CC BY
201
возникает при вторичной обработке гнойной раны, оперативных вмешательствах, некроэктомиях и др.
2. Своевременная диагностика СШ, инфу-зионная терапия с применением дофамина и рациональная антибиотикотерапия способствуют снижению летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Интенсивная терапия [Под ред. А.И. Мартынова]. М.: Гэотар-Медицина; 1998: 639.
2. Мусин Н.О. Септический шок. Синдром токсического шока [Учеб.-метод. пособие]. Караганда: КГМА; 2007: 45.
Поступила 24.02.2012
T. K. Shuakhbayev
EXPERIENCE OF INTENSIVE THERAPY OF SEPTIC SHOCK IN CHILDREN
The goal of the present research is to analyze intensive care of children's septic shock . For performing of stated tasks there were made research studies among 9 children in the age range from 6 months till 12 years being with SS signs in the Resuscitation Department of Regional Children's Hospital of Kyzylorda. Timely diagnosing of SS, fluid therapy with application of dopamine and rational antibiotic therapy promote the lethality decrease.
Т. К. Шуахбаев
БАЛАЛАРДАРЫ СЕПТИКАЛЬЩ ШОКТЬЩ ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯСЫНЬЩ Т6Ж1РИБЕС1
Балалардары септикалык шок кезшде интенсивт терапияда зерттеу жYрпзудiч накты максаты. Шешiм шырару Yшiн Кызылорда каласындары облыстык балалар аурухана базасында реанимация жэне интенсивтi терапия бeлiмiнде септикалык шок кврсеткiштерi бойынша 6 айдан 12 жас аралырындары 9 балаларра зерттеу жYргiзiлдi. 6з уакытында септикалык шокты диагностикаларанда, инфузионды терапия дофаминдi жэне рациональдi антибиотикатерапия колданранда eлiм санын тeмендетедi.
Т. К. Шуахбаев
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Областная детская больница (Кызылорда)
Отек головного мозга осложняет многие заболевания в детском возрасте. В большинстве случаев он возникает в критических состояниях, сопровождающихся гипоксией. Осложняя многие заболевания у детей, он может быть конечным звеном патогенеза, а в некоторых случаях развивается остро. Поражение мозга и его дисфункция приводят к нарушению деятельности жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др.), обусловливают высокую летальность.
Особенность головного мозга состоит в том, что он находится в полости черепной коробки (костного образования), которая с возрастом (после зарастания швов) перестает растягиваться. В грудном возрасте за счет расхождения швов черепная коробка может вместить большой объем жидкости. В то же время у новорожденных и у детей младшего возраста больше предпосылок для развития отека головного мозга в силу физиологических особенностей детского организма.
Отек головного мозга возникает как неспецифическая реакция организма на различные патологические факторы: 1) гипоксия различного происхождения (гипоксический отек мозга), 2) гипертермия, 3) интоксикация, 4) аллергия, 5) гиперкапния 6) гипогликемия, 7) гипергидратация, 8) гипоосмия, 9) объемные процессы головного мозга (опухоль, гематома, абсцесс, киста), 10) черепно-мозговая травма, 11) энцефалит,
менингит, 12) постреанимационная болезнь и др.
Считается, что отек головного мозга соответствует вазогенному механизму его развития, когда за счет нарушения проницаемости капилляров жидкость скапливается в межклеточном пространстве. Набухание мозга соответствует цитотоксическому (ишемическому) механизму, вследствие чего происходит накопление Na+ внутри клетки. Это приводит к повышению осмотического давления и переходу воды из межклеточного пространства в клетку.
Целью исследования является оценка эффективности лечения отека головного мозга у детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В задачи исследования входит: 1) оценка глубины комы у детей с отеком головного мозга; 2) анализ эффективности интенсивной терапии отека головного мозга у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленных задач проведен анализ лечения отека головного мозга у 23 детей в возрасте 2-8 лет. Среди них было 6 детей с нейротоксикозом на фоне острого респираторно -вирусного заболевания, 3 детей - с геморрагическим инсультом, 2 - с отравлением угарным газом, 1 - с гипергидратацией организма, связанной с промыванием желудка при отравлении таблетками, 1 - с избыточным введением жидкости при инфузионной терапии, 1 - при передозировке родителями адиурекрина у ребенка с несахарным диабетом и 2 - с отравлением угарным газом.
При отеке головного мозга оценивали формы нарушения сознания от оглушения до запредельной комы с помощью шкалы Глазго (табл. 1). По шкале Глазго хороший результат равняется 15 баллам, неудовлетворительный
результат - 3.
Также для диагностики отека головного мозга использовали рентгенографию костей черепа (декальцинация турецкого седла, углубление пальцевых вдавлений, у детей раннего возраста расхождение швов), спинномозговую пункцию с измерением давления ликвора, магнитно-резонансную томографию (МРТ), эхоэнцефалоскопию.
