CC BY
34
о сС
о
I—
PQ
го
-О
S
.ср
Эффективность р-адреноблокаторов в контроле артериальной гипертонии у больных с цереброваскулярными расстройствами
А.Г.Евдокимова, В.В.Евдокимов, Л.И.Маркова ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ
В статье рассматриваются проблемы поражения головного мозга при артериальной гипертензии и развития гипертонической энцефалопатии. Обсуждается эффективность использования бисопролола для контроля артериального давления у пациентов с цереброваскулярными расстройствами.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертоническая энцефалопатия, цереброваскуляр-ные расстройства, бисопролол, Конкор.
Effectiveness of ß-blockers for Blood Pressure Control in Patients with Cerebrovascular Disorders
A.G.Evdokimova, V.V.Evdokimov, L.I.Markova State Budgetary Educational Institution for Higher Professional Education A.I. Evdokimov Moscow State Medicine and Dentistry University of Healthcare Ministry of Russian
Federation
The article reviews data on cerebral lesions in arterial hypertension and following development of hypertensive encephalopathy. Effectiveness of bisoprolol for blood pressure control in patients with cerebrovascular disorders has been discussed.
Keywords: arterial hypertension, hypertensive encephalopathy, cerebrovascular disorders, bisoprolol, Concor.
Артериальная гипертония (АГ) относится к часто встречающимся заболеваниям, которым страдают около 40 млн жителей России. Имеется прямая непрерывная зависимость между уровнем систолического и диастолического артериального давления
(АД) и риском развития мозгового инсульта (МИ). По данным официальной статистики, почти половина россиян, перенесших МИ, умирает от связанных с ним патологических процессов в течение года [1, 2]. Известно, что целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний лежит в основе острых и хронических поражений головного мозга, однако, ведущее место занимает АГ. Именно АГ является одной из важнейших причин развития хронических форм недостаточности кровообращения головного мозга, геморрагического и ишемического инсультов (первичного и повторного), когнитивных нарушений [3, 4].
Выделяют следующие факторы риска развития инсульта, связанные с АГ:
1. Уровень АД.
2. Высокая активность ренина плазмы крови.
3. Наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
4. Высокое АД в утренние часы.
5. Гипертонические кризы, приводящие к срывам
механизмов мозговой ауторегуляции.
6. Высокая вариабельность АД (колебания АД от высоких до низких значений).
Известно, что церебральная гемодинамика находится под постоянным контролем системы мозговой ауторегуляции, сложной нейрогуморальной системы, которая снижает мозговой кровоток при избытке притока крови и увеличивает при дефиците. Система ауторегуляции контролирует приток крови к головному мозгу в пределах АД от 60 до 150 мм рт. ст. (комплекс для уровня среднего АД: диастолическое АД (ДАД) + 1/3 пульсового давления). У больных с АГ эти пределы смещены вверх, вследствие повышения сосудистого сопротивления и нижняя граница систолического АД составляет 85 мм рт. ст., что создает предпосылки для плохой переносимости гипотензивных состояний [5].
В структуре ЦВБ одно из ведущих мест занимает гипертоническая энцефалопатия (ГЭ, МКБ-10, рубрика 167.4).
ГЭ (хроническая форма) - медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением мозгового кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензией [6-8] и является вариантом дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
Впервые понятие ГЭ описали нейрофизиолог И.В.Ганушкина и невролог Н.В.Лебедева в 1985 г. Авторы отметили, что у больных с АГ «имеется значительное несоответствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых узлах и белом веществе мозга (по данным КТ) и еще большим числом очагов обнаруживаемых при вскрытии». Патологические процессы, развивающиеся при АГ в головном мозге, проявляются вследствие плазматического и геморрагического пропитывания, некрозе стенки сосудов с ее последующим истончением. Для ГЭ характерно раннее поражение белого вещества головного мозга с признаками деструкции миелина нервных волокон, наличием мелких полостей, расширением пери-васкулярного пространства [8]. Эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков, распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения могут со-
Сведения об авторе:
Евдокимова Анна Григорьевна - д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова Минздрава РФ
четаться с очаговыми изменениями в белом веществе - лакунарным инфарктом.
Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышению АД, так и к гипотонии. Часто эти изменения не формируют симптоматику, приводя к развитию ГЭ [9]. Следует напомнить прописную истину, что коварство АГ и заключается в том, что протекая длительное время бессимптомно, с эпизодами церебральной симптоматики, в конце концов оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга, приводя к формированию клинической картины ГЭ. Различают следующие факторы риска ГЭ:
1. Неконтролируемая АГ.
2. Гипертонические кризы (нарушение гематоэнце-фалического барьера).
3. Высокая вариабельность АД.
4. Высокая ночная гипертензия.
5. Избыточное снижение АД особенно в ночное время (включая ятрогенное).
6. Высокое пульсовое АД.
Присоединение атеросклеротических процессов к АГ приводит к ускорению течения ухудшения мозгового кровоснабжения и прогрессированию смешанной дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). Существенным отличием ГЭ от атеросклеротиче-ской энцефалопатии считается преимущественное массивное поражение в основном мелких ветвей сосудов головного мозга диаметром 70-500 мкм, а не крупных внечерепных и внутричерепных сосудов, приводящих к развитию инсульта. Однако клинически разделить эти состояния бывает достаточно трудно и является сомнительным [3, 5].
Стадии и клинические синдромы ГЭ
Различают 3 стадии ГЭ.
I стадия - в клинике доминируют субъективные нарушения: слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение памяти, внимания, появление головных болей, отчетливых неврологических синдромов нет. Возможна анизорефлексия, дискоординация, симптомы орального автоматизма. Нарушение праксиса, гно-зиса можно выявить при проведения специальных тестов.
II стадия - характеризуется усугублением жалоб, неврологическая симптоматика представлена в виде синдромов: вестибулярного, цефалгического, пирамидного, дискоординаторного, амиостатиче-ского, атактического, дисмнестического. При этом обычно доминирует один из перечисленных неврологических синдромов. Отмечается снижение социальной и профессиональной адаптации.
III стадия - нарастание неврологической симптоматики, сочетание различных синдромов, появление псевдобульбарного синдрома, синдромов па-роксизмальных нарушений (дроп-атаки, синко-пальные состояния, эпилептиформные джексонов-ские припадки), выраженных когнитивных нарушений. Утрата работоспособности, нарушение социальной и бытовой адаптации.
На всех стадиях ГЭ (ДЭ) наблюдаются когнитивные расстройства.
Так, при I стадии ГЭ - отмечаются легкие когнитивные расстройства, а именно:
• нарушение концентрации внимания;
• трудности сосредоточения и переключения с одной деятельности на другую;
• незначительное снижение оперативной памяти
Kohkod
бисопролол 2,5 - 5 - 10 мг I ^
Первый бета-адреноблокатор, доказавший свою эффективность у больных ХСН1
Высокая степень безопасности у больных с СД, дислипидемиями, нетяжелыми облитерирующими заболеваниями сосудов2-3
Не требует коррекции дозы у больных с нетяжелой почечной и печеночной недостаточностью4
Сокращенная информация по назначению: Конкор®/бисопролол. Регистрационный номер: П N012963/01. Состав: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит активное вещество - бисопролола фумарат (2:1) - 5 мг. Дозировки: 2,5 мг*; 5 мг; 10 мг. Фармакотерапевтическая группа и свойства: бета1-адреноблокатор без внутренней сим-патомиметической активности. Показания к применению: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), хроническая сердечная недостаточность. Противопоказания: повышенная чувствительность к бисопрололу или к любому из вспомогательных веществ, острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, атриовентрикулярная (AV) блокада II и III степени, без электрокардиостимулятора, синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин), выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.), тяжелые формы бронхиальной астмы или хронической обструкгивной болезни легкие выраженные нарушения периферического артериального кровообращения или синдром Рейно, феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокагоров), метаболическии ацидоз, возраст до 18 лет (недостаточно данных по эффективности и безопасности у данной возрастной группы). Способ применения и дозы: Конкор® следует принимать один раз в сутки. Таблетки не следует разжевывать или растирать в порошок. Артериальная гипертензия и стабильная стенокардия: начальная доза составляет 5 мг препарата 1 раз в день. Максимально рекомендованная доза составляет 20 мг в сутки. Хроническая сердечная недостаточность: начальная доза составляет 1,25 мг один раз в день. Максимально рекомендованная доза при лечении ХСН составляет 10 мг препарата Конкор1" 1 раз в день, побочные
Действия: возможно развитие головокружения, головной ооли, депрессии, бессонницы, радикардия, усугубление симптомов течения ХСН, ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение А/1 особенно у пациентов с ХСН, нарушение AV-проводимости; ортосгатическая гипотензия, тошнота, рвота, диарея, запор, мышечная слабость, судороги мышц, бронхоспазм, реакции гиперчувствительности. Особые указания: лечение не следует прерывать внезапно, особенно v пациентов с ИБС. При прекращении лечения дозу следует снижать постепенно. Полная информация по препарату и противопоказаниях содержится в инструкции по медицинскому применению. * показание ХСН
1. CIBISII Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency BisoproLoL Study IT (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.
