CC BY
34
Статья поступила в редакцию 31.10.2016 г.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРИТЕРИЕВ НАЧАЛА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
EFFICIENCY OF THE CRITERIA OF INITIATION OF RENAL REPLACEMENT THERAPY IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA COMPLICATED BY MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Скопинцев Д.А. Skopintsev D.A.
Малев В.А. Malev V.A.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Regional Clinical Center
Кемеровской области «Областной клинический центр of Miners' Health Protection,
охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования - определить и оценить эффективность предложенных критериев начала интермиттирующей заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной дисфункции (СПОД).
Материал и методы. Проведено рандомизированное исследование, основанное на ретроспективном и проспективном анализе результатов лечения пациентов с политравмой (по шкале ISS (Injury Severity Score) = 41 ± 1,4 балла), осложненной СПОД (тяжесть состояния по шкале = MOD 19 ± 0,7 балла, вероятность летального исхода - 75 %). При помощи компьютерной программы с ограниченной базой данных случайных чисел 42 пациента разделены на две репрезентативные группы. В группе сравнения (20 пациентов) критериями начала ЗПТ при нарастающей острой почечной недостаточности были: К+ > 6 ммоль/л, креатинин плазмы > 280 мкмоль/л, диурез < 20 мл/час. Ретроспективный анализ историй болезни методом множественной линейной регрессии позволил выделить наиболее значимые предикторы прогрессирующей ПОД: Na+ > 150 ммоль/л, осмолярность > 300 мосмоль/л, повышение токсичности плазмы по концентрации средних молекул > 0,8. Они были использованы в качестве основных критериев в исследуемой группе (22 пациента). Почасовой диурез в основной группе не являлся базовым критерием начала ЗПТ, он имел вспомогательное значение.
Результаты. Количество процедур ЗПТ в группе сравнения составило 12,4 ± 0,7. Восстановление выделительной функции почек у 8 пациентов данной группы отмечалось на 19 ± 2 сутки с момента начала по-чечно-заместительной терапии. Диурез возрастал до 107 ± 11 мл/час, нивелировались водно-электролитные и КОС нарушения, стабилизировались основные параметры гемодинамики, снижалась степень респираторной поддержки. Летальность составила 12 человек, 60 % от общего числа пациентов данной группы. У 11 пациентов исследуемой группы для получения аналогичных результатов потребовалось проведение 8 ± 0,53 сеансов гемодиализа. Отмечалось более раннее восстановление концентрационной функции почек и «переход» в полиурию (14 ± 2 сутки). Летальность в исследуемой группе была ниже и составила 8 человек (36,8 % от общего числа больных данной группы). Заключение. Показанием к использованию диализных методов лечения может служить некоррегируемая гипернатриемия (концентрация Na+ в плазме крови > 150 ммоль/л) и гиперосмолярность (> 300). Данные
№ 4 [декабрь] 2016
Objective - to determine and to estimate the efficiency of the offered criteria of initiation of intermittent renal replacement therapy (RRT) in patients with polytrauma complicated by multiple organ dysfunction syndrome (MODS).
Materials and methods. The randomized study was based on the perspective and retrospective analysis of treatment of the patients with polytrauma (Injury Severity Score [ISS] = 41 ± 1.4) complicated by MODS (MOD = 19 ± 0.7, the probability of lethal outcome - 75 %). 42 patients were distributed into two representative groups with the computer software with the limited database. In the comparison group (20 patients) with increasing acute renal insufficiency the criteria of initiation of RRT were K+ > 6 mmol/l, plasma creatinine > 280 mcM/l, diuresis < 20 ml per hour. The retrospective analysis of the case histories was conducted by means of lineal regression and found the most significant predictors of progressing MODS: Na+ > 150 mmol/l, osmolarity > 300 mOsm/l, increasing plasma toxicity according to concentration of medium-sized molecules > 0.8. They were used as the main predictors in the study group (22 patients). Hourly diuresis was not a basic criterion for initiation of RRT in the main group, i.e. it was secondary.
