CC BY
880
© КОЛЛЕКТИВ Авторов, 2012 УДК 614.2:616-053.31-084
Г. В. Яцык, И. А. Беляева, Е. П. Бомбардирова, Р. С. Зайниддинова, И. В. Давыдова, Т. В. Турти, С. Б. Лазуренко, Н. Д. Одинаева
диспансеризация новорожденных и детей грудного возраста
Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2/62
Представлены особенности организации и проведения систематического диспансерного наблюдения детей на первом году жизни. Показано, что принципы распределения детей на однородные группы по уровню здоровья не утратили своего значения и в настоящее время, выделение основных групп здоровья по-прежнему служит основанием для индивидуального наблюдения, оздоровления и лечения. Конкретное содержание диспансерного наблюдения на современном этапе требует внесения изменений в используемую с прошлого века схему диспансеризации. с целью оздоровления детей раннего возраста, снижения их заболеваемости и инвалидизации необходимо всемерное укрепление государственной педиатрической службы.
Ключевые слова: профилактика, диспансеризация, группы здоровья, недоношенные дети, дети первого года жизни, вакцинация, ДнК-диагностика
G. V. Yatsyk, I. A. Belyaeva, E. P. Bombardirova, R. S. Zainiddinova, I. V. Davydova, T. V. Turti, S. B. Lazurenko, N. D. Odinayeva THE SPECIFIC FEATURES OF MEDICAL EXAMINATION OF NEONATES AND BABIES
Children's Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, 2/62 Lomonosovsky Prosp., Moscow 119991
The paper shows the specific features of organization and performance of a systemic medical examination of infants during the first year of life. The principles in allocating children into homogeneous health groups are not shown to lose their importance and at present the identification of main health groups serves as the basis for individual observation, health improvement, and treatment. The specific content of a follow-up at the present stage requires that changes be made into the medical examination scheme that has been used since the last century. To improve the health of infants, to reduce their morbidity and disability rates, it is necessary to reinforce a state pediatric service in every possible way.
Key words: prevention; medical examination; health groups; premature infants; infants of the first year of life, vaccination, DNA diagnosis.
Особенности демографической ситуации в Российской Федерации последние десятилетия определяют необходимость перехода на более современные, экономичные и эффективные профилактические технологии сохранения и оптимизации здоровья детского населения, особенно детей от рождения до 1 года. Чрезвычайно важен акцент на управляемые медико-организационные факторы. Одним из таких факторов является систематическое диспансерное наблюдение детей на первом году жизни [2, 3].
Диспансеризация - это динамический контроль за уровнем развития и состоянием здоровья (детей) с целью ранней диагностики начальных отклонений, проведения своевременных оздоровительных и корригирующих мероприятий, а также обеспечения условий, необходимых для оптимального состояния здоровья и развития [7].
Именно в нашей стране сформировалась система охраны материнства и младенчества, в основе функционирования которой была заложена профилактическая направленность деятельности всех служб здравоохранения, начиная с этапа подготовки женщин к беременности, наблюдения беременных, обеспечения родоразрешения и последующего наблюдения детей. Сложилась уникальная педиатрическая система, цен-
Для корреспонденции: Яцык Галина Васильевна, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд-ния для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД
тральным звеном которой явились детские поликлиники, обеспечивающие сплошную общедоступную и бесплатную диспансеризацию детского населения.
основные методологические принципы диспансерного наблюдения на первом году жизни заключаются в следующем: 1) сплошной охват детей, проживающих в районе обслуживания поликлиники, независимо от наличия регистрации или полиса, единство профилактической и лечебной работы участкового педиатра; 2) дифференцированное наблюдение за детьми и профилактические, оздоровительные, лечебные меры в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка; 3) ведущая роль районной детской поликлиники (или районной ЦРБ) в диспансерном наблюдении при широком вовлечении консультативных центров; преемственность между учреждениями различного профиля в обследовании и ведении детей; 4) прогностический подход при оценке возможностей ближайшего и отдаленного уровня здоровья и развития ребенка; 5) внедрение новых нетравматичных методов доклинической диагностики и компьютерного мониторинга (комплексные автоматизированные системы) медицинских осмотров и динамики показателей здоровья детей.
Дифференцированный подход в наблюдении детей - выделение групп здоровья - сформировался в нашей стране в 1970-е годы. Принципы распределения детей на однородные группы по уровню здоровья не утратили своего значения и в настоящее время; выделение пяти основных групп здоровья по-прежнему служит основанием для индивидуального наблюде-
ния, оздоровления и лечения. При рождении (точнее, при первом осмотре педиатра) к I группе практически здоровых новорожденных относят, по данным различных регионов, от 5 до 30% детей; подавляющее большинство включаются во II группу здоровья - группу риска (в ней выделяют 2 подгруппы в зависимости от выраженности нарушений адаптации) и от 5 до 20% детей первых месяцев жизни относятся к имеющим стойкие нарушения здоровья (III, IV, V группы здоровья детей).
