CC BY
24
УДК 616.61-002-036.1:612.13-071.1-053.2:615.254 DOI: 10.22141/2224-0551.13.2.2018.129549
Вакуленко Л.1.
ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Дн!про, Укра/на
Ефективнють нефропротекторноТ терапп в дiтей i3 хронiчним пieлонефритом у катамнестичному
спостереженн
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2018;13(2):165-170. doi: 10.22141/2224-0551.13.2.2018.129549
Резюме. Актуальтсть. Проведения своечасно'г' корекщ гемодинамiчних розладiв у дтей is хротчним телонефритом е складовою нефропротекцИ Основу ренопротективно'г' mepanii становлять i^i6imopu ангштензинперетворюючого ферменту (1АПФ). Мета до^дження: оцтити ефективтсть нефропро-тективно'г' терапп в дтей is хротчним телонефритом у катамнестичному спостережент. Матерiали та методи. Обстежено 93 дитини вжом вгд 4 до 17ротв is хротчним телонефритом is давтстю за-хворювання вгд 3 до 7ротв. Контрольну групу становили 30 здоровых дтей такого ж вку. Проводили добове монторування apmepiaльного тиску та допплерографю ниркових судин. Призначали 1АПФ у максимально дозволент та переносимш дозi тривало — протягом 2—3ротв. Результати. У кamaмнeзi на фот прийому 1АПФспостер^алось вipогiднeзниження частоти i виpaжeносmi синдрому apmepiaльноi гтертензп за даними добового монторування apmepiaльного тиску щодо початкових npоявiв з 28,5% до 7 % загалом (p < 0,05). Визначет вipогiднi змти napaмempiв нирковог гемодинамки наpiвнi сегментарног та стовбуровог артерШ у знижeннi тдекав периферичного опору та швидтсних показнитв, що свiдчили про процеси ремоделювання судин у нирках в перебщ захворювання. У динамщ на фот прийому 1АПФ вiдмiчaлось полтшення показнитв внутршньонирково'г'гемодинамЫи. Висновки. Хротчний телонефрит у дтей супроводжуеться поступовимрозвитком порушень як центрального, так i периферичного крово-общ, шeмiчних та гeмодинaмiчних змт у napeнхiмi нирок, що потребують проведення корекщ. Препаратом вибору е 1АПФ еналаприл, включення в терапт якого супроводжувалося позитивною динамжою в бiльшосmi naцiенmiв (75,2 %).
Ключовi слова: дти; хротчний телонефрит; ниркова гемодинамжа; добове монторування apmepiaль-ного тиску; apmepiaльнa гinepmeнзiя; нефропротекщя; iнгiбimоpи ангштензинперетворюючого ферменту
Актуальтсть
Сучасна тактика ведения пащенпв iз хротчною хворобою широк (ХХН) включае, по-перше, давания само1 патологи широк, а по-друге — зниження кардюваскулярних ризиюв [1], що покращуе прогноз ще! категори хворих. У разi хрошчного тело-нефриту (ХПН) у дитини важливим е як запобпан-ня формуванню нефросклерозу шляхом ефективно! етютропно! терапп та профшактики рецидивiв, так i проведення своечасно! корекщ! гемодинамiчних розладiв як складово! нефропротекци. Оскшьки в педiатричних пашен™ характер кардюренальних
взаемозв'язюв змшюеться тд час прогресування хрошчного захворювання нирок (ХЗН) до розвитку ХХН [2], рант серцево-судинт порушення можуть мати обернений розвиток [3, 4].
Функцюнальний стан нирок як основний регулятор об'ему кровi мае виршальне значення для шдтримки артерiадьиого тиску (АТ). Сьогодт ю-нуе безлiч дослщжень, що демонструють взаемодго м1ж наявшстю ХХН та артерiально'i гшертензи (АГ), причому АГ, иаiмовiриiше, прискорюе прогресування ХХН [1, 8, 10—13, 17]. Особливо це важливо для пашен™ педiатричиого профiдю, у яких АГ не-
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Вакуленко Людмила 1вашвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педетри 2, ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Дншро, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected]; конт. тел.: +38 (097) 158-88-88.
