CC BY
53
Выводы
Предлагаемый способ изучения тканевой картины исследуемого зуба и периапикальных тканей позволяет значительно улучшить и дать четкую картину для клинико-рентгенологического прогнозирования и возможность точного контроля эффективности лечения и индивидуального прогноза течения заболевания.
Библиографический список
1. Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение : учебное пособие. — М. : ВУНМЦ, 1996. - 86 с.
2. Даниленский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А. Заболевания пародонта: атлас. — М. : Медицина, 1993. — 320 с.
3. Семенюк В.М., Яковлев К.К. Современные аспекты
диагностики и лечения заболеваний пародонта в клинике ортопедической стоматологии: методическое указание. — Омск, 1997. — 15 с.
ЩЕРБИЧ Владимир Михайлович, клинический ординатор кафедры стоматологии ПДО.
КОНЕВ Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения.
СУЛИМОВ Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Дата поступления статьи в редакцию: 26.12.2008 г.
© Щербич В.М., Конев В.П., Сулимов А.Ф.
УДК 616.зз/.37-07-08+340.6 и. В. ПИСЬМЕННЫЙ
Е. В. ЖЕЛТУХОВА Т. Н. БЕРЕЗНИКОВА В. П. КОНЕВ И. Л. КУТЕНКОВА А. В. БЕРЕЗНИКОВ Ю. О. ОНУФРИЙЧУК
Омская государственная медицинская академия Городская поликлиника № 3, г. Омск Омская областная клиническая больница Омская клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова Ханты-Мансийский государственный медицинский институт
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ
На материале 104 случаев при помощи статистических методов выявлены дефекты, определяющие снижение качества диагностического процесса, дана оценка их значимости. Разработан алгоритм работы врача-эксперта при проведении экспертиз качества диагностической помощи в условиях поликлиники при новообразованиях кишечника. Область практического применения полученных результатов: работа гастроэнтеролога и терапевта в составе экспертной комиссии любого уровня, обеспечение внутриведомственного, внутрибольничного контроля качества, проведение вневедомственных и судебно-медицинских экспертиз по оценке последствий оказания диагностической помощи при онкопатологии толстой кишки. Ключевые слова: болезни желудочно-кишечного тракта, экспертиза качества медицинской помощи.
Проблемой современной судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи являются неоднозначность и субъективность трактовки выявленных фактов. В современных условиях функциони-
рования системы здравоохранения раннее выявление и диагностика колоректальных новообразований осуществляются в 87,3% случаев терапевтической службой амбулаторно-поликлинического звена. Только в
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 2 (71), 2008 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 2 (71), 2008
Дефекты диагностической помощи при новообразованиях толстой кишки
Таблица 1
№ п/п Наименование дефекта Частота встречаемости в долях единицы
1. Несоответствие клинических данных диагнозу 0,54
2. Несоответствие инструментальных и лабораторных данных диагнозу 0,10
3. Ректороманоскопия не проводилась 0,10
4. Фиброколоноскопия не проводилась 0,10
5. Биопсийных исследований тканей толстой кишки не проводилось 0,54
6. Ирригоскопия не проводилась 0,25
7. «Виртуальная» колоноскопия не проведена при наличии показаний 0,29
8. Пассаж бария по кишечнику не исследован 0,85
9. Не проведены рутинные методы обследования ОАК, ОАМ, РВ, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови 0,31
10. Копрограмма не проведена 0,02
11. Кал на скрытую кровь 0,15
12. Железо сыворотки крови не исследовано 0,40
13. На предмет наличия метастазов обследование не проводилось 0,31
14. Консультация онколога не проведена 0,23
15. Ненадлежащее ведение мед. документов 0,13
Таблица 2
Дефекты,
влияющие на качество диагностического процесса
№ п/п Наименование дефекта Критерий Краскела-Уоллеса Критерий Манна-Уитни
1. Ректороманоскопия не проводилась < 0,05 < 0,05
2. Фиброколоноскопия не проводилась < 0,05 < 0,05
3. Биопсийных исследований тканей толстой кишки не проводилось < 0,05 < 0,05
4. Ирригоскопия не проводилась < 0,05 < 0,05
5. Пассаж бария по кишечнику не исследован < 0,05 < 0,05
6. На предмет наличия метастазов обследование не проводилось < 0,05 < 0,05
7. Консультация онколога не проведена < 0,05 < 0,05
Таблица 3
Частота встречаемости дефектов, влияющих на качество диагностического процесса, в группах
№ п/п Наименование дефекта Частота встречаемости в долях ед.
