CC BY
204
Статья поступила в редакцию 02.02.2015 г.
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЕЕ СНИЖЕНИЯ
HOSPITAL MORTALITY IN POLYTRAUMA AND MAIN DIRECTIONS FOR ITS DECREASE
Агаджанян В.В. Agadzhanyan V.V.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Левченко Т.В. Levchenko T.V.
Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific
лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования - оценить уровень и значение основных факторов, оказывающих влияние на структуру госпитальной летальности при политравме.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный мониторинг 1303 историй болезни пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 2005 года по 2014 год. Из них 486 больных были транспортированы из неспециализированных ЛПУ. Умерло 229 пациентов, летальность составила 17,5 %. Выполнялся клинико-морфологический анализ госпитальной летальности, оценивалось качество клинической диагностики.
Результаты. Госпитальная летальность за исследуемый период составила в среднем 17,5 %. Оптимальным сроком для перевода пострадавших с политравмой в специализированный травматологический центр являются 1-е сутки от момента травмы. При более позднем переводе прогноз заболевания значительно ухудшается и увеличивает летальность на 23,6 % при переводе на 4-е сутки. Летальность в остром периоде травматической болезни 21,4 %, в том числе досуточная - 10,1 %, с относительным увеличением ее в сроке более 10 суток до 50,6 %. Максимальное число летальных исходов (79,4 %) связано с ДТП.
Наибольшая госпитальная летальность наблюдается у пострадавших с конкурирующими доминирующими повреждениями, она достигает 72 %. Второе место принадлежит пациентам с доминирующей позвоночно-спи-нальной травмой - 27,8 %. Практически одинаковый уровень летальности наблюдается у пациентов с доминирующими черепно-мозговой, абдоминальной и торакальной травмами, от 16,6 до 17,7 %. В группе с доминирующий скелетной травмой отмечаются наиболее благоприятные результаты, летальность составляет 6,5 %.
Танатологический профиль в остром периоде: шок и кровопотеря 31 (13,5 %), отек и дислокация головного мозга 41 (17,9 %), в раннем периоде: СПОН - 86 (37,5 %), инфекционные осложнения - 66 (28,9 %), прочие - 5 (2,1 %).
Дефекты качества клинической диагностики выявлены у 54 (52,9 %) умерших больных, в том числе у 2 (1,9 %) пациентов они носили танато-логически значимый характер. Наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) наблюдалось в остром периоде травматической болезни вследствие объективных причин - крайне тяжелого состояния пациентов, необходимости проведения реанимационных мероприятий и хирургических пособий, краткости пребывания в стационаре. Вывод. Отмечается снижение летальности в остром периоде травматической болезни до 21,4 %, с относительным увеличением ее в сроке более 10 суток до 50,6 % за счет развития СПОН и септических осложнений.
Objective - to estimate the level and significance of the main factors influencing on the structure of hospital mortality in polytrauma.
Materials and methods. The retrospective analysis included 1,303 case histories of the patients with polytrauma who were treated in the specialized trauma center based on Clinical Center of Miners' Health Protection from 2005 till 2014. 486 patients were transported from the non-specialized medical facilities. 229 patients died. The mortality was 17.5 %. The clinical morphologic analysis of hospital mortality was performed, and the quality of clinical diagnostics was estimated.
Results. The mean hospital mortality was 17.5 %. The optimal time for transfer of patients with polytrauma to a specialized trauma center is 1st days from an accident. In case of later transfer the disease prognosis worsens significantly, and mortality increases by 23.6 %, if transfer is performed on day 4. As for acute period of traumatic disease, the mortality was 21.4 %, 24 hour mortality -10.1 %, with relative increase up to 50.6 % after 10 days. The maximal amount of lethal outcomes (79.4 %) was associated with road traffic accidents.
The greatest hospital mortality was observed in the patients with concurrent dominating injuries (72 %). The second place is related to the patients with dominating spine-spinal cord injury (27.8 %). Virtually the same level of mortality is observed in the patients with dominating traumatic brain, abdominal and thoracic injuries (16.617.7 %). The most favorable outcomes are observed in the group of dominating skeletal injury, with mortality of 6.5 %. The thanatological profile in acute period: shock and blood loss 31 (13.5 %), edema and dislocation of the brain 41 (17.9 %); in the early period: MODS 86 (37.5 %), infectious complications 66 (28.9 %), others 5 (2.1 %).
The defects in the quality of clinical diagnostics were found in 54 (52.9 %) of died patients, including 2 (1.9 %) patients with thanatologically significant characteristics. The greatest amount of diagnostic errors (80.2 %) was observed in acute period of traumatic disease and was associated with the objective causes: extremely severe state of the patients, necessity for resuscitative measures and surgical procedures, and short hospital stay.
Conclusion. In acute period of traumatic disease the mortality decreased up to 21.4 %, with relative increase up to 50.6 % after 10 days because of developed MODS and septic complications.
Необходимо акцентировать внимание на совершенствование организационных и лечебно-диагностических мероприятий при политравме, особое внимание необходимо уделить мерам профилактики и лечения осложнений политравмы.
Ключевые слова: госпитальная летальность; политравма; травматическая болезнь (ТБ); дефекты диагностики; осложнения.
It is necessary to focus on improving the organizational and medical diagnostic measures for polytrauma. The special attention is needed for preventive measures and measures for treating complications of polytrauma.
Key words: hospital mortality; polytrauma; traumatic disease (TD); diagnostic defects; complications.
Проблемы оценки качества оказания помощи пострадавшим с политравмой имеют не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение [1, 3-5, 7, 9, 10, 12, 13, 24].
Изучение качества оказания медицинской помощи, как правило, основывается на анализе госпитальной летальности и уровне клинической диагностики как основных критериев, позволяющих наиболее наглядно выявлять дефекты как диагностики, лечения, так и организации медицинской помощи.
Оценка летальности при политравме нередко нуждается в детализации, пояснении, о чем пишут авторы; по многочисленным литературным данным, летальность колеблется от 15,9 до 49,5 %, в отдельных публикациях можно встретить и более высокие показатели. При этом нередко не учитываются характер доминирующих повреждений, время госпитализации, объем и качество оказываемой помощи, развившиеся осложнения и т.д. [16, 17, 23, 26, 27].
Вопрос экспертной оценки пострадавших с политравмой, финансового обеспечения лечебного процесса, учета заболеваемости, анализа результатов деятельности лечебных учреждений и т.д. в мировой практике решается на основании Международной классификации болезней — МКБ (International Classification of Diseases — ICD), в настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра [20]. Коды МКБ-10 номинальны. Это означает, что они представляют неупорядоченные, качественные категории, классифицированные для определения локализации конкретных повреждений. Принцип классификации пациентов по основному диагнозу, закодированному в соответствии с МКБ-10, или по основному хирургическому вмешательству, не позволял адекватно классифицировать больных с тяжелыми множественными и сочетанными
повреждениями. Данное положение изменилось с внедрением кли-нико-статистических групп (КСГ), которые создали возможность выделять клинически однородные группы больных, медицинская помощь которым характеризуется примерно одинаковой тяжестью повреждений. Больные с политравмой, несомненно, представляют из себя такую группу. Об этом свидетельствует и опыт других стран, использующих КСГ для объективной характеристики этой категории пострадавших, в том числе и как метод оценки оплаты за оказанную стационарную помощь: тяжелая множественная травма выделяется в отдельную КСГ.
При обсуждении направлений совершенствования КСГ было предложено включить политравму в отдельную группу (информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года № 66-0/10/2-8405). На основании анализа зарубежного опыта предлагалось кодировать политравму несколькими кодами МКБ-10, обозначающими тяжелую травму одновременно в нескольких анатомических областях (например, один код в области головы и шеи + один код травмы в области живота и т.п.). При этом оставался нерешенным и вынесен на обсуждение вопрос об учете тяжести состояния пациентов. Отсутствие единой принятой в стране шкалы оценки степени тяжести повреждений и состояния больных не позволяет использовать какую-либо из оценочных шкал как основу для классификации пациентов в КСГ. Наше предложение для решения этого вопроса, основанное на объединении двух оценочных систем: выделение наиболее часто встречающихся травм в группы по локализации повреждений и использование необходимого количества кодов МКБ, в том числе степени полиорганной дисфункции, отражающих реальную ситуацию с
пострадавшим, продолжает обсуждаться [8, 9].
Подобное положение связано с отсутствием общепринятых определений — что же понимается под термином «политравма», отсутствием единой классификации, общепринятых критериев, позволяющих не только оценить тяжесть травмы, тяжесть состояния пострадавшего, но и развивающиеся осложнения. По мнению большинства исследователей, которое мы разделяем, в настоящее время акцент в работе должен быть сделан не на создание новых классификаций, определений оценочных шкал, а на дальнейшее развитие и внедрение существующих [8, 9, 11, 14, 15, 22, 31].
В доступной литературе можно найти более 20 определений термина политравма, из наиболее часто используемых можно выделить рекомендации отечественных авторов
— Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Соколов В.А., 2006; Е.К. Гума-ненко, 2008; и Европейского общества травматологов [«AO Principies of fracture management», 2000].
Они достаточно четко определяют суть происходящих процессов, но, к сожалению, это не позволяет произвести оценку тяжести повреждения, тяжести состояния. Отсутствие единой классификации, общих критериев при оценке тяжести состояния и повреждений пострадавших с политравмой приводит чаще всего к доминированию субъективных оценок тяжести состояния и тяжести полученных травм, которые редко являются адекватными. Исходя из этого, как основу мы использовали определение, предложенное В.В. Агаджаня-ном с соавт. в 2003 г. Политравма
— это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни. При этом нами учитывалась поправка, предлагаемая ев-
ропейской международной конференцией, что суммарная тяжесть повреждений достигает 17 баллов и более по шкале ISS. Это наиболее тяжелый контингент пострадавших с разнородными повреждениями, объединенными крайней степенью тяжести состояния в результате полученной травмы.
