CC BY
14
щими поражениями аорто-подвздошно-бедренной зоны, которым с целью сохранения нижней конечности при ее критической ишемии, ввиду наличия высокого кардиоваскулярного, легочного и почечного факторов риска, были предложены и выполнены различные варианты экстраанатомического (перекрестного) шунтирования. Мужчин было 19 (90,5%) пациентов и лишь в 2 (9,5%) случаях, среди обратившихся больных, были женщины. Возраст пациентов колебался от 49 до 82 лет, при этом большую часть составляли лица старше 60-70 лет (82,4%) лет. В 18 (85,7%,) случаях заболевание было обусловлено атеросклерозом и в 3 (14,3%) - неспецифическим аортоартериитом. Критическая ишемия (ПМУ стадия) по классификации R.Fontein-А.В.Покровского - имелась у 17 (80,9%) больных, при этом некротические изменения дистальных сегментов конечностей наблюдались у 7 (41,2%) пациентов (ЛИД=0<0.3). Сопутствующие заболевания выявлены у 16 (76,2%) больных, при этом 12 (75%) пациентов указывали на наличие 3-х и более сопутствующих заболеваний, среди которых преобладали сердечно-сосудистые, легочные (ХОБЛ) и почечные заболевания. На перенесенные ранее различные реконструктивные операции в аорто-подвздошно-бедренной зоне указывали 97,2% пациентов. Манифестация заболевания оценивалась клинически, а также на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследований: ЭКГ, ЭхоКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки, спирометрии, ультразвуковой допплерографии (триплексного сканирования), непрямой радионуклидной ангиографии с Те99, изучения тканевого мышечного кровотока с 133Хе, компьютерной томографии с болюсным контрастированием сосудистого русла и рентгеноконтрастной аортоангиографии.
Результаты: Хирургическое вмешательство проводилось в основном под эпидуральной анестезией, реже - эндотрахеальным наркозом. Основанием для проведения перекрестного шунтирования являлась комплексная оценка состояния принимающего дистального сосудистого русла, характер перенесенных ранее реконструктивных операций, а также степень кардиоваскулярных, легочных и почечных факторов риска. При выполнении реконструткивных операций в 12 (57,1%) случаях, в качестве сосудистого заменителя использован аллопротез, в 9 (42,9%) - аутовенозный шунт. Во всех случаях эксплантаты укладывались над лоном, в подкожном туннеле.
Заключение: Перекрестные (экстраанатомические) шунтирования малотравматичны и могут являться альтернативой прямой реваскуляризации нижней конечности при выполнении повторных вмешательств у больных с ХКИНК, особенно у геронтологических пациентов с высокими кардиова-скулярными, легочными и почечными факторами риска, и позволяют сохранить конечность у 93,2% оперированных больных в непосредственном и - у 57,4% в отдаленном послеоперационном периодах.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Ибадильдина А.Х., Оспанов О.Б., Сейтенов С.С.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Целью исследования явилось изучение эффективности электронейромияграфии (ЭНМГ) для определения нейромышечной проводимости (НМП) и сократительной способности ножек диафрагмы после операций по устранению грыжевых дефектов пищеводного отверстия диафрагмы.
Метод использован у 15 больных в возрасте от 25 до 55 лет после лапароскопической транс-хиатальной мобилизации пищевода и хиатопластики с фундопликацией.
При ЭНМГ определение скорости проведения импульса (СПИ) по диафрагмальному нерву по методике ^.А. Livenson, 1992) использовали стандартные накожные электроды аппарата «NEIROSCRIN», фирмы «ТОЕЫМЕБ» Германия. Фиксация электродов проводилась по установленной последовательности: регистрирующий активный электрод (Ра) в VIII межреберном промежутке по передней аксиллярной линии, регистрирующий референтный электрод (Рр) в IX межреберном промежутке по передней аксиллярной линии, стимулирующий активный электрод (Са) - медиальнее ключичной порции сосцевидной мышцы, стимулирующий пассивный электрод (Сп) на 2 см выше Са, заземляющий электрод (З) на плече или грудине.
Особенности исследования: так как наиболее поверхностно расположенный участок диафраг-мального нерва находится у медиального края ключичной порции ключично-сосцевидной мышцы, в этом месте фиксируется Са, стимуляция п. Phrenicus вызывает кашлевой толчок. При смещение Са кнаружи возникает сокращение мышц плеча или шеи. Параметры элекроимпульсной стимуляции, используемые для этих целей были интенсивностью от 1 до 50 ГЦ, напряжением 12 В и силой от 25 до 50 мА. Стимуляция диафрагмальных нервов с обей сторон шла со сменой электродов в последовательном режиме.
