информацией.
Связи: определять семантическое представление связей между различной информацией в ЭМК, поддерживать связи с «внешними справочными данными», которые не могут храниться в рамках ЭМК, не подвергая при этом риску безопасность пациента.
Требования к передаче информации:
^ Возможность обмена данными ЭМК целиком или частично (выборками) между системами с совместимыми архитектурами.
^ Поддерживать последовательное упорядочение данных в целях организации взаимодействия (например, посредством XML, SOAP, CORBA, Net и т.д.).
^ Определять семантику объединяемых данных из выборки из ЭМК с резидентной ЭМК в принимающей системе.
^ Обеспечивать контрольный анализ процессов обмена, включая аутентификацию, для идентификации точек передачи и приема выборки из ЭМК, которые необходимо
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ . - 77 ■
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Профессиональное сообщество
принимать во внимание при объединении данных.
^ Возможность правилам обмена выборкой, состоящей из части текущих показателей или всех данных из ЭМК, быть такими же, как и правила обмена ЭМК в целом.
^ Должна давать возможность семантического взаимодействия клинических понятий между системами ЭМК для поддержки автоматической обработки данных в принимающей системе.
Последовательность создания записи электронной карты отражена на рис. 3.
Предполагаются три уровня ведения/заполнения ЭМК: минимальный, базовый, расширенный. Минимальный уровень должен обеспечить ведение статистических данных, данных для оплаты лечения, витальной информации. Базовый уровень должен обеспечить ведение всех разделов ЭМК без достаточной формализации. Расширенный уровень включает формализованное ведение всех разделов ЭМК.
Комментируя доклад А. Тарасова, директор Департамента информатизации Мин-здравсоцразвития России О.А. Симаков подчеркнул, что «во главу угла мы ставим исполнение 152ФЗ. Главным принципом является то, что персональные и медицинские данные пациента объединяются лишь на момент оказания медицинской помощи. Как
только имеем законченный случай, подписанный электронной подписью главврача, происходит изъятие этой
записи из БД МИС. В открытом доступе будут только данные пациентов, которые в данный момент получают медицинскую помощь. По запросу врача карта вновь может быть персонифицирована, если это необходимо для оказания медпомощи пациенту. Таким образом, 152 ФЗ будет строго исполняться, и, чтобы украсть данные субъекта, нужно будет украсть очень большие массивы информации, что будет отслеживаться. Разумеется, никаких гарантий сохранности информации на уровне врача и медсестры мы дать не можем. В этом случае медицинские сотрудники нарушают медицинскую тайну».
Разработчик национального стандарта «Электронная
история болезни» Борис Зингерман подчеркнул, что «мы все должны одинаково понимать используемые русскоязычные термины и их соответствие принятым зарубежным понятиям», и отметил, что в докладе А. Тарасова имеет место путаница поня-
тий «электронная медицинская карта« и «электронная история болезни«. Отвечая Б. Зингерману, А. Тарасов пояснил, что под ЭМК понимается вся совокупность электронных медицинских записей. Терминологические разъяснения продолжил О.В. Симаков, уточнив, что «вместо термина ЭИБ мы вводим «законченный случай», то есть все записи от момента начала оказания медицинской помощи до ее завершения. С экономической точки зрения, «законченный случай» — это, что мы оплачиваем».
Наталия Куракова
