CC BY
64
Б >
CT
So L с OÄ
!< si oe
U CT
1-Е X с
mi
о
Q.
АЛГОРИТМ РАБОТЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА В СОСТАВЕ с
ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ S
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО у
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА i
S
Березников А.В., Конев В.П., Ахмедов В.А., Письменный И.В.
Омская государственная медицинская академия
Березников Алексей Васильевич 644123, Омск, пр. Конева, д. 12, кв. 56 Тел.:8 (3812) 765 454 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Одной из ведущих проблем современной экспертизы при оценке качества и определения, надлежащим или ненадлежащим образом оказана медицинская помощь, является неоднозначность и субъективность экспертных заключений. Целью работы являлась разработка методики и алгоритма работы гастроэнтеролога в составе экспертной комиссии при экспертизе случаев оказания терапевтической помощи по поводу хронического калькулезного холецистита. Предложенное решение на основании статистического анализа позволяет выделить из числа несоответствий стандарту дефекты, определяющие отрицательные последствия от медицинской помощи, установить их значимость и взаимосвязь совокупности дефектов с последствиями. На основании этого разработан алгоритм работы эксперта гастроэнтеролога.
Ключевые слова: хронический калькулезный холецистит; стандартизация; экспертиза медицинской помощи; критерии; определяющие надлежащее оказание и качество медицинской помощи.
SUMMARY
The aim — development of quality and consequences of medical care evaluation test at chronic calculouse cholecystitis by the expert — gastroenterologist. Defined defects, that statistically significantly determined negative outcomes, had fixed distribution within groups by frequency of these defects. Analysis resulted in calculation of the cumulative information value score of each case separately for diagnosis and treatment processes with assessment of probabilistic limits by binary logistic regression method with determination of limits of appropriate and inadequate medical care provision to chronic calculouse cholecystitis patients provide the algorithm for gastroenterologist.
Keywords: chronic calculouse cholecystitis; standardizing; quality of medical care examination; quality of medical care criteria.
В последние годы значительно возросло количество уголовных процессов, гражданско-правовых и арбитражных споров, связанных со случаями оказания медицинской помощи. Для установления характера и качества медицинской помощи, а также решения вопросов о наличии вреда здоровью в результате оказания медицинской помощи проводится судебно-медицинская экспертиза. Большое количество экспертиз для досудебного решения споров между гражданами и лечебными учреждениями проводится страховыми медицинскими организациями.
Сложность проведения такого рода экспертиз связана с рядом обстоятельств. Во-первых, значительно расширился круг вопросов, задаваемых экспертам. Во-вторых, изменились условия оказания медицинской помощи, во многих специальностях внедрены новые методы и технологии, а также отраслевые стандарты диагностики и лечения. В-третьих, большинство используемых экспертами понятий определены законодательно только контурно, без конкретизации, например надлежащая и ненадлежащая медицинская помощь, а часть понятий не имеют и такого определения, в частности
качество медицинской помощи. В-четвертых, налицо дефицит методов и технологий проведения судебно-медицинской экспертизы случаев оказания медицинской помощи. Разработанные в советский период методы экспертной оценки в условиях стандартизированной медицины устарели и не позволяют ответить на все вопросы, стоящие перед экспертами, а новые подходы немногочисленны. В рамках экспертной оценки случаев многих но-зологий по-прежнему актуальна проблема диф-ференцировки исходов, возникших в результате естественного течения патологического процесса, с исходами, обусловленными действиями медицинских работников.
Обозначенная выше проблема не имеет научно обоснованного практического комплексного решения, изложенного в современной отечественной и зарубежной литературе [1; 5]. Мы предлагаем вариант решения данной проблемы на примере хронического калькулезного холецистита.
Цель исследования — разработать методику и алгоритм работы гастроэнтеролога в составе экспертной комиссии при экспертизе случаев оказания терапевтической помощи по поводу хронического калькулезного холецистита
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для разработки критериев оценки случаев терапевтической помощи пациентам с хроническим калькулезным холециститом и алгоритма работы эксперта-гастроэнтеролога в составе комиссии необходимо установить степень влияния тех или иных несоответствий стандартам диагностики и лечения на эффективность оказанной помощи.
