CC BY
9
УДК 616.323/.33-002.45-089
ДО ПИТАНИЯ Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ ПЕРФОРАТИВНИХ ГАСТОРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК
Василенко Л.1., Кунщъкии Ю.Л., ^тфанцев O.A., Шаповалова Ю.О.
Донецький державний медичний университет ¡м. М.Горького Центральна мюька клУчна лкарня №1, м. Донецьк
У cmammi проведено аналгз резулътатгв оперативного лгкування 134 хворих з перфоративними гастродуоденалъними виразками. У процеа оперативного лгкування у 7,14% хворих була засто-сована пыородуодено- та дуоденопластика за методикою кпгтки. Удосконалена дуоденопласти-ка дала бшъш резулътативт показники, поргвняно з ушиванням перфоративних гастродуодена-лъних виразок. Удосконалена методика дуоденопластики рекомендуетъся для быъш поширеного використання в клгтчнт практиц мжъких, районних та клнчних лтаренъ.
Ключов1 слова: гллородуоденальна виразка, дуоденопластика.
Актуальшсть проблеми
На сучасному етап1 хфурпчного лкування ви-разковоТ хвороби шлунка та дванадцятипалоТ кишки (ДПК) найбтьш гостро продовжуе стояти проблема ефективного лкування перфоративних птородуоденальних виразок (ПДВ) [1-14]. Широке використання у сучаснм кл1н1чн1й гаст-роентерологм нових антигелкобактерних препарат^, ¡нг1б1тор1в протонноТ помпи (1ПП) \ блока-тор1в Н-2 рецептор^ не вир1шило проблеми зменшення частоти розвитку ускладнень вираз-ковоТ хвороб! шлунка \ ДПК [12]. За даними [2] в 10-15% випадюв виразки ДПК резистенты до сучасних методик протигелкобактерноТ проти-виразковоТ терапм. Наряду ¡з зменшенням зага-льного числа операцм на шлунку та ДПК, в значим м1р1 збтьшилася ктькють екстрених операцм з приводу перфоративних та гострокровото-чащих ПДВ [2,8,12], що, вщповщно, зумовило пщвищення летальност1 при данм патологм на 20-25% [8,12]. За даними [6,12,13] пюляопера-цмна леталы-мсть (ПОЛ) у хворих з перфоративними ПДВ за останы 3-5 роюв зросла в 2-3 рази \ вар1юе в межах 5,3-12,7% . Перфоративна ПДВ займас 4-е мюце серед гострих захворювань ор-гаыв черевноТ порожнини. Причому, у 6-8% хворих спостер1гаеться, так звана, прикрита перфо-рац1я; у 4-6% атипов1 форми перфорацм, ¡у 1830% випадюв атиповий клмнний прояв захво-рювання [6] у вигляд1 скарг: на ¡ншу локал1зац1ю бол1в у животу що ускладнюе своечасну д1агнос-тику даного захворювання, пролонгуе процес ек-стреноТ операцм \ сприяе збтьшенню ктькост1 тсляоперацмних ускладнень (ПОУ). Бтьшють автор! в [6,13] вважають, що д1агностика перфо-ративноТ ПДВ стае все бтьш складною у зв'язку з тзым зверненням населения, похилим вком хворих \ наявнютю важкоТ супутньоТ патологм, що зобов'язуе х1рург1в продовжувати пошук бтьш довершених метода д1агностики \ ефективного хфурпчного лкування.
Матер1ал 1 методи досл1дження
ПроаналЬоваы результати лкування 134 хворих з перфоративними ПДВ в клЫщ х1рурпчних хвороб стоматолопчного факультету на баз1 ЦГКБ №1 м. Донецька за останы 5 роюв. При постанову д1агнозу перфоративноТ ГДВ корис-тувалися даними оглядовоТ рентгеноскопм орга-
н1в черевноТ порожнини на втьний газ, ф1брога-строскопп, пневмогастрографм, лапароцентеза, лапароскопм.