Цель исследования — оценить уровень и значение основных факторов, оказывающих влияние на структуру госпитальной летальности при политравме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный мониторинг 1303 историй болезни пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в специализированном травматологическом центре, расположенном на базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», за период с 2005 года по 2014 год. Из них 817 были доставлены сотрудниками скорой медицинской помощи с мест происшествия в течение ближайшего часа от момента травмы, и 486 больных были транспортированы из неспециализированных ЛПУ Кемеровской области и соседних регионов (Алтайский край, Новосибирская область, Красноярский край) в течение 1-7 суток. Тяжесть травматических повреждений оценивалась по шкале ISS (Injury Severity Score) и составляла в среднем 32,6 ± 0,3 балла [8, 28, 29].
Средний возраст составил 35,6 ± 0,6 года (от 17 до 76 лет). Из них большую часть составляли мужчины — 968 (74,6 %), меньшую часть — женщины 329 (25,4 %).
Умерло 229 пациентов, летальность составила 17,5 %. Все умершие были распределены на группы по возрасту и полу, локализации основного (доминирующего) повреждения, основным причинам, срокам смерти.
Выполнялся клинико-морфоло-гический анализ госпитальной летальности, оценивалось качество клинической диагностики. Анализ причин смерти больных с политравмой проводили по данным судебно-медицинской экспертизы с использованием разработок по посмертному клиническому диагнозу Г.Г. Автандилова и соавторов [2], а также положений и рекомендаций
Международной классификации болезней (МКБ) десятого пересмотра [20]. При изучении судебно-медицинских заключений о смерти устанавливали частоту и характер клинически не диагностированных повреждений и осложнений, проводили их систематизацию, определяли причины и танатологическую значимость.
Для выявления структуры дефектов диагностики использовались морфологические стандарты качества клинической диагностики [19]:
- расхождение клинического и судебно-медицинского диагноза;
- нераспознанное одно (или более) из сочетанных повреждений;
- нераспознанное смертельное осложнение;
- запоздалая диагностика основного заболевания;
- запоздалая диагностика смертельного осложнения;
- нераспознанные сопутствующие повреждения.
Причины ошибок подразделялись на:
- объективные (краткость пребывания в стационаре, тяжесть состояния больного);
- субъективные (недостаточность обследования больного, недоучет анамнестических данных, недоучет или неправильная трактовка клинических данных, недоучет или переоценка лабораторных данных).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного пакета Statistica 6.1. Сравнение анализируемых показателей осуществляли параметрическим методом. Для оценки достоверности различий между группами использовали ^критерий Стьюдента. При сравнении данных для оценки статистической значимости использовался критерий Пирсона. Корреляцию между признаками определяли с помощью коэффециента линейной корреляции. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В 80,3 % случаев травмы были связаны с ДТП, в 10,9 % — с па-
дением с высоты, в 3,9 % случаев травма носила производственный характер, прочие травмы составили 4,9 %.
При ретроспективном мониторинге 1303 историй болезни пострадавших с политравмой отмечаются значительные колебания как по количеству поступивших пострадавших, так и по уровню летальных исходов (табл. 1).
Эти изменения были связаны как с организационной перестройкой оказания помощи пострадавшим с политравмой, так и с внедрением новых технологий в практическую работу специализированного травмоцентра. С 2004 по 2009 год была внедрена областная программа «политравма», расширен объем обслуживания, внедрена система межгоспитальной транспортировки пострадавших из неспециализированных лечебно-профилактических учреждений области и соседних регионов в сопровождении специализированной бригады врачей. Разработаны и внедрены в практику современные технологии в программах оказания неотложной интенсивной терапии, оперативных вмешательств, изменились принципиальные подходы к словосочетанию «нетранспортабельный больной», «травма, не совместимая с жизнью». Все это значимо повлияло на общий уровень летальных исходов при политравме. Эти мероприятия сократили частоту летальных исходов по области с 32 % до 21 %, в нашем центре она составляла 10,9-17,5 %. В 2010 году программа была сокращена, количество пострадавших, поступающих в наш специализированный травматологический центр, сократилось.
Среди поступивших больных с политравмой превалировали мужчины. Мужчин было 941 человек (72,2 %), женщин 362 (27,7 %), среди умерших соответственно 169 (73,7 %) и 60 (26,3 %). Госпитальная летальность среди мужчин составила 17,9 %, среди женщин — 16,5 %. Различия по данному показателю статистически значимы (Р < 0,05) (табл. 2).
Это были лица трудоспособного возраста: 88,2 % составили пострадавшие моложе 60 лет, сред-
нии возраст умерших пациентов составил 43 ± 4,2 года. Фактически умершие пациенты с политравмой были молодого, трудоспособного возраста, что подтверждает многочисленные литературные данные о социальной значимости проблемы политравмы. С увеличением возраста пострадавших показатель госпитальной летальности повышался [18, 25]. Максимальная летальность (40,9 %) наблюдалась в возрастной группе старше 61 года.
Между сроками перевода пострадавших в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» и уровнем летальности была также выявлена четкая закономерность: чем позже осуществлялся перевод, тем выше была летальность (табл. 3). При переводе пострадавших с политравмой в 1-е сутки летальность на этапе стационара составляла 6,4 %.
При переводе в более поздние лял 30 %. На 5-е и более сутки, как
сроки летальность прогрессивно правило, переводились пациенты
увеличивалась, ее максимальный в компенсированном состоянии.