For correspondence: Liudmyla Vakulenko, PhD, MD, Associate Professor at the Department of pediatrics 2, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected], phone +38 (097) 158-88-88.
рщко йде невизначеною — маскуеться або е недо-статньо контрольованою [5—8]. Вщомо, що ХХН i гiпертензiя е внутрiшньопов'язаними [8], остання е незалежним фактором ризику ХХН у дггей [3]. По-ширенiсть АГ серед дггей iз ХХН у десять разiв вища, н1ж у загальнш педiатричнiй популяцп, i збшьшу-еться через етапи прогресування ХЗН до ХХН [9]. Таким чином, зниження функцп нирок може бути безпосередньо пов'язаним iз пiдвищеним АТ. Ви-рiшення проблеми АГ може щлком запобiгги або скасувати це зниження функцп нирок i тому стае обов'язковою в управлiннi ХХН, особливо в дитя-чому ввд [11].
На сьогоднi не викликае сумнiву, що шпбгго-ри анпотензинперетворюючого ферменту (1АПФ) становлять основу ренопротективно! терапп [12]. Передумовою для розробки сучасно! стратегГi не-фропротекцГi, засновано! на фармакологiчному пригнiченнi ренш-анriотензин-альдостероново! системи (РААС), стали уявлення про значення ан-гiотензину II в прогресуванш склерозування нирково! тканини. Установлено, що 1АПФ сприяють галь-муванню експериментального нефросклерозу, що пояснюеться, зокрема, нормалiзацiею внутршньо-нирково1 гемодинамжи [14]. Але спектр дГ! 1АПФ на органiзм людини набагато ширший i здiйснюеться шляхом реалiзацГi цшо! низки терапевтичних ефек-тiв: кардю- й ангiопротективного, гемодинамiчно-го, нейрогуморального, зменшення ендотелiально! дисфункци тощо [15]. Нейрогуморальш ефекти 1АПФ здiйснюються шляхом не тгльки зниження активностi РААС (за рахунок зниження рiвня ангю-тензину II, альдостерону), а й зниження активност симпатоадреналово1 системи (за рахунок зниження рiвня норадреналiну, вазопресину) [15], що особливо важливо в педiатричних пацiентiв. Гемодинамiч-ш ефекти 1АПФ реалiзуе за рахунок артерiально! i венозно1 вазодилатацп (зниження тсля- i передна-вантаження на мюкард), зниження АТ (без розвитку тахiкардГi) i загального периферичного опору; зменшення тиску наповнення лiвого шлуночка; полш-шення регiонарного (коронарного, церебрального, ниркового, м'язового) кровообку [15].
Зниження АТ супроводжуеться покращанням мжроциркуляци в периферичних тканинах, ^ таким чином, 1АПФ покращують прогноз у пацiентiв iз ХЗН, зменшуючи ризик кардiоваскулярних подiй [11].
Нефропротекторну даю 1АПФ реалiзують шляхом щло! низки ефектiв — це i зниження вну-тршньоклубочкового тиску за рахунок дилатацп здебшьшого еферентних артерiол, i гальмування пролiферащ! i гшертрофп мезангiальних та ештель альних клiтин ниркових канальцiв i фiбробластiв, i зменшення синтезу компоненпв мезангiального матриксу, i, нарештi, збшьшення кровотоку в моз-ковому шарi нирок та зменшення проникностi клу-бочкового фшьтра [15].
Вiдомо, що нефропротекторна доза 1АПФ зна-чно перевищуе антипротешуричну та ще бгльше
— антигiпертензивну [16—18], Таким чином, при-значаючи високi дози 1АПФ для iнтенсивного контролю артерiального тиску, отримуемо додат-ковий корисний ефект у виглядi уповiльнення прогресування хрошчного захворювання нирок у дггей, а цiлеспрямоване регулювання артерiального тиску до низького дiапазону нормальних рiвнiв за рахунок високих доз 1АПФ надае ренопротекторну дiю [17]. Виршальне значення для запобiгання або уповгль-нення прогресування до кшцево! стад!! нирково! недостатностi мае вибiр антигшертензивних страте-гiй iз найвищим нефропротекторним ефектом [20]. Оцiнка ефективностi терапп 1АПФ обГрунтовуе ви-користання ще! групи лiкарських препаратiв як за-ходiв профшактики прогресування ХХН, доводячи можливiсть и оберненого розвитку в дггей на раннiх стад1ях захворювання [14].