Результати досл1дження та 1х обговорення
3 прооперованих в клЫщ 134 хворих з перфоративними ПДВ, померло пюля операцм 12 хворих. ПОЛ екпала 9%. Двое хворих були доставлен! в клнку в важкому стаы ендотоксичного шоку з давыстю захворювання бтьш за 3 доби. Вони були практично ¡нкурабельы ¡з-за тяжкост1 загального стану \ померли п1д час проведения передоперацмноТ пщготовки в1д вираженоТ ¡нто-ксикацп \ явищ серцево-судинноТ недостатност1, внаслщок розлитого перитоыту (термшальна фаза). Чоловшв було-125 (93,3%), жмок - 9 (6,7%). Найбтьше число перфорацм доводило-ся на найбтьш працездатний в1к хворих 18-60 рою в (102 хворих - 76,1%). У перш1 6 годин вщ моменту перфорацм в кпнку поступило 45 (33,6% ), через добу та пкзыше - 38 (28,4%) з кпнкою розлитого перитоыту, ¡нтоксикацм. Перфорацю виразки без виразкового анамнезу спостер1гали у 41(30,5% ) хворого. Поеднання перфорацм з кровотечею спостер1гали у 4 (3%) хворих, перфорацм з1 стенозом - у 86 (64,2%) хворих. 31 134 прооперованих хворих з перфоративними ПДВ у 5(3,7%) хворих з поеднанням перфорацм, стенозу та пенетрацм було виконано резекц1ю шлунка з екстерюр1зац1ею пенетрува-льноТ виразки без летальних випадюв, у 1 хворого з перфорацию та кровотечею - ушивання перфоративноТ виразки з прошиванням задньоТ стшки кишки з метою гемостазу та формування гастроентероанастомозу за Брауном. Показаниям до резекцм шлунка, як \ бтьшють автор! в [2,7,10,11], вважаемо ускладнений переб1г вира-зковоТ хвороби, поеднання ускладнень виразко-воТ хвороби (перфорац1я птородуоденальних стенозувальних виразок з кровотечею; перфо-рац1я \ стеноз п1лородуоденального сегмента; перфорацт \ пенетрац1я; п1дозру на мал1п-мзац1ю перфоративноТ виразки шлунка; наявнють поед-наних виразок шлунка та ДПК, наявысть дек1ль-кох виразок. Резекцм шлунка виконували в перш1 2-6 годин в1д моменту перфорацм. У хворих з вираженою супутньою патолог1ею (при поеднан-н1 перфоративноТ виразки ¡з стенозом \ пенетра-ц1ею) в1ддавали перевагу широкому дугопод1б-
ному висненню перфоративноТ виразки в межах здорових тканин з дтянкою стенозу з перед-ньою гем1пторектом1ею, екстерюр^ацюю пенет-рувальних виразок задньоТ стшки з подальшою дуодено- або птородуоденопластикою за роз-робленою в кл1н1ц1 методикою. Для профтактики дуодеостазу здмснювали часткову або повну мобт1зац1ю зв'язки Трейтця (операц1я Strong-В1тебського) \ назогастральне проведения ¡нту-бацмного дуоденального зонда в худу кишку на 20-30 см (нижче за зв'язку Трейтця) для ранньо-го ентерального харчування. При загроз1 розвит-ку недостатност1 шв1в птородуоденопластики використовували оментопешю або формування сальниковоТ муфти-каналу за вдосконаленою нами методикою [2].
Найбтьш поширеною операцию серед прак-тичних хфурпв залишаеться ушивання перфоративноТ виразки, що вщр^нясться простотою тех-ннного виконання, малою тривалютю втручання, вщносно низькою ПОЛ. Проте ушивання перфо-ративних ПДВ сприяс високому вщсотку рецидиву захворювання у 50,6-73% оперованих [1,7,9]. Ушивання ПДВ нами здмснено у 25 (18,7%) хворих з ПОЛ у 4 (2,9% ) хворих з розли-тим перитоытом, вираженою загальною ¡нтокси-кац1ею \ наявнютю вираженоТ супутньоТ патологи. Виснення перфоративних ПДВ виконано у 96 (71,6%) хворих з ПОЛ у 8 (6%). Вважаемо за не-обхщне виконувати якомога повыше виснення виразкового ¡нфтьтрату в межах здорових тканин передньоТ \ передньо-бнноТ стнок цибулини ДПК з екстерюр1зац1ею пенетрувальноТ ПДВ з подальшим застосуванням р^них вид1в дрену-вальних операцм при посднаны перфораци виразок, що стенозують, з пенетрац1ею, яке устш-но здмснене у 12 (9%) хворих. Ухворих л1тнього \ похилого в1ку з перфоративною виразкою \ на-явыстю супутньоТ обтяжуючоТ патологи вважаемо зайвим виконання р^ного роду ваготомм. Ми роздтяемо точку зору [7], що широке виачення перфоративноТ ПДВ в межах здорових тканин дозволяе не ттьки видалити зону реактивного виразкового запалення, провести бтьш повну рев1з1ю птородуоденальноТ зони (виявити виразки задньо-бокових стшок ДПК), дае можливють накладати шви на незапалеы стнки кишки, але \ сприяс бтьш сприятлив1шому протканню в дуо-деналы-мй ст1нц1 репаративних процеав, змен-шуючи ктьюсть пюляоперацмних ускладнень. Виснення перфоративноТ виразки е малотравматичною, техннно нескладною ман1пуляц1ею, яка легко переноситься хворими [9].
