CC BY
10
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2001. Том 5. №3.
тей, больных ХГН. У 4 детей имела место нефротическая, у других 4 — гематурическая и у 8 — смешанная форма ХГН. Функциональное состояние почек характеризовалось следующим образом: неизмененное (у 5 детей), парциальное нарушение только канальцевых функций (у 6) и их сочетание с нарушением фильтрационной способности (у 5).
Оценка особенностей морфологической структуры в этих функциональных группах была выполнена с помощью точного критерия Фишера. Сначала проведено сравнение между группой больных с ХГН с интактными функциями почек и с объединенной группой детей, имеющих функциональные нарушения. Выяснено, что во 2-й группе было достоверно больше больных со следующими морфологическими особенностями: наличие выраженных деструктивных изменений эпителия канальцев — субатрофии или атрофии (р=0,018), склероза интерстиция коркового слоя, занимающего более 25% своей площади (р=0,026), изменений сосудистой стенки — отек, артериологиалиноз, артсриолоскле-роз (р=0,018).
Проведены сравнения между группой детей с нарушением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и теперь новой объединенной группой с сохраненной гломерулярной функцией. В группе больных со снижением СКФ достоверно чаще выявлено присутствие диффузной атрофии проксимальных канальцев (р=0,018), диффузного склероза интерстиция коркового (р=0,013) и мозгового (р=0,026) слоев. Также различалась доля детей, обладающих диффузным склерозом клубочков, но различия между группами были не достоверны (р=0,063).
Таким образом, у большинства детей, больных ХГН, нарушены функции почек. Из них у половины имеется только изолированное снижение канальцевых функций. Ослабление функциональных способностей при ХГН обусловлено структурными морфологическими изменениями как нефро-нов, так и соединительной ткани, причем первоопределяю-щее значение имеет выраженность атрофически-склероти-чсских изменений тубулоинтерстипия.
170. С.О.Фалалеева, Т.Н.Меньшикова, М.В.Борисова, Л. Н.Анциферова
ТУБУЮИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ (ТИК) ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ (ХГН) У ДЕТЕЙ г. Красноярск, Россия
S.O.Falaleeva, T.N.Menshikova, M.V.Borisova, L.N.Antsiferova
A TUBULOINTERSTITIAL COMPONENT IN CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS IN CHILDREN
Морфологическая и функциональная оценка состояния канальцев и соединительной ткани почек проведены у 16 детей, больных ХГН.1 Возраст больных варьировал от 5 до 15 лет. Стаж болезни на момент нефробиопсии составлял от 2 нед до 12 лет. Установлены следующие морфологические формы ХГН: фокально-сегментарный гломеруло-склероз/гиалиноз — у 1 ребенка, мембранозная нефропа-тия — у 3, мезангиопролиферативный ХГН — у 8, фибро-пластический — у 4 детей. ТИК выявлен у всех больных. Критериями его диагностики были: слабо выраженный ТИК (у 1 ребенка) — очаговые (занимающие менее 50% от всех канальцев) дистрофические изменения тубулярного эпителия и отсутствие склеротических изменений интерстиция. Умеренный ТИК (выявлен у 2 человек) — диффузные (поражены более 50% канальцев) дистрофические изменения нефротелия и также отсутствие склероза коркового интерстиция. Выраженный ТИК (всего диагностирован
у 13 детей) — при наличии диффузного склероза интерстиция коркового слоя (площадь поражения более 50%) — у 5 больных или очагового интерстициального склероза, но в сочетании с диффузными дистрофическими изменениями эпителия канальцев — у 8 человек.
Функции почек сравнивали между группами, сформированными следующим образом: 1-я группа — выраженный ТИК; 2-я группа — слабо выраженный и умеренный ТИК. В 1 -й группе были достоверно снижены показатели (критерий Манна-Уитни): максимальная относительная плотность по пробе Зимницкого (Т=43.0; z=2.39; р=0,017), ос-молярность суточной мочи (Т=31,0; z=2,l5; р=0.031), соотношение осмолярности мочи и сыворотки (Т=31,0; z=2,15; р=0.031). суточный уровень титруемой кислотности (Т=43,0; z=2,39; р=0,017) и секреции аммиака (Т=45,0; z=2,65; р=0,008), а также суммарной суточной секреции водородных ионов (Т=41,0; z=2,U; р=0,035). Кроме нарушения канальцевых функций в группе больных с ХГН с выраженным ТИК, были снижены скорость клубочковой фильтрации. определенная по среднесуточному клиренсу эндогенного креатинина (Т=40,0; z=l,97: р=0,049), и повышен креатипин сыворотки крови (Т=10,0; z=l,97: р=0,049).
