CC BY
21
до объемных лакуноподобных при «зрелой». Отмечено, что кровоток в «незрелой» шейке матки четко ассоциирован с маточными сокращениями, увеличиваясь на 20,5-37,3 %.
Иная картина вырисовывалась в 1-й группе. Исходные показатели ИР в восходящей и нисходящей ветвях МА практически не различались, и под влиянием маточных сокращений реакции снижения периферического сосудистого сопротивления не было ни в восходящей, ни в нисходящей ветвях.
Успешная попытка ВРКС (1А подгруппа) имела место у женщин, у которых в условиях тестовых схваток проявились изменения гемодинамики, подобные таковым во 2-й группе. Подгруппа 1Б отличалась противоположной динамикой — повышением ИР в нисходящей ветви на 13,5 % при снижении ИР в восходящей на 11,8 %. Васкуляризация шейки была умеренной или мизерной, показатели венозного кровотока в ней не изменялись, что означает отсутствие увеличения объема венозного русла под влиянием схваток.
Считаем возможным сделать допущение, что отсутствие адекватных изменений кровенаполнения шеечно-перешеечной области за
счет неестественно стабильного относительно повышенного периферического сосудистого сопротивления в оперированной матке в условиях схватки является своеобразным вариантом маточно-плацентарной недостаточности, который формируется при наличии рубца вследствие КС в прошлых родах. Такое состояние является предпосылкой для развития интранатального дистресса. Поэтому при выявлении аномального варианта гемодинамики в ответ на маточные сокращения следует предвидеть морфо-функциональные деформции шеечно-перешеечной области, ассоциированные с послеоперационным рубцом (выраженная демускуляризация матки выше шейки вплоть до отделения ткани шейки от рубца), вероятность неудовлетворительного исхода родов, а следовательно, обосновать ЭПКС.
Выводы
Корректному отбору пациентов для попытки ВРКС способствует исследование гемодинамики матки, шеечно-перешеечной области в контрактильном тесте, как патогенетически обоснованный подход оценки шансов на успех родов с благоприятным исходом.
эффективность гепаринопрофилактики у носительниц мутации гена v фактора, генотип 1691ga во время беременности
© М.Г. Николаева1, Г.В. Сердюк1,3, К.А. Момот2, Н.Н. Ясафова2, А.П. Момот1,3
1 ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава РФ, Барнаул, Россия;
2 КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», Барнаул, Россия;
3 ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Алтайский филиал
Актуальность
До настоящего времени преэклампсия (ПЭ), задержка развития плода (ЗРП) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) остаются основными причинами перинатальной и материнской заболеваемости/смертности. Отсутствие достоверных данных об этиологии и патогенезе указанных плацента-опосредованных состояний не позволяет разработать унифицированный комплекс мер по их эффективной профилактике в популяции. Доказано, что мутация FVL 1691 А) увеличивает риск развития ПЭ в 2,19; ЗРП в 2,68; ПОНРП в 4,7 раза; но согласно Российским протоколам и рекомендациям проведение гепаринопрофилактики
при носительстве генотипа 1691 (G/А) мутации FVL не предусмотрено. В проведенном нами ранее проспективном когортном исследовании, включающем 500 женщин — носительниц мутации FVL (1691)GA, доказано, что АПС-резистентность < 0,49 по нормализованному отношению (НО), определенная при сроке 7-8 недель беременности, может рассматриваться как диагностический маркер развития ПЭ (заявка на изобретение № 2016144641 от 16.11.2016 г.) и ЗРП, что диктует необходимость формирования группы риска для проведения персонифицированной медикаментозной гепаринопропрофилактики с целью уменьшения материнских и перинатальных осложнений.
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461
Цель исследования
Определить эффективность гепаринопро-филактики, проводимой с 7-8 недель беременности, у женщин с мутацией фактора
V Лейден, генотип 1691ОА, при лабораторном фенотипе — АПС-резистентность при НО < 0,49.
Материалы и методы исследования
Проведено клиническое нерандомизированное профилактическое исследование 141 беременной — носительницы мутации фактора V Лейден, генотип 1691 ОА, с АПС-резистентностью по НО < 0,49, определенному при сроке 7-8 недель.