Мета дослвдження: оцiнити ефектившсть нефро-протекторно! терат! в дггей iз хронiчним телонеф-ритом на основi аналiзу стану нирково! гемодинамжи.
Матерiали та методи
Було проведено аналiз клiнiчних i параклтчних даних у 93 дiтей вжом вiд 4 до 17 рокiв, яю хворь ють ХПН та перебувають у перiодi ремюп з давню-тю захворювання в!д 3 до 7 роюв. Контрольну гру-пу становили 30 здорових дiтей аналопчного вiку. Групи обстежених було сформовано за нозологч-ним принципом. Розподш дiтей за вiком та статтю в основнiй (n = 93) та контрольнш групах (n = 30) статистично не вiдрiзнявся (р > 0,1). Дiагноз ХПН встановлювався дiтям, якщо ознаки запалення в нирках тривали бiльше нiж 3 мгсящ або за наявностi 2—3 рецидивiв пiелонефриту протягом 1 року вщ початку захворювання. У всгх обстежених ХПН не су-проводжувався порушенням азотовидшьно! функцп нирок.
Ниркову гемодинамжу вивчали на рiвнi ниркових артерш у дiлянцi воргт нирок, сегментарних й iнтерлобарних артерш методом ультразвукового дослщження в режимi допплерографп ниркових су-дин (УЗДГ) за допомогою ультразвукового апарата Honda Electronics Co (Япошя), визначаючи макси-мальну швидюсть кровотоку в систолу (Vmax, м/с), мiнiмальну — в дiастолу (Vmin, м/с), усереднену за часом максимальну швидюсть кровотоку впродовж усього серцевого циклу (TAMx, м/с), систолод!асто-лiчне вiдношення (S/D), пульсацшний iндекс (PI), iндекс резистентностi (IR). Щ iндекси дозволяли ощнити стан периферичного опору судин. Пщви-щення значення цих iндексiв спостерiгаеться при стенозах i спазмах судин, зниження — при вазодилатацп й артерювенозному шунтуваннi. Систо-лодiастолiчне вщношення або систол!чний iндекс (S/D) — сшввщношення пжово! систол!чно! i кшцево'! д!астол!чно! швидкость S/D був непрямим показником еластичносп судинно! стшки. Обчис-лювання проводили автоматично пщ час обробки допплер!вських кривих.
Уам дiтям здiйснювалося добове монгторуван-ня АТ (ДМАТ) з oцiнкoю: середнього значення АТ (систoлiчнoгo (САТ), дiaстoлiчнoгo (ДАТ)), iндексy часу; добового шдексу за допомогою програмно-апаратного комплексу «Кардиотехника-04-АД-1» (ИНКАРТ, м. Санкт-Петербург, РФ). Bci параметри ДМАТ aнaлiзyвaли окремо за САТ i ДАТ для кожного часу доби (день, шч) та в сукупност за добу. Дiaгнoстикa i веpифiкaцiя АГ у робот Грунтувались на Клшчних рекомендацгях скpинiнгy та лжуван-ня високого apтеpiaльнoгo тиску в дгтей та пiдлiткiв (2017) [21].
Упродовж 2—3 роюв всi пaцieнти постшно отри-мували 1АПФ енaлaпpiл, доза якого титрувалась iндивiдyaльнo до максимально дозволено! та переносимо! з урахуванням вжу, ваги, частоти серцевих скорочень, piвня К у сироватщ кpoвi, шдивщуаль-но! пеpенoсимoстi препарату. Контроль стану про-водився кожжш 3—6 мiс.
