CC BY
43
m
о
го
-О
s
.ср
Эффективность фиксированной комбинированной антигипертензивной терапии у больных с цереброваскулярной патологией (фокус на Конкор АМ)
А.Г.Евдокимова, К.И.Теблоев, В.В.Евдокимов Московский государственный медицинский стоматологический университет им А.Е.Евдокимова
В статье обсуждается вопрос поражения сосудов и вещества головного мозга при артериальной гипер-тензии, развития гипертонической энцефалопатии. Обсуждаются перспективы использования новой фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина у пациентов с гипертонической энцефалопатией.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертоническая энцефалопатия, бисопролол, амло-дипин.
Effectiveness of Fixed Antihypertensive Combinations in Cerebrovascular Disease (Focus on Concor AM)
A.G.Evdokimova, K.I.Tebloev, V.V.Evdokimov A.E.Evdokimov MSMDU, Moscow
The article discusses lesions of cerebral vessels and brain substance in hypertension, and following development of hypertensive encephalopathy. Potential applications of new fixed antihypertensive combination of bisoprolol and amlodipine in patients with hypertensive encephalopathy have been evaluated.
Keywords: arterial hypertension, hypertensive en-cephalopathy, bisoprolol, amlodipine.
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) стоит на втором месте после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти во всем мире. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний головного мозга в России - одни из самых высоких в мире, чему способствуют неблагоприятные условия жизни и низкое качество медицинского обслуживания,
которое по многим параметрам отстает от стандартов, принятых в большинстве развитых стран. Инсульты занимают второе место в структуре смертности населения России, приводят к потере трудоспособности и тяжелым нарушениям функций головного мозга у 80% больных, переживших острую фазу. По статистике, почти половина россиян, перенесших мозговой инсульт (МИ), умирает от связанных с ним патологических процессов в течение года [1]. Известно, что целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний лежит в основе острых и хронических поражений головного мозга, однако ведущее место занимает артериальная гипертония (АГ). Именно АГ является одной из важнейших причин развития хронических форм недостаточности кровообращения головного мозга, геморрагического и ишемического инсультов (первичного и повторного), когнитивных нарушений [3-8].
Выделяют следующие факторы риска развития инсульта, связанные с АГ:
• уровень АД;
• высокая активность ренина плазмы крови;
• наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ);
• высокое АД в утренние часы;
• гипертонические кризы, приводящие к срывам
механизмов мозговой ауторегуляции;
• высокая вариабельность АД (колебания АД от высоких до низких значений).
Известно, что церебральная гемодинамика находится под постоянным контролем системы мозговой ауторегуляции, сложной нейрогуморальной системы, которая снижает мозговой кровоток при избытке притока крови и увеличивает при дефиците. Система ауторегуляции контролирует приток крови к головному мозгу в пределах АД от 60 до 150 мм рт. ст. (комплекс для уровня среднего АД: диастолическое АД (ДАД) + 1/3 пульсового давления). У больных с АГ эти пределы смещены вверх, вследствие повышения сосудистого сопротивления, и нижняя граница систолического АД составляет 85 мм рт. ст., что создает предпосылки для плохой переносимости гипотензивных состояний.
В структуре ЦВБ одно из ведущих мест занимает гипертоническая энцефалопатия (ГЭ, МКБ-10, рубрика 167.4).
ГЭ (хроническая форма) - медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением мозгового кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензией [9-11] и является вариантом дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).
Впервые понятие ГЭ описали нейрофизиолог И.В.Ганушкина и невролог Н.В.Лебедева в 1985 г. Авторы отметили, что у больных с АГ «имеется значительное несоответствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых узлах и белом веществе мозга (по данным КТ) и еще большем числом очагов обнаруживаемых при вскрытии». Патологические процессы, развивающиеся при АГ в головном мозге проявляются вследствие плазматического и геморрагического пропитывания, некрозе стенки сосудов с ее последующим истончением. Для ГЭ характерно раннее поражение белого вещества головного мозга с признаками деструкции миелина нервных волокон, наличием мелких полостей, расширением периваскулярного
Сведения об авторах:
Евдокимова Анна Григорьевна - д.м.н., профессор МГМСУ им А.Е.Евдокимова
Кон корАМ
Бмопрмол + Анлодипин
Синергизм усилий в борьбе с артериальной гипертонией
• Контроль АД у 82,5% пациентов с артериальной гипертензией1*
• 24-часовая эффективность при хорошем профиле переносимости1
• Кардиопротекция за счет эффективного контроля АД и ЧСС14
• Четыре дозировки - 5/5; 5/10; 10/5; 10/10 (бисопролол/амлодипин, мг)г
1. Rana Rand PatiLA. Indian Practitioner 2008;61:225-34.2. Summary of Product Characteristics. 3. Cruickshank JM. Int J CardioL 2007;120:10-27.4. Palatini P et al. Drugs 2006;66:133-144. * - после 4 недель терапии у пациентов с неэффективной предшествующей терапией
Конкор* AM
Сокращенная информация по применению.