Группа исследования Группа контроля
1. Ректороманоскопия не проводилась 0,19 0,00
2. Фиброколоноскопия не проводилась 0,89 0,16
3. Биопсийных исследований тканей толстой кишки не проводилось 0,48 0,00
4. Ирригоскопия не проводилась 0,52 0,04
5. Пассаж бария по кишечнику не исследован 0,48 0,12
6. На предмет наличия метастазов обследование не проводилось 0,44 0,00
7. Консультация онколога не проведена 0,26 0,00
последующем при наличии доказанного предварительного диагноза или зачастую уже сформулированного и обоснованного полного клинического диагноза пациенты направляются в колопроктологическую или онкологическую службу. Кроме того, в соответствии с действующими нормативными документами ответственность за профилактику и раннюю диагностику новообразований возложена на амбулаторно-поликлинические учреждения.
Ранняя диагностика онкологических процессов в толстой кишке затруднена, а поздняя приводит к стойкой утрате трудоспособности, нередко к летальному исходу. Ввиду указанных обстоятельств случаи диагностики онкозаболеваний вызывают у больных и их родственников неудовлетворенность качеством медицинской помощи, что закономерно приводит к жалобам в структуры управления здравоохранением, страховые медицинские организации, органы надзора (Роспотребнадзор, Росздравнадзор, Прокуратура РФ), к судебным процессам.
Естественно, что при проведении проверок по данным случаям решающая роль принадлежит экспертизе качества диагностической помощи, оказанной терапевтической службой поликлиники. В качестве эксперта для проведения оценки случаев диагностики новообразований кишечника привлекают врачей-он-кологов, терапевтов, гастроэнтерологов, в ряде случаев хирургов и гастрохирургов. Следует подчеркнуть, что участие специалистов в судебно-медицинской экспертизе накладывает на них ответственность, предусмотренную законодательством РФ.
В настоящее время примерно 35-40% экспертиз такого рода имеют необъективные выводы: экспертиза неповторима другим экспертом и другой экспертной организацией. При применении единого метода экспертизы — сравнения с эталоном (стандартом) диагностики новообразований толстой кишки, выявленным отклонением от стандарта экспертами дается субъективная трактовка, что, собственно, и приводит к неоднозначности выводов. Для решения этой проблемы требуется разработка научно-обоснованной технологии экспертных оценок [1, 6], включающей методику трактовки и интерпретации выявленных в каждом конкретном случае дефектов оказания диагностической помощи.
Цель исследования — разработка технологии оценки качества и надлежности диагностической помощи, оказанной терапевтической службой стационара, поликлиники, при новообразованиях толстой кишки.
Материал и методы исследования
В ходе исследования проведен анализ 104 случаев экспертизы качества медицинской помощи при новообразованиях толстой кишки.
Методы исследования:
1. Проспективное и ретроспективное наблюдение за динамикой патологического процесса во всех случаях на протяжении 36 месяцев.
2. Экспертная оценка качества медицинской помощи проводилась методом сравнения с эталоном. Единый стандарт диагностики новообразований толстой кишки терапевтической службой в настоящий момент отсутствует. В современной литературе много материалов, регламентирующих процесс диагностики, данных нозологий, что позволяет обобщить информацию и на основании общих положений сформировать «эталон» [2, 3, 4, 5].
3. Применялись статистические методы. Для выявления дефектов, имеющих связь с отрицательными
последствиями медицинской помощи, рассчитывались критерии Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни. Степень влияния дефекта на отрицательные последствия оценивалась при помощи диагностического коэффициента по методу Вальда и информативности — по методу Кульбака. В последующем выявлена вероятностная зависимость между показателями накопленной информативности и последствиями оказания медицинской помощи.
Результаты и их обсуждение
На первом этапе исследования нами был проведен анализ заключений экспертов относительно качества диагностической помощи при новообразованиях толстой кишки. Эксперты выделили широкий спектр дефектов, которые приведены в таблице 1.
Далее мы сформулировали критерии целевого результата диагностического процесса при новообразованиях толстой кишки:
1. Своевременность диагностики (выявление опухолевого процесса до развития метастазов при условии раннего обращения).
2. Обоснованность диагноза (наличие достоверного подтверждения онкологического процесса).
3. Полнота диагноза (распространенность опухолевого процесса, морфологическая характеристика, наличие метастазов).
При соответствии случая данным критериям решаются две основные клинические задачи: определяется как прогноз, так и объем последующих лечебных мероприятий. В соответствии с данными критериями мы разделили пациентов на две группы: первую, куда включили 54 человека, у которых диагностический поиск не соответствовал выделенным критериям, и вторую — группу контроля, куда вошли 50 пациентов, у которых диагностический поиск соответствовал выделенным критериям.
Для выявления дефектов, определяющих качество диагностической помощи, мы рассчитали критерии Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни. Дефекты, статистически достоверно влияющие на качество диагностической помощи, представлены в таблице 2.