Эффективность метода ЭНМГ оценивали по субъективным ощущениям больного и по объективным зарегистрированным данным СПИ, латентности начала сигнала, амплитуде негативного пика, длительности межпиковой фазы, расстояние между Ра и Са, ассиметрией латентности у всех исследованных больных неосложненным течением послеоперационного периода и при возникновении осложнений хиатопластики, когда наблюдалась дислокация гастро-эзофагеального перехода (ГЭП)
выше диафрагмы, ущемление фундопликационной манжетки в хиатусном отверстии или рецидивов ГПОД.
Исследования показали, что при ЭНМГ у 11 больных наблюдались нормальные показатели при электроимпульсной стимуляции средней степени как проявление хорошей сократительной способности диафрагмы. При этом у прооперированных пациентов отмечалось существенное улучшение функционального состояния, исчезновение типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ.
В 4 случаях ЭНМГ исследование показало картину нарушения проводимости нейромышечного импульса по ножкам диафрагмы проявившиеся снижением латентности начала сигнала, повышением межпиковой амплитуды и расстояния между Ра и Са, возникновение асиметрии латентности, что являлось проявлением снижения сократительной способности диафрагмы, повышенного тонуса и натяжения мышц диафрагмы. У данных больных в раннем послеоперационном периоде были выявлены вышеописанные осложнения хиатопластики.
Таким образом, ЭНМГ после операций на ГПОД является эффективным и объективным методом определения нейромышечной проводимости и сократительной способности ножек диафрагмы. Данный метод может быть использован для определения качества выполнения хиатоплатиски при грыжах ПОД.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ХИЛОТОРАКСА
Худайбергенов Ш.Н., Ирисов О.Т., Холияров Ч.Ф., Мадатов К.А.
РСЦХ имени академика В.Вахидова, Ташкент, Узбекистан
Одним из ранних послеоперационных осложнений является хилоторакс, частота которого составляет до 2,5 % от общего числа торакальных больных. Вопросы дифференциации хилоторакса имеет решающее значение, поскольку она дает представление о механизме накопления плевральной жидкости и сужает дифференциальный диагноз, что часто диктует изменения в диагностической и лечебной тактике.
Целью нашего исследования была разработка оптимальной тактики хирургического лечения послеоперационного хилоторакса.
Нами изучены результаты обследования и лечения 14 больных (> 18 лет) с послеоперационным хилотораксом за период с 1999 года по 2010 год. У всех больных диагноз подтвержден с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Мужчин было 11 (78,6%) и женщин 3 (21,4%), средний возраст составлял - 45.5±4.34 лет (диапазон, 23-72 лет). Плевральный выпот у всех пациентов был односторонним, т.е. на стороне операции.
Причиной хилоторакса у всех больных были операции в грудной полости. Эти процедуры включали торакотомии с резекцией легкого и медиастинальной лимфодессекцией (8 пациентов), резекция легкого без лимфодессекции (2 пациентов), удаление опухоли средостения (3 пациента), и пневмо-нэктомии с интраперикардиальной обработкой сосудов корня легкого -1.
Плевральный выпот при хилотораксах оценен как молочный у 6 (42,9%) пациентов, гнойный - у 1 (7,1%), серозный - у 4 (28,6%) и геморрагический у 3 (21,4%) больных. Средняя концентрация тригли-церидов в экссудате был 13.7±2.12 ммоль/л.
Всем больным после выявления хилоторакса начинали лечение с консервативных мероприятий. Всем больным было выполнено дренирование плевральной полости, назначалась диета с уменьшением количества жиров. Полное парентеральное питание потребовалось изначально у 4 больных, а у 3 переход на него был произведен в связи с продолжающейся лимфореей через 3—4 суток.
Консервативные мероприятия были эффективны у 9 больных. Одному больному выполнялся плевродез с помощью введения внутриплеврально йод-поливинилпирролидонового комплексного раствора. Остальным 5 пациентам после безуспешного консервативного лечения в течение 7-10 дней, выполнена реторакотомия, перевязка грудного лимфатического протока на стороне операции. Осложнений после операции наблюдался только у одного больного, которое характеризовался острой ограниченной эмпиемой плевры справа. Осложнение ликвидировалось дренированием плевральной полости.
Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой эффективности консервативных мероприятий при лечении хилоторакса. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Методом выбора является лигирование грудного лимфатического протока.