В исследовании использовано 81 заключение судебно-медицинской и вневедомственной экспертизы, выполненное по материалам случаев оказания терапевтической помощи при желчнокаменной болезни с хроническим калькулезным холециститом в различных учреждениях Омска и Омской области, — когорта исследования. Во всех случаях оказания терапевтической помощи имело место недовольство пациентов или их родных медицинской помощью, что и послужило поводом для обращения в суд, прокуратуру, Росздравнадзор, страховую медицинскую компанию.
Экспертизы проводились в Омском областном бюро судебно-медицинских экспертиз (в рамках гражданских, уголовных дел), медицинской страховой компании «АСКО-забота» (в рамках работы по защите прав застрахованных, досудебных споров). Во всех случаях материалы оценивались экспертными комиссиями, в состав которых входили врачи-гастроэнтерологи, хирурги. Все эксперты включены в региональный регистр экспертов, врачи высшей категории, 3 из них — кандидаты медицинских наук. Экспертиза выполнялась в соответствии с действующими нормативными актами методом сравнения с эталоном. Данный метод не имеет стандартного
описания и состоит из сравнения материалов случая оказания медицинской помощи со стандартом, выявления экспертами несоответствий стандарту и их оценки с позиций личного опыта и убеждений эксперта. В клинической и экспертной практике применяются эталонные описания (стандарты), предложенные различными авторами, но наиболее часто в клинике и при экспертизе в Омском регионе используются рекомендации по диагностике и терапевтическому лечению хронического калькулезного холецистита В. Т. Ивашкина (2003, 2006) и П. Я. Григорьева (2005) [2; 4; 5].
Для оценки влияния различных дефектов медицинской помощи на ее эффективность мы провели проспективное наблюдение каждого из случаев, включенных в исследование на протяжении 24 месяцев.
Статистический аппарат работы включал определение минимального объем выборки по формуле Лера, определение характера распределения признака в группах по критерию Шапиро — Уилка, сравнение групп посредством критериев Краскела — Уоллеса и Манна — Уитни, оценка значимости влияния конкретных дефектов на результат при помощи диагностического коэффициента (ДК) по Вальду и информативность (¡) по Кульбаку, для установления числовых границ использована бинарная логистическая регрессия [3; 7].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Мы проанализировали 81 экспертное заключение по случаям оказания терапевтической помощи больным с хроническим калькулезным холециститом. Врачи-эксперты традиционно во многих случаях не только выявляли несоответствие стандарту и давали их трактовку, но и определяли качество ведение медицинских документов, особенности курации больного в стационаре, а также соответствие профиля отделения нозологии, выносили прочие замечания. Следует подчеркнуть, что в 26 случаях разные специалисты-гастроэнтерологи при идентичной тяжести и течении заболевания, сопоставимом возрасте и сопутствующей патологии у больных одному и тому же набору дефектов диагностики и лечения давали совершенно разную оценку. Так получилось, что в 3 из 12 идентичных случаев помощь оценена как ненадлежащая, в остальных — как надлежащая, аналогично в 4 из 14 случаев имели место расхождения в оценке качества. Таким образом, зачастую результат экспертизы зависит не от количества дефектов, а от мнения эксперта специалиста. Данный факт говорит о том, что именно вопрос оценки дефектов и несоответствий стандарту требует научной проработки. Мы классифицировали и обобщили отмеченные экспертами дефекты в оказании медицинской помощи, получили 21 тип дефектов.