уровень был на 4-е сутки и состав- Этим и обусловлена их относитель-
Таблица 1
Динамика летальности пострадавших с политравмой за период 2005-2014 годов Table 1
The dynamics in mortality among patients with polytrauma for 2005-2014
Год Количество больных Летальность, абс. Летальность,
Year Amount of patients Mortality, abs. Mortality, %
2005 129 28 21.7
2006 169 37 21.8
2007 148 24 16.2
2008 180 32 17.7
2009 154 24 15.6
2010 86 15 17.4
2011 119 13 10.9
2012 97 17 17.5
2013 119 21 17.6
2014 102 17 16.7
Итого Total 1303 229 17.5
Таблица 2
Распределение пострадавших с политравмой по возрасту, полу и уровню летальности в стационаре
Table 2
Distribution of patients according to age, gender and hospital mortality
Возраст Age Пролечено больных Treated patients Летальность (абс.) Mortality (abs.) Летальность Mortality (%) Общая General mortality
Мужчин Men Женщин Women Мужчин Men Женщин Women Мужчин Men Женщин Women
17-20 131 74 8 4 6.1 5.4 5.8
21-30 278 129 36 17 12.9 13.1 13
31-40 231 68 48 14 20.7 20.5 20.1
41-50 131 32 35 8 23.6 22.8 26.3
51-60 131 37 29 8 24.6 21.6 22
> 61 39 22 11 9 28.2 40.9 32.8
Всего: Altogether: 941 362 169* 60* 17.9* 16.5* 17.5
Итого: Total: 1303 229 17.5
Примечание: * p < 0,05 уровень значимости изменения при сравнении уровня летальности по половому признаку. Note: * p < 0.05 level of significance of measurement in comparison of mortality level according to gender.
Таблица 3
Зависимость уровня летальности от сроков перевода из других лечебных учреждений
Table 3
Dependence of mortality on time of transfer from other medical facilities
Сроки перевода Transfer time 1-е сутки day 1 2-е сутки day 2 3-и сутки day 3 4-е сутки day 4 5-е и более суток > 5 days
Кол-во пациентов Amount of patients 233 102 58 27 66
Летальность (абс. кол-во) Mortality (absolute amount) 15 21 15 9 5
Летальность Mortality (%) 6.4 20.6 25.9 30 7.6
9
№ 1[март] 2015
но низкая летальность. Незначительное количество переведенных пациентов (66 пострадавших) в данной группе обусловлено тем, что основная масса пациентов к этому времени уже погибала, т.к. летальность в неспециализированных стационарах достигала 60 %, а выжившие пациенты имели различные осложнения травматической болезни (пневмонии, ОРДС, ОПН, сепсис, нагноения ран и т.д.).
Для определения степени взаимосвязи между сроками транспортировки и уровнем летальности на этапе лечения в стационаре транспортированных пострадавших с политравмой был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона. Была выявлена сильная степень линейной связи между сроками перевода (1-4-е сутки) и уровнем летальности (г = 0,95; р = 0,046).
По частоте выявленных доминирующих повреждений больные распределились следующим образом: на первом месте — скелетная травма (33,1 %), в дальнейшем: черепно-мозговая травма (27 %), торакальная травма (17,5 %), абдоминальная травма (10,3 %), по-звоночно-спинномозговая травма (6,1 %), конкурирующие повреждения (6 %) (табл. 4).
Под конкурирующими доминирующими повреждениями мы понимали такие повреждения, когда любое из них можно было назвать доминирующим, и все они несли угрозу для жизни. Несмотря на наименьшее количество пострадавших с конкурирующими повреждениями, по частоте летальных исходов они лидировали — летальность составила 72 %. Частота летальных исходов у пострадавших с доминирующими повреждениями центральной нервной системы составляла 17,6 %, спинного мозга — 27,8 %, при доминирующей торакальной травме — 16,6 %, и абдоминальной травме — 16,7 %. Наименьшая частота летальных исходов наблюдалась при доминирующей скелетной травме — 6,5 %. Следует отметить, что торакальная, черепно-мозговая травма, не являясь доминирующим повреждением при поступлении, наблюдалась в 73,4 % от всех случаев с летальными исходами. Эти повреждения вносили значимый вклад в частоту развивающихся гнойно-септических осложнений раннего периода политравмы, что увеличивало тяжесть состояния пострадавших и частоту летальных случаев.
Наиболее демонстративно это наблюдалось при анализе группы пациентов с конкурирующими до-
минирующими повреждениями. У 56 пациентов (24 %) в 72,3 % случаев нами отмечено сочетание торакальной травмы с другой доминирующей травмой (табл. 5).
Для этой категории пострадавших в 70,4 % случаев характерны сочетания повреждений — 3 и более анатомических областей, в 77,5 % наличие шока III степени (чаще геморрагического), развитие полиорганной недостаточности. Наибольшая частота летальных исходов среди пациентов с конкурирующими доминирующими повреждениями наблюдалась при сочетании черепно-мозговой и торакальной травм (42,9 %). Сочетание черепно-мозговой + абдоминальной травмы наблюдалось в 21,5 % летальных исходов. В группе пациентов с конкурирующими доминирующими повреждениями отсутствие черепно-мозговой или торакальной травм в 4-5 раз снижало риск развития неблагоприятных исходов.