Results. The amount of procedures of RRT was 12.4 ± 0.7 in the comparison group. Restoration of excretive renal function was on the day 19 ± 2 from the moment of initiation of RRT in 8 patients of this group. Diuresis increased to 107 ± 11 ml per hour, water-electrolyte and acid-base balance disorders decreased. The main hemodynamic parameters stabilized and the degree of respiratory support decreased. The mortality was 12 persons (60 %). The achievement of the similar results required 8 ± 0.53 sessions of hemodialysis in 11 patients of the study group. We observed earlier recovery of the concentration function of the kidneys and transition to polyuria (14 ± 2 days). The mortality was lower in the study group (8 patients, 36.8 % of the total amount of the patients in this group).
Conclusion. The indication to the dialysis methods of treatment is non-corrected hypernatraemia (level of Na+ in blood plasma > 150 mmol/l) and hyperosmolarity (> 300). Such criteria allow more early initiation of
45
критерии позволяют в более ранние сроки начинать ЗПТ, что сопровождается сокращением количества необходимых процедур для купирования ОПН, достижением устойчивой стабилизации состояния пациентов с политравмой, сроки лечения сокращаются в 1,5 раза, летальность снижается более чем на 11 %.
Ключевые слова: политравма; синдром полиорганной дисфункции; критерии начала заместительной почечной терапии.
RRT with decreasing amount of necessary procedures for elimination of acute renal insufficiency, achievement of constant stabilization of patients with polytrauma, 1.5-fold decrease in terms of treatment and more than 11 % decrease in the mortality.
Key words: polytrauma; multiple organ dysfunction syndrome; criteria of initiation of renal replacement therapy.
Характерной особенностью современного травматизма является высокий удельный вес множественных, сочетанных травм и политравмы, отличающихся тяжелым течением, высокой летальностью и инвалидизацией [1, 3, 4, 9, 11, 12, 17]. Основной причиной летальных исходов является развитие различных нарушений органных функций у пострадавших с политравмой, а частота их, по данным различных авторов, составляет от 20 до 98 %, при этом высокий удельный вес составляет острая функциональная недостаточность двух или более органов или систем органов [1, 3, 5, 7, 10, 14].
Пусковым механизмом развития синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) и его более ранней фазы — системной воспалительной реакции (ССВР) служит поражение клеток организма многочисленными медиаторами воспаления, выделяющимися из иммуноком-петентных клеток, подвергшихся травматическому, ишемическому, гипоксическому, инфекционному или какому-либо другому инициирующему воздействию. Развивающаяся «медиаторно-цитокиновая буря» и системная воспалительная реакция вызывают и впоследствии усугубляют энергетическую задолженность в клетках органов, становятся фактором возникновения и прогрессирования СПОД [1, 2, 5, 10, 14]. При наличии инфекционного процесса клиника СПОД приобретает более тяжелое течение [2, 15, 16]. Лечение пациентов с политравмой всегда представляет сложную проблему, при поздней диагностике СПОД сопровождается более длительными сроками, значительными экономическими затратами и часто летальными исходами.
Принято выделять три патогенетически обусловленных направления лечения. Первое — устранение действия пускового фактора
или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (травма, кровопотеря, тяжелая ги-поволемия, легочная гипоксия, вы-сокоинвазивная инфекция, гнойная деструкция и т.д.). Второе — коррекция нарушений кислородного баланса, включающая восстановление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии. Третье — замещение, хотя бы временное, функции поврежденного органа или системы с помощью медикаментозных и аппаратных методов
[1-3].
В комплексе интенсивной терапии СПОД у пострадавших с политравмой экстракорпоральные методы лечения не только приобретают крайне важную роль как эффективная заместительная терапия, метод коррекции грубых метаболических нарушений, детоксикации, но и рассматриваются возможности использования новых свойств современных диализаторов/гемо-фильтров, способных селективно снижать концентрацию цитокинов в крови пациента, удалять эндотоксины [5, 6, 8, 10].
