CC BY
91
Существует множество актуальных проблем в современной клинической медицине: это продолжающийся рост сердечно-сосудистых заболеваний, пока еще не убывающее число злокачественных опухолей, нарушения мозгового кровообращения, респираторные вирусные инфекции с их многочисленными осложнениями, перинатальные поражения ЦНС и т.д. И все же патология центральной нервной системы у детей является проблемой особой, так как эти дети в большинстве своем больны со дня своего рождения и страдают всю жизнь. Согласно данным А.С. Петрухина, частота перинатальных повреждений мозга встречается в следующем виде (рис. 1).
В последние годы начинает звучать простая истина: многие заболевания нервной системы взрослых являются поздней платой за неблагополучие периода новорожденности.
Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особо следует выделять гипоксию, которая может быть отнесена к универсальным повреждающим агентам.
Нами проанализировано 25 историй болезни новорожденных с тяжелыми последствиями гипоксическиишемического поражения головного мозга
Цель: оценить влияние степени нарушений газообмена на тяжесть перинатального поражения нервной системы у недоношенных новорожденных детей с РДС.
Исходя из клинических особенностей перинатальных поражений головного мозга, все дети были разделены на две группы. В первую группу включены 12 младенцев с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями. Вторую группу составили 13 новорожденных, у которых внутричерепные кровоизлияния, по данным ультразвукового исследования, сочетались с признаками перивен-фикулярной лейкомаляции. Диагностированы стадии ?ЛС у недоношенных новорожденных с поражением ;НС. Проведена оценка тяжести повреждения легких по зале Murrey, прогноза по шкале CRIB, неврологическо-
статуса по шкале Глазго-Питсбурга и данных нейросо-:рафии. Оценка степени тяжести органной недоста-чности у обследованных новорожденных проведена г ■ шкале Sofa.
Сравнивая медико-социальный статус матерей детей ::-ух групп, мы выявили, что соматические заболевания преимущественно патология ССС и почек), хронические аднекситы, заболевания матки, кольпиты и осложненное течение беременности чаще фиксировались у матерей новорожденных с лейкомаляцией. Не наблюдались в женской консультации или поздно (в 3-м триместре беременности) встали на учет также преимуществено матери 2й группы. Оперативное родоразрешение чаще использовано в 1-й группе (50%). На долю экстренных пришлось 75% операций. У каждой 4-й матери новорожденного с лейкомаляцией роды произошли дома. Кесарево сечение применено лишь у трети матерей этой группы, причем экстренными операции были в 3 раза чаще, чем плановыми.
Меньший гестационный возраст имели дети 2-й группы. Глубоко недоношенным был каждый 4-й ребенок. В 1-й группе преобладала 1-я и 2-я степени недоношенности.
Четвертая часть всех обследованных новорожденных родилась в асфиксии. Более тяжелая ее степень отмечена у детей 2-й группы.
Большинство младенцев 1-й группы имели 2-ю стадию респираторного дистресссиндрома. Более тяжелую степень РДС наблюдали у детей 2-й группы, где почти у половины выявлена 3-я стадия.
По нашим данным, большая часть детей 2-й группы поступила в ОРИТ в состоянии комы. Для 1-й группы были характерны более легкие нарушения сознания: 67% младенцев находились в состоянии сопора или оглушения. Явления полиорганной недостаточности отмечались у большинства детей (61,5%) 2-й группы. Основная часть новорожденных 1-й группы имела множественные органные дисфункции, и лишь у трети младенцев зафиксирована органная недостаточность.
По данным нейросонографического исследования было выявлено, что более половины детей 2-й группы имели ВЖК 3-й степени тяжести. В 1-й группе преобладала 2-я степень внутрижелудочковых кровоизлияний.
У большинства лейкомаляция выявлена в первые сутки, среди них летальность составила 86%. У 6 новорожденных лейкомаляция выявлена после 7 дней жизни.
В структуре сопутствующей заболеваемости новорожденных 1-й группы с ишемическигеморрагическим поражением головного мозга у половины диагностирована натальная травма ШОП, чего не отмечено во второй группе, практически у 50% зафиксирована вентилятор-ассоциированная пневмония. По другим нозологиям существенных различий не выявлено.