Проводячи пор1вняльну оцнку р^них вид1в ваготомм \ аналЬ пюляоперацмних ускладнень в ранньому \ вщдаленому тсляоперацмному пе-рюдах у хворих з ПДВ, до виконання стволовоТ (СтВ), селективно!' (СВ), а тим бтьше, селективно! проксимально! ваготоми (СПВ), ми вщноси-мося стримаыше \ вважаемо показаним проведения СтВ лише у хворих до 50-55 роюв з по-вторними перфорации \ високою кислотопро-
дукц1ею. Операц1ю ушивання або виснення ПДВ заюнчували обов'язковим зовышым дренуван-ням пщпечЫкового простору спареними поль хпорвнтовими (ПХВ) дренажами \ на 3-4 дн1 проводили ¡нтраоперацмно назогастральний розвантажувальний зонд у шлунок. За наявност1 перитоыту дренували черевну порожнину, пюля ТТ попередньоТ санацп, по загальноприйнятм методик спареними ПХВ дренажами.
Слщ зазначити, що виачення ПДВ р1зы х1рурги здмснюють по-р1зному [1,9], залежно в1д: локапь зацИ виразки, давност1 перфораци, загального стану хворого. При локал^аци ПДВ на переднм ст1нц1 пер1ампулярноТ зони найчаст1ше х1рургами [1,5,11] застосовуеться метод Джадда з ромбо-под1бним виаченням виразки (споаб Джадда-Хорслеу [1]), вщступивши 1-1,5 см вщ краю пер-форативного отвору з подальшим накладенням поперечного шва.
Ми вщдаемо перевагу дугопод1бному поперечному виаченню ПДВ за розробленою нами методикою [2] , що дозволяе попередити стенозу-вання ДПК. Розроблена нами методика дуоде-нопластики (ДП) устшно застосована у 9 (7,14%) хворих з ПДВ. Операц1ю виконували таким чином. Пюля лапаротоми з рев^ею пторо-дуоденального сегменту, виявлення перфоративноТ виразки цибулини ДПК, прошивали краТ виразки Z-пoд¡бним швом, брали на держаки в за-тиск \ пщтягували наперед в рану у вигляд1 «в1т-рила». Виакали дтянку передньоТ стнки ДПК разом з виразкою за допомогою ножиць Купера двома зустрнними кпинопод1бними або дугопо-д1бними розтинами з проксимального \ дисталь-ного краю ПДВ у вигляд1 натвлуння. Найбтьш зручно виконувати дану мантуляц1ю за допомогою електроножа. Здмснювали гемостаз в ран1, асп1рац1ю дуоденального вмюту за допомогою електроатмоса з обов'язковою рев1з1сю задньоТ ст1нки ДПК. В результат! такого виснення ПДВ з'являвся дефект передньоТ ст1нки ДПК дугопо-д1бноТ, точн1ше, серпопод1бноТ форми розмфом в 2 см в центральн1й частиы розтину \ красвими розтинами, що сходяться, в област1 верхнього \ нижнього краю передньоТ ст1нки. Таким чином, ¡з проксимального краю передньоТ стнки ДПК фо-рмувався язикопод1бний клапоть розм1ром в 22,5см \ шириною в 2,5-3см, а з боку дистальноТ частини ДПК конгруентне дугопод1бне поглиб-лення, при зшиваны яких окремими вузликовими поглибними адаптуючими швами за Матешуком, вщновлювали ц1л1сн1сть дуоденальноТ ст1нки. Таким чином, виходило розширювальне пласти-чне поперечне закриття дефекту передньоТ ст1н-ки ДПК п1сля вис1чення дуоденальноТ стнки вла-сним дуоденальним клаптем з передньоТ ст1нки ДПК. Внутр1шн1й ряд шв1в перитон1зували окремими вузликовими серозно-м'язовими капроно-вими швами. Лнт шва передньоТ ст1нки ДПК ви-ходила дугопод1бною без ознак стенозування просв1туДПК в м1сц1 дуоденопластики.