Математичне та статистичне опрацювання цифрового мaтеpiaлy здшснювалося на ПЕОМ за допомогою параметричних та непараметричних мето-дiв, що pекoмендoвaнi для медичних дослщжень. Статистична обробка мaтеpiaлy проведена шляхом обчислення середньо! арифметично! (М), помилки середньо! (m) за допомогою бюметричних метoдiв aнaлiзy. Пopiвняння сукупностей за кгльюсними показниками здiйснювaлoся за допомогою дисперсного aнaлiзy та розрахунку кpитеpiю Стьюден-та (t) iз подальшим визначенням piвня вipoгiднoстi вщмшностей (р) за таблицями. Вipoгiднoю вважали вщмшшсть при р < 0,05.
Результати
Аналiз noKa3HUKie нирковог гемодинамки за дани-ми УЗДГ у грут хворих на ХПН. Були виявлеш ви-ражеш змiни ниркового кровотоку на piвнi стовбурово! i сегментарних apтеpiй нирки. Порушення
гемoдинaмiки на piвнi стовбурово! нирково! артер!! проявлялись у вГропдному зниженш порГвняно з! здоровими швидюсних показниюв Vmax в осно-внш та контрольнш групах вщповщно: 0,85 ± 0,04 i 1,15 ± 0,05, Vmin в основнш та контрольнш групах вщповщно: 0,27 ± 0,04 i 0,37 ± 0,03, а також у зниженш шдекав периферичного опору — вГропдному зниженш IR < 0,6 ум. од., PI < 1,2 ум.од. у 54,8 % дь тей i показника S/D < 2,5 ум.од. у 42,5 % обстежених дггей, що може свщчити про включення мехашзму артерювенозного шунтування (табл. 1).
Ощнюючи стан кровотоку на рГвш сегментарно! нирково! артер!!, ми виявили статистично вГропдш вщмшност мгж групами в зниженш шдекав периферичного опору. У 40,8 % дгтей основно! групи вгд-значалося зниження S/D менше 2,5 ум.од., що свщ-чило про зниження судинного тонусу.
При допплерографГчному дослщженш ниркового кровотоку на рГвш штерлобарно! нирково! артер!! статистично вГрогщних вщмшностей у показниках ниркового кровотоку в обстежених основно! групи порГвняно з групою контролю виявлено не було.
У катамнестичному спостереженш при аналГз! середнгх показниюв ниркового кровотоку було виявлено так! особливостг П!д час лжування 1АПФ змши насамперед вщбувалися на рГвш сегментарно! артер!! нирки, що виявлялось у вГропдному збгль-шенш показника Vm^, що становив 0,480 ± 0,007 та 0,60 ± 0,09 (р < 0,05) вщповщно до та тсля ль кування, показника S/D: 2,29 ± 0,01 та 2,42 ± 0,04 (р < 0,05) вщповщно. Показник Vmin мав тенденцго до збгльшення: 0,21 ± 0,03 та 0,20 ±П0,03 (р > 0,1) вщ-повщно. Статистично вГрогщних вщмшностей у ди-намвд показниюв PI, IR та TAMX на рГвш сегментарно! артер!! нирки не зареестровано (рис. 1).
На рГвш стовбурово! артер!! нирки швидюсш по-казники V та V мали аналопчш змши: так, V
max mm ' max
тсля лГкування вГрогщно збгльшувався (0,85 ± 0,04
Таблиця 1. Характеристика нирковоi гемодинамiки в дтей iз п1елонефритом
Калiбр ниркових судин УЗ-параметри Здоровi дгги, n = 30 ХПН (до лжування), n = 93 ХПН (на фон лiкування 1АПФ), n = 93
Стовбурова ниркова артерт Vmax, м/с 1.15 ± 0.05 0.85 ± 0.04* 0.99 ± 0.04**
Vmin. м/с 0.37 ± 0.03 0.27 ± 0.04* 0.33 ± 0.06
TAMX, м/с 0.57 ± 0.09 0.47 ± 0.07 0.48 ± 0.06
PI. ум.од. 1.22 ± 0.05 1.02 ± 0.03 1.28 ± 0.06 **
IR. ум.од. 0.68 ± 0.08 0.60 ± 0.04* 0.71 ± 0.02**
S/D. ум.од. 2.76 ± 0.11 2.39 ± 0.04* 2.71 ± 0.08**
Сегментарна артерiя Vmax. м/с 0.62 ± 0.09 0.48 ± 0.07 0.60 ± 0.09**
Vmin. м/с 0.23 ± 0.04 0.20 ± 0.03 0.21 ± 0.03
TAMX. м/с 0.34 ± 0.08 0.31 ± 0.06 0.32 ± 0.04
PI. ум.од. 1.16 ± 0.07 0.96 ± 0.06* 0.98 ± 0.06
IR. ум.од. 0.68 ± 0.03 0.58 ± 0.02* 0.60 ± 0.03
S/D. ум.од. 2.52 ± 0.10 2.29 ± 0.01 * 2.42 ± 0.04**
Примтки: * — р < 0,05 — eipo^HicTb рiзницi з групою контролю; ** — р < 0,05 — Bipor^HicTb рiзницi з групою до л '1кування.