Лекарственная форма: таблетки Бисопролола фумарат+Амлодипин 5 мг/5 нг; 10 мг/5 иг; 5 мг/10 иг; 10 мг/10 мг. Показания: Артериальная гипертензия: замещение терапии монокомпонентными препаратами амлодипина и бисопролола в тех же дозах. Противопоказания: По комбинации амлодипин/бисопролол: повышенная чувствительность к амлодипину, другим производным ди гидропиридин а, бисопрололу и/или любому из вспомогательных веществ; выраженная артериальная гипотензия; шок; детский возраст до 18 лет.
Побочное действие: По анлодипину: головная боль, головокружение, сонливость,тошнота, боль в животе, ощущение сердцебиения, «приливы» крови к лицу, периферические отеки, повышенная утомляемость, отеки лодыжек. По бисопрололу: головная боль, головокружение, нарушение AV проводимости, брадикардия, усугубление симптомов течения ХСН, ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение АД, тошнота, рвота, диарея, запор. Меры предосторожности: У пациентов с нарушением функции печени выведение амлодипина может быть замедлено. Для пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) максимальная суточная доза бисопролола составляет 10 мг. У пожилых пациентов осторожность требуется только при увеличении дозы. Прекращение лечения не должно быть внезапным. У пациентов с феохромоцитомой бисопролол должен назначаться только после блокады альфа-адренорецепторов. При бронхиальной астме или ХОБЛ показано одновременное применение бронходилатирующих средств. В период лечения препаратом необходимо соблюдать осторожность в управлении транспортными средствами и работе с технически сложными механизмами.
Способ применения и дозы: Таблетки для приема внутрь. Таблетки следует принимать утром, независимо от приема пищи, не разжевывая. Рекомендуемая суточная
доза -1 таблетка определенной дозировки в день. Подбор и титрацию дозы индивидуально для каждого пациента осуществляет врач.
Полную информацию о препарате смотрите, пожалуйста, в инструкции по применению. Информация для специалистов здравоохранения.
Дата выхода реклам ы-ноябрь 2013
000 «Такеда Фармасьютикалс»: 11904$, г. Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. X тел.: (495) 933 55 Я, факс: (495) 50216 25 www.takedajcom.ru
Tak&da,
пространства [11]. Эти изменения развиваются пе-ривентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков, распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения могут сочетаться с очаговыми изменениями в белом веществе - ла-кунарным инфарктом.
Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышению АД, так и к гипотонии. Часто эти изменения не формируют симптоматику, приводя к развитию ГЭ. Следует напомнить прописную истину, что коварство АГ и заключается в том, что протекая длительное время бессимптомно, с эпизодами церебральной симптоматики, в конце концов оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга, приводя к формированию клинической картины ГЭ. Различают следующие факторы риска ГЭ:
1) неконтролируемая АГ;
2) гипертонические кризы (нарушение гематоэнце-фалического барьера);
3) высокая вариабельность АД;
4) высокая ночная гипертензия;
5) избыточное снижение АД, особенно в ночное время (включая ятрогенное);
6) высокое пульсовое АД.
Присоединение атеросклеротических процессов к АГ приводит к ускорению течения ухудшения мозгового кровоснабжения и прогрессированию смешанной дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). Существенным отличием ГЭ от атеросклеротиче-ской энцефалопатии считается преимущественное массивное поражение в основном мелких ветвей сосудов головного мозга диаметром 70-500 мкм, а не крупных внечерепных и внутричерепных сосудов, приводящих к развитию инсульта. Однако клинически разделить эти состояния бывает достаточно трудно и является сомнительным.
Стадии и клинические синдромы ГЭ
Различают 3 стадии ГЭ.