Для выявления дефектов, влияющих на исходы медицинской помощи, нам необходимо выявить
случаи эффективного и неэффективного оказания медицинской помощи. Нами использованы критерии эффективности терапевтической помощи при хроническом калькулезном холецистите, предложенные американским автором А. Donobedian (2000):
1. купирование клинической картины заболевания;
2. нивелирование инструментальных и лабораторных проявлений;
3. отсутствие осложнений;
4. период ремиссии не менее 12 месяцев (ремиссия в данном случае — отсутствие эпизодов клинической симптоматики);
5. замедление прогрессирования процесса литогенеза (увеличение размеров камней не более 1 мм в год).
Мы проанализировали случаи на соответствие данным критериям с учетом 24-месячного наблюдения. Критериям соответствовали 35 случаев, в которых помощь была эффективной (группа 1),
не соответствовали 46 случаев, где помощь оказалась неэффективной (группа 2).
Соответственно произошло разделение дефектов оказания медицинской помощи по группам случаев (табл. 1). Особо следует подчеркнуть тот факт, что в группу неэффективной помощи попали 4 случая, в которых эксперты не выявили отклонений от стандарта.
Мы рассчитали критерий Шапиро — Уилка для каждого типа дефектов, выявили, что дефекты в группах имеют неправильное распределение, поэтому для выявления различий частоты дефектов в группах использовали методы непараметрической статистики: критерии Краскела — Уоллеса и Манна — Уитни, результаты данного анализа представлены в табл. 2.
Таким образом, из 21 типа дефектов только 14 имеют достоверные различия по частоте встречаемости в группах, что позволяет
Б >
ст
So L с Oi
0£ Щ о
1-Е X с
mi
о а
I-и га
L Б
га
й <и т S X
S
<
Таблица 1
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И НЕСООТВЕТСТВИЙ СТАНДАРТАМ В ГРУППАХ (ДОЛИ ЕД)
№ Показатель Группа 1 Группа 2
1 Дефекты сбора жалоб и анамнеза 0,400 0,413
2 Дефекты осмотра больного 0,286 0,283
3 Не выполнен общий анализ крови 0,000 0,065
4 Не выполнен общий анализ мочи 0,171 0,174
5 Не выполнено биохимическое исследование крови 0,000 0,087
6 УЗИ абдоминальное не проведено 0,000 0,239
7 ФЭГДС с осмотром БДС и постбульбарных отделов ДПК не проводилась 0,114 0,543
8 ЭРХПГ не проведено 0,314 0,587
9 КТ и МРТ не проведены при наличии показаний 0,057 0,283
10 Описторхоз не выявлялся 0,114 0,478
11 Неверная диета 0,171 0,174
12 Терапия спазмолитическими средствами миотропного действия не проводилась 0,000 0,087
13 Необоснованно долгое применение спазмолитических средств миотропного действия 0,171 0,174
14 Антибактериальная терапия не проводилась или проводилась неадекватно 0,000 0,348
15 При наличии описторхоза дегельминтизация не проведена 0,029 0,239
16 Отсутствие инструментального контроля 0,143 0,543
17 Отсутствие литолитической терапии 0,029 0,609
18 Отсутствие оперативного лечения при наличии показаний 0,000 0,239
19 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении 0,171 0,174
20 Сокращение сроков лечения 0,257 0,239
21 Нарушения в ведении медицинской документации 0,543 0,543
Таблица 2
ДЕФЕКТЫ И НЕСООТВЕТСТВИЯ СТАНДАРТАМ, СНИЖАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
№ Показатель Критерий Краскела — Уоллеса Критерий Манна — Уитни
Дефекты диагностики
1 Не проведены рутинные методы обследования ОАК, ОАМ, РВ, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки < 0,05 < 0,05
2 Не проведены Б/Х исследования крови: фракций билирубина, амилазы, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерина, триглицеридов < 0,05 < 0,05
3 Отсутствие УЗИ абдоминального < 0,05 < 0,05
4 Отсутствие ФЭГДС с осмотром БДС < 0,05 < 0,05
5 ЭРХПГ не проведена при наличии показаний < 0,05 < 0,05
6 МРТ или КТ не проведено (при наличии показаний) < 0,05 < 0,05
7 На наличие описторхоза не обследован (отс. АТ к АГ описторхи-сов многократно кал на паразитов) < 0,05 < 0,05
Дефекты лечения
8 Терапия спазмолитиками не проводилась < 0,05 < 0,05
9 Антибактериальная терапия не проводилась < 0,05 < 0,05
10 При наличии описторхоза дегельминтизация не проведена < 0,05 < 0,05
11 Отсутствие инструментального контроля < 0,05 < 0,05
12 Отсутствие литолитической терапии < 0,05 < 0,05
13 Отсутствие оперативного лечения при наличии показаний < 0,05 < 0,05
14 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении < 0,05 < 0,05
сделать предположение об их влиянии на эффективность медицинской помощи при желчнокаменной болезни с хроническим калькулезным холециститом. Данные дефекты отражают основные этапы диагностики и лечения, обеспечивающие эффективность терапевтической помощи.