та 0,99 ± 0,04; р < 0,05 вщповщно до та тсля лжуван-ня), Vmin мав тенденщю до збшьшення (0,27 ± 0,02 та 0,33 ± 0,06; р > 0,1 вщповщно). Показник S/D Bipo-гiднo збшьшувався (2,39 ± 0,04 та 2,71 ± 0,08; р < 0,05 вщповщно) (рис. 2). Значення PI i IR, що на piBHi стовбурово! артерп нирки до лiкyвaння були в1ро-гiднo нижчими за норму (1,02 ± 0,03 та 0,60 ± 0,04), на початку лiкyвaння еналаприлом (через 6 мiсяцiв) були вipoгiднo вищими вiд норми, у динамщ (через 2—3 роки) набували тенденцп до зниження i стано-вили 1,28 ± 0,06 та 0,71 ± 0,03 вiдпoвiднo. Тaкi змши iндексiв можуть свiдчити про зниження периферич-но! компенсаторно! вазодилатац!! в нирках у вщпо-вщь на гшоксш та poзцiнювaтись як прогностично сприятлива ознака.
Виявлет зм!ни пapaметpiв нирково! гемодина-м!ки при ХПН у дггей можуть св!дчити про процеси ремоделювання судин у нирках у перебпу захворю-вання. За лiтеpaтypними даними, пщ час пристосу-вання до темп, пов'язано! !з запальним процесом у нирках, вщбуваеться рефлекторне скорочення ст!нок ниркових apтеpiй, та емнють даного вщдшу ренального кровоносного русла знижуеться, що, з одного боку, захищае його в!д перевантаження
2,5 2 1,5 1
0,5 0
2,29
2,42
Й1"
0,96 0,98
0,48 058
"ПИ 0,2 0,21 __Ш гпгп
0,31 0,32
О
, ПИ 0,58 0,6
Vmax, м/с Vmin, м/с TAMX, м/с PI, ум.од IR, ум.од S/D, ум.од
□Дгги з хроычним пieлонефритом
■Дiти з хронiчним телонефритом на фонi 1АПФ
Рисунок 1. Середш допплерограф1чн1 показники
ниркового кровотоку на р 'вш сегментарних ниркових артерй у дтей ¡з ПН у динамц на фон прийому 1АПФ
3 2,5 2
1,5 1
0,5 0
2,39 2,42
1,28
0,99
0
0,33 0,47 0,48
0,27 — ni 1
^_
¡TJ Ц1
Vmax, м/с Vmin, м/с TAMX, м/с PI, ум.од IR, ум.од S/D, ум.од
□Д™ з хрошчним телонефритом
■Д™ з хронiчним телонефритом на фонi 1АПФ
Рисунок 2. Середш допплерограф'мш показники ниркового кровотоку на р '1вн '1 стовбуровоI артерй в дтей ¡з хрон1чним п1елонефритом у динамц на фонi прийому 1АПФ
кров'ю, а з шшого — забезпечуе адекватний режим живлення ренально! пapенхiми й строми, а також кровонаповнення клу6очк!в. З часом, незважаю-чи на включення ряду мехaнiзмiв адаптацп, що ко-ригують порушений реальний кровоток, у нирках виникають i наростають пaтoлoгiчнi змши. Стшки ниркових apтеpiй i вен тддаються склерозу, а 1нод1 й палшозу, що призводить до зношування реналь-них судин.