2. Janka H.U. et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8[suppl 111:96-9.
3. Van de Ven L. et al. VASA1994; 23,4: 357-362.
4. Инструкция по применению.
На правах рекламы. Per. уд. МЗ РФ П № 012963/01. Информация для специалистов здравоохранения. Имеются противопоказания.
000 «Такеда Фармасьютикалс»: 119048, г. Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. 1,
тел.: (495) 933 55 11, факс: (495) Ш16 25 ^ 7- # _ f 1
www.takeda.com.ru /
Дата выпуска рекламы: февраль 2014
При II стадии - умеренные когнитивные расстройства:
• происходит дальнейшее усугубление когнитивных расстройств;
• снижается мыслительная продукция;
• ухудшается память;
• отмечается вязкость мышления;
• сужается круг интересов.
При III стадии - выраженные (тяжелые) когнитивные расстройства:
• формирование грубых когнитивных нарушений;
• снижение критики;
• наблюдается изменение личности;
• имеются немотивированные поступки, неадекватные реакции и изменения психики, вплоть до социальной дезадаптации и деменции;
• деменция.
Факторами риска развития когнитивных нарушений и деменции, кроме ГЭ, являются: сахарный диабет (СД), дислипопротеинемия (ДЛП), курение и наследственная предрасположенность.
Таким образом, важнейшим клиническим проявлением ГЭ, начиная даже с начальных стадий болезни, являются нарушения когнитивных функций и деменция. Кроме когнитивных расстройств, у больных с ДЭ (ГЭ) могут наблюдаться: аффективные нарушения в виде астенических проявлений вплоть до развития респираторных панических атак, тревожно-депрессивные расстройства и про-трагированные депрессивные реакции. Однако, как справедливо отмечают ряд авторов [5, 10], изменения, происходящие при ГЭ, представляют собой «церебро-сосудистый континуум», причем ГЭ I стадии соответствует II стадия поражения органов-мишеней при АГ, а П-Ш стадия ГЭ в силу развития ла-кунарных инфарктов, диффузного поражения белого вещества головного мозга и, как правило, наличия выраженной клинической симптоматики представляет собой ассоциированное клиническое состояние (АГ III стадии).
Вышеизложенное подчеркивает значимость раннего выявления ГЭ не только неврологами, но и кар-
диологами и терапевтами. Для оценки когнитивных нарушений рекомендуется проводить нейропсихо-логическое тестирование, позволяющее выявить и оценить когнитивные расстройства. Для этого можно использовать тесты: MMSE (Mini-Mental Status Examination, Folstein M.F. et al., 1975), или тест МИНИ-КОГ [9], представляющий собой комбинации теста на запоминание трех слов и рисование часов. Данная шкала удобна для скрининга когнитивных нарушений, т. к. она не занимает много времени и в то же время достаточно чувствительна. Однако шкала пригодна для диагностики умеренно выраженных когнитивных нарушений.
С учетом выявленных факторов риска и неврологических изменений у больных с АГ необходимо определять специфические подходы к лечению таких больных.