I стадия - в клинике доминируют субъективные нарушения: слабость, утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение памяти,
внимания, появление головных болей, отчетливых неврологических синдромов нет. Возможна анизо-рефлексия, дискоординация, симптомы орального автоматизма. Нарушение праксиса, гнозиса можно выявить при проведения специальных тестов.
II стадия - характеризуется усугубление жалоб, неврологическая симптоматика представлена в виде синдромов: вестибулярного, цефалгического, пирамидного, дискоординаторного, амиостатического, атактического, дисмнестического. При этом обычно доминирует один из перечисленных неврологических синдромов. Отмечается снижение социальной и профессиональной адаптации.
III стадия - нарастание неврологической симптоматики, сочетание различных синдромов, появление псевдобульбарного синдрома, синдромы парок-сизмальных нарушений (дроп-атаки, синкопальные состояния, эпилептиформные джексоновские припадки), выраженные когнитивные нарушения. Утрата работоспособности, нарушение социальной и бытовой адаптации.
На всех стадиях ГЭ (ДЭ) наблюдаются когнитивные расстройства.
Так, при I стадии ГЭ - отмечаются легкие когнитивные расстройства, а именно:
• нарушение концентрации внимания;
• трудности сосредоточения и переключения с одной деятельности на другую;
• незначительное снижение оперативной памяти При II стадии - умеренные когнитивные расстройства:
• происходит дальнейшее усугубление когнитивных расстройств;
• снижается мыслительная продукция;
• ухудшается память;
• отмечается вязкость мышления;
• сужается круг интересов.
При III стадии - выраженные (тяжелые) когнитивные расстройства:
• формирование грубых когнитивных нарушений;
• снижение критики;
• наблюдается изменение личности;
• имеются немотивированные поступки, неадекватные реакции и изменения психики, вплоть до социальной дезадаптации и деменции;
• деменция.
т
о
н
е
ц а
ы н
нду р
Информация о препарате
Фармакодинамика
Данный лекарственный препарат обладает выраженными антигипер-тензивным и антиангинальным эффектами благодаря взаимодополняющему действию двух активных ингредиентов: БМКК - амлодипина и селективного ^-адреноблокатора - бисопролола. Механизм действия амлодипина: Амлодипин блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход ионов кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомио-циты). Антигипертензивный эффект амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкомышечные клетки сосудов, что ведет к снижению сопротивления периферических сосудов. Механизм антиангинального действия до конца не изучен, возможно он связан с двумя следующими эффектами:
Механизм действия бисопролола: бисопролол - селективный Ь1-адре-ноблокатор, без собственной симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Он обладает лишь незначительным сродством к бета2-адренорецепторам гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, а также к |32-адренорецепторам, участвующим в регуляции метаболизма. Следовательно, бисопролол в целом не влияет на сопротивление дыхательных путей и метаболические процес-
Конкор АМ (Мерк КГаАЮ Германия) Бисопролол + амлодипин Таблетки, 5 мг+ 5 мг; 5 мг + 10 мг; 10 мг + 5 мг; 10 мг + 10 мг
сы, в которые вовлечены |32-адренорецепторы. Избирательное действие препарата на |1-адренорецепторы сохраняется и за пределами терапевтического диапазона. Бисопролол не обладает выраженным отрицательным инотропным действием. Максимальный эффект препарата достигается через 3-4 ч после приёма внутрь. Даже при назначении бисопролола 1 раз в сутки его терапевтический эффект сохраняется в течение 24 ч благодаря 10-12-часовому периоду полувыведения из плазмы крови. Как правило, максимальный антигипертензивный эффект достигается через 2 недели после начала лечения.
Показания
Артериальная гипертензия: замещение терапии монокомпонентными препаратами амлодипина и бисопролола в тех же дозах.
Разделы: Фармакодинамика, Фармакокинетика, Противопоказания, С осторожностью, Применение при беременности и в период грудного вскармливания, Способ применения и дозы, Побочное действие, Передозировка, Взаимодействие с другими лекарственными средствами, Особые указания - см. в инструкции по медицинскому применению.
Факторами риска развития когнитивных нарушений и деменции, кроме ГЭ, являются сахарный диабет (СД), дислипопротеинемия (ДЛП), курение и наследственная предрасположенность.
Таким образом, важнейшим клиническим проявлением ГЭ, начиная даже с начальных стадий болезни, являются нарушения когнитивных функций и деменция. Кроме когнитивных расстройств, у больных с ДЭ (ГЭ) могут наблюдаться аффективные нарушения в виде астенических проявлений в плоть до развития респираторных панических атак, тревожно-депрессивные расстройства и протрагиро-ванные депрессивные реакции. Однако, как справедливо отмечает ряд авторов [5, 9]: изменения, происходящие при ГЭ, представляют собой «церебросо-судистый континуум», причем ГЭ I стадии соответствует II стадия поражения органов-мишеней при АГ, а II—III стадии ГЭ в силу развития лакунарных инфарктов, диффузного поражения белого вещества головного мозга и, как правило, наличия выраженной клинической симптоматики представляет собой ассоциированное клиническое состояние (АГ III стадии).
Вышеизложенное подчеркивает значимость раннего выявления ГЭ не только неврологами, но и кардиологами и терапевтами. Для оценки когнитивных нарушений рекомендуется проводить нейропсихо-логическое тестирование, позволяющее выявить и оценить когнитивные расстройства. Для этого можно использовать тесты: MMSE (Mini-Mental Status Examination, M.F.Folstein et al., 1975), или тест МИ-НИ-КОГ, представляющий собой комбинации теста на запоминание трех слов и рисование часов. Данная шкала удобна для скрининга когнитивных нарушений, т.к. она не занимает много времени и в то же время достаточно чувствительна. Однако шкала пригодна для диагностики умеренно выраженных когнитивных нарушений.
С учетом выявленных факторов риска и неврологических изменений у больных с АГ необходимо определять специфические подходы к лечению таких больных.
Основные принципы лечения ГЭ:
1. Коррекция сосудистых факторов риска с нормализацией АГ.
2. Восстановление мозгового кровотока.
3. Улучшение церебрального метаболизма.
АГ является основным фактором риска развития когнитивных расстройств и деменции. Для профилактики и лечения этих осложнений необходимо снижать АД (особенно систолическое) до целевых уровней <140/90 мм рт. ст. (оптимальное АД -130-139/80-85 мм рт. ст.) [12]. Темпы снижения АД должны быть осторожными и адекватными. Для этого рекомендуется применение пролонгированных препаратов, которые не только контролируют АД, но и обладают органопротективными свойствами, оказывая профилактическое и лечебное влияние на когнитивные расстройства и деменцию.
Известно, что АГ является многофакторным заболеванием, к развитию которого приводят несколько патофизиологических механизмов. Поэтому, для достижения целевого уровня АД часто приходится прибегать к использованию комбинированных анти-гипертензивных препаратов (АГП). При этом следует отметить, что не только международные клинические исследования, но и отечественные эпидемиологические данные подтверждают необходимость частого назначения комбинированной антигипертен-зивной терапии. Так, по данным исследования ПИФАГОР III, в котором изучалась практика на-
значениям АГП, около 70% практикующих врачей используют комбинированную терапию [13]. При этом в эффективных комбинациях сочетаются препараты разных классов для получения аддитивного эффекта с совместимой фармакокинетикой, отсутствием межлекарственного взаимодействия и одновременной минимизацией побочных реакций. Для лечения АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации как минимум двух лекарственных средств. Однако предпочтение следует отдавать фиксированной комбинации АГП, и этому есть объяснение:
• фиксированная комбинация всегда будет рациональной;
• является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД;
• обеспечивает лучшие органопротективные эффекты и уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений;
• позволяет сократить количество принимаемых таблеток;
• повышает приверженность больных к лечению [12].
В первую очередь комбинированную АГТ следует назначать больным с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (АД >160/100 мм рт. ст., 3 и более факторов риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний). В рекомендациях по лечению АГ приводятся рациональные комбинации АГП, основанные на принципах доказательной медицины: иАПФ (или БРА) + АК или диуретик, БАБ или АК + диуретик, БАБ + дигидропиридиновый АК [12, 14].
Конкор АМ - новый фиксированный комбинированный препарат для лечения АГ. Это единственный европейский препарат, который сочетает высокоселективный БАБ - бисопролол и пролонгированный дигидропиридиновый антагонист кальция - ам-лодипин и рекомендован для применения РМОАГ (2010) и Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC, 2007).