При сравнительном анализе частоты встречаемости отечного, желтушного, судорожного синдромов и гемодинамических нарушений лидировала группа новорожденных, где ВЖК сочеталось с перивентрикулярной лейкомаляцией.
При сравнении сроков летальных исходов нами выявлено, что две трети младенцев 2-й группы умерли в течение первых 3 суток, в первой группе летальность была преимущественно в поздем неонатальном периоде.
Основной причиной смерти во 2-й группе был первичный РДС, а для летальности 1-й группы более характерна
паталогия, связанная с перенесенной длительной гипоксией и осложнениями интенсивной терапии.
Более тяжелые исходы перинатального постгипокси-ческого поражения головного мозга с развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии в раннем восстановительном периоде зарегистрированы у группы новорожденных с более тяжелым течением РДС.
Наряду с более тяжелым течением РДС, грубыми неврологическими исходами, для 2-й группы характерна и большая летальность. В связи с тяжестью патологии 2-й группы представляется логичным более длительное применение ИВЛ и пребывание в ОРИТ детей с лейкомаляцией.
В ходе исследования нами доказано, что внутриутробный некроз белого вещества головного мозга у новорожденных является результатом отягощенной соматической, гинекологической и акушерской патологии матерей и неэффективного наблюдения в женской консультации. Большая степень недоношенности является фактором высокого риска по развитию лейкомаляции у детей с респираторным дистресс-синдромом. Тяжесть перинатального поражения головного мозга и исход заболевания зависят от степени тяжести респираторных расстройств у новорожденных. Синдром острого повреждения легких является наиболее частым проявлением синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных с ишемически-геморрагическим поражением головного мозга в критических состояниях. Новорожденные с наиболее тяжелыми признаками ишемически-геморрагического поражения головного мозга нуждаются в более раннем и длительном применении ИВЛ с более жесткими параметрами вентиляции. Тяжесть постгипоксического поражения головного мозга у недоношенных зависит от степени нарушения газообмена, изменений механических свойств легких, обусловленных изменением растяжимости легких, нарушением диффузии газов через альвеолярно-артериальную мембрану (Clt, A-a 02, Pa 02/Fi 02). Поэтому успешная подготовка к беременности и родам, адекватное диспансерное наблюдение, лечение соматической патологии женщин репродуктивного возраста и девочкек - будущих матерей, пропаганда здорового образа жизни являются резервом в снижении перинатальных ишемических поражений головного мозга и инвалиди-зации с детства. Новорожденные с первичным РДС должны получать респираторную поддержку не по лечебным, а по профилактическим показаниям, таким детям в комплексную терапию необходимо включать введение экзогенного сурфактанта. Показано осуществлять перевод недоношенных с признаками постгипоксического поражения головного мозга в ОРИТ в оптимально ранние сроки. С целью улучшения неврологического статуса детей, перенесших критические состояния в неонатальном периоде, следует стараться поддерживать гомеостаз путем индивидуального подбора комплекса
интенсивной терапии, включающего в себя улучшение легочного кровотока, поддержание сердечного выброса, устранение отека легких, профилактику ДВС-синдрома, рациональную антибиотикотерапию. Для профилактики тяжелых геморрагически-ишемических поражений головного мозга у детей с РДС показано раннее выявление нарушений газообмена и своевременная их коррекция, направленная на поддержание адекватного газообмена путем использования оптимальных вариантов респираторной поддержки.
1 Гипоксия-ишемия мозга
1 Аномалии и дисплазии мозга (в т.ч. и хромосомные)
I Наследственные болезни обмена
Рисунок 1. Структура перинатальных поражений ЦНС.
Рисунок 2. Распределение новорожденных по группам в зависимости от характера поражения головного мозга.
Показатели газообмена и механических свойств легких у новорожденных с РДС
Показатели 1-я группа 2-я группа
А-а02 177,67 + 4,3* 249,38 + 23,2*
Ра 02Ді 02 159,45 + 6,1* 120,4 + 9,3*
СИ: 2,9 ± 0,14* 2,4 + 0,09*
МАР 7,83 + 0,33* 9,31+0,6*
01 7,18 ± 0,49* 12,18 + 2,04*
Примечание. *р < 0,05 — достоверность различий при сравнении.