В настоящее время разработаны и применяются на практике методы оценки тяжести нарушений со стороны отдельных органов и систем, например, расчет респираторного индекса (РаО^/ТЮ^, ренального индекса, шкала ком Глазго, КЩС, водно-электролитного состава крови, уровня содержания лактата, билирубина и креатинина в сыворотке артериальной и венозной крови и др. Используются способы интегральной оценки тяжести состояния больных, например, индексы (шкалы) ISS, TISS, АРАСНЕ, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, SAPS, SOFA, MODS [1, 3, 9, 12-16]. Однако эти методы даже в своей совокупности не позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнози-
46
рование синдрома полиорганной дисфункции и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой.
До настоящего времени остается открытым вопрос о критериях, определяющих своевременность начала заместительной почечной терапии. [2, 3, 6, 8]. Общепринятые сегодня показатели, такие как олигоанурия (скорость выделения мочи менее 200 мл/12 ч), гипер-калиемия (уровень калия крови
> 6,5 ммоль/л), тяжелый ацидоз (рН крови < 7,1), азотемия (мочевина > 30 ммоль/л), тяжелая дизнатриемия (уровень натрия
> 160 ммоль/л), предполагают начало заместительной почечной терапии на этапах стойкой органной недостаточности, когда выделительная функция почек практически утрачена и отмечается развитие выраженных водно-электролитных нарушений. Стойкая гиперкалие-мия, гипернатриемия и декомпен-сированный метаболический ацидоз приводят к нарушению функции миокарда, развитию ОРДС и к вазоплегии, что, в свою очередь, требует высокой респираторной и инотропной поддержки. Использование методик ЗПТ является неизбежным и в то же время крайне опасным в условиях стойких нарушений витальных функций организма.
Цель исследования — определить и оценить эффективность предложенных критериев начала интермиттирующей заместительной почечной терапии у пациентов с политравмой, осложненной синдромом полиорганной дисфункции.
МАТЕРИАЛЫ МЕТОДЫ
Исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе результатов лечения пациентов с СПОД вследствие политравмы, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ КО ОКЦОЗШ
ПОЛИТРАВМА
10
Л Е Т
за период 2011-2015 гг. Планируемая работа была рассмотрена на заседании этического комитета центра, получено разрешение на ее проведение при наличии информированного согласия пациента или ближайших родственников, представляющих интересы пострадавшего. В исследование было включено 29 ретроспективно изученных историй болезни и 42 пациента, разделенных на две репрезентативные группы.
Критериями включения в исследование были:
- наличие политравмы (степень тяжести повреждения по ISS не менее 35 баллов);
- возраст старше 18 лет и моложе 60 лет;
- наличие полиорганной дисфункции (дисфункция двух и более органов или систем).
Критериями исключения из исследования были:
- пациенты в агональном состоянии;
- наличие тяжелой ЧМТ (уровень сознания < 8 баллов по ШКГ);
- сопутствующая патология в стадии декомпенсации. Рандомизацию осуществляли при
помощи компьютерной программы с ограниченной базой данных случайных чисел.
Нечетные числа соответствовали включению пациента в исследуемую группу — 22 пациента, четные — в группу сравнения, 20 пациентов (табл. 1). Средний возраст пациентов составлял 38,5 ± 3,8 лет. Соотношение мужчин и женщин составляло 33/9 (78,4 % / 21,65 %) соответственно. В обе группы входили пациенты с политравмой, осложненной развитием СПОД, доминирующим компонентом являлась острая почечная недостаточность (ОПН). Группы сопоставимы по степени тяжести повреждения, по шкале ISS (Injury Severity Score).
В комплексном лечении СПОД всем пациентам проводился стандартный комплекс интенсивной терапии: респираторная поддержка, инфузионная, антибактериальная, реологическая терапия, по показаниям проводилась коррекция анемии, ацидоза, энтеральное и парентеральное питание и заме-
стительная почечная терапия. В группе сравнения для начала ЗПТ были использованы общепринятые показания для лечения острой почечной недостаточности: оли-гоанурия (> 3 суток), мочевина крови (> 30 ммоль/л), креатинин (> 1000 мкмоль/л), гиперкалиемия (К+ > 6ммоль/л), метаболический ацидоз (рН < 7,2) и нарастающая гипергидратация.