Для анализа летальности по срокам пребывания в стационаре пациенты разделены на 3 группы, которые примерно соответствуют острому (1-3 суток), раннему (4-10 суток) и позднему (> 10 суток) периодам травматической болезни (табл. 6).
В первые трое суток умерло 49 пациентов, что состави-
Таблица 4 Распределение пациентов с политравмой и структура умерших в зависимости от доминирующего повреждения Table 4 Distribution of patients with polytrauma and structural characteristics of died patients in relation to a dominating injury
Доминирующее повреждение Dominating injury Количество пациентов, % Amount of patients, % Летальность Mortality Летальность в группах Group mortality, %
Абс. Abs. %
Черепно-мозговая травма Traumatic brain injury 352 (27 %) 62 27 17.6
Скелетная травма Skeletal injury 430 (33.1 %) 28 12.8 6.5
Позвоночно-спинномозговая травма Spine and spinal cord injury 79 (6.1 %) 22 9.6 27.8
Абдоминальная травма Abdominal injury 136 (10.3 %) 23 10.1 16.7
Торакальная травма Chest injury 229 (17.5 %) 38 16.6 16.6
Конкурирующие повреждения Concurrent injuries 77 (6 %) 56 24 72
Всего Total 1303 229 100
ло 21,4 % от общего количества умерших от политравмы. При этом досуточная летальность составила 10,1 % (23 пациента). На 4-10-е сутки умерло 64 пациента (27,9 %). В позднем периоде травматической болезни умерло 116 пациентов, что составило 50,6 % от общего количества умерших пациентов с политравмой.
Подобное распределение умерших с политравмой в зависимости от сроков пребывания в стационаре в целом соответствует литературным данным, где летальность в остром и раннем периоде соответствует 60-70 %, а в период поздних проявлений травматической болезни 40-30 % [16, 25, 26].
По нашим данным, в сроках наступления смерти в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сокращению частоты летальных исходов в остром и раннем периоде травматической болезни и возрастание ее в более поздние сроки (10-28-е сутки). Снижение летальности в сроке от 1-х до 3-х суток было достигнуто благодаря разработке и внедрению широкого комплекса организационных и лечебно-диагностических программ. Совершенствованию лечебно-диагностических мероприятий при транспортировке пострадавших, сокращению сроков дооперационного
обследования с использованием высокоинформативных методов диагностики (УЗИ, МСКТ, лапароскопия и т.д.), активному внедрению современных высокотехнологичных методов интенсивной терапии (инфузионно-трансфузионная, сосудистая терапия, респираторная поддержка). Большое значение имеют внедрение и готовность к
использованию в круглосуточном режиме методов заместительной терапии: ИВЛ, реинфузии аутокрови аппаратом «ceП-celver», диализных методов лечения и т.д. [3-6, 21].
Объективизация состояния пострадавших с политравмой и решение вопроса о степени его компенсации, дозволенности агрессивных методов лечения на основе
Таблица 5 Структура летальности у пациентов с конкурирующими доминирующими повреждениями Table 5 Mortality structure in patients with concurent dominating injuries
Сочетание повреждений Combination of injuries Количество пациентов Amount of patients ISS при поступлении at admission
Абс. Abs. %
Скелетная + абдоминальная Skeletal + abdominal injury 2 3.5 32
Скелетная + торакальная Skeletal + thoracic injury 5 8.9 34
Торакальная + абдоминальная Thoracic + abdominal injury 7 12.5 37
Черепно-мозговая + скелетная Traumatic brain + skeletal injury 6 10.7 34
Черепно-мозговая + торакальная Traumatic brain + thoracic injury 24 42.9 44
Черепно-мозговая + абдоминальная Traumatic brain + abdominal injury 12 21.5 38
Всего Total 56 100
Таблица 6 Структура летальности в зависимости от сроков пребывания в стационаре Table 6 Mortality structure in dependence on duration of hospital stay
Доминирующие повреждения Dominating injuries 1-3 4-10 > 10 Итого Total
ЧМТ TBI 8 24 30 62
Скелетная Skeletal injury 1 11 16 28
Торакальная Thoracic injury 2 8 28 38
Абдоминальная Abdominal injury 4 3 14 23
Позвоночно-спиномозговая Spine-spinal cord injury 3 7 12 22
Конкурир. Concurrent injuries 26 3 11 16 56
Итого: Total: 49 (23*) 21.4 % (10.1 %*) 64 (27.9 %) 116 (50.6 %) 229 (100 %)
Примечание: * - досуточная летальность. Note: * - 24 hour mortality.
общепринятой международной шкалы оценки тяжести состояния при политравме, тяжести травматических повреждений и степени органной дисфункции в нашей модификации позволило использовать все положительные стороны системы «damage control» [7, 9, 10, 22, 31, 32].
Современный системный подход к лечению пострадавших позволяет эффективно оказывать специализированную медицинскую помощь в остром, раннем периоде политравмы. При этом отмечается увеличение количества «реанимационных долгожителей», на первый план выдвигаются вопросы оказания специализированой помощи при развивающихся осложнениях, гнойно-септические осложнения, полиорганная недостаточность и т.д. [3-6, 29, 30].