Основные принципы лечения ГЭ:
1. Коррекция сосудистых факторов риска с нормализацией АГ.
2. Восстановление мозгового кровотока.
3. Улучшение церебрального метаболизма.
АГ является основным фактором риска развития когнитивных расстройств и деменции. Для профилактики и лечения этих осложнений необходимо снижать АД (особенно систолическое) до целевых уровней <140/90 мм рт.ст. (оптимальное АД -130-139/80-85 мм рт. ст.). Темпы снижения АД должны быть осторожными и адекватными. Для этого рекомендуется применение пролонгированных препаратов, которые не только контролируют АД, но и обладают органопротективными свойствами, оказывая профилактическое и лечебное влияние на когнитивные расстройства и деменцию.
Крупномасштабные контролируемые международные исследования (MOSES, ASCOT, PROGRESS, LIVE и др.) доказали, что антигипертензивная терапия ß-адреноблокаторами (БАБ), тиазидными диуретиками или их комбинацией, иАПФ, антагонистами кальция 2-3 поколения, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) снижает риск инсультов в среднем на 40%, без четкой демонстрации преиму-
о сС
о
I—
PQ
ГО
-О
,СР
Информация о препарате
ФАРМАКОДИНАМИКА
Селективный Р1-адреноблокатор, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Снижает активность ренина плазмы крови, уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагрузке). Оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя в невысоких дозах Р1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов кальция, оказывает отрицательное хроно-, дро-мо-, батмо- и инотропное действие (угнетает проводимость и возбудимость, замедляет атриовентрикулярную проводимость). При увеличении дозы выше терапевтической оказывает Р2-адреноблокирующее действие. Общее периферическое сосудистое сопротивление в начале применения препарата, в первые 24 ч, несколько увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности альфа-адренорецепторов), которое через 1-3 сут возвращается к исходному, а при длительном назначении - снижается. Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большое значение для больных с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления (АД) и влиянием на центральную нервную систему (ЦНС). При артериальной гипертензии эффект наступает через 2-5 дней, стабильное действие - через 1-2 мес. Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности мио-
КОНКОР® (Мерк КГаА, Германия) бисопролол Таблетки п/о, 5 мг, 10 мг
карда в кислороде в результате урежения ЧСС, незначительного снижения сократимости, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокарда. Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением атриовентрикулярного проведения (преимущественно в антеградном и, в меньшей степени, в ретроградном направлениях через атриовентрикулярный узел) и по дополнительным путям. При применении в средних терапевтических дозах, в отличие от неселективных р-адреноблокаторов, оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие Р2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки), и на углеводный обмен, не вызывает задержки ионов натрия (Иа+) в организме.
ПОКАЗАНИЯ
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стенокардии.
• хроническая сердечная недостаточность.
Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, Способ применения и дозы, Побочные действия, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
ществ какого-либо класса антигипертензивных препаратов. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных с АГ в профилактике инсультов и развитии когнитивных нарушений [11, 12]. Длительная антигипертензивная терапия способна восстановить нарушенную ауто-регуляцию мозговых сосудов на более ранних стадиях, в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ возможности резко снижены. У больных с ГЭ II-III стадий, особенно пожилого возраста, рекомендуется достигать умеренного, но стабильного снижения АД на 15-20% от исходного уровня. По мере адаптации больного к достигаемому уровню АД возможно дальнейшее постепенное снижение давления, которое должно стремиться к целевому уровню. Первый период постепенного снижения АД у отдельных больных может достигать 6 мес. Лечение этих больных целесообразно проводить совместно с неврологом.
Согласно клиническим рекомендациям ВНОК и РМОАГ (2010), пациентам с АГ предпочтительно на-заначать высокоселективные БАБ (бисопролол, ме-топролол сукцинат замедленного высвобождения) и имеющих дополнительные свойства (небиволол и карведилол) [13]. БАБ широко применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, ИБС, ХСН, тахиаритмии и др. Особые преимущества назначения БАБ у больных с АГ и признаками гиперактивации симпатической нервной системы. В клинической практике предпочтение отдается Ь1-се-лективным БАБ, которые лишены неблагоприятных побочных эффектов, обусловленных влиянием на Р2-адренорецепторы (бронхоспазм, вазоконстрик-ция, повышение общего периферического сосудистого сопротивления с развитием неблагоприятных метаболических эффектов: нарушением углеводного и липидного обменов). Т.о., выраженность неблагоприятного влияния БАБ на метаболические факторы риска тем меньше, тем больше кардиоселек-тивность назначаемого препарата. Бисопролол, являясь высокоселективным БАБ (степень кардиосе-лективности по индексу ci/ß1 к ci/ß2 составляет 1:75), не оказывал влияния на бронхиальную проходимость, при длительной терапии проявлял метаболическую нейтральность, не ухудшал углеводный обмен у больных с СД и достоверно улучшал качество жизни [11, 13].
При хорошем контроле АД возможно назначение антиагрегантов с целью улучшения реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота - кар-диомагнил, клопидогрел, дипиридамол). Исследования CAPRIE и ESPS-2 показали, что применение указанных препаратов уменьшает риск развития мозговых ишемий. Если у больных с ГЭ имеется мерцательная аритмия (постоянная или пароксиз-мальная форма) рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов: варфарин под контролем МНО. С целью предупреждения прогрессирования атеросклеротических процессов необходимо назначение статинов (симвастатин, аторвастатин, ро-зувастатин). При лечении основных симптомов при ГЭ (ДЭ) должно уделяться особое внимание назначению препаратов, которые улучшают метаболические процессы в ткани головного мозга, к числу которых относится Актовегин [14]. Актовегин - это высокоочищенный гемолизат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. В состав его входят органические низкомолекулярные соединения, что исключает развитие прионных болезней (например, болезнь Крейцфельда-Якоба). Актовегин представляет собой депротеинезированный дериват с
молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит исключительно физиологические компоненты - аминокислоты, олигопептиды, нуклеоиды, промежуточные продукты метаболизма жирных кислот и углеводов и низкомолекулярные фрагменты клеточных мембран, а также неорганические электролиты и микроэлементы. Препарат обладает инсулиноподобным антигипоксическим, антиокси-дантным, анаболическим, энергетическим действиями. Актовегин активирует пируватдегидроге-назу, которая участвует в метаболическом каскаде окисления глюкозы, увеличивает утилизацию глюкозы клетками, аэробное окисление глюкозы, что является наиболее энергетически выгодным, активирует ферменты окислительного фосфорилирова-ния (сукцинатдегидрогеназа, цитохром-С-оксидаза), ускоряет процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибутирата). Актовегин способствует повышению устойчивости тканей к гипоксии, обеспечивает более эффективное потребление глюкозы и кислорода клетками мозга, повышает их энергетический статус, утилизирует кислые продукты обмена, что приводит к реальным нейрофизиологическим эффектам. Особенно важно отметить, что применение Актовегина при ГЭ является патогенетически обоснованным, стимулируя транспорт глюкозы с помощью ее транспортеров (Glut). Актовегин активирует Gluti и Glut3. Так, Gluti находится во многих тканях, в том числе в эн-дотелиальных клетках, в церебральных микрососудах, глиальных клетках, нейронах, гематоэнцефали-ческом барьере, что особенно важно при ГЭ, когда наблюдается снижение его активности. Актовегин, активируя Gluti и Glut3, повышает приток глюкозы в мозг, поставку глюкозы в нейронах, оптимизирует энергетический баланс нервных клеток. Кроме того, препарат активирует фосфодиэстеразу, способствует синтезу важного нейротрансмиттера - ацетилхо-лина; активирует ключевой фермент эндогенной антиокидантной системы - супероксиддисмутазу.
Таким образом, АГ является важнейшим фактором риска ГЭ, первичного и повторного инсультов, развития нарушений когнитивной функции. Оптимизация профилактики и лечения ГЭ заключается в адекватном комплексном лечении АГ, нарушений липидного обмена, коагулогических и реологических свойств крови с обязательным включением нейропротективной терапии, что позволяет уменьшить не только неврологическую симптоматику, но и улучшить прогноз заболевания и качество жизни больных.