В исследуемой группе мы пересмотрели эти параметры.
Как правило, политравма в остром периоде сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности в сочетании с той или иной степенью выраженности сердечно-сосудистой недостаточности. Купирование явлений шока сопровождается развитием реперфу-зионного синдрома, что может провоцировать ухудшение состояния пострадавшего, усиливается ДН, ССН и нередко присоединяются первые симптомы развивающейся острой почечной дисфункции.
Ретроспективный анализ 29 историй болезни пациентов с политравмой, осложненной полиорганной дисфункцией, развитием острой почечной недостаточности, методом множественной линейной логистической регрессии позволил выделить следующие показатели для
начала ЗПТ: достижение и/или превышение двух или более показателей из следующих параметров: > 150 ммоль/л, осмолярность плазмы > 300 мосмоль/л, мочевина > 20 ммоль/л, креатинин > 200 мк-моль/л и повышение токсичности плазмы по концентрации средних молекул > 0,8. Эти предикторы оказывали наибольшее влияние на
развитие органной дисфункции, значения р > 3,48 ± 0,21. Почасовой диурез в основной группе не являлся базовым критерием начала диализной терапии, а имел лишь вспомогательное значение.
Вне зависимости от группы всем пациентам ЗПТ проводилась аппаратом АК-200 — ультра ^атЬго, Швеция) в режиме вено-венозной гемофильтрации, со средней скоростью кровотока 180 ± 20 мл/ мин. Сосудистый доступ осуществлялся путем катетеризации бедренной вены 2-просветным катетером. Первый сеанс длился 1-1,5 часа с использованием диализатора 1,4 м2, начинали с низкой скоростью кровотока, при адаптации пациента переходили на стандартный режим. Длительность процедуры постепенно увеличивали до 4-5 часов. Контроль за состоянием пациентов осуществлялся с помощью клинико-биохими-ческого мониторинга (оценивались основные параметры гемодинамики и диуреза, КОС, водно-электролитного состава плазмы крови, изменения азотистых шлаков), а также при помощи параклинических методов исследования (рентгенологические, эндоскопические методики, методы УЗИ диагностики).
Полученные результаты обработаны при помощи компьютерной программы «Statistica». Использовался метод логистической линейной регрессии. Для оценки статистической значимости всего уравнения в целом с помощью метода правдоподобия вычисляется статистика х2 с уровнем значимости р < 0,001. Для выявления значи-
Таблица 1 Общая характеристика групп Table 1 The general characteristics of the groups
Группы Groups Cравнения Comparison group Основная Main group
Количество больных Amount of patients 20 22
Пол: мужчины/женщины Gender: male/female 16/4 17/5
Возраст (лет) Age (years) 38.5 ± 3.8 35.8 ± 2.1
ISS (баллы / points) 38 ± 1.2 38 ± 1.4
мости различий использован метод доверительных интервалов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При поступлении в стационар у всех пациентов была диагностирована тяжелая скелетная травма (кровопотеря составляла 1,4 ± 0,3 л), она сочеталась с закрытой торакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмой, суммарная оценка по ISS не имела различий. При сравнительном анализе групп было выявлено, что к моменту начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) уровень сознания по шкале ком Глазго (вне седации) у пациентов в группе сравнения был незначительно ниже, чем в основной группе (8 ± 0,7 / 9 ± 0,8). На контрольных томограммах головного мозга отмечено, что к моменту начала экстракорпоральной терапии все пациенты обеих групп имели ту или иную степень выраженности отека головного мозга. Плотность структур от 40 до 30 ед. HU (ед. Хаунс-филда) имели 7 пациентов в основной и 3 пациента в группе сравнения; от 30 до 20 ед. HU имели 2 и 7 пациентов соответственно. Плотность структур головного мозга от 20 до 10 ед. HU, свидетельствующей о значительной степени выраженности отека головного мозга, в основной группе имел только один пациент, а в исследуемой группе 6 пострадавших.