Для оценки выраженности влияния каждого дефекта на эффективность медицинской помощи мы использовали метод расчета диагностического коэффициента (ДК) по Вальду и информативности по Кульбаку. Данные методы позволяют определить степень влияния дефекта на эффективность и результат оказания медицинской помощи. Данные, полученные при расчетах, представлены в табл. 3.
В подавляющем большинстве случаев экспертами выявлено несколько дефектов, иными словами, речь идет о влиянии не одного, а нескольких дефектов на исход и соответственно на эффективность оказанной медицинской помощи. Влияние совокупности дефектов на результат мы изучали с применением показателя накопленной информативности случая — алгебраической суммы информативно-стей каждого из дефектов, выявленных в данном случае. Границы накопленной информативности, отражающие исход, эффективность медицинской помощи, устанавливались с помощью бинарной
логистической регрессии. Приведенные в таблице интервалы установлены от средней границы с учетом распределения в массиве случаев (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фактический материал, приведенный в предыдущем разделе, указывает на то, что в экспертной практике врачи-гастроэнтерологи, входящие в состав комиссии, должны опираться не на свою трактовку значимости отклонений от стандарта, а использовать объективные научные данные. Стандарты в значительной мере в массиве улучшают качество терапевтической помощи, но в конкретном случае не гарантируют ее эффективность, то есть диагностика и лечение соответствуют стандарту, а помощь неэффективна. Невозможно объективно оценивать, надлежащим или ненадлежащим образом оказана медицинская помощь и каково ее качество, только по исходам, что имеет место в экспертной практике. В качестве основного инструмента в трактовке влияния несоответствий стандарту на эффективность, а также в оценке характера и качества помощи целесообразно использовать показатель информативности и его границы. Основываясь на данных
Таблица 3
ДЕФЕКТЫ И НЕСООТВЕТСТВИЯ СТАНДАРТАМ, СНИЖАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖКБ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
№ Показатель ДК J
Дефекты диагностики
1 Не проведены рутинные методы обследования ОАК, ОАМ, РВ, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки 33,58 1,09
2 Не проведены Б/Х исследования крови: фракций билирубина, амилазы, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерина, триглицеридов 34,83 1,51
3 Отсутствие УЗИ абдоминального 39,23 4,69
4 Отсутствие ФЭГДС с осмотром БДС 6,77 1,45
5 ЭРХПГ не проведена при наличии показаний 2,55 0,32
6 МРТ или КТ не проведено (при наличии показаний) 6,94 0,78
7 На наличие описторхоза не обследован (отс. АТ к АГ описторхисов многократно кал на паразитов) 6,22 1,13
Дефекты лечения
8 Терапия спазмолитиками не проводилась 34,83 1,51
9 Антибактериальная терапия не проводилась 25,41 4,41
10 При наличии описторхоза дегельминтизация не проведена 9,23 0,97
11 Отсутствие инструментального контроля 5,80 1,16
12 Отсутствие литолитической терапии 13,13 3,66
13 Отсутствие оперативного лечения при наличии показаний 39,23 4,69
14 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении 34,83 1,51
Б >
ст
So
1_ с Oi
0£ Щ о
1-Е X с
mi о a i-
u ID L
Б ID
s/
U <U T
s
X
s
<
Таблица 4
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ НАКОПЛЕННОЙ ИНФОРМАТИВНОСТИ ПРИ НАДЛЕЖАЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РАЗЛИЧНОЙ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И НЕНАДЛЕЖАЩЕЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Вид помощи Уровень качества Эффективность медицинской помощи в отношении ближайшего результата Эффективность медицинской помощи в отношении отдаленного результата Накопленная информативность случая