3 моменту надходження хворого в стацюнар
призначали противиразкову комплексну тератю по загальноприйнятм методик [2] з включениям сучасних антигелкобактерних препарат^, 1ПП i блокаторов Н-2 рецептор^, яка сприяла: змен-шенню явищ запалення в 30Hi швв, покращенню проткання репаративних процеав. Особливо добре зарекомендувало використання пор1вня-но-нового антигелкобактерного препарату - в-кпатнолу «Synmedik», який е комбнацюю
3-х препарат1в: 1ПП- пантопрозолу - 40 мг i 2-х антибютиюв: клар1тромщину -50 мг i амоксицил-лну - 1000 мг, що був застосований у 18(13,4%) хворих. Використання в -кпатнолу сприяло бтьш швидкому зниженню запальноТ ¡нфтьтра-ци у облас^ шв1в дуоденопластики i бтьш ран-нм еттел^аци пюляоперацмного рубця.
Проведеними дослщженнями встановлено, що при дугопод1бному вис1ченн1 перфоративноТ виразки за розробленою нами методикою (див. рис.) практично викпючалося натягнення швв лни дуоденопластики, збтьшувався периметр ст1нок ДПК, чим досягалося вщповщне збть-шення npocßiTy дуоденум i попереджалося сте-нозування npocßiTy ДПК в Micui шва дуоденопластики. Розроблена методика дуоденопластики при ПДВ дозволяла в найменшм Mipi деформу-вати передню стнку ДПК, що втдно вщр^няс TT вщ вщомих методик (Джадда, Джадда-Херслей, Джадда-Танакки, Bappi та ¡нш.). Клннно явищ гастродуоденостазу у оперованих хворих в ППО за розробленою нами методикою не cnocTepira-ли. Недостатност1 шв1в дуоденопластики не ви-явлено. Bei XBopi благополучно перенесли опе-рац1ю i виписаы 3xipypri4Horo стацюнару на 9-11 добу пюля втручання в задовтьному стаы для проведения курсу противиразковоТ терапп у гас-троентеролога за мюцем проживания.
Рис. Дугопод/бне вис/чення перфоративно! виразки
Устшна апроба^я розробленоТ методики пь лородуодено- та дуоденопластики при лкуваны хворих з ПДВ та сприятлив1 результати втручання дозволяють рекомендувати ТТ для застосу-вання в кл1н1чн1й практицк
Виводи
1. Основною причиною летальних випадюв при
перфоративних гастродуоденальних виразках продовжус залишатися ni3He звернення хворих за медичною допомогою, пЬня Тх гоеттал^ацт (бтьш за 24 години) в xipypriHHi стацюнари, на-явысть важкоТ супутньоТ патологи, неадекватний виб1р оперативного втручання.
2. Вдосконалена нами методика птородуоде-но- i дуоденопластики при перфоративних i сте-нозувальних птородуоденальних виразках з ду-гопод1бним висненням виразки i пластичним за-криттям дефекту стЫки язикопод1бним клаптем з передньоТ стшки ДПК дозволяс практично ви-ключити натягнення шв1в лни дуоденопластики, збтьшити периметр ctIhok ДПК, що зшиваються, з вщповщним збтьшенням npocßiTy дуоденум, попередити подальше стенозування npocßiTy ДПК в Micui шва дуоденопластики; дозволяс в найменшм Mipi деформувати передню стЫку ДПК, в пороняны з вщомими методиками, по-кращус евакуацмну функц1ю шлунка.
3. Подальше вдосконалення свосчасних при-йом1в д1агностики перфоративних гастродуоденальних виразок дозволяс розширити показания для виконання бтьш раных оперативних втру-чань до розвитку перитоыту та ¡нтоксикацп, де-компенсаци супутньо!' патологи, що покращус результати операцм.