На контрольных томограммах органов грудной клетки к моменту начала ЗПТ 12 пациентов в основной группе имели ОРДС 2 ст., в исследуемой группе к этому моменту практически у половины (10) пациентов диагностирован ОРДС 2-3 ст. Стоит отметить, что у 32 пациентов из обеих групп (76 % случаев) отмечалось нарастание гипер-натриемии, несмотря на адекватную диуретическую терапию и сохраненный темп диуреза. Это связано с более ранним нарушением концентрационной функции почек при сохраненной выделительной.
Оценка состояния по шкале MODS на момент начала заместительной почечной терапии в основной группе соответствовала в среднем 15,6 ± 2,4 баллов, что предпо-
лагает летальность в группе 50 %. В группе сравнения средний балл составил 18,9 ± 1,8, что соответствует предполагаемой летальности 75 % в группе. Это связано с более поздним началом заместительной почечной терапии в группе сравнения и развитием у пациентов этой группы более глубоких нарушений гомеостаза.
Количество процедур почечной заместительной терапии в группе сравнения в среднем составило 12,4 ± 0,7. Восстановление выделительной функции почек у 8 пациентов данной группы отмечалось на 19 ± 1 сутки с момента начала по-чечно-заместительной терапии. Диурез возрастал до 107 ± 11 мл/час, нивелировались водно-электролитные и КОС нарушения, стабилизировались основные параметры гемодинамики, снижалась степень респираторной поддержки.
Летальность составила 12 человек, что составляло 60 % от общего числа пациентов данной группы.
У 11 пациентов исследуемой группы для получения аналогичных результатов потребовалось проведение меньшего количества сеансов гемодиализа и гемодиафильтрации по сравнению с контрольной, что составило 8 ± 0,53 процедур. В данной группе отмечалось более раннее восстановление концентра-
ционной функции почек и «переход» в полиурию (14 ± 2 суток).
Наиболее значимыми параметрами для принятия решений оставались электролитные нарушения в плазме крови) и оценка осмолярности. Летальность в исследуемой группе была ниже и составила 7 человек (38,8 % от общего числа больных данной группы) (табл. 2).
Клинический пример: Пациент М. 07.12.1985 г.р. (28 лет), водитель легкового автомобиля, был доставлен в приемное отделение центра охраны здоровья шахтеров бригадой скорой медицинской помощи с места дорожно-транспортного происшествия (лобовое столкновение) с диагнозом: «Тяжелая сочетанная травма, сотрясение головного мозга, закрытая травма грудной клетки, не осложненные переломы 3, 4 ребер справа и 7, 8 слева, перелом левой бедренной кости со смещением, перелом правой плечевой кости».
При поступлении в приемное отделение состояние пациента тяжелое, обусловлено политравмой, течением травматического шока. Пациент в сознании, но вялый, заторможенный, продуктивному контакту малодоступен. Уровень сознания по шкале ком Глазго 12 баллов. Зрачки средней вели-
Таблица 2
Результаты лечения пациентов с политравмой, осложненной СПОН, в зависимости
от критериев начала ЗПТ Table 2
Results of treatment of patients with polytrauma complicated by MODS in dependance on
criteria of initiation of RRT
Группы Groups Основная Main group Сравнения Comparison group
Критерии начала Criteria of initiation Дополнительные Additional Общепринятые Generally accepted
Длительность ИВЛ ALV duration 17 ± 3 * 24 ± 4
Количество процедур ИЗПТ Amount of IRRT procedures 8 ± 0.5* 12 ± 0.7
Длительность лечения в ОРИТ Duration of ICU stay 31 ± 4 37 ± 2
Длительность лечения в стационаре Duration of hospital stay 46 ± 2 * 54 ± 3
Летальность Mortality 55.5 % (10 чел. / persons) 65 % (13 чел. / persons)
Примечание: * - P < 0,05 по сравнению с группой сравнения. Note: * - P < 0.05 as compared with the comparison group.