По результатам судебно-медицинского исследования ведущей причиной летальных исходов в остром периоде травматической болезни была острая кровопотеря и шок вследствие крайне тяжелого повреждения паренхиматозных
органов, головного мозга [32], отек головного мозга с дислокацией ствола [21], восходящий отек спинного мозга, ушиб сердца [2].
Показатели летальности в раннем периоде травматической болезни пока не имеют тенденции к существенному снижению. Непосредственной причиной смерти в раннем периоде травматической болезни явились тяжелые реперфузионные осложнения с развитием различных форм органной недостаточности, инфекционные осложнения: полиорганная недостаточность, ОРДС Ш-ГУ — пневмония, отек головного мозга с дислокацией ствола, перитонит, сепсис, восходящий отек спинного мозга [2, 21, 32] (табл. 7).
В целом танатологический профиль (структура непосредственной причины смерти) за исследуемый период выглядел следующим образом (табл. 7). В остром периоде это шок и кровопотеря — 31 (13,5 %), отек и дислокация головного мозга — 41 (17,9 %), в раннем периоде: СПОН - 86 (37,5 %), инфекционные осложнения — 66 (28,9 %), прочие — 5 (2,1 %).
При сопоставлении посмертных клинических и судебно-медицинских диагнозов расхождений по основному заболеванию не выявлено. Наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) отмечалось в остром периоде травматической болезни, как правило, они были обусловлены объективными причинами: крайне тяжелым состоянием пациентов при поступлении в стационар, необходимостью срочного, нередко одновременного проведения реанимационных мероприятий и хирургических пособий, краткостью пребывания в стационаре [18].
Из секционных находок первое место занимали переломы ребер, они были найдены при 21 аутопсии (23 %), когда число сломанных ребер оказывалось больше, чем по данным прижизненной диагностики — рентгенографии. Второе — переломы костей лицевого скелета: носа, глазницы, нижней челюсти в 20 наблюдениях (22 %). Реже отмечались переломы остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев невидимы
Таблица 7
Причины летальных исходов в различных периодах травматической болезни
Table 7
The causes of lethal outcomes in different periods of traumatic disease
Причины смерти Causes of death От 1-3 сут. Days 1-3 4-10 сут. Days 4-10 Более 10 сут. > 10 days Всего Total
Отек головного мозга Brain edema 8 11 - 19
Шок, повреждение органов Shock, organ injury 31 - - 31
ОРДС с пневмонией ARDS with pneumonia - 9 28 37
СПОН MODS 24 62 86
Отек спинного мозга Spinal cord edema 17 5 22
Ушиб сердца Heart contusion 2 1 3
Сепсис Sepsis 3 9 11
Менингит Meningitis 9 9
ТЭЛА PE 1 1 2
Перитонит Peritonitis 6 3 9
Итого Total 49 64 116 229
L итого
_TotaJ__
I ■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
на обзорных рентгенограммах в передне-задней проекции, а также изолированные переломы лонных и седалищных костей. Фатальных недиагностированных повреждений внутренних органов не было выявлено. В 10 случаях (11 %) на аутопсии выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку, печень, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малых размеров (объемом до 20 мл).
Выявленные дефекты диагностики существенно не повлияли на динамику травматической болезни и летальный исход. Причины дефектов в подавляющем большинстве связаны с недостаточным опытом специалиста.
Предупреждение подобных ситуаций может быть только на основе тщательного соблюдения протокола диагностического алгоритма при политравме: обязательное выполнение всех доступных методов диагностики и привлечение специалистов профильных специальностей. В условиях специализированного травматологического центра эти возможности обеспечены круглосуточно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основные направления по снижению летальности у пациентов с политравмой можно разделить на организационные, диагностические и лечебные.
Все пациенты с политравмой должны лечиться в специализированных траматологических центрах, где есть современная материально-техническая база и высокоспециализированные специалисты для осуществления лечебно-диагностического процесса.
Оптимальным сроком для перевода пострадавших с политравмой в специализированный травматологический центр являются 1-е сутки от момента травмы. При более позднем переводе прогноз заболевания значительно ухудшается и увеличивает летальность, на 23,6 % при переводе на 4-е сутки. Межгоспитальная транспортировка пострадавших с конкурирующими доминирующими повреждениями, доминирующей тяжелой черепно-мозговой травмой в специализированный травматологический центр должна проводиться только после соответствующей подготовки, компенсации или, в крайнем случае, субкомпенсации состояния пострадавших.
Необходимо дальнейшее обсуждение и принятие единой для Российской Федерации (оптимально — соответствующий международный стандарт) классификации политравмы, доступной динамической шкалы тяжести состояния, позволяющей принимать решения сложных вопросов лечебной тактики.