Таким образом, ТИК присутствует у всех детей, больных ХГН. У большинства он является выраженным. От степени ТИК зависит нарушение не только канальцевых, но и фильтрационной функции почек.
171. О.П.Харина, Н.Н.Шумаков, Г.П.Филиппов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БОС-ТРЕНИНГА ПРИ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ г. Томск, Россия
O.P.Kharina, N.N.Shumakov, G.P.Filippov EFFECTIVENESS OF BOS-TRAINING IN CHILDREN WITH NEUROGENIC DYSFUNCTION OF THE URINARY BLADDER
Коррекция психовегетативного синдрома является перспективным направлением в патогенетической терапии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП) у детей на всех этапах реабилитации. В данной работе в комплексе общепринятых схем лечения НДМП использована компьютерная технология с биологической обратной связью по параметрам структуры сердечного ритма (БОС-тре-нинг), позволяющая обучать пациентов управлению функциями своего организма, повышать устойчивость к стрессу, оптимизировать адаптивные процессы.
Исследования состояния вегетативной регуляции и психоэмоциональной сферы выполнены у 30 детей с НДМП в возрасте от 6 до 14 лет: 20 пациентов — основная группа (проведен БОС-тренинг), контрольная — 10 детей (БОС-тре-нииг не проводился). Вегетативный статус изучался по кар-диоинтсрвалометричсским (КИМ) показателям с проведением клиноортостатической пробы. Психоэмоциональная сфера оценивалась с помощью проективных методик и опросников (Спилбергера, ЛОБИ и др.).
По ведущим клиническим симптомам основная и контрольная группы были сопоставимы. Среди детей с НДМП преобладал гиперрефлекторный тип.
Интегральная оценка степени выраженности вегетативной диерегуляции была вариабельна и составила до лечения у детей контрольной группы 119 баллов, у детей основной группы — 211 баллов. Психоэмоциональный статус характеризовался преобладанием высокого (45%) и среднего (55%) уровней личностной и ситуативной тревожности. Были диагностированы следующие типы отношений к болезни: гармоничный — у 23% пациентов, ин-
1 Нефробиопсии проведены ассистентом кафедры детских болезней № 1 Б.Г.Макарцом, морфологическая оценка био-птатов произведена зав. отделением обшей патологии Краевого патологоанатомического бюро С.С.Бекузаровым.
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2001. Том 5. № 3.
дифферентами — у 15%, гииопатический — у 17%, гипер-патический — у 45%.
После проведенного лечения у всех детей отмечена положительная динамика клинических симптомов НДМП, показателей вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния. При этом у пациентов основной группы эффективность терапии была значительно выше.
Таким образом, предлагаемый нами компьютерный вариант БОС-треиипга по параметрам структуры сердечного ритма и методика его проведения у детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря является эффективным средством коррекции исиховегетативного синдрома при этой патологии, что значительно повышает результаты лечения на госпитальном этапе, уменьшает негативные влияния, связанные с госпитализацией и лечебно-диагностиче-скими процедурами.
172. Л.М.Хейфец, Ю.С.Михеева, А.В.Зуев ПРИМЕНЕНИЕ ЭРИТРОПОЭТИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ г. Петрозаводск, Россия
L.M.Kheifets, Yu.S.Mikheeva, A.V.Zuev APPLICATION OF ERYTHROPOIETIN FOR TREATMENT OF ANEMIA IN PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS
Наиболее частым показанием для назначения эритропо-этина (ЭП) остается анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН) и прежде всего у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД).
Мы проследили эффекты использования ЭП у 13 диализных больных. Из них — 6 мужчин и 7 женшин. Средний возраст — 31,85±7,88 лет (колебания — от 23 до 47). Причиной ХПН у 10 пациентов был хронический гломе-рулонефрит, у 2 — сахарный диабет и у 1 — врожденный гидронефроз единственной почки. Средняя продолжительность диализного лечения до начала терапии ЭП была 19,3121,06 мес (колебания — от 1 до 70 мес). Всем больным до использования ЭП проводились практически ежемесячные гемотрансфузии. До начала терапии ЭП средний уровень гемоглобина (Hb) был 55,1610,68 г/л, эритроцитов (эр) — 2,2110.27- 10|2/л, цветовой показатель (ЦП) — 0,7710,04, железо сыворотки у всех больных было в нормальных пределах. На фоне лечения ЭП средний HB — 95,16112,42 г/л, эр - 3,1810,32 • 10|2/л, ЦП - 0,9110.04. Длительность терапии ЭП составила, в среднем, 8,7315,3 мес (колебания — от 4 до 24 мес). У 3 больных в связи с возникшей гипоферремией к терапии подключались препараты железа.