Аналз показниюв ДМАТ у rpyni хворих на ХПН
Бшьше шж у половини пaцieнтiв (59,1 %) АТ знаходився в межах вжово! норми. Пщвищений АТ виявлений у 12,9 % пaцieнтiв, АГ — у 27,9 % випад-ках (рис. 3), за рахунок переважання АГ I ступеня — 23,6 %. Прихована АГ виявлялася в 17,2 % хворих. Аpтеpiaльнa гiпoтензiя (значення АТ нижче 5-го перцентиля) у спостережуваних випадках не рее-струвалася.
За даними результапв ДМАТ, до6ов1 проФ1л1 АТ хворих на ХПН загалом характеризувалися станом стшко! гшертензп п1д час тчного пеpioдy доби. Для 39,8 % обстежених були пpитaмaннi порушен-ня циркадних ршадв АТ — вщсутнють належного зниження або нaвiть шдвищення впродовж шчно-го пеpioдy АТ пор1вняно з денними р1внями, пере-важно за типами non-dipper i night-peaker. Перевага ДАТ над САТ була вщзначена п!д час виникнення епiзoдiв раптових стр1мких пiдвищень АТ, як правило, впродовж передранкових годин. Останш дат свiдчaть про бшьшу «агресивнють» добового ритму ДАТ, що слугуе кpитеpiем несприятливого переб^ гiпеpтензивнoгo синдрому у хворих на ХПН дггей. Ступ1нь порушень циркадних ршадв АТ у тако! ка-тегорп хворих визначався ступенем АГ.
□ Пщвищений АТ ■ НормальнийАТ
□ АГ I ступеня ■ АГ II ступеня
Рисунок 3. Частота виявлення АГ у д'ией ¡з хрон1чним п1елонефритом при добовому монторуванн артер'ального тиску
3
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
80,6
23,6
6,5
4,4
12,9 12,9
АГ I ст.
АГ II ст.
Високий Нормальний АТ нормальний АТ
□ Частота синдрому артерiальноi, ппертензи до прийому терапи ■ Частота синдрому артерiальноl ппертензи пюля прийому 1АПФ
Рисунок 4. Частота синдрому артерiальноl ппертензи до i тсля прийому 1АПФ
У катамнезi на фош прийому 1АПФ у дiтей iз ХПН спостерк'алось вiрогiдне зниження частоти i вираженостi синдрому артерiальноi гiпертензГi за даними ДМАТ щодо початкових проявiв iз 27,9 до 6,9 % загалом (р < 0,05) (рис. 4).
Середнш АТ продовжував зменшуватися про-тягом 3-рiчного перiоду дослщжень та досягнув цшьового значення (< 50-й процентиля) у 79,6 % пащенпв iз ХПН. 1нтенсивне регулювання АТ iз щ-льовими 24-годинними рiвнями в низькому дiапа-зош нормальних дае значну користь щодо функци нирок у дiтей iз ХПН. Досягнення цiльового АТ е важливим незалежним предиктором затримки про-гресування захворювання нирок.
Висновки
1. Хрошчний пiелонефрит у дггей супроводжу-еться поступовим розвитком порушень як центрального, так i периферичного кровообiгу, iшемiч-них та гемодинамiчних змiн у паренхiмi нирок, що можуть починатися досить рано i потребують про-ведення корекцп.
2. Порушення нирково! гемодинамжи характе-ризуються переважно змiнами ниркового кровотоку на рiвнi стовбурово! i сегментарних артерiй у виглядi зниження швидюсних показникiв та iндексiв периферичного опору бгльше н1ж у половини пащенпв (54,8 %).
3. Характерними особливостями добового мош-торування артерiального тиску в пацiентiв iз хрошч-ним пiелонефритом е порушення циркадних ршадв артерiального тиску — 39,8 % дггей та артерiально! ппертензи — 27,9 %.
4. Виявлеш порушення гемодинамiки потребують своечасного призначення нефропро-текторно! терапи. Препаратом вибору е 1АПФ еналаприл, включення в терапiю якого супрово-джувалося позитивною динамiкою в бшьшосл пацiентiв (75,2 %).
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутшсть конФл1кту iнтересiв при п1дготовц1 дано! статп.