Наибольшая госпитальная летальность наблюдается у пострадавших с конкурирующими доминирующими повреждениями, она достигает 72 %. Второе место принадлежит пациентам с доминирующей позвоночно-спинальной травмой, летальность составляет 27,8 %. Это пострадавшие с крайне тяжелыми повреждениями на шейном уровне, основной причиной летальных исходов является восходящий отек спинного мозга. Как правило, позвоночно-спинальная травма сочетается с торакальной, что является одним из наиболее неблагоприятных прогностических фак-
торов. Практически одинаковый уровень летальности наблюдается у пациентов с доминирующими черепно-мозговой, абдоминальной и торакальной травмами, он колеблется от 16,6 до 17,7 %. Но если в группе пациентов с доминирующей абдоминальной травмой высокая летальность обусловлена поздним переводом и, как следствие, наличием тяжелых гнойных осложнений (перитонит, сепсис), то в группе пациентов с доминирующей черепно-мозговой травмой, помимо сроков перевода, существенное влияние на уровень летальности оказывала степень тяжести повреждения головного мозга (отек и размозжение вещества головного мозга, вклинение стволовых структур). Развитие ОРДСВ 3-4, пневмоний является основной причиной летальных исходов при доминирующей торакальной травме. В группе с доминирующий скелетной травмой отмечаются наиболее благоприятные результаты, при адекватном лечении летальность составляет 6,5 %. Ведущими причинами летальных исходов были острая массивная кровопотеря, шок.
Следует отметить, что в раннем и в позднем периодах травматической болезни ведущими, непосредственными причинами смерти в подавляющем большинстве случаев были инфекционные осложнения травматической болезни, развившиеся на фоне вторичного иммунодефицита и СПОН. Исходя из сложившейся структуры госпитальной летальности, необходимо особое внимание уделить профилактике и лечению как ранних, так и поздних осложнений политравмы.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Abakumov MM, Lebedev NV, Malyarchuk VI. Objective estimation of injury severity in patients with concomitant injuries. Bulletinе of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2001; 160 (6): 42-45. Russian (Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2001. Т. 160, № 6. С. 42-45.)
2. Avtandilov GG, Zayratyants OV, Kaktursky AV. Formulation and comparison of clinical and pathologic anatomic diagnosis : the methodical recommendations. Moscow, 2003. 45 p. Russian (Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский А.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов : методические рекомендации. М., 2003. 45 с.)
3. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
4. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk: Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.)
5. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-vokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian
(Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)
6. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Ustyantseva IM, Galyatina EA, Dovgal DA, Kravtsov SA, et al. Polytrauma. Treatment of Children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. 244 p. Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Устьянцева И.М., Галятина Е.А., Довгаль Д.А., Кравцов С.А. и др. Политравма. Лечение детей. Новосибирск : Наука, 2014. 244 с.)
7. Agadzhanyan VV. Polytrauma: problems and practical issues. Polytrauma. 2006; (1): 5-8. Russian (Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. 2006. № 1. С. 5-8.)
8. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Skopintsev DA. The criteria for evaluating severity of state in patients with polytrauma during interhospital transportation. Polytrauma. 2011; (1): С. 5-11. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Скопин-цев Д.А. Критерии оценки тяжести состояния пациентов с политравмой при межгоспитальной транспортировке // Политравма. 2011. № 1. С. 5-11.)
9. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Zheleznyakova IA., Kornev AN, Pach-gin IV. Integration of criteria for severity of polytrauma with the international classification of diseases. Polytrauma. 2014: (1): 6-14. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Железнякова И.А., Кор-нев А.Н., Пачгин И.В. Интеграция критериев степени тяжести политравмы с международной классификацией болезней // Политравма. 2014. № 1. С. 6-14.)
10. Agalaryan AKh, Shatalin AV. Diagnostics and treatment of injuries to urinary system organs in patients with polytrauma. Polytrauma. 2012; (4): 35-39. Russian (Агаларян А.Х., Шаталин А.В. Диагностика и лечение повреждений органов мочевыделительной системы у пострадавших с политравмой // Политравма. 2012. № 4. С. 35-39.)
11. Bagnenko SF, Shapot YuB, Lapshin VN, Kartashkin VL, Kursha-kova IV, Seleznev SA. The principles and contents of medical assistance for patients with severe injuries. Emergency Medical Aid. 2000; (1): 25-33. Russian (Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н., Карташкин В.Л., Куршакова И.В., Селезнев С.А. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами // Скорая медицинская помощь. 2000. № 1. С. 25-33.)
12. The state report about health of the population of Russian Federation in 2005. Moscow, 2006. 139 p. Russian (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году. М., 2006. 139 с.)
13. The state report about health of the population of Russian Federation in 2008. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2009. 120 p. Russian (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2008 году. М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. 120 с.)
14. Gelfand BR, Romanovsky YuYa, Protsenko DN, Yaroshetsky AI. The integral systems for estimating severity of state in patients with polytrauma. Bulletinе of Intensive Care. 2004; (1): 58-65. Russian (Гельфанд Б.Р., Романовский Ю.Я., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Вестник интенсивной терапии. 2004. № 1. С. 58-65.)
15. Gumanenko EK. Objective estimation of injury severity. Saint Petersburg, 1999. 109 p. Russian (Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб., 1999. 109 с.)
16. Ermolov AS, Abakumov MM, Sokolov VA, Kartavenko VI, Galank-ina IE, Garaev DA. The structure of hospital mortality in concomitant injury and the ways for its decrease. Surgery. 2006; (9): 16-20. Russian (Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Галанкина И.Е., Гараев Д.А. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. 2006. № 9. С. 16-20.)