Обследуемые больные были разделены на 2 практически равные но количеству группы: 1-я группа (7 пациентов) — ЭП применяли внутривенно и 2-я группа (6 пациентов), в которой ЭП вводили преимущественно подкожно. Группы больных достоверно не отличались по возрасту, почечной патологии в основе ХПН, продолжительности ГД, биохимическим параметрам и длительности терапии ЭП.
У больных при внутривенном введении ЭГ1 средняя поддерживающая доза равнялась 96,86116,55 Ед/(кг- нед) и была достоверно выше поддерживающей дозы при подкожном введении, которая, в среднем, составила 61,5120,26 Ед/(кг • нед) (р=0,003).
У пациентов 1-й группы уровень HB максимально нарастал ко 2-му месяцу терапии ЭП, тогда как у больных 2-й группы — к 3-6-му месяцу. В течение первых 3 мес лечения ЭП динамика нарастания уровня HB происходила параллельно. Однако при подкожном введении ЭП через 4 и 6 мес показатели HB были достоверно выше, чем при внутривенном введении (р=0,05).
Нами не зарегистрировано ни одного случая аллергических реакций, тромбоза артериовенозной фистулы и гипер-калиемии. У 4 больных (rio 2 пациента в каждой группе) отмечено нарастание артериальной гипертензии, которая не зависела от способа введения ЭП.
Таким образом, терапия ЭП эффективна в коррекции анемии при ХПН у больных, получающих лечение хроническим ГД. Подкожное введение ЭП предпочтительнее внутривенного в связи с меньшей поддерживающей дозой и более высокими показателями HB через 6 мес.
173. Л.М.Хейфец, Ю.С.Михеева, В.А.Смратегопуло СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОПН) НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХПН). г. Петрозаводск, Россия
L.M.Kheifets, Yu.S.Mikheeva, V.A.Srrategopulo A CASE OF DEVELOPMENT OF ACUTE RENAL FAILURE AGAINST THE BACKGROUND OF CHRONIC RENAL FAILURE
Развитие ОПН на фоне ХПН в литературе описывается крайне редко. Такие ситуации создают определенные трудности в дифференциальной диагностике. Мы предоставляем один из таких случаев.
Больной И.. 36 лет. Впервые протеинурия до I г/л и микрогематурии, а также преходящие отеки лица и ног. мягкая артериальная гипертензия отмечались с 1994 года. При обследовании в нефрологическом отделении Республиканской больницы (РБ) диагностирован хронический гломеру-лонефрит (ХГН). В дальнейшем не наблюдался.
Заболел остро 04.01.97 г. после злоупотребления алкоголем, появились отеки лица, затем голеней. С 06.01. — резкое снижение диуреза до 100 мл/сут.
При поступлении в нефрологическое отделение РБ состояние средней тяжести. Анасарка. Уровень креатинина 1.037 ммоль/л, мочевины 21,6 ммоль/л. Гипертензия до 160/90 мм рг. ст. Снижение относительной плотности мочи до 1005. протеинурия 2,25 г/л. гематурия 15-25. Умеренная анемия (гемоглобин 90,3 г/л, эр. 3,12- 1012/л). Констатирована почечная недостаточность. Проводился дифференциальный диагноз между ХПН с учетом ХГН в анамнезе и ОПН в результате острого интерстициалыюго нефрита вследствие алкогольного отравления на фоне ХПН. В связи с проявлениями гипергидратации и умеренной гиперкали-емии до 6,0 ммоль/л начато гемодиализное (ГД) лечение. Проведены 4 сеанса ГД по 2 ч с помошыо артсриовепозно-го шунта на ноге. Дополнительно проводили терапию гепарином в связи с тромботическими осложнениями в виде неоднократных тромбозов шунта. На фоне диализной терапии купированы явления гипергидратации. Период олигоану-рии продолжался в течение 17 дней.
На 18-е сутки восстановился диурез с переходом в поли-урическую стадию до 2200 мл в сутки. Снизился уровень азотемии: креатинин — до 0,378, мочевина — до 12,1 ммоль/л.
Таким образом, у больного диагностирована ОПН в результате острого интерстициального нефрита вследствие алкогольного отравления на фоне ХПН. В пользу ОПН свидетельствовали резкое снижение диуреза, быстрая скорость нарастания азотемии, четкое выделение фаз в течение заболевания (олигоанурия в течение 17 дней, восстановление диуреза, полиурическая стадия), снижение уровня азотемии после восстановления диуреза.
В последующем наблюдался по поводу ХПН в течение 2 лет и с 14.05.99 г. было начато лечение хроническим диализом в связи с уремической стадией ХПН вследствие ХГН.