References
1. Ivanov DD. Next step in chronic kidney disease therapy. Pocki. 2016;(16):10-13. doi: 10.22141/2307-1257.2.16.2016.72205. (inRussian).
2. Makjejeva NI. Renocardial continuum in children with chronic kidney disease: "traditional" and "non-traditional" risk factors for the formation of cardiovascular complications. Pediatriya, Akusher-stvo ta Ginekologiya. 2013;(455):20-24. (in Ukrainian).
3. Vidi SR. Role of hypertension in progression of chronic kidney disease in children. Curr Opin Pediatr. 2018Apr;30(2):247-251. doi: 10.1097/M0P.0000000000000595.
4. Hooman N, Isa-Tafreshi R, Mostafavi SH, Hallaji F, Tava-soli A, Otukesh H. The prevalence of hypertension in children with renal scars. Minerva Pediatr. 2017 Jun;69(3):200-205. doi: 10.23736/ S0026-4946.16.04217-1.
5. Halbach S, Flynn J. Treatment of hypertension in children with chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep. 2015 Jan;17(1):503. doi: 10.1007/s11906-014-0503-3.
6. Flynn JT, Mitsnefes M, Pierce C, et al. Blood pressure in children with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children study. Hypertension. 2008 Oct;52(4):631-7. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.108.110635.
7. Mitsnefes M, Flynn J, Cohn S, et al. Masked hypertension associates with left ventricular hypertrophy in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2010 Jan;21(1):137-44. doi: 10.1681/ASN.2009060609.
8. Tian J, Niu L, An X. Cardiovascular risks in chronic kidney disease pediatric patients. Exp Ther Med. 2017 Nov;14(5):4615-4619. doi: 10.3892/etm.2017.5117.
9. Gallibois CM, Jawa NA, Noone DG. Hypertension in pediatric patients with chronic kidney disease: management challenges. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2017 Jul 26;10:205-213. doi: 10.2147/ IJNRD.S100891.
10. ESCAPE Trial Group, Wühl E, Trivelli A, et al. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1639-50. doi: 10.1056/NEJMoa0902066.
11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013Jan;3(1):1—150. doi: 10.1038/kisup.2012.76.
12. Ivanov DD, Kuryata OV, Garmysch IP. Renin angiotensin-aldosterone system blockers: chronic kidney disease and cardiovascular risk. Pocki. 2018;7(2):81-90. doi: 10.22141 /23071257.7.2.2018.127393. (in Russian).
13. Horowitz, B, Miskulin D, Zager P. Epidemiology of hypertension in CKD. Adv Chronic Kidney Dis. 2015 Mar;22(2):88-95. doi: 10.1053/j.ackd.2014.09.004.
14. Zorin IV, Vialkova AA. Prevention of progression of chronic kidney disease in children with reflux-nephropathy. Lechaschi Vrach. 2015;(1):59. (in Russian).
15. Nagornaia NV, Parshin SA. ACE inhibitors: possibility of application in pediatric practice. Zdorov'e rebenka. 2010;(24):110-115. (in Russian).
16. Ivanov DD, Korzh OM. Nefrologija v praktyci simejnogo likarja: navchal'no-metodychnyj posibnyk [Nephrology in the practice of a family doctor: educational and methodical manual]. 2nd ed. Donetsk: Publisher Zaslavsky OYu; 2012. 400p. (in Ukrainian).
17. Ruggenenti P, Cravedi P, Chianca A, Caruso M, Remuzzi G. Achieving remission of proteinuria in childhood CKD. Pediatr Nephrol. 2017Feb;32(2):321-330. doi: 10.1007/s00467-016-3495-1.
18. Webb NJ, Shahinfar S, Wells TG, et al. Losartan and enala-pril are comparable in reducing proteinuria in children. Kidney Int. 2012 Oct;82(7):819-26. doi: 10.1038/ki.2012.210.
19. Zaitcev II, Alexandrov DA. Renoprotective effect of angiotensin converting enzyme ingibitorin children with renal diseases. Medical Journal. 2013;(44):87-89. (in Russian).
