Возможности объективизации оценки шансов на успех вагинальных родов после кесарева сечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

возможности объективизации оценки шансов на успех вагинальных Родов после кесарева сечения

© Л.Г. Назаренко, К.М. Недорезова

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

В XXI веке наличие рубца на матке (чаще после кесарева сечения [КС]) является примером «относительных» показаний для элективного повторного КС (ЭПКС). Безальтернативность такого выбора у значительной части врачей объясняется не столько реальностью разрыва матки, сколько обеспокоенностью по поводу профессиональной ответственности и репутационных рисков в случае неудачной попытки вагинальных родов после КС (ВРКС). Поэтому обмен опытом проведения ВРКС весьма полезен, а разработка новых объективных предиктивных критериев их успеха актуальна.

Цель исследования

Определить возможность прогнозирования успеха ВРКС на основе функциональной оценки матки, особенностей гемодинамики и состояния плода при доношенной беременности.

Материал и методы исследования

Проведено выборочное проспективное обследование двух групп женщин при доношенной беременности, по 50 человек в каждой: основная (1) — женщины с КС в анамнезе, и контрольная (2) — повторнородящие с родами через естественные родовые пути в прошлом. В сроке беременности 38-39 нед., до начала регулярной родовой деятельности, на фоне предвестниковых схваток или в условиях контрактильного теста проводили комплексное УЗИ с оценкой эхоструктуры шейки матки, состояния сосудов и гемодинамики нижнего сегмента и шейки матки путем энергетической допплерографии и спектральный импульсноволновой допплерометрии с анализом индекса резистентности (ИР) в восходящей и нисходящей ветви маточной артерии (МА), максимальной венозной скорости кровотока в сосудах шейки матки.

Результаты исследования

За период 2008-2015 гг. в клиническом роддоме № 6 г. Харькова проведено 379 ВРКС,

что от общего числа родов составило 2,8 % и от числа женщин с КС в анамнезе — 51 %. Неудачная попытка ВРКС имела место в 9,3 % от числа женщин с рубцом на матке, что составило 14,6 % от тех, кто согласился на попытку ВРКС. Наша позиция состояла в том, что в клинических условиях «угроза разрыва матки» не подлежит прогнозированию — следует ставить вопрос индивидуальной оценки степени риска неудачной попытки ВРКС, как аргумент в пользу ЭПКС. В зависимости от способа родоразрешения основная группа была разделена на подгруппы: 1А — успешная попытка вагинальных родов (48 %), 1Б — неудачная попытка вагинальных родов, ургент-ное КС (26 %), 1В — ЭПКС (24 %).

Допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока позволила получить нормальные показатели у всех женщин 2-й группы и в 64 % наблюдений 1-й группы. Следовательно, признаки маточ-но-плацентарной дисфункции сопровождают каждую третью доношенную беременность при наличии рубца на матке после КС. В 8 % наблюдений 1-й группы выявлены признаки одностороннего нарушения геометрии сосудов, которые относятся к левой маточной артерии, что можно трактовать как результат технических проблем предыдущего КС, наложения швов по ребру, близко к основанию широкой связки матки.

Нормальные изменения маточной гемодинамики на фоне тестовых маточных сокращений в 1-й группе характеризовались увеличением скорости артериального кровотока, снижением периферического сопротивления сосудистого русла матки, при том что в нисходящих ветвях эти процессы были более активными, чем в восходящих. Снижение ИР в восходящей ветви МА в среднем составило 7,1 ± 0,81 %, в то время как в нисходящей — 21,3 ± 3,0 %.

Сосудистый компонент шейки матки в контрольной группе был представлен преимущественно венозными сосудами, от мелкоточечных при «недостаточно зрелой» шейке

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017

ISSN 1684-0461 ■

до объемных лакуноподобных при «зрелой». Отмечено, что кровоток в «незрелой» шейке матки четко ассоциирован с маточными сокращениями, увеличиваясь на 20,5-37,3 %.

Иная картина вырисовывалась в 1-й группе. Исходные показатели ИР в восходящей и нисходящей ветвях МА практически не различались, и под влиянием маточных сокращений реакции снижения периферического сосудистого сопротивления не было ни в восходящей, ни в нисходящей ветвях.

Успешная попытка ВРКС (1А подгруппа) имела место у женщин, у которых в условиях тестовых схваток проявились изменения гемодинамики, подобные таковым во 2-й группе. Подгруппа 1Б отличалась противоположной динамикой — повышением ИР в нисходящей ветви на 13,5 % при снижении ИР в восходящей на 11,8 %. Васкуляризация шейки была умеренной или мизерной, показатели венозного кровотока в ней не изменялись, что означает отсутствие увеличения объема венозного русла под влиянием схваток.

Считаем возможным сделать допущение, что отсутствие адекватных изменений кровенаполнения шеечно-перешеечной области за

счет неестественно стабильного относительно повышенного периферического сосудистого сопротивления в оперированной матке в условиях схватки является своеобразным вариантом маточно-плацентарной недостаточности, который формируется при наличии рубца вследствие КС в прошлых родах. Такое состояние является предпосылкой для развития интранатального дистресса. Поэтому при выявлении аномального варианта гемодинамики в ответ на маточные сокращения следует предвидеть морфо-функциональные деформции шеечно-перешеечной области, ассоциированные с послеоперационным рубцом (выраженная демускуляризация матки выше шейки вплоть до отделения ткани шейки от рубца), вероятность неудовлетворительного исхода родов, а следовательно, обосновать ЭПКС.

Выводы

Корректному отбору пациентов для попытки ВРКС способствует исследование гемодинамики матки, шеечно-перешеечной области в контрактильном тесте, как патогенетически обоснованный подход оценки шансов на успех родов с благоприятным исходом.

эффективность гепаринопрофилактики у носительниц мутации гена v фактора, генотип 1691ga во время беременности

© М.Г. Николаева1, Г.В. Сердюк1,3, К.А. Момот2, Н.Н. Ясафова2, А.П. Момот1,3

1 ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава РФ, Барнаул, Россия;

2 КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», Барнаул, Россия;

3 ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Алтайский филиал

Актуальность

До настоящего времени преэклампсия (ПЭ), задержка развития плода (ЗРП) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) остаются основными причинами перинатальной и материнской заболеваемости/смертности. Отсутствие достоверных данных об этиологии и патогенезе указанных плацента-опосредованных состояний не позволяет разработать унифицированный комплекс мер по их эффективной профилактике в популяции. Доказано, что мутация FVL 1691 А) увеличивает риск развития ПЭ в 2,19; ЗРП в 2,68; ПОНРП в 4,7 раза; но согласно Российским протоколам и рекомендациям проведение гепаринопрофилактики

при носительстве генотипа 1691 (G/А) мутации FVL не предусмотрено. В проведенном нами ранее проспективном когортном исследовании, включающем 500 женщин — носительниц мутации FVL (1691)GA, доказано, что АПС-резистентность < 0,49 по нормализованному отношению (НО), определенная при сроке 7-8 недель беременности, может рассматриваться как диагностический маркер развития ПЭ (заявка на изобретение № 2016144641 от 16.11.2016 г.) и ЗРП, что диктует необходимость формирования группы риска для проведения персонифицированной медикаментозной гепаринопропрофилактики с целью уменьшения материнских и перинатальных осложнений.

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017

ISSN 1684-0461