Обоснование комбинированной терапии бисопро-лолом с амлодипином. В Российских рекомендациях по лечению АГ БАБ и АК продолжают оставаться препаратами 1-го ряда для лечения АГ. За разработку первых БАБ и их значимость при лечении сердечно-сосудистых заболеваний группа ученых во главе с шотландским фармакологом J.Black в 1988 г. была удостоена Нобелевской премии. Нобелевский комитет высоко оценил значение БАБ для кардиологов, особо отметив, что «создание БАБ является высочайшим прорывом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний со времен открытия дигиталиса 200 лет назад». За истекшие 50 лет было создано несколько десятков БАБ с уточненными показаниями, выявленными побочными эффектами и противопоказаниями. В настоящее время достаточно четко определены показания к назначению БАБ при патологии сердечно-сосудистой системы. Благодаря чрезвычайно выраженному антигипертензивному, анти-ишемическому и антиангинальному действиям БАБ рекомендуется применять в лечении больных:
• с АГ, особенно на фоне тахикардии, в том числе у беременных;
• со стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда;
• для вторичной профилактики ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и хирургической ре-васкуляризации миокарда;
• в качестве антиаритмического препарата (класс II) в лечении желудочковых и наджелудочковых на-
го
о
J
го
-О
s
.CP
Классификация антагонистов кальция
Группа Первое поколение Второе поколение Третье поколение
II-A II-B
Дигидропиридины Нифедипин Нифедипин GITS Фелодипин ER Никардипин ER Фелодипин Нисольдипин Исрадипин Нимодипин Амлодипин Лерканидипин
Фенилалкины Верапамил Верапамил SR Галлопамил Анипамил Тиапамил
Бензотиазипины Дилтиазем Дилтиазем SR Клентиазем
Примечание. SR - Sustained Release; GITS - Gastrointestinal Therapeutic system; ER - Extended Release.
m
о
x
ro
-û
s
.CP
рушений ритма, контроля ЧСС при мерцательной тахиаритмии;
• с хронической сердечной недостаточностью;
• гипертрофической кардиомиопатией.
Кроме того, БАБ нашли широкое применение при лечении глаукомы, пролапса митрального клапана, аневризмы аорты, гипертиреозе, синдроме удлиненного QT-интервала, циррозе печени, в качестве базисной терапии для уменьшения портальной ги-пертензии и профилактики кровотечений из вари-козно-расширенных вен пищевода и геморроидальных узлов, при лечении мигрени, тревожных состояний, абстинентного синдрома и др.
Предполагают следующие механизмы антигипер-тензивного действия БАБ (по Appleton, Lange, East Norwalk, USA):
• снижение сердечного выброса;
• центральное действие на симпато-адреналовую систему;
• ингибирование выработки ренина;
• уменьшение венозного возврата и объема плазмы;
• уменьшение периферического сосудистого сопротивления;
• восстановление чувствительности барорецепто-ров;
• эффекты на пресинаптические ß-адренорецепто-ры, уменьшение высвобождения норадреналина;
• предотвращение прессорного ответа на катехола-мины при стрессе.
В настоящее время в России в клинической практике представляют интерес следующие БАБ: бисо-пролол, метопролола сукцинат, карведилол, небиво-лол. Многочисленные клинические исследования показали, что кардиопротективные эффекты БАБ зависят не только от наличия кардиоселективности, но и наличия дополнительных свойств: липофиль-ности, отсутствия внутренней симпатомиметиче-ской активности, метаболической нейтральности. Примером такого БАБ является бисопролол.
В состав Конкора АМ входят препараты, которые достаточно широко применяются как в зарубежной, так и в общественной врачебной практике лечения АГ: бисопролол и амлодипин. Так, по данным исследования Пифагор III (2008 г.), частота назначения бисопролола составила 26%. Бисопролол - современный БАБ с высокой селективностью в отношении ßj-адренорецепторов, контролирует уровень АД в течение 24 ч, нормализует вариабельность АД, улучшает эндотелиальную функцию, не оказывает отрицательного действия на углеводный и липид-ный обмены, не вызывает и не ухудшает бронхо-обструкцию [15]. В последние годы эволюция взглядов показала, что закончились сомнения в отношении применения БАБ как препаратов 1-го ряда в лечении больных с АГ. Метаанализ 31 исследования с участием 190 тыс больных с АГ разного возраста продемонстрировал отсутствие различий по влиянию БАБ, ИАПФ, АК на вероятность развития
осложнений как у пожилых пациентов (старше 65 лет), так и у лиц молодого возраста [16].