Приводим опыт клинического применения бисо-пролола (Конкор, «Такеда») у больного с ГЭ.
Клинический пример
Больной С., 56 лет, профессиональный водитель обратился с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, шум в голове, слабость, сердцебиение, ухудшение памяти, повышенную раздражительность, плохой сон с частыми пробуждениями, стал быстро уставать, особенно к концу рабочего дня, допускает частые ошибки, так как трудно сосредоточиться и это мешает профессиональной деятельности.
Из анамнеза: последние 5 лет отмечает периодическое повышение АД до 160/100 мм рт. ст., которое связывает с переутомлением и стрессами на работе. По совету участкового врача периодически принимал атенолол 50 мг/сут, эднит 10 мг/сут. Два года назад перенес транзиторную ишемическую атаку (ТИА) на фоне гипертонического криза. У матери
о
го
го
-О
.CP
о сС
о
I—
PQ
го
-О
.О.
Таблица 1. Динамика показателей липидного спектра и клеточного звена гемостаза на фоне терапии
Показатель Исходно Спустя 4 мес
ОХС (ммол/л) 6,5 4,9
ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,6 2,6
ХС ЛПВП (ммоль/л) 0,9 1,1
ТГ (ммоль/л) 1,8 1,55
ИА 4,6 3,45
Агрегация тромбоцитов:
Спонтантанная агрегация, % 19,5 14,1
Индуцированная АДФ, % 48,4 36,5
ИАЭ 1,47 1,1
ИДЭ 0,9 1,3
Примечание. ОХС - общий холестерин; ХС ЛПНП - холестерин липротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ - триглицериды; ИА - индекс атерогенности; АДФ - аденозиндифосфат; ИАЭ - индекс агрегации тромбоцитов; ИДЭ - индекс деформируемости тромбоцитов.
Таблица 2. Динамика эхокардиографических параметров в процессе лечения
Показатель Исходно Спустя 4 мес
ЛП, см 4,0 3,6
КДР, см 5,6 5,3
КСР, см 4,4 4,2
ТЗСЛЖ, см 1,3 1,1
ТМЖП, см 1,3 1,2
ИММЛЖ, г/м2 128,2 115,1
Е/А 0,85 1,05
ОПСС, дин с см-5 1410 1340
ФВ, % 64 65
Диастолическая дисфункция I типа Отсутствует
Примечание. ЛП - левое предсердие; КДР - конечно-диастолический размер; КСП - конечно-систолическая площадь; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; Е/А - отношение интервалов периода быстрого наполнения к периоду систолы левого предсердия; ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов.
Таблица 3. Динамика показателей СМАД на фоне терапии
Показатель АД, мм рт. ст. Исходно Спустя 4 мес
Среднее суточное 155/95 125/76
Среднее дневное 165/98 135/83
Среднее ночное 145/92 115/68
пациента в анамнезе гипертоническая болезнь, умерла от инсульта в возрасте 61 года. Из вредных привычек отмечает курение в течение 20 лет. Индекс пачко-лет составляет 16,7.
Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, гиперстеничен, масса тела 88 кг, рост 173 см, индекс массы тела (ИМТ) - 29,0 кг/м2, окружность талии - 104 см. Перкуторно над всей поверхностью легких - звук легочный, при аус-культации - дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в мин. Область сердца не изменена. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумы отсутствуют. АД -160/90 мм рт. ст. Cn=S), ЧСС - 84 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Пульсация на ааЛогеа^ pedis сохранена. Очаговой симптоматики со стороны ЦНС нет.
При исследовании когнитивных функций с помощью опросника MMSE было получено 24 балла, что соответствует легким преддементным когнитивным нарушениям.
При исследовании когнитивных функций по методике МИНИ-КОГ: не смог вспомнить одно слово из трех.
Лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови в норме. Липидный спектр (соответствует ДЛП 11а типу), агрегация тромбоцитов и индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) повышены, а индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) снижен (табл. 1).
Инструментальные методы исследования
ЭКГ-ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Индекс Соколова-Лайона (сумма амплитуды S VI + RV5=40 мм (N<38 мм), амплитуда RV5>RV4.
