CC BY
53
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616.329+616.33-008.1.17-08.007.62
ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Алексей Васильевич Березников
Кафедра судебной медицины с курсом правоведения (зав. — проф. В.П. Конев) Омской государственной медицинской академии, e-mail: [email protected]
Реферат
Выделены критерии положительных последствий оказания медицинской помощи больным с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, предложена технология экспертной оценки качества медицинской помощи.
Ключевые слова: дефекты оказания медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи становится весьма актуальной проблемой в медицине. Так, в последние годы ввиду внедрения национальных проектов в сферу здравоохранения особое внимание уделяется механизмам управления качеством медицинской помощи, и немаловажной в этом плане является ведомственная экспертиза. Участились случаи неудовлетворенности медицинской помощью со стороны пациентов, что требует проверок качества оказания помощи со стороны организаций, осуществляющих надзор по жалобам пациентов (прокуратура РФ, Росздравнадзор). Нередки и судебные споры, когда проводится судебно-медицинская экспертиза. Независимо от уровня экспертизы (ведомственная, вневедомственная, судебно-медицинская) в качестве эксперта в случаях патологии желудочно-кишечного тракта привлекаются врач-гастроэнтеролог и терапевт. Статус эксперта накладывает на врача груз ответственности, предусмотренный законодательством РФ. Субъективность оценок в таких случаях недопустима.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одно из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний, поэтому она нередко попадает в поле зрения экспертов. Разработаны и с успехом применяются стандарты лечения данной патологии. Сложность экспертной оценки случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в неоднозначности трактовки экспертами несоответствий действующему стандарту, что приводит к субъективности
заключения экспертизы и невозможности её повторения другим экспертом или другой экспертной организацией.
Цель работы — создать технологию работы гастроэнтеролога и терапевта в составе экспертной комиссии при оценке последствий и качества оказания медицинской помощи при гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни.
В ходе исследования было проанализировано 104 случая экспертизы качества медицинской помощи при гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни — в 35 случаях без эзофагита, в 69 — с эзофагитом (катаральным — 39, эрозивным — 24, с наличием язвенного дефекта слизистой оболочки — 6).
Экспертная оценка качества медицинской помощи проводилась методом сравнения с эталоном — стандартами диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для выявления дефектов, имеющих связь с отрицательными последствиями медицинской помощи, рассчитывались критерии Краскела — Уоллиса и Манна-Уитни; влияние дефекта на отрицательные последствия оценивалась при помощи диагностического коэффициента по методу Вальда и информативности по Кульбаку. В последующем методом бинарной логистической регрессии выявлена вероятностная зависимость между показателями накопленной информативности и последствиями оказания медицинской помощи.
На первом этапе исследования проведен анализ заключений экспертов о качестве медицинской помощи при гас-троэзофагеальной рефлюксной болезни. Эксперты выделили широкий спектр дефектов (табл. 1).
Для дальнейшего исследования понадобилось выделить критерии положительных последствий от оказания медицинской помощи. Далее, исходя из целей
121
Таблищ 1
Частота встречаемости дефектов медицинской помощи пациентам
Дефекты Частота встречаемости, %
Не проводились
фиброэзофагогастродуоденоскопия 17,3
рентгеноскопия пищевода и желудка 15,4
биопсия 30,8
рН-метрия при наличии показаний 59,6
общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография 7,7
исследования по выявлению дуоденогастрального рефлюкса 15,4
обследование в дифференциальном и скрининговом плане 25
антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторами или назначалась в неадекватно низких дозах 15,4
должная терапия прокинетиками 15,4
лечение антацидами 5,8
Неадекватная диета 3,8
Использование устаревших схем лечения 7,7
Применение препаратов однонаправленного действия без показаний 3,8
Отсутствие рекомендаций, их неинформативность 25
Сокращение сроков амбулаторного лечения 13,5
Ранняя отмена (менее 3 недель) или неадекватное снижение доз антисекреторных препаратов 59,6
Ранняя отмена (менее 2 недель) или неадекватное снижение доз прокинетиков 26,9
Отсутствие инструментального контроля 57,7
Необоснованная госпитализация 38,5
Непрофильная госпитализация 7,7
Ненадлежащее ведение мед. документов 65,4
Таблищ 2
Группы дефектов, определяющих отрицательные последствия оказания медицинской помощи
Дефекты Критерий Краскела-Уоллеса Критерий Манна-Уитни
Не проводились
фиброэзофагогастродуоденоскопия < 0,05 < 0,05
рентгеноскопия пищевода и желудка < 0,05 < 0,05
биопсийные исследования < 0,05 < 0,05
рН-метрия, хотя имелись показания < 0,05 < 0,05
антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторами (или проводилась в неадекватно низких дозах) < 0,05 < 0,05
должная терапия прокинетиками < 0,05 < 0,05
Ранняя отмена (менее 3 недель) или неадекватное снижение доз антисекреторных препаратов < 0,05 < 0,05
Ранняя отмена (менее 2 недель) или неадекватное снижение доз прокинетиков < 0,05 < 0,05
Неадекватная диета < 0,05 < 0,05
Не использовались антациды < 0,05 < 0,05