10
Л Е Т
чины, в срединном положении OD = OS, фотореакции определяются. Кожные покровы бледные, холодные. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути. Аускультативно — проводится во все отделы, ослаблено слева. SpO2 — 90 % при дыхании воздухом, на фоне инсуфляции увлажненного кислорода (4-6 л/ мин) SpO2 — 96 %. Гемодинамика нестабильная с тенденцией к гипотонии АД 85-90/55-60 мм рт. ст. В приемном отделении в условиях палаты интенсивной терапии были продолжены противошоковые мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ в режиме IPPV, при FiO2-0,6, Fг-15, продолжена инфузион-но-трансфузионная, гемостатиче-ская терапия, коррекция ацидоза). После проведенных обследований и лечения выполнена операция — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявлено повреждение селезенки — спленэкто-мия, гемостаз. Наложено вытяжение за левую нижнюю конечность на шине Беллера. В операционной выявлен перелом правой плечевой кости в дистальной трети, проведена закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация правого плеча. Из операционной для дальнейшего лечения пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Диагноз при поступлении в ОРИТ: «Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга ср. ст. тяжести. Ушиб мягких тканей головы. Закрытая травма грудной клетки, не осложненный перелом 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ребер слева. Ушиб левого легкого, ушиб н/доли правого легкого. Минимальный гидроторакс с обеих сторон. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Закрытый перелом правой плечевой кости в дистальной трети. Закрытый, поперечно-осколь-чатый перелом правой бедренной кости на границе проксимальной и средней трети. Травматический шок 2».
Клиника шока купирована в течение первых суток. В последующем отмечался период относительной стабилизации состояния пострадавшего. Несмотря на про-
водимый комплекс интенсивной терапии, на 9-10-е сутки отмечена отрицательная динамика состояния пациента. Отмечается гипертермия до фебрильных цифр. Лаборатор-но: нарастание лейкоцитоза до 27 х 109 с палочкоядерным сдвигом влево. По данным рентгенографии ОГК отмечается развитие двусторонней аспирационной полисегментарной пневмонии. Деструкция в области нижней доли левого легкого. Выполнено дренирование левой плевральной полости, плевральный дренаж установлен по Бюллау в 7 межреберье, проводилось ежедневное промывание плевральной полости растворами антисептиков.
На 11-е сутки от момента травмы состояние пациента расценивалось как крайне тяжелое, обусловлено течением сепсиса, течением двусторонней аспирационной полисегментарной пневмонии, появлением клиники полиорганной дисфункции. Нарастает дыхательная недостаточность, появляется гемодина-мическая нестабильность. Начата инотропная поддержка, на фоне ин-фузии дофамина в дозе 7-12 мкг/ кг/мин. АД = 100-110/60-70 мм рт. ст., ЧС = 110-120 в мин. Несмотря на проводимую стимуляцию салуретиками, отмечалась тенденция к снижению суточного диуреза. Лабораторно отмечается анемия ср. ст. тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево; уровень азотистых шлаков крови на верхней границе нормы. Na+ 164 ммоль/л; осмолярость 306 мосмоль/л.
Учитывая отрицательную динамику в состоянии пациента, было принято решение о начале проведения почечно-заместительной терапии. Всего проведено 7 сеансов гемодиафильтрации на аппарате GAMBRO AK 200 ultra S. Процедуры проводились по вено-венозному контуру (использовался двухпросветный катетер) на бикар-бонатном диализате. Продолжительность от 2 до 4 часов. Гепари-низация — дозированная 5-8 тыс. ед. Скорость 180-200 мл/мин., по показаниям удаляли от 0,7 до 3,0 л ультрафильтрата. Основные параметры гемодинамики оставались стабильными с медленной тенденцией к нормализации. Осложнений
не было. Ежедневно у пациента проводилась оценка основных лабораторных показателей (табл. 3).
На фоне проводимой почечно-за-местительной терапии отмечается стабилизация состояния пациента: отмечается снижение токсемии, нормализация водно-электролитного состава, КОС, стабилизация гемодинамики (на 16-е сутки инфу-зия вазопрессоров отменена), отмечается восстановление диуреза, нормализация лабораторных показателей. С целью удаления очага деструкции в левой доле правого легкого (на 32-е сутки) выполнено оперативное вмешательство — тора-котомия справа, атипичная резекция нижней доли правого легкого.