Л1тература
1. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах.-K.: Здоров'я, 1984.-160 С.-С.1-160.
2. Василенко Л.И., Верхулецкий И.Е. Трубчатые резекции желудка в лечении гастродуоденальных язв.- Донецк: Донеччина, 2003.- 336 с.
3. Василенко Л.И., Епифанцев A.A. Усовершенствованная методика в лечении перфоративных стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки // Клшнна xipyprifl.-2006.-№4-5. - С.6-7.
4. Василенко Л.И., Гринцов А.Г., Епифанцев A.A., Виноградов Ю.Н. и соавт. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв.//Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2006.-Т.7, №3.- С.365-368.
5. Велигоцкий H.H., Трушин A.C., Комарчук A.B., Шамун Камыль, Тимченко E.K., Кобылецкий Н.М. Особенности иссечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, осложнившейся пенетрацией и стенозом // KniHin-на xipypm.-1998.-№8.-C.4-7.
6. Пленко I.O., Дем'янюк Д.Г., Сакевич П.П., Горбачов М.1.0собливост1 KniHi4-Horo nepeöiry перфоративноТ виразки шлунка та дванадцятипалоТ кишки //З&рник науко-вих праць cniBpoöiTHHKiB КМАПО ¡м.П.Л.Шуп1ка.-К.,2001.-С.267-272.
7. Капиш Ю.И., Долгушкин А.Н., Норкузиев Ф.Н. Повторные операции после ранее произведенного зашивання „немой" перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки //КлМчна xipyprifl.-1998.-№8.-C.16-17.
8. Крылов H.H., Кузин М.И. К методике оценки результатов операций на желудке //Xipyprifl.-2000.-№2.-C.17-20.
9. Ксенз В.И., Буценко В.Н., Василенко Л.И., Семенов В.П., Тимофеев В.Д., Кущ С.А., Скулков С.Г., Ясногор Л.А., Свирский Д.М. Пути улучшения хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв /Республканська зб1рка наукових праць //Актуальы питання педагопки, експериментальноТ та клЫнноТ х1рургп.-Донецьк,1997.-С.211-215.
10. Мамчич B.I., Гвоздик М.М., Олешко О.С., MycicHKO A.B. Xipypri4He лкування виразкових уражень шлунка та дванадцятипалоТ кишки, уекпаднених перфоращею /Зб1рник
наукових праць cniBpo6iTHMKiB КМАПО ¡м.П.Л.Шутка.- 13. Чумак П.Я., 1ванов Р.П., Рудой М.А., Ковалев А.П. Диаг-
К.,2001.-С.358-364. ностика и выбор ме-тода лечения перфоративной язвы
11. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвен- желудка и двенадцатиперстной кишки /Зб1рник наукових ной болезни.-Краснодар,1995.-293 с. праць cniBpo6iTHHKiB КМАПО ¡м.П.Л.Шуп1ка.-К.-2001.-
12. Фомш П.Д., Повч O.A. Сучасний погляд на проблему лн С.409-413.
кування перфоративних гастродуоденальних виразок 14. Шаповалов В.А. Осложнения после выполнения опера-
/Зб1рник наукових праць cniBpo6iTHHKiB КМАПО Ции по поводу перфоративной язвы //КлМчна xipyprifl.-
¡м.П.Л.Шутка.-Кшв, 2001.-С.399-405. 1998.-№8.-С.17-18.
Реферат
К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХЯЗВ ВасиленкоЛ.И., Куницкий Ю.Л., Епифанцев A.A., Шаповалова Ю.А. Ключевые слова: пилородуоденальная язва, дуоденопластика.
В статье проведен анализ результатов оперативного лечения 134 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами. В процессе хирургического лечения у 7,14% больных была применена дуоденопластика по методике клиники. Этот метод дал более результативные показания, чем ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. Дуоденопластика рекомендуется для более широкого применения в хирургической практике городских, районных и клинических больниц.
616.33/.34-089.87
КЛАСИФ1КАЦ1Я (НОМЕНКЛАТУРА) ТРУБЧАСТИХ РЕЗЕКЦ1Й ШЛУНКА
Василенко Л.1.