Установленная при рождении или при первом патронаже педиатра группа здоровья может меняться на протяжении первого года жизни как в сторону улучшения (при компенсации нарушений развития), так и в сторону ухудшения (при выявлении ранее скрытых пороков развития, манифестации отсроченных проявлений внутриутробных инфекций и перинатальной гипоксии). Сроки и содержание диспансерного наблюдения в основных чертах не изменились за последние 10 лет.
Так, дети I группы здоровья осматриваются в декретированные сроки (на 1-м месяце - 3 врачебных патронажа, с 1-го месяца до 1-го года - ежемесячные осмотры педиатра); они нуждаются в рекомендациях оздоровительно-воспитательного и профилактического характера (в том числе вопросы вскармливания, прививок, закаливания).
У детей самой большой по численности группы -группы риска (НА и ПБ группы здоровья) кратность осмотров педиатра и узких специалистов определяется в зависимости от характера отклонений; помимо рекомендаций воспитательного характера, они нуждаются в программе специальных оздоровительных, иногда лечебных мероприятий (щадящий режим, индивидуальные схемы вскармливания, индивидуализированные алгоритмы физического воспитания, закаливания, вакцинации).
Дети со стойкими и выраженными нарушениями здоровья и развития, и особенно дети-инвалиды (III, IV, V группы здоровья - дети, находящиеся на диспансерном учете по форме № 030/У), требуют особой индивидуализации как кратности, так и содержания процессов диспансеризации; они нуждаются не только в специальных оздоровительных и профилактических мероприятиях, но и в систематическом лечении (периодически - в стационарах или санаториях); иногда показано пребывание ребенка в специализированном учреждении системы социального обеспечения.
Конкретное содержание диспансерного наблюдения на современном этапе требует внесения изменений в используемую с 1970-1980-х годов схему диспансеризации [7] - это касается терминологии, набора рекомендуемых параклинических исследований, а также вакцинации - с учетом изменений календаря прививок и появления новых вакцин; осмотров узких специалистов, рекомендаций по питанию (изменение подходов, появление новых продуктов), работы с семьей ребенка. Так, целесообразно использование последней классификации перинатальных поражений центральной нервной системы и их последствий (соответственно уточнение нозологии и приближение ее к МКБ-10); введение новых нетравматичных методов
исследования (УЗИ вместо рентгенографии), более широкое участие некоторых специалистов в профилактических осмотрах (детский гинеколог, уролог-андролог, эндокринолог).
Рост числа врожденных аномалий развития делает желательным участие в сплошной диспансеризации детей первого года жизни некоторых дополнительных врачей-специалистов. Так, целесообразен контроль за развитием урогенитальной сферы ребенка - консультации детского гинеколога и детского уроандро-лога. Это наряду с УЗИ почек и внутренних половых органов у девочек позволит своевременно выявить пороки развития указанных органов, по показаниям
- оптимально подготовить ребенка к оперативному вмешательству, поскольку сроки выполнения многих реконструктивно-пластических вмешательств сейчас сдвинуты на более ранние возрастные этапы. При необходимости консервативного лечения диспансерное наблюдение специалиста, контроль за эффективностью терапии также желательны с первых дней жизни ребенка.
Обычная схема антенатальной профилактической работы педиатра предусматривает дородовые патро-нажи беременной женщины. Однако это уже сравнительно поздний этап внутриутробного онтогенеза плода, поэтому в отношении части нарушений внутриутробного развития уже невозможна первичная профилактика. Антенатальная диагностика наследственных заболеваний и пороков развития, осуществляемая акушерскими службами, далеко не во всех регионах страны достаточно развита, хотя ее методики постоянно совершенствуются [1].
при рождении и в первые дни жизни ребенка неонатолог родильного дома, как правило, не только оценивает текущее состояние ребенка, но и выносит суждение о его принадлежности к той или иной группе здоровья, проводит необходимые исследования, при отсутствии противопоказаний - вакцинацию. На 4-5-й день жизни дети I, IIA и частично 11Б групп выписываются домой; больные и недоношенные новорожденные переводятся в специализированный стационар. Обменная карта, направляемая с новорожденным в детскую поликлинику, содержит сведения, составляющие начальный алгоритм диспансеризации, - антропометрические данные, оценку по шкале Апгар, диагноз, сведения о вакцинациях БЦЖ и против гепатита B; сведения о проведенном скрининг-тестировании на фенилкетонурию, галак-тоземию, адреногенитальный синдром, гипотиреоз, муковисцидоз. В некоторых городских родильных домах (перинатальных и клинических центрах) всем новорожденным определяют группу крови и резус-фактор, проводят УЗИ внутренних органов и головного мозга, консультацию ортопеда; детям II группы
- консультацию невропатолога, клинический анализ крови, по показаниям - исследование билирубина. В Японии практически во всех родильных домах всем (в том числе практически здоровым детям) осуществляют комплексное клинико-биохимическое и функционально-диагностическое обследование с целью раннего выявления врожденных аномалий и латентных нарушений метаболизма.