ЭХО-КГ: аорта уплотнена, правые отделы сердца в норме. Признаки ГЛЖ. Результаты исследования представлены в табл. 2.
Суточное мониторирование АД (СМАД) представлено в табл. 3. Заключение: у больного стойкая систоло-диастолическая артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД и повышенной вариабельностью АД в ночное время.
МРТ головного мозга: умеренный лейкоареоз в области задних рогов боковых желудочков.
УЗДГ магистральных артерий головы (МАГ): выявлено уплощение комплекса «интима-медиа» с двух сторон, стеноз до 25% в левой внутренней сонной артерии в области ее бифуркации за счет атеро-склеротической бляшки с неровными контурами.
ФВД-нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу и рестриктивному типу (смешанный вариант) легкой степени тяжести, ОФВ1 -79%, индекс Генслера - 70%. Проба с сальбутамолом -отрицательная.
Консультация невролога: Гипертоническая энцефалопатия II степени (ГЭ II) на фоне атеросклероза. Умеренные когнитивные нарушения. Цефалгиче-ский и вестибулярный синдромы.
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ II степени, риск очень высокий [4] с преимущественным поражением головного мозга и сердца. ГЭ II с цефалгическим и вестибулярным синдромами. (ТИА в анамнезе). Умеренные когнитивные нарушения. ГЛЖ. ДЛП На тип. Атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии 1-й степени. ИМТ.
ХОБЛ: смешанный тип, легкой степени тяжести вне обострения, Хронический обструктивный бронхит, 1 стадия ДН 0.
Цель лечения данного больного заключается в профилактике развития мозгового инсульта и нормализации когнитивных функций. Больной нуждается в терапии, которая может контролировать АД и обладать органопротекцией, а именно: улучшать мозговой кровоток, вазопротекцию, замедлить процессы ремоделирования сердца. Обоснование выбора терапии: 1) факторы риска (ДЛП, курение); 2) поражение органов-мишеней: ГЛЖ, признаки атеросклероза МАГ; 3) наличие ассоциированного заболевания: ГЭ II с когнитивными нарушениями. С учетом выявленных изменений: неконтролируемая АГ, ДЛП, нарушение клеточного звена гемостаза, наличие умеренных когнитивных нарушений больному были даны рекомендации по здоровому образу жизни: не курить, ограничить соль до 5
г/сут, гипохолестериновая диета, активная физическая нагрузка: ходьба по 40 мин 4 раза в неделю. Назначена терапия: конкор - 10 мг/сут, кардиомаг-нил - 75 мг после ужина, симвастатин - 10 мг/сут, актовегин - внутрь 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед, затем 200 мг 3 раза в сутки в течение 3,5 мес.
Результат: через 4 мес наблюдения на фоне проводимой терапии больной отметил значительное улучшение самочувствия и состояния: исчезли головные боли, головокружения, сердцебиение и слабость. Значительно улучшились память, работоспособность, нормализовался сон.
Нормализовался профиль и достигнуты целевые значения АД - 135/80 мм рт. ст., ЧСС - 64 в мин. Нормализовались показатели липидного обмена, агрегация тромбоцитов, индекс агрегации эритроцитов и их деформируемость, что способствует улучшению микроциркуляторных нарушений. Отмечена положительная динамика ЭХО-КГ показателей. Динамика показателей на фоне проводимой терапии представлена в табл. 1-3. Больному рекомендовано продолжить терапию конкором, кардиомаг-нилом, симвастатином с последующим контролем изученных параметров через год.
Комментарии: Представлен пациент среднего возраста (по критериям ВОЗ: средний возраст - до 65 лет), у которого ведущие жалобы на головные боли, головокружение, слабость, сердцебиения, которые связывает с повышением АД, что мешает ему в профессиональной деятельности и страдает память. Известно, что основными факторами риска ГЭ, непосредственно связанными с тяжестью и течением АГ, являются плохо контролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, нарушенный суточный ритм АД с высокой ночной и в ранние утренние часы АГ. Указанные изменения имеются у больного. Выбор гипотензивной терапии у конкретного больного зависит не только от тяжести течения АГ, но и от его возраста, признаков поражения органов-мишеней, наличия симпатикото-нии, которую лучше всего контролируют БАБ. Кон-кор, являясь липо-гидрофильным р-блокатором, с двойным путем выведения (через почки и печень в равной степени) не ухудшает функцию ЦНС и не вызывает слабость. Кроме того, у больного имеется сопутствующее заболевание ХОБЛ и назначение селективного БАБ бисопролол не ухудшает трахео-бронхиальную дискинезию. В случае, когда у больного имеется ГЭ к лечению обязательно надо добавлять препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани и способные повлиять на прогрессирование энцефалопатии.