Критерии включения: носительство мутации фактора VЛейден (1691 ОА) с лабораторным фенотипом АПС < 0,49 по определению НО, одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; отсутствие аномалии развития внутренних половых органов; отсутствие экстрагени-тальных заболеваний в стадии декомпенсации. Критерии исключения: мутация фактора
V Лейден с генотипом 1691ОА и лабораторным фенотипом АПС > 0,5 по НО, аномалии развития половых органов; многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий; экстрагенитальные заболевание в стадии декомпенсации; аутоиммунные заболевания, включая антифосфолипидный синдром; наличие хромосомных аберраций у супругов.
Выделено 2 группы: первую (основная) составили 70 пациенток (средний возраст 30,2 ± 4,7), у которых с 7-8 недель назначалась гепаринопрофилактика низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в повышенных профилактических дозах в течение 14 дней; во вторую группу (сравнения) вошла 71 беременная (средний возраст 30,3 ± 3,9), не получавшая профилактику НМГ. Эффективность назначения НМГ оценивалась по числу случаев умеренной/тяжелой ПЭ, ЗРП, эпизодов ПОНРП, числу преждевременных родов (ПР) и перинатальных потерь в абортные сроки и после 22 недель в группах сравнения.
Результаты исследования
Исследование показало, что в группе женщин, получавших гепаринопрофилактику со
срока беременности 7-8 недель в повышенных профилактических дозах в течение 14 дней, не зарегистрировано ранних репродуктивных потерь. Тогда как в группе сравнения потери до 12 недель составили 16,9 % (22 от 71) (RR: 0,04, 95 % Cl (0,002-0,67); p = 0,0253; NTT: 6,0, 95 % Cl (3,9-13,0)). Плацента опосредованные состояния статистически значимо реже определены в основной группе: умеренная/тяжелая ПЭ в основной группе зарегистрирована в 6 случаях (8,6 % от 70) против 27 в группе сравнения (38,0 % от 71) (RR: 0,23, 95 % Cl (0,1-0,51); p = 0,0003; NTT:3,4, 95 % Cl (2,356,12)); ЗРП в группе получавшей профилактику НМГ, определена в 5 наблюдениях (7,1 % от 70) против 22 в группе сравнения (31,0 % от 71) (RR: 0,23, 95 % Cl (0,1-0,57); p = 0,0016; NTT: 4.2, 95 % Cl (2,8-8,7)).
Преждевременными родами в основной группе беременность закончилась у 2 пациенток (2,9 % от 70): 1 случай ПОНРП (33 недели) и 1 —антенатальная гибель плода (32 недели). В группе сравнения ПР состоялись у 14 беременных (19,7 % от 71), из которых у 11 (15,5 % от 71, в сроках 24-34 недели) — индуцированные, проведенные в связи с критическим состоянием женщины и/или плода: в 3 случаях по поводу тяжелой ПЭ, в 3 — ПОНРП, 3 пациентки родоразрешены досрочно в связи с угрожающим состоянием плода, у 2 пациенток ПР обусловлены антенатальной гибелью плода. Определена статистически значимая эффективность гепаринопрофилактики, проводимой с 7-8 недель беременности, угрожающих жизни матери и плода состояний, послуживших причиной досрочного родоразрешения у пациенток с АПС-резистентностью < 0,49 по НО при носительстве мутации FVL (1691) GA (RR: 0,18, 95 % Cl (0,04-0,8); p = 0,0242; NTT: 5,8, 95 % Cl (4,6-30,1)).
Выводы
Назначение гепаринопрофилактики у носительниц мутации фактора V Лейден, генотип 1691 GA, при лабораторном фенотипе — АПС-резистентности по НО меньше < 0,49, со срока беременности 7-8 недель в повышенных профилактических дозах в течение 14 дней позволяет уменьшить абсолютный риск (RD) таких гестационных осложнений, как: ПЭ на 29,5 % (p = 0,0003), ЗРП на 23,8 % (p = 0,0016), индуцированных ПР на 12,6 % (p = 0,0242).
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461 ■