Амлодипин является блокатором медленных кальциевых каналов из группы дипиридинов (таблица). Антагонисты кальция применяются в кардиологии более 40 лет. Основной точкой приложения данной группы на уровне клетки являются медленные кальциевые каналы, по которым ионы кальция переходят внутрь гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и сердца. Кроме того, кальциевые каналы участвуют в генерации пейсмекерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атрио-вентрикулярному узлу. Блокада медленных кальциевых каналов L-типа приводит к вазодилата-ции коронарных артерий, периферических артерий и артериол, снижению общего периферического сосудистого сопротивления с последующим снижением АД. АК группы верапамила и дилтиазема обладают отрицательным инотропным действием на миокард. АК неоднородны по химической структуре и электрофизиологическим и фармакологическим свойствам и клиническому применению. Классификация АК представлена в таблице. Установлено, что вазодилатирующий эффект, вызванный АК, дополнительно опосредуется через потенцирование высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов. Этот феномен был обнаружен у большинства дигид-ропиридиновых АК, примером которых является амлодипин. Широкому применению амлодипина в клинической практике способствует их высокая ан-тигипертензивная эффективность, антиишемиче-ские и антиангинальные свойства, хорошая переносимость, установленная в крупных исследованиях (ALLHAT, 2002; ASCOT, 2005; ACCOMPLISH, 2008). Помимо снижения АД, нормализации АД в ранние утренние часы, амлодипин обладает положительными эффектами по замедлению атеросклероза в магистральных сосудах головы и коронарных артериях (PREVENT, 2003; CAMELOT, 2004).
Амлодипин, входящий в состав Конкор АМ, является АК III поколения, с периодом полувыведения более 35 ч, имеет большую селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов. Препарат практически лишен инотропного эффекта и влияния на функцию синусового узла, атрио-вентрику-лярную проводимость, что определяет его преимущество перед другими АК (группы верапамила и дилтиазема).
Таким образом, механизмы действия компонентов комбинации различаются и являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение ОПСС) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение ЧСС), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ,
таких как стенокардия, инфаркт миокарда, ремоде-лирование миокарда, мозговой инсульт [17].
В соответствии с российскими рекомендациями по лечению АГ, преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ являются: сочетание АГ с ИБС, атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов, АГ у беременных [12]. Важно отметить, что ни в одном из проводимых клинических исследованиях не отмечено отрицательных влияний на углеводный и липидный обмены.
Крупномасштабные контролируемые международные исследования (MOSES, ASCOT, PROGRESS, LIVEи др.) доказали, что антигипертензивная терапия b-адреноблокаторами (БАБ), тиазидными диуретиками или их комбинацией, иАПФ, антагонистами кальция 2-3 поколения, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) снижает риск инсультов в среднем на 40%. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных с АГ в профилактике инсультов и развитии когнитивных нарушений [5, 11, 15, 16]. Применение комбинированной фиксированной терапии препаратом Конкор АМ позволяет в большей степени достигнуть целевых значений АД, вызвать органопротек-тивные эффекты.
Эффективность и безопасность Конкора АМ
Конкор АМ назначается по 1 таблетке 1 раз в день. Препарат выпускается в диапазоне широко используемых доз бисопролола и амлодипина при их сочетании: 5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг и 10 мг + 5 мг, 10 мг + 10 мг. Ряд проведенных клинических исследований демонстрирует положительные антигипертензив-ные эффекты при применении препарата Конкор АМ. Так, эффективность фиксированной комбинации бисопролола 5 мг и амлодипина 5 мг изучалась у 749 больных с АГ на протяжении 4 нед. Было получено значимое снижение среднего систолического АД (САДср) со 171,7 до 134,3 мм рт. ст., а среднего диастолического АД (ДАДср) с 103,9 до 83,4 мм рт. ст. Целевой уровень мм рт. ст.) был до-
стигнут у 82,5% пациентов. Указанная фиксированная комбинация продемонстрировала хорошую переносимость. Наиболее частым нежелательным явлением был отек стоп (8% случаев). В целом 90% больных оценили переносимость препарата как хорошую и отличную [18]. В другом исследовании применяли комбинацию бисопролола 2,5 мг и амло-дипина 5 мг у 106 больных с АГ. Через 8 нед наблюдения на фоне проводимой терапии было получено снижение САДср со 163,4 до 130,6 мм рт. ст., ДАДср - с 101,9 до 80,3 мм рт.ст. Нежелательные явления были легкими и не потребовали отмены препарата. Исследователи отметили общую переносимость препаратов как отличную и хорошую в 95% случаев [19].