В настоящее время в связи с ранней выпиской детей I и II групп из роддома не следует расширять объем обследования детей этого контингента в первые 3-5 дней жизни (так как идет интенсивная пост-натальная перестройка функциональных систем), за исключением нетравматичных УЗ-методов, а также проверки слуха. в то же время возраст ребенка от 5-7-го до 28-го (30-го) дня жизни является крайне важным периодом для выявления наследственной, врожденной и перинатальной патологии с целью ее своевременного лечения.
Одним из важных направлений этого этапа диспансеризации является вторая ступень диагностики врожденных эндокринопатий и нарушений обмена -углубленное обследование детей с положительными результатами скрининг-тестирования [4]. Как известно, четкое определение указанной патологии в возрасте до 1 мес позволяет рано начать заместительную терапию и предотвратить инвалидизацию ребенка. в дальнейшей перспективе при достаточном финансировании цитогенетических исследований будет возможным скрининг-тестирование новорожденных на наличие мутационных повреждений, связанных с такими моногенными заболеваниями, как гомоци-стеинурия, болезнь Вильсона, болезнь Гоше, а также доклиническое выявление многих метаболических патологий - нарушений жирнокислотного обмена, дефектов активности дегидрогеназ и других ферментов. Современная ДНК-диагностика позволит уже на 1-м месяце жизни составить "наследственную карту" ребенка, определить у него так называемые канди-датные гены - т. е. предрасположенность к определенным заболеваниям, выявить носителей генетических факторов умственной отсталости например фрагильной Х-хромосомы.
Другое перспективное направление в оценке состояния детей на этом возрастном этапе - определение риска реализации внутриутробных инфекций (ВУИ) при латентном течении последних (дети с манифестными формами ВУИ, естественно, лечатся с первых дней жизни). В настоящее время оценка состояния внутриутробного инфицированного, но практически здорового ребенка основывается преимущественно на клинико-анамнестических данных; дискутируется вопрос об оценке специфических и неспецифических иммунных параметров у детей группы риска перед их выпиской из родильного дома для определения дальнейшей тактики ведения, в том числе вакцинации.
посещение детской поликлиники в условиях крупного города необходимо максимально использовать для проведения необходимых исследований (УЗИ, ЭКГ, осмотры специалистов, клинический анализ крови и мочи), поскольку период неонаталь-ной адаптации уже завершен и могут быть выявлены не только органические пороки, но и пограничные функциональные нарушения [6].
В периоде новорожденности выявляются дети с манифестной врожденной или перинатальной патологией нервной системы. проведение дополнительных исследований дает возможность выделить контингент детей с риском отдаленной задержки умственно-
го развития. Для участкового педиатра по-прежнему сохраняет особую важность оценка психомоторного развития ребенка с использованием отечественных, простых и не требующих затрат времени схем контроля. оценка развития по его ведущим линиям (анализаторы, эмоции, тонкая и общая моторика, навыки, речь) позволяет установить гармоничность или дисгармоничность развития, выявить задержанную сферу, что и определяет характер медико-педагогических рекомендаций для семьи. Желательны, особенно для детей группы риска, оценка развития ребенка в "критические" возрасты (3, 6, 9, 12 мес) с участием специалистов-психологов и коррекционных педагогов, а также подготовка дифференцированных программ занятий на следующий возрастной этап.
В настоящее время нормативными документами Минздравсоцразвития РФ участие кардиолога в профилактическом осмотре всех новорожденных, равно как и рутинное проведение ЭКГ в роддоме, не предусмотрены, хотя в отдельных регионах это практикуется. Значительный рост частоты врожденных кардиопатий - не только септальных и клапанных пороков, но и нарушений проводящей системы сердца - диктует настоятельную необходимость введения ЭКГ как обязательного компонента диспансерного наблюдения всех детей первого года жизни при выписке из родильного дома и далее в 1, 3, 6, 9, 12 мес. Это позволит выявить детей с субклиническими (латентными) нарушениями сердечного ритма и соответственно подвергнуть их углубленному обследованию; выделить детей, угрожаемых по синкопаль-ным состояниям (синдром "внезапной" смерти) и с неадекватными реакциями на нагрузки, в том числе на некоторые лекарства (дети с удлиненным интервалом Q-T).
Действующими нормативами консультация ортопеда для всех новорожденных в родильном доме не предусмотрена. обычно ортопед осматривает ребенка впервые в возрасте 1-3 мес и далее - по показаниям. Тем не менее более ранний осмотр этого специалиста, проведение нетравматичных исследований - УЗи тазобедренных суставов, других суставов и мышц - помогли бы выявить негрубые, пограничные дефекты созревания костно-суставной системы ребенка, дать рекомендации по направленной ЛФК, ортопедическому режиму, что позволило бы предупредить отсроченную патологию (нарушение осанки, вальгусные и варусные деформации конечностей, кривошею и т. п.). Необходима профессиональная работа ортопедов и врачей лФК в отношении неадекватных нагрузочных занятий с ребенком (в том числе бэби-йога, экстремальное закаливание, ходунки и прыгунки, ныряние).
Для детей первого года жизни адекватное вскармливание - одно из основных условий их полноценного психофизического развития. Поэтому в процессе диспансерного наблюдения