В июне 2006 г. канадские исследователи и
EMcAИster опубликовали результаты метанализа эффективности БАБ в зависимости от возраста. В метанализ были включены 32 рандомизируемых контролируемых исследования за 1984-2004 гг., включающие 145 811 пациентов с АГ. Было показано, что БАБ не уступают другим классам антигипертен-зивных препаратов в отношении снижения риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта [11]. В новых рекомендациях ВНОК по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний повышение ЧСС указывается в числе факторов риска, а в рекомендациях по АГ - следует контролировать этот показатель. Таким образом, назначение Конкора соответствует современным стандартам ве-
дения больных с АГ и привело не только к снижению АД, улучшению профиля АД, но и привело к урежению сердечного ритма. Положительную роль сыграло назначение симвастатина 10 мг и кардио-магнила 75 мг, что привело к улучшению липидного обмена и тромбоцитарного звена гемостаза, уменьшению агрегации и деформируемости эритроцитов.
Известно, что когнитивные нарушения могут отмечаться даже при нетяжелом поражении головного мозга. Причиной ТИА вероятнее всего была неконтролируемая АГ, а выявленные изменения на МРТ (лейкоареоз) указывают на хроническую ГЭ. Степень когнитивных нарушений можно рассматривать как умеренную, так как сформировался клинически очерченный синдром, который ухудшает качество жизни, мешает выполнению профессиональной деятельности. Когнитивные нарушения сочетаются с элементами эмоциональной лабильности, раздражительностью, что характерно для сосудистых поражений головного мозга. В то же время больной критичен к себе, сохраняет независимость и самостоятельность. Назначение Актовегина, имеющего комбинированный эффект на состояние эндотелия и стенки сосудов головного мозга, мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани способствует замедлению развития патологии сосудов и вещества головного мозга, особенно на фоне адекватной антигипертензивной терапии Конкором.
Описанный клинический случай демонстрирует, что своевременно назначенная адекватная терапия контроля АД с коррекцией факторов риска, с включением нейрометаболической терапии может оказать положительное воздействие на течение ГЭ и улучшить качество жизни.
Литература
1. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М: ПАГРИ, 2002; 118.
2. Суслина З.А., Гераськина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. М.: 2008; 200.
3. Карпов Ю.А. Церебропротекция при лечении больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Русск. Мед. Журнал. 2008; 16: 21: 1423-28.
4. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия. Справочник поликлинического врача, 2004; 3: 3-7.
5. Стуров Н.В., Манякин И.С., Басова Е.А. Сосудистая энцефалопатия при артериальной гипертензии как сочетание когнитивных нарушений и органического поражения головного мозга. Трудный пациент. 2011; 9: 1: 26-29.
6. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал. 2006; 11 (1): 4-12.
7. Румянцева С.А. Комплексная терапия гипертонической и смешанной энцефалопатии. Фармакотерапия. 2010; 1: 81-86.
8. Захаров В.В, Умеренные когнитивные расстройства. Практическое пособие для врача. 2010; 12.
9. Coca A. Cerebral involvement in hypertensive cardiovascular disease. Eur Heart J. 2003; 5: 19-25.
10. Кабалова Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. М.: 2007; 198.
11. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectiveveli-disigned overviews of randomized trials. Lancet. 2003; 362: 1527-35.
12. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипер-тензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). 2010 г.
13. Строков И.А., Афонина Ж.А., Строков К.И. и др. Актовегин в лечении заболеваний нервной системы. РМЖ. 2008; 12: 16: 1-5.
О
го
го
-О
.CP