Конкор АМ соответствует всем критериям рациональной комбинации для лечения АГ: обладает взаимодополняющими механизмами действия компонентов, влиянием на различные патогенетические механизмы АГ, совместимой фармакокинетикой. Снижая уровень АД, компоненты препарата Кон-кор АМ обладают дополнительными эффектами: бисопролол оказывает кардиопротективный эффект у больных с сочетанием АГ и ИБС; амлодипин снижает риск развития мозгового инсульта, замедляет прогрессирование атеросклеротического процесса и гипертрофии левого желудочка.
Длительная эффективная антигипертензивная терапия при применении Конкора АМ способна вос-
становить нарушенную ауторегуляцию мозговых сосудов на более ранних стадиях, в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ возможности резко снижены. У больных с ГЭ II-III стадий, особенно пожилого возраста, рекомендуется достигать умеренного, но стабильного снижения АД на 15-20% от исходного уровня. По мере адаптации больного к достигаемому уровню АД возможно дальнейшее постепенное снижение давления, которое должно стремиться к целевому уровню. Первый период постепенного снижения АД у отдельных больных может достигать 6 мес. Лечение этих больных целесообразно проводить совместно с неврологом.
В лечении больных с ГЭ уже с I стадии необходимо добавлять препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани, действующие на внутренние факторы и способные улучшить прогноз [20, 21].
При хорошем контроле АД возможно назначение антиагрегантов с целью улучшения реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота - кар-диомагнил, клопидогрел, дипиридамол). Исследования CAPRIE и ESPS-2 показали, что применение указанных препаратов уменьшает риск развития мозговых ишемий. Если у больных с ГЭ имеется мерцательная аритмия (постоянная или пароксиз-мальная форма) рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов: варфарин под контролем МНО. С целью предупреждения прогрессирования атеросклеротических процессов необходимо назначение статинов (симвастатин, аторвастатин, ро-зувастатин). При лечении основных симптомов при ГЭ (ДЭ) должно уделяться особое внимание назначению препаратов, которые улучшают метаболические процессы в ткани головного мозга, к числу которых относится Актовегин. Препарат обладает инсулиноподобным антигипоксическим, антиокси-дантным, анаболическим, энергетическим действиями. Актовегин активирует пируватдегидроге-назу, которая участвует в метаболическом каскаде окисления глюкозы, увеличивает утилизацию глюкозы клетками, аэробное окисление глюкозы, что является наиболее энергетически выгодным, активирует ферменты окислительного фосфорилирова-ния (сукцинатдегидрогеназа, цитохром-С-оксидаза), ускоряет процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибутирата). Актовегин способствует повышению устойчивости тканей к гипоксии, обеспечивает более эффективное потребление глюкозы и кислорода клетками мозга, повышает их энергетический статус, утилизирует кислые продукты обмена, что приводит к реальным нейрофизиологическим эффектам. Особенно важно отметить, что применение Актовегина при ГЭ является патогенетически обоснованным, стимулируя транспорт глюкозы с помощью ее транспортеров (Glut). Актовегин активирует Gluti и Glut3. Так, Gluti находится во многих тканях, в т.ч. в эндотели-альных клетках, в церебральных микрососудах, гли-альных клетках, нейронах, гематоэнцефалическом барьере, что особенно важно при ГЭ, когда наблюдается снижение его активности. Актовегин, активируя Glut1 и Glut3, повышает приток глюкозы в мозг, поставку глюкозы в нейронах, оптимизирует энергетический баланс нервных клеток. Кроме того, препарат активирует фосфодиэстеразу. Способствует синтезу важного нейротрансмиттера - ацетилхоли-на; активирует ключевой фермент эндогенной анти-окидантной системы - супероксиддисмутазу.