Для оценки состояния ствола головного мозга у больных с комой нетравматического ге-неза в дополнение к шкале Глазго использовали Питтсбургскую шкалу оценки состояния ствола мозга (ПШСМ) (табл. 2). При суммировании общих значений по результатам шкалы Глазго и ПШСМ хороший результат равняется 27, неудовлетворительный - 9.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что при оценке тяжести нарушения ЦНС умеренная кома регистрировалась у 9 детей, глубокая кома -у 12 и запредельная - у 2. Лечение у детей с отеком головного мозга при поступлении в ОРИТ начинали с первых минут. При обнаружении у 2 детей внутричерепной (субдуральной) гематомы
Оценка тяжести комы
проведена трепанация черепа с удалением гематомы под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационный период больные находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 8 ч и более до восстановления адекватного спонтанного дыхания. ИВЛ как метод, нормализующий газовый состав крови, проводился всем детям, находившимся в коме, независимо от причины отека головного мозга. ИВЛ проводили в режиме принудительной умеренной гипервентиляции CMV+ первые 3 ч, затем в режиме нормовентиляции с помощью методики SIMV+ (режим вентиляции с контролем по объему) до выхода из комы или стабилизации жизненно важных функций. ИВЛ рассматривали как основной метод борьбы с отеком головного мозга.
В схему лечения отека головного мозга кроме ИВЛ включали поддержку гемодинамики, осмодиуретики и салуретики, стероидные гормоны, ограничение жидкости первые сутки.
Поддержка гемодинамики была направлена на создание достаточного перфузионного давления в головном мозге за счет повышения артериального давления (АД) или на снижение внутричерепного давления введением осмодиуретика
Таблица 1.
по шкале Глазго
Признак Реакция Баллы
Открывание глаз Произвольное 4
На обращенную речь 3
На болевой стимул 2
Отсутствует 1
Двигательная реакция Выполняет команды 6
Целенаправленная на болевой раздражитель 5
Нецеленаправленная на болевой раздражитель 4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель 3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель 2
Отсутствует 1
Речь Ориентированность полная 5
Спутанная 4
Непонятные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствует 1
Прогноз Благоприятный прогноз 15
Неблагоприятный прогноз 3
Умеренное и глубокое оглушение >10
Сопор 8-10
Умеренная кома 6-7
Глубокая кома 5
Запредельная кома >5
Таблица 2.
Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга
Признак Реакция Баллы
Рвотный и кашлевой рефлекс Есть 2
Нет 1
Рефлекс с трахеи Есть 2
Нет 1
Корнеальный рефлекс (двусторонний) Есть 2
Нет 1
Феномен «Глаза куклы» или окуловестибулярный рефлекс (холодовая калоризация) Есть 2
Нет 1
Реакция правого зрачка на свет Есть 2
Нет 1
Реакция левого зрачка на свет Есть 2
Нет 1
ПШСМ Хороший результат 12
Неудовлетворительный 6
маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг. Маннитол вводили быстро частыми каплями. Также для усиления эффекта дегидратации больным с гипергидраци-ей или нормогидратацией назначали лазикс в дозе 0,5-1,0 мг/кг.
Учитывая противоречивое отношение к введению глюкокортикоидов при отеке головного мозга, их назначали в умеренных дозах (преднизолон 1-2 мг/кг, дексаметазон 0,1-0,2 мг/ кг). Также назначали глицерин, который действует быстро и нетоксичен. Глицерин вводили в дозе 0,2-2,0 г/кг через зонд в желудок или внутривенно 30% раствор в дозе 1,0-1,5 г/кг.
Для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы применяли синтетические коллоиды у детей без повреждения гематоэнцефа-лического барьера или его частичном повреждении. Растворы глюкозы назначали при парезе желудочно-кишечного тракта только через 8-12 ч с момента травмы или потери сознания, так как, по данным литературы, глюкоза может вызвать внутриклеточный отек головного мозга.
В результате проведенного лечения, свое-
временного оперативного вмешательства большинство детей (n=20) были выведены из комы и переведены из ОРИТ в профильные отделения.
Умерли 2 детей с нейротоксикозом, которые поступили с запредельной комой и находились в ОРИТ в течение суток. Причиной смерти явилось вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие.
ВЫВОДЫ
1. Для оценки глубины комы у детей старше 2 лет целесообразно использовать шкалу Глазго.
2. При лечении отека головного мозга у детей обязательно проведение ИВЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сировский Э.Б. Отек мозга как причина критических состояний у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология 1990; 6: 22
2. Старченко А.А. Клиническая нейрореани-матология [Рук. для врачей]. М.: МЕДпресс-информ; 2004: 994.