Выделенные дефекты имели определенное распределение в группах. Частота встречаемости данных дефектов в группах отражена в таблице 3.
Следующим этапом исследования были расчет диагностического коэффициента по методу Вальда и информативность каждого из дефектов по методу Кульбака (табл. 4).
Далее мы рассчитали показатель накопленной информативности для процесса диагностики. При этом определили вероятностные границы данных показателей по отношению к достоверности и точности диагноза, возможности и точности прогноза, возможности формирования адекватной тактики ведения больного (табл. 5).
В результате исследования решен ряд задач: предложены критерии оценки исходов случаев новообразований толстой кишки, выделены дефекты диагностики, достоверно влияющие на последствия медицинской помощи, математически определена их значимость, предложен метод интерпретации случая по показателю накопленной информативности, что позволяет сформировать технологию экспертизы качества диагностической помощи в терапевтической службе при онкологических процессах в толстой кишке.
Считаем весьма значимым, чтобы экспертизу случаев диагностики новообразований толстой кишки терапевтической службой проводили специалисты той же специальности, что и осуществляли диагностику:
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 2 (71), 2008 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 2 (71), 2008
Таблица 4
Значимость дефектов, влияющих на уровень качества диагностического процесса при новообразованиях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
№ п/п Наименование дефекта Диагностический коэффициент Информативность
1. Ректороманоскопия не проводилась 22,68 2,09
2. Фиброколоноскопия не проводилась 7,45 2,71
3. Биопсийных исследований тканей толстой кишки не проводилось 26,83 6,44
4. Ирригоскопия не проводилась 11,13 2,66
5. Пассаж бария по кишечнику не исследован 6,03 1,09
6. На предмет наличия метастазов обследование не проводилось 26,48 5,87
7. Консультация онколога не проведена 24,14 3,12
Таблица 5
Уровень качества, судебно-медицинская оценка и сравнительная характеристика по предложенным критериям случаев диагностики новообразований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в зависимости от значения накопленной информативности
Значения накопленной информативности для процесса диагностики Уровень качества Судебно-медицинская характеристика медицинской помощи Характеристика диагноза, возможность прогноза и формирования тактики ведения
До 1,09 Высокий Надлежащая Диагноз точен, достоверен, точный прогноз возможен. Формирование адекватной тактики ведения возможно
1,10 - 12,28 Средний Надлежащая Диагноз точен, достоверен, точный прогноз возможен. Формирование адекватной тактики ведения сомнительно
Более 12,29 Низкий Надлежащая Диагноз вероятен, возможность точного прогноза сомнительна. Формирование адекватной тактики ведения сомнительно
19,77 и более Очень низкий Ненадлежащая Диагноз не точен, не достоверен. Возможность прогноза и формирования адекватной тактики ведения отсутствует
врачи-терапевты, гастроэнтерологи. Данная группа специалистов знакома с общетерапевтическими подходами к диагностике онкопроцессов в терапевтической службе, что позволяет устранить разницу в понимании случаев и выявлении дефектов, в сущности отражающих разницу диагностических подходов в узких специальностях.
Технология экспертизы качества медицинской помощи при новообразованиях толстой кишки выглядит следующим образом:
1 этап — сравнение случаев с эталоном для выявления несоответствий;
2 этап — трактовка и интерпретация полученных несоответствий при помощи предложенных нами критериев;
3 этап — целостная оценка случая по разработанному нами методу с использованием показателя накопленной информативности.
Целесообразно осветить алгоритм работы врача-терапевта и гастроэнтеролога в составе экспертной комиссии:
1. Изучение предоставленной на экспертизу медицинской документации.
2. Выявление дефектов оказания диагностической помощи методом сравнения с эталоном.
3. Выявление дефектов, влияющих на точность и достоверность диагноза, прогноз и адекватную тактику ведения больного.
4. Подсчет согласно показателям таблицы 4 накопленной информативности случая.
5. Выявление уровня качества судебно-медицинской оценки в соответствии с таблицей 5.
6. По мере возможности — сравнение имеющихся результатов с целевыми критериями качества диагностического процесса при новообразованиях кишечника.
7. Формулировка заключения.
Некачественная медицинская помощь и ненадлежащая медицинская помощь — понятия не тождественные. Кроме того, они имеют различные критерии оценки, соответственно и разные границы значений накопленной информативности. Для оценки степени дифференцировки ненадлежащей медицинской помощи следует придерживаться критериев, приведенных в таблице 5.
Остановимся подробнее на формулировке экспертного заключения. Заключение экспертизы должно содержать только факты из предложенного для экспертизы материала и их соответствующую оценку, а также оценку случая. Заключение не может содержать субъективных, не подтвержденных фактами, полученными в ходе работы, суждений, обвинений конкретных лиц, причинно-следственных построений: это функции органов следствия и суда.