В динамике, на фоне проводимой интенсивной терапии отмечается регресс дыхательной недостаточности. На 36-е сутки с момента поступления пациент отключен от аппарата ИВЛ. Через сутки удалена трахеостомическая трубка.
На 41-е сутки от момента травмы состояние пациента средней степени тяжести. Пациент в ясном сознании, полностью адекватен, ориентирован в месте и времени. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути, адекватное. SpO2 — 97-98 % при дыхании воздухом. Гемодинамика стабильная АД 110-120/70 мм рт. ст., ЧСС — 70-76 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватен степени гидратации. Лабораторно: компенсирован. Пациент переведен в отделение хирургии. Время стационарного лечения составило 54 к/д.
Таким образом, раннее начало заместительной почечной терапии у данного пациента с политравмой, осложненной тяжелым сепсисом с развитием полиорганной дисфункции, позволило в короткие сроки снизить критический уровень токсемии, восстановить водно-электролитное равновесие и предотвратить заведомо прогнозируемый летальный исход.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показанием к использованию диализных методов лечения может служить некоррегируемая гиперна-
Таблица 3
Динамика лабораторных показателей пациента М. (28 лет)
Table 3
Time course of the laboratory values of the patient M. (age of 28)
Дата/показатель Data/value 1 сут. Day 1 5 сут. Day 5 10сут. Day 10 11сут. Day 11 12сут. Day 12 13сут. Day 13 14сут. Day 14 16сут. Day 16 18сут. Day 18 21сут. Day 21 30сут. Day 30 41сут. Day 41
Na 151.9 146.5 151.1 154.3 155.9 151.3 149.1 150.5 155.2 150.3 135.2 135.3
K 4.93 4.35 4.03 3.85 4.35 3.61 3.52 2.85 2.69 3.04 4.81 3.47
Cl 112 106.1 102.6 114.5 111.5 106 107.2 106.3 106.7 104.3 102.9 102.41
Ca 1.89 2.09 1 1.91 1.97 1.024 1.06 1.95 0.812 0.487 1.91 1.36
Urea 4.08 4.08 8.5 17 31.9 34.9 31.8 26.8 19.9 14.7 10.1 4.7
Cre 60.7 72.9 79.4 117.1 363 184.8 179 103.7 85.7 62.1 62 56.6
CM 0.805 0.422 0.43 0.42 0.71 0.501 0.477 0.408 0.367 0.404 0.381 0.345
осмолярность osmolarity 285 274 281 306 308 308 302 295 287 288 283 278
pH 7.215 7.365 7.31 7.353 7.384 7.371 7.395 7.412 7.367 7.375 7.42 7.398
RBC 3.84 2.8 2.86 2.83 3.51 3.28 3.17 3.02 3.43 4.04 4.06 3.55
HCT 33.1 25 27 28.7 34.7 32 31 29.5 32.2 38.2 37.9 31.7
HGB 110 85 86 83 98 91 89 86 93 107 111 97
PLT 145 136 452 516 492 448 351 355 409 441 389 402
WBC 13 12.88 27 21.99 21.49 24.34 22.3 25.09 20.87 16.64 14.56 10.8
1^/1st 2^/2nd 3^/3rd 4-й/4Ш 5-й/5Ш 6-й/6Ш 7-й/7Ш
Сеансы гемодиафильтрации / Hemodiafiltration sessions
триемия (концентрация в плазме крови > 150 ммоль/л) и гиперо-смолярность (> 300). Данные критерии позволяют в более ранние сро-
ки начинать ЗПТ, что сопровождается сокращением количества необходимых процедур для купирования ОПН, достижением устойчивой
стабилизации состояния пациентов с политравмой, сроки лечения сокращаются в 1,5 раза, летальность снижается более чем на 11 %.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan Akh, Kravtsov SA, Krylov YuM et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka, 2003. 492 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянце-ва И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.)