17. Korolev VM. The epidemiologic aspects of concomitant injury. Far Eastern Medical Journal. 2011; (3): 124-128. Russian (Королев
B.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 124-128.)
18. Levchenko TV, Kravtsov SA, Kornev AN, Shatalin AV, Dzyuban GG. The analysis of hospital mortality and the quality of clinical diagnostics in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; (3): 24-32. Russian (Левченко Т.В., Кравцов С.А., Корнев А.Н., Шаталин А.В., Дзюбан Г.Г. Анализ госпитальной летальности и качества клинической диагностики у пострадавшихс политравмой // Политравма. 2014. № 3.С. 24-32.)
19. Maksimov AV. Systemic analysis of defects in rendering medical assistance for patients with injuries as result of falling from different height in expert practice of forensic medicine physician. Chief Physician: Economy and Law. 2013; (1): 42-46. Russian (Максимов
A.В. Системный анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавших с травмами в результате падения с различной высоты в экспертной практике врача судебно- медицинского эксперта // Главный врач: Хозяйство и право. 2013. № 1.
C. 42-46.)
20. The international statistic classification of diseases and problems associated with health. The tenth revision. Vol. 3. Moscow : Medicine Publ., 1998. 924 p. Russian (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т. 3. М. : Медицина, 1998. 924 с.)
21. Puras YuV, Talypov AE, Krylov VV. Mortality in patients with severe concomitant traumatic brain injury. Neurosurgery. 2010; (1): 31. Russian (Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. 2010. № 1. С. 31.)
22. Reva VA, Samokhvalov IM, Koltovich AP, Pfeier R, Pape H-C. The review of 12th scientific practical course for polytrauma treatment "Behind ATLS", Aachen (Germany), November, November 30 - December 1, 2012. Polytrauma. 2013; (1): 98-103. Russian (Рева
B.А., Самохвалов И.М., Колтович А.П., Пфайфер Р., Папе Г.-Х. Обзор 12-го научно-клинического курса по лечению политравмы «за пределами ATLS», Аахен (Германия), 30 ноября-1 декабря 2012 г. // Политравма. 2013. № 1. С. 98-103.)
23. Singaevsky AB, Karnasevich YuA, Malykh IYu. The causes of lethal outcomes in severe concomitant injury. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2002; (2): 62-64. Russian (Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии ИМ. И.И. Грекова. 2002. № 2. C. 62-64.)
24. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. Moscow : GEOTAR-Me-dia Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
25. Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. The main factors influencing on mortality in patients with polytrauma transported to a specialized trauma center. Polytrauma. 2012; (3): 17-21. Russian (Шаталин А.В., Кравцов С.А., Агаджанян В.В. Основные факторы, влияющие на летальность у пациентов с политравмой,
транспортированных в специализированный травматологический центр // Политравма. 2012. № 3. С. 17-21.)
26. Shchedrenok VV, Moguchaya OV, Yakovenko IV, Grigoryan GA, An-ikeev NV, Fedorov AV, et al. The analysis of hospital mortality in patients with concomitant traumatic brain injury in Saint Petersburg and the issues of quality of medical assistance. Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2007; 166 (5.): 82-85. Russian (Щедренок В.В., Могучая О.В., Яковенко И.В., Григорян Г.А., Аникеев Н.В., Федоров А.В. и др. Анализ больничной летальности у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи // Вестник хирургии ИМ. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 5. С. 82-85.)
27. Khubutiya MSh, Shabanov AK. The main principles of mortality in patients with severe concomitant injury in intensive care unit. Emergency Medical Aid. 2010; 11 (3): 64-69. Russian (Ху-бутия М.Ш., Шабанов А.К. Основные причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении
реанимации // Скорая медицинская помощь. 2010. Т.11, № 3. С. 64-69.)
28. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care. J. Trauma. 1974; 14 (3): 187-196.
29. Carr BG, Geiger J, McWilliams N, Reilly PM, Wiebe DJ. Impact of adding Level II and III trauma center on volume and disease severity at a nearby Level I trauma center. The Journal of Trauma and Acute Surgery. 2014; 77 (5): 764-768.
30. O'Connor JV, DuBose JJ, Scalea TM. Damage control thoracic surgery: Management and outcomes. The Journal of Trauma and Acute Surgery. 2014; 77 (5): 660-665.
31. The Poly-Traumatized Patient with Fractures. Pape H-C, Sanders R, Borelli J, eds. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag, 2011. 365 р.
32. Dutton RP, Stansbury LG, Leone S, Kramer E, Hess JR, Scalea TM. Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns, 1997-2008. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care. 2010; 69 (3): 620-626.
Сведения об авторах:
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., д.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Левченко Т.В., заведующая патологоанатомическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Кравцов С.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Тел: +7 (384-56) 2-39-99
Information about authors:
Agadzhanyan V.V., MD, PhD, professor, director of Federal Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive care and anesthesiology, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., MD, PhD, head of resuscitation and intensive care department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Levchenko T.V., head of anatomic pathology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Kravtsov S.A., 7"h district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Тел: +7 (384-56) 2-39-99
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
■