Таким образом, АГ является важнейшим фактором риска ГЭ, первичного и повторного инсультов,
m
о
го
-О
.CP
развития нарушений когнитивной функции. Оптимизация профилактики и лечения ГЭ заключается в адекватном комплексном лечении АГ (с применением препарата Конкор АМ), нарушений липидного обмена, коагулогических и реологических свойств крови с обязательным включением нейропротек-тивной терапии, что позволяет уменьшить не только неврологическую симптоматику, но и улучшить прогноз заболевания и качество жизни больных.
Литература
1. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002; 118.
2. Суслина З.А., Гераськина Л.А., Фонякин А.В.. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. М.: 2008; 200.
3. Карпов Ю.А. Церебропротекция при лечении больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Русск. Мед. Журнал. 2008; 16: 21: 1423-28.
4. Строков И.А, Моргоева Ф.Э. Артериальная гипертония и дис-циркуляторная энцефалопатия: алгоритм лечения. Русск. Мед. Журнал. 2004; 7: 501-505.
5. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия. Справочник поликлинического врача. 2004; 3; 3-7.
6. Стуров Н.В., Манякин И.С., Басова Е.А. Сосудистая энцефалопатия при артериальной гипертензии как сочетание когнитивных нарушений и органического поражения головного мозга. Трудный пациент. 2011; 9: 1: 26-29.
7. Кабалова Ж.Д., Толкачева В.В., Котовская Ю.В. Цереброваску-лярные осложнения артериальной гипертонии. Качество жизни. Медицина. 2005; 3 (10): 17-21.
8. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал. 2006; 11 (1): 4-12.
9. Румянцева С.А. Комплексная терапия гипертонической и смешанной энцефалопатии. Фармакотерапия. 2010; 1; 81-86.
10. Coca A. Cerebral involvement in hypertensive cardiovascular disease. Eur Heart J. 2003; 5; 19-25.
11. Кабалова Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. М.: 2007; 198.
12. РМОАГ, Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. 2010.
13. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и др. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека. 2009; 12: 114-9.
14. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A et al. 2007. Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2007; 25: 1105-87.
15. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Иванов К.П. и др. Роль бисопролола в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных МС и СД 2 типа. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2012; 26: 32-7.
16. Стрюк Р.И. Клиническое обоснование применения фиксированной комбинации бисопролола с амлодипином при АГ. Consilium medicum. 2013; 1: 23-25.
17. Cruickshank J. Are we misunderstanding the beta block-ers. Int J Cardiol. 2007; 120: 10-27.
18. Rana R, Patil A. Efficacy and safety of bisoprolol plus amlodipine fixed dose combination in essential hypertension. Indian Pract. 2008; 61: 225-34.
19. Mehta S, Shah A et fl. Efficacy and tolerability of a fixed dose combination of amlodipine and bisoprolol in essential hypertension. Indian Pract. 2005; 58: 751-9.
20. Строков И.А., Афонина Ж.А., Строков К.И. и др. Актовегин в лечении заболеваний нервной системы. РМЖ. 2008; 12: 16: 1-5.
21. Chalmer J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. London, 2000; 129.
14 февраля 2014
Конференция
Диабет 2014: проблемы и решения.
гипергликемия_
артропатиякр^ь
^недержание воды>
:ИЯ
i tus ИЯ ЮЗ гия
'^КвТОЗ и оз
fl WSSSOBggi н ьI тальмопатия инсулин¿.ш /пинорезистентностьw ус
сахарный
ГИПЙПГПМКВМНО ■ КППНК
ilSi
list
гия
гипергликемия ■ кровь
артропатин глюкоза f
diabeiesl
mellitus)!- _ ,
.^r.K? ГЛ Ю КОЗУ P И Я нефропатия
"SJiKf" диабетическая £кома ' микроамгиопатия gi:c=r—
-сахара
инсулин 1
Председатель конференции:
Ашот Мусаелович Мкртумян: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБ0У ВПО «Московский государственный меди ко-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
В программе:
Доклады ведущих специалистов научных, клинических и учебных центров РАМН, РАН, МЗ РФ и Департамента здравоохранения г. Москвы.
Место проведения:
Здание Правительства Москвы, конференц-зал. Адрес: ул. Новый Арбат, 36/9.
Регистрирация и более подробная информация на сайте www.eecmedical.ru, по эл. почте: [email protected], или по телефонам: +7 (495) 592-06-59, +7 (916) 567-35-29
Начало конференции в 9.00. Участие бесплатное.
Medical
ucational Fvent Coordinator