диагностический процесс лечебный процесс
Надлежащая Высокий Эффективна Эффективна 2,23 1,16
Сомнительный Эффективна Эффективность сомнительна 2,24 - 4.07 1,17 - 3,64
Очень низкий Эффективность сомнительна Неэффективна 4,08 - 9,12 3,65 - 8,07
Ненадлежащая Не определяется Неэффективна Неэффективна Более 9,13 Более 8,08
фактах, считаем уместным предложить алгоритмизированную модель работы врача-гастроэнтеролога в составе экспертной комиссии при оценке случаев оказания терапевтической помощи по поводу хронического калькулезного холецистита:
1. Оценка случая оказания медицинской помощи по данным медицинской документации методом
сравнения с эталоном для выявления несоответствий эталону.
2. Анализ несоответствий эталону методом сравнения с выделенными авторами для данной нозологии дефектами оказания медицинской помощи, снижающими эффективность медицинской помощи (по табл. 3).
3. Расчет накопленной информативности случая как суммы информативности каждого из дефектов, имеющих место в данном случае.
4. Оценка, надлежащим или ненадлежащим образом оказана медицинская помощь, по величине накопленной информативности случая ее оказания при сравнении с табличным значением (табл. 4).
5. Определение уровня качества медицинской помощи сравнением с табличным значением величины накопленной информативности случая (табл. 4).
6. Формулировка заключения эксперта по качеству медицинской помощи. Приоритет отдается результатам экспертной оценки лечебного процесса с учетом результата оказания медицинской помощи.
Применение данного алгоритма позволит сделать экспертную оценку повторяемой в другом учреждении, другими экспертами, то есть объективизировать.
ВЫВОДЫ
1. Причиной расхождения заключений экспертных комиссий по схожим случаям оказания медицинской помощи по поводу хронического калькулезного
холецистита является субъективная трактовка отклонений от стандарта экспертами-гастроэнтерологами и хирургами, входящими в состав комиссии.
2. Соответствие случая стандарту не является гарантией эффективности медицинской помощи в данном конкретном случае, тогда как в массиве случаев стандартная помощь достоверно эффективнее нестандартной.
3. Далеко не все отклонения от стандартов и другие дефекты, отмеченные экспертами, влияют на эффективность медицинской помощи, только дефекты при выполнении основных этапов диагностики и лечения значимо влияют на эффективность медицинской помощи.
4. Использование информативности дефектов диагностики и лечения позволяет оценить степень влияния каждого из дефектов на результат оказания медицинской помощи и ее эффективность, а показатель накопленной информативности достоверно отражает эффективность помощи, позволяет в определенной степени осуществлять прогноз и выполнять объективную оценку характера и качества медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быховская О. А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: дис. канд. мед. наук. — СПб., 2002.
2. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: метод. рекомендации для врачей. — М., 2005. — 40 с.
3. Гублер Е. В., Генкен А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. — Л.: Медицина, 1973. — 141 с.
4. Ивашкин В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. — М.: Литтерра, 2003. — 1056 с.
5. Ивашкин В. Т., Лапина Т.Л. Схемы лечения в гастроэнтерологии. — М.: Литтерра, 2006. — 155 с.
6. Радул В. В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели: автореф. дис. канд. мед. наук. — Омск, 2004. — 22 с.
7. Ребров О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. — М.: Ме-диаСфера, 2002. — 312 с.