лечебно-диагностического процесса мы сформулировали критерии положительных последствий оказания медицинской помощи при гастроэзофагеальной реф-
122
люксной болезни: 1) купирование клинической картины заболевания; 2) нивелирование инструментальных проявлений; 3) отсутствие осложнений (кровотечение
Таблица 3
Значения диагностического коэффициента и информативности для дефектов, определяющих отрицательные
последствия лечения
Дефекты Диагностический коэффициент Информативность
Не проводились 25,24 4,21
фиброэзофагогастродуоденоскопия
рентгеноскопия пищевода и желудка 24,73 3,66
биопсийные исследования 6,01 1,09
рН-метрия, хотя имелись показания 7,94 3,33
антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторами (или проводилась в неадекватно низких дозах) 24,73 3,66
должная терапия прокинетиками 24,73 3,66
Ранняя отмена (менее 3 недель) или неадекватное снижение доз антисекреторных препаратов 7,94 3,33
Ранняя отмена (менее 2 недель) или неадекватное снижение доз проки-нетиков 10,71 2,36
Неадекватная диета 18,75 0,69
Не использовались антациды 20,5 1,14
Таблица 4
Наиболее вероятные последствия оказания медицинской помощи в зависимости от значения накопленной
информативности
Значения накопленной информативности для процесса диагностики Значения накопленной информативности для процесса лечения Уровень качества Судебно-медицинская характеристика медицинской помощи Вероятные последствия от медицинской помощи
1,09 и менее 1,83 и менее высокий надлежащая положительные
1,91 - 8,96 1,84 - 6,83 сомнительный положительные отрицательные
более 8,97 более 6,84 низкий отрицательные
12,29 более 9,15 очень низкий ненадлежащая отрицательные
из эрозий и язв, стриктуры пищевода и т.п.); 4) период ремиссии не менее 12 месяцев (в данном случае — это отсутствие продолжительных эпизодов клинической симптоматики более 3 дней).
В соответствии с данными критериями мы разделили все случаи на две большие группы — 50 с положительными последствиями и 54 — с отрицательными. В ходе дальнейшего анализа посредством критериев Краскела — Уоллиса и Манна-Уитни из всех выделенных экспертами дефектов 21 типа мы выявили те, что имели достоверную связь с отрицательными исходами (табл. 2). Таким образом, стало возможным связать конкретные дефекты с конкретными последствиями.
Далее мы исследовали значимость каждого из дефектов посредством вычис-
ления диагностического коэффициента по методу Вальда и информативности по Кульбаку, что отражено в табл. 3. Это позволило установить меру влияния каждого из дефектов на формирование отрицательных последствий оказания медицинской помощи.
После выявления значимости тех или иных дефектов определяли накопленную информативность каждого экспертного случая оказания медицинской помощи. Из полученного числового ряда мы выделили границы, позволяющие прогнозировать наиболее вероятные последствия оказания медицинской помощи, а также оценивать качество медицинской помощи, судебно-медицинскую оценку экспертному случаю (табл. 4).
Полученные результаты позволяют
123
сформировать алгоритм работы врачей гастроэнтеролога и терапевта в составе экспертной комиссии по оценке качества медицинской помощи при гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни: 1) изучение предоставленной на экспертизу медицинской документации; 2) выявление дефектов оказания медицинской помощи методом сравнения с эталоном; 3) выявление дефектов, определяющих отрицательные исходы; 4) подсчет согласно показателям табл. 3 накопленной информативности случая; 5) выявление вероятных последствий от оказанной медицинской помощи (табл. 4); 6) при возможности сравнение имеющихся результатов с критериями положительных последствий медицинской помощи.
Применение единой технологии, критериев и границ уровней качества медицинской помощи, судебно-медицинских оценок позволит объективизировать интерпретацию обнаруженных дефектов гастроэнтерологами и терапевтами, привлеченными в состав комиссии в качестве экспертов и обеспечит общность экспертных оценок при проведении экспертиз любого уровня и повторяемость экспертизы. В экспертном заключении при оценке последствий оказания медицинской помощи может присутствовать констатация фактов, полученных при изучении медицинской документации и/или обследовании больного, а также их последующий анализ на предмет определения уровня качества оказания медицинской помощи.
Область практического применения полученных результатов достаточно широка: работа гастроэнтеролога и терапевта в составе экспертной комиссии любого уровня, обеспечение внутриведомственного, внутрибольничного контроля качества, проведение вневедомственных и судебно-медицинских экспертиз по оценке последствий оказания медицинской помощи. Кроме того, знание стандартов диагностики и лечения, а также основ экспертной оценки качества медицинской помощи позволит практикующему врачу избежать грубых дефектов в работе с больным и медицинской документацией, обеспечит более высокий уровень качества оказываемой помощи. Для этого необходимо проводить обучение врачей гастроэнтерологов и терапевтов, привлекаемых в качестве экспертов, основам экспертной деятельности, а также алгоритмам и методикам работы в комиссии при оценке качества и последствий медицинской помощи.
Поступила 12.09.08.
TECHNOLOGY OF EXAMINATION OF THE QUALITY OF MEDICAL CARE
IN GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
A.V. Bereznikov
Summary
Marked out were the criteria of the positive effects of medical care to patients with gastroesophageal reflux disease, proposed was the technology of expert assessment of quality of care.