Поступила 24.02.2012
^ K. Shuakhbayev
EFFICIENCY OF BRAIN EDEMA TREATMENT IN CHILDREN
The goal of the present research is evaluation of effectiveness of children brain edema treatment in the environment of the Resuscitation Department of Regional Children's Hospital of Kyzylorda. For performing of stated tasks there was made analysis of brain edema treatment among 23 children in the age range from 2 till 8 years. Conclusions: when measuring the coma depth among children older than 2 years it is worth to use Glasgow coma scale; during children brain edema treatment it is compulsory to have artificial pulmonary ventilation.
Т. К. Шуахбаев
БАЛАЛАРДЬЩ БАС СУЙЕК МИЫНЬЩ 1С1Г1Н ЕМДЕУД1Ц ТИ1МД1Л1Г1
Кызылорда каласыныч облыстык балалар аурухана базасында интенсивтi терапия жэне реанимация бвлiмiндегi бас ми iсiгiмен ауыратын балаларды емдеуде зерттеу жYрпзудiч накты максаты. Шешiм шырару Yшiн 2-8 жас аралырындары 23 баладары бас ми iсiгiн емдеу анализi жYргiзiлдi. Шешiм: 2 жастан жорары балалардары тереч команы баралау Yшiн Глазко шкаласын колданады; балалардары бас ми iсiгiн емдеу кезiнде мшдетп тYPде 6ЖТА жYргiзiледi.
М. Б. Садвакасова
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Областной онкологический диспансер (Караганда)
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Ежегодно это заболевание диагностируется у 1 млн. человек в мире. Анализ заболеваемости рака прямой кишки в Республике Казахстан показал тенденцию к ее росту. В структуре злокачественных новообразований опухоль прямой кишки занимает 9 место, и ее доля составляет 4,0%. Самая высокая заболеваемость раком прямой кишки наблюдается среди лиц в возрастных группах 70 лет и старше, этот показатель среди мужского населения составил 82,1%ооо, а у женщин - 43,0%ооо [1, 2].
Радикальным методом лечения рака прямой кишки на ранних стадиях является хирургический, причем локализация опухоли определяет объем оперативного вмешательства. Местнорас-пространенная опухоль требует комбинированного лечения, которое исчерпывает себя, и достижения его являются ограниченными. Рак прямой кишки обычно поздно диагностируется. На стадии, когда при отсутствии диагностируемых доступными методами метастазов, вероятно наличие микрометастазов, которые определяют дальнейшее течение заболевания и прогноз для больного [3, 4, 5].
Цель работы - анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения рака прямой кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено на базе КГП «Областной онкологический диспансер» г. Караганды в период 2009-2011 гг. Объектом клинического исследования были истории болезней 309 больных раком прямой кишки в возрасте от 28 до 86 лет (средний возраст 52,6±1,9 г.).
Стадирование рака прямой кишки проводилось в соответствии с классификацией TNM 6 пересмотра (2002 г.). Во всех случаях в обязательном порядке указывался размер опухоли, количество метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (табл. 1). Основная часть больных имели опухоль категории Т3 и Т4, что требовало комбинированного лечения.
Морфологически у 278 (90,0%) человек
Таблица 1.
Распределение больных раком прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса
Стадия TNM Количество больных
абс. %
I T1N0M0, T2N0M0 26 8,4±1,6
II T3N0M0, T4N0M0 213 68,9±2,6
III T0-4N1M0, T0-4N2-3M0 28 9,1±1,6
IV T0-4N0-3M1 42 13,6±2,0
Всего: 309 100,0
больных была выявлена аденокарцинома, плоскоклеточный рак - у 15 пациентов (4,9%), перстневидно-клеточный рак - у 12 человек (3,9%), недифференцированный рак - у 4 (1,3%) больных.
Анализ историй болезни показал, что у 84,8±2,0% больных опухоль располагалась в ампуле прямой кишки, причем распределение по отделам было относительно равномерным (табл. 2).
Таблица 2.
Частота поражения раком различных отделов прямой кишки
Отдел прямой кишки
Больные
абс. %
26 8,4±1,6
93 30,1±2,6
96 31,1±2,6
73 23,6±2,4
21 6,8±1,4
309 100
Анальный
Нижнеампулярный
Среднеампулярный
Верхнеампулярный
Ректосигмоидный
Всего
В качестве критериев оценки эффективности лечения выбраны показатели осложнений специальных методов лечения и показатели наблюдаемой 3-летней выживаемости с учетом дожития по Kaplan-Meier безрецидивной выживаемости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Чисто хирургическое лечение проведено 26 (8,4±1,6%) больным с первой стадией заболевания и 90 (29,1±2,6%) пациентам с локализацией опухоли в ректосигмоидном и верхнеампуляр-