Донецький державний медичний университет ¡м.М.Горького, м. Донецьк
Вперше проведена автором спроба систематизувати ргзт варганти трубчастих резекцй шлу-нка з метою бшъш ращоналъного використання гх в клгтчтй практищ. В роботг вгдображена класифтащя трубчастих резекцй шлунка з врахуванням наукових робт i наукових розробок авторгв за 100- ргчну гсторЮ гх використання.
Ключов1 слова: кпасиф1кац1я, трубчасл резекцп шлунка.
Певний ¡нтерес для практичних xipypriB пред-ставляють роботи з систематЬацп cnocoöiB ре-зекцм шлунка 0.1.Маянця (1948), О.С.Сидорюна (1961), О.О.Шал1мова, В.Ф.Саенка 1972,1987); Ш.Василенка (1993); Л.1.Василенка,
1.С.Верхулецького, 2003. Наи0тьш повна номенклатура резекцм шлунку розроблена 0.1.Меделяном (1974). Однак в цм кпасифкацп не знайшли належного вщо0раження способи трубчастих резекцм шлунку (ТРШ).
Наявысть велико!' ктькост1 розроблених cnocoöiB ТРШ ускпаднюе Тх рацюнальне i ефек-тивне використання в кл1н1чн1й практик ¡з-за BiT-сутност1 ix едино!' номенклатура що приводить до появи «нових» cnocoöiB ТРШ, як1 були розро-0леы раыше i невщомих авторам повторних пропозицм (0.1.Меделян,1974). Саме це, ¡нколи, приводить до неправильного вщображення ¡снуючих cnocoöiB ТРШ в л1тератур1 та Тх ефек-тивного використання в сучасый xipypriT.
3 врахуванням вище викладеного, нами здмс-нена cnpoöa систематизаци ¡снуючих cnocoöiB ТРШ, яка мае наступний вид:
1. Способи сегментарних ТРШ 3i збережен-ням гастродуоденально!' безперервносп (ГДБ):
А. 3 висненням мало!' кривизни шлунку: а) серпопод10но (V.Schmieden, 1921). ö) клинопод10но з подовжым зашиванням дефекта (F.Kaiser, 1921; Л.1.Василенко, 1990, B.I.OHonpieB,1995). в) за формою елтса (B.Riedel, 1904 [цит. за 0.1.Меделяном,1974], V.Schmieden, 1921; A.Straus, 1924). Б. 3 висненням великоТ кривизни шлунку:
а) клинопод1бно: (J.Mikulicz,1897; Р.Ооппе1,1929; С.М.Любомудров, 1953 [цит. за 0.1.Меделяном,1974].
б) подовжньо:
1) з подовжым зашиванням дефекту: (О.Огг,1921; O.Waпgeпsteeп, 1940);
2) з поперечним зашиванням дефекту: (O.Waпgeпsteeп,1940);
3) з висненням дна шлунка, подовжым зашиванням дефекта, гастро-ентеростом1ею (O.Wangensteen,1940); J.Arпous, T.Gibeгt,1953[цит. за 0.1.Меделяном,1974].
В. 3 висненням ¡нтермед1арно!' (медюгастрально!', корпорально!') зони:
В.Ф.Саенко, О.С.Лаврик, 1987-1988; ОТЗайчук, М.М.Сербун, 1993; В.1.0нопр1ев,1995; В.1.Мамчич \ ствавт., 2002; Ю.О.Дброва \ ствавт., 2002; Л.Я.Ковальчук \ ствавт., 2002). 2. Способи ТРШ з1 збереженням воротаря \ з формуванням гастрогастро- анастомозу (анулярш трубчасл резекцп шлунку):
А.З сходовопод1бним висненням дтянки тн ла шлунку: (V.Schmiedeп, 1921 Л.1.Василенко, 1983,1990
М.М.Хорошилов,1990; В.М.Шуляренко I ствавт., 1991; 0.1.3айчук, М.М.Сербун, 1993; В.1.0нопр1ев, 1995; В.1.Мамчич \ ствавт.,2002). Б. 3 кутопод1бним висненням тта шлунку (А.гас1"ю,1965; E.Amdrup,1965
Г.Л.Александрович,1974; А.1.Горбашко В.Х.Батчаев, В.П.Козлов,1983
Л.1. Василенко, 1983; А.Г.Земляний