20. Cravedi P, Ruggenenti P, Remuzzi G. Which antihypertensive drugs are the most nephroprotective and why? Expert Opin Pharmacoth -er. 2010Nov;11(16):2651-63. doi: 10.1517/14656566.2010.521742.
21. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904. doi: 10.1542/peds.2017-1904.
OTpuMaHO 12.03.2018 ■
%
0
Вакуленко Л.И.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Эффективность нефропротекторной терапии у детей с хроническим пиелонефритом
в катамнестическом наблюдении
Резюме. Актуальность. Проведение своевременной коррекции гемодинамических расстройств у детей с хроническим пиелонефритом является важной составляющей нефропротекции. Основу ренопротективной терапии составляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Цель исследования: оценить эффективность нефропротективной терапии у детей с хроническим пиелонефритом в катамнестическом наблюдении. Материалы и методы. Обследованы 93 ребенка в возрасте от 4 до 17 лет с хроническим пиелонефритом с давностью заболевания от 3 до 7 лет. Контрольную группу составили 30 здоровых детей такого же возраста. Проводили суточное мониторирование артериального давления и допплерографию почечных сосудов. Назначали ИАПФ в максимально разрешенной и переносимой дозе длительно — на протяжении 2—3 лет. Результаты. В катамнезе на фоне приема ИАПФ наблюдалось достоверное снижение частоты и выраженности синдрома артериальной гипер-тензии по данным суточного мониторирования артериального давления относительно начальных проявлений с
28,5 % до 7 % в целом (р < 0,05). Определены достоверные изменения параметров почечной гемодинамики на уровне сегментарной и стволовой артерий в виде снижения индексов периферического сопротивления и скоростных показателей, свидетельствующих о процессах ремодели-рования сосудов в почках в течении заболевания. В динамике на фоне приема ИАПФ отмечалось улучшение показателей внутрипочечной гемодинамики. Выводы. Хронический пиелонефрит у детей сопровождается постепенным развитием нарушений как центрального, так и периферического кровообращения, ишемических и гемодинамических изменений в паренхиме почек, нуждающихся в проведении коррекции. Препаратом выбора является ИАПФ эналаприл, включение в терапию которого сопровождалось положительной динамикой у большинства пациентов (75,2 %).
Ключевые слова: дети; хронический пиелонефрит; почечная гемодинамика; суточное мониторирование артериального давления; нефропротекция; ингибиторы анги-отензинпревращающего фермента
L.I. Vakulenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Effectiveness of nephroprotective therapy in children with chronic pyelonephritis in the follow-up
observation
Abstract. Background. Timely correction of hemodynamic disorders in children with chronic pyelonephritis is a component of nephroprotection. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) are the basis of renoprotective therapy. The purpose of the study was to evaluate the efficiency of nephro-protective therapy in children with chronic pyelonephritis during follow-up observation. Materials and methods. Ninety three children aged 4 to 17 years with chronic pyelonephritis (disease duration from 3 to 7 years) were examined. The control group consisted of 30 healthy children of the same age. Daily blood pressure monitoring and Doppler sonography of the renal blood vessels were performed. Furthermore, ACEI enalapril was administered in the maximum allowed and tolerated doses, for 2—3 years. Results. During the follow-up examination, there was a significant reduction in the incidence and severity of hypertension syndrome according to the data of daily blood pressure monitoring on the background of ACEI administration (vs
baseline from 28.5 to 7 % in general; p < 0.05). Moreover, there were reliable changes of renal hemodynamic parameters at the level of segmental and stem arteries in the form of reduced peripheral resistance parameters and rate indices that indicated the processes of vessel remodeling in the kidneys. In the prospective analysis, there has been determined an improvement of intrarenal hemodynamics on the background of ACEI administration. Conclusions. Chronic pyelonephritis in children is associated with gradual disorders of the central and peripheral blood flow, ischemic and hemodynamic changes in parenchyma that require proper correction. ACEI enalapril is a drug of choice. Moreover, enalapril inclusion in the treatment leads to positive dynamics in majority of patients (75.2 %). Keywords: children; chronic pyelonephritis; renal hemodynamics; daily blood pressure monitoring; hypertension; nephroprotection; angiotensin-converting enzyme inhibitors