2. Galfand BR, Protsenko DN, Podachin PV, Chubchenko SV, Lapshyna Iyu. Abdominal hypertension syndrome: the state of the problem. Medical alphabet. Emergency care. 2010; (3): 34-42. Russian (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Чубченко С.В., Лапшина И.Ю. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2010. № 3. С. 34-42.)
3. Gumanenko EK, Kozlov VK. Polytrauma: traumatic disease, immune system dysfunction, the modern strategy of treatment. M.: GEOTAR Media, 2008. 608 p. Russian (Гуманенко Е.К., Козлов В.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. 608 с.)
4. Kornilov NV, Kulik VI, Epstein GG et al. Organizational issues of arrangement of medical aid for patients with polytrauma. In: Diagnostics and treatment of polytrauma: the materials from 4th plenary meeting of Russian association of orthopedist-traumatologists. Leninsk-Kuznetsky, 1999. P. 38-39. Russian (Корнилов Н.В., Кулик В.И., Эпштейн Г.Г. и др. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами //Диагностика и лечение политравм: материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 38-39.)
5. Marino PL. Intensive care: translated from English. Edited by Martynov AI. M., 1998. P. 170-173. Russian (Марино П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. /под ред. А.И. Мартынова. М., 1998. С. 170-173.)
6. Biryukova LS, Purlo NV, Denisova EN et al. Use of continuous high volume hemofiltration for patients with sepsis and multiple organ dysfunction. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2005; (2): 69-72. Russian (Бирюкова Л.С., Пурло Н.В., Денисова E.H. и др. Применение постоянной высокообъемной гемодиафильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2005. № 2. С. 69-72.)
7. Zhidkov KP. Critical states (diagnostics and treatment). St. Petersburg: Morsar, 2000. 160 p. Russian (Жидков К.П. Критические состояния (диагностика и лечение). СПб.: Морсар, 2000. 160 с.)
8. Ronco С, Intini VD, Bellomo R, Rici Z, Bonello M, Ratanarat R et al. Substantiation of use of extracorporeal treatment methods for sepsis. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2005; (2): 87-91. Russian (Ronco С, Intini VD, Bellomo R, Rici Z, Bonello M, Ratanarat R et al. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе. Анестезиология и реаниматология. 2005. № 2. С. 87-91.)
9. Sokolov VA. Multiple and associated injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетан-ные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
10. Shabanov AK, Bulava GV, Kislukhina EV, Khubutiya MSh. Criteria of high risk of development of infectious pulmonary diseases in severe associated injury. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2015; (2): 16-19. Russian (Шабанов А.К., Булава Г.В., Кислухина Е.В., Хубутия М.Ш. Критерии высокого риска развития инфекцион-
ПОЛИТРАВМА
ных легочных осложнений при тяжелой сочетанной травме. Анестезиология и реаниматология. 2015. № 2. С. 16-19.)
11. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989; 29(5): 623-629.
12. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: a TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987; 27(4): 370-377.
13. Wong DT, Barrow PM, Gomez M, McGuire GP. A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients. Crit Care Med. 1996; 24(10): 1642-1648.
14. Vincent JL, Moreno R, Takada J, Willatts S, De Mendon?a A, Bruining H et al. The SOFA Score to describe organ dysfunction /failure. On
behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22(7): 707-710.
15. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. CritCare Med. 1981; 9(8): 591-597.
16. Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonça A, Cantraine F, Thijs L, et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/ failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med. 1999; 25(7): 686-696.
17. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Eds. Pape H-C et al. Springer Science + Business Media, LLC, 2010. 463 p.
Сведения об авторах:
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., д.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Скопинцев Д.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Малев В.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Кравцов С.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: +7 (384-56) 2-39-99
I
Information about authors:
Kravtsov S.A., MD, PhD, chief of center of critical care medicine, intensive care and anesthesiology, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., MD, PhD, deputy chief physician of medical issues, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Skopintsev D.A., anesthesiologist-intensivist, chief of intensive care unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Malev V.A., anesthesiologist-intensivist, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Kravtsov S.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: +7 (384-56) 2-39-99
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
m