Применение предложенного алгоритма в значительной степени стандартизирует выводы эксперта,
позволяет сделать экспертную оценку более прогнозируемой и объективной, а экспертизу — повторяемой для других экспертов и экспертных организаций.
Область практического применения полученных результатов: работа гастроэнтеролога и терапевта в составе экспертной комиссии любого уровня, обеспечение внутриведомственного, внутрибольничного контроля качества, проведение вневедомственных и судебно-медицинских экспертиз по оценке последствий оказания диагностической помощи при онкопатологии толстой кишки. Кроме того, знание стандартов диагностики и лечения, а также основ экспертной оценки качества медицинской помощи позволит практикующему врачу избежать грубых дефектов в работе с больным и медицинской документацией, обеспечит более высокий уровень качества оказываемой помощи.
Выводы
1. Предложенные критерии экспертных оценок случая оказания диагностической помощи при новообразованиях толстой кишки служат для объективной оценки и интерпретации материалов медицинской документации врачом-экспертом.
2. Применение унифицированной научно обоснованной технологии экспертиз медицинской помощи и алгоритмированной экспертной оценки врачом-терапевтом и гастроэнтерологом случаев оказания медицинской помощи позволяет объективизировать заключение и выводы эксперта, обеспечить повторение экспертизы другим экспертом и экспертным учреждением.
3. Необходимо специально обучать врачей-те-рапевтов и гастроэнтерологов для работы в составе экспертной комиссии.
Библиографический список
1. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города : автореф. ... дис. канд. мед. наук / Быховская О.А. — Санкт-Петербург, 2002. — 24 с.
2. Григорьев П.Я. Стандарты диагностики и лечения за-
болеваний органов пищеварения : метод. рекомендации для врачей / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. — М., 2005. — 40 с.
3. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / В.Т. Ивашкин — М. : Литтерра, 2003. — 1056 с.
4. Ивашкин В.Т. Схемы лечения. Гастроэнтерология / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина — М. : Литтерра, 2006. — 155с.
5. Калинин А.В. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение : руководство для врачей / А.В. Калинин, А.И. Хазанов. — М. : Миклош, 2007. — 600 с.
6. Радул В.В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели : автореф. ... дис. канд. мед. наук / Радул В.В. — Омск, 2004. — 22 с.
ПИСЬМЕННЫЙ Игорь Викторович, главный врач городской поликлиники № 3.
ЖЕЛТУХОВА Елена Вадимовна, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по лечебной работе городской поликлиники № 3. БЕРЕЗНИКОВА Тамара Николаевна, врач-гастроэнтеролог Омской областной клинической больницы. КОНЕВ Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии.
КУТЕНКОВА Ирина Леонидовна, врач-терапевт Омской клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Солодникова.
БЕРЕЗНИКОВ Алексей Васильевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии.
ОНУФРИЙЧУК Юлия Олеговна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Ханты-Мансийского государственного медицинского института.
Дата поступления статьи в редакцию: 26.12.2008 г.
© Письменный И.В., Желтухова Е.В., Березникова Т.Н., Конев В.П., Кутенкова И.Л., Березников А.В.,
Онуфрийчук Ю.О.
Книжная полка
Азарова, О. П. Основы микробиологии и биотехнологии [Текст] : учеб. пособие / О. П. Азарова ; ОмГТУ. - Омск : Изд-во ОмГТУ, 2008 - Ч. 1. - 2008. - 49 с. : рис., табл. - Библиогр.: с. 47-48.
Содержит систематизированные и обработанные данные относительно морфологических, культуральных и биохимических характеристик основных видов микроорганизмов, участвующих в круговороте веществ в природе и в наиболее распространенных биотехнологических процессах.
Может использоваться в качестве опорных конспектов по темам «Морфология, систематика и физиология микроорганизмов. Морфология и размножение микроорганизмов», а также в качестве справочного материала при выполнении лабораторного практикума по курсу «Основы микробиологии и биотехнологии».
Попов, Ю. И. Управление проектами [Текст] / Ю. И. Попов. - М. : ИНФРА-М, 2007. - 207 с. - ISBN 5-16002337-2.
В учебном пособии обобщен мировой опыт в области управления проектами, отражены современные методы управления и подходы западных школ менеджмента. Рассматриваются основные задачи и процессы управления проектами на предприятии, включающие контроль и ведение отчетности, управление работами, материальными и людскими ресурсами, качеством продукции и др. Подробно описываются процедуры управления проектами, даются практические рекомендации по технологическим вопросам управления. Использование материала книги в учебном процессе позволит выработать у студентов практические навыки принятия решений, связанных с управлением проектами на предприятии.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 2 (71), 2008 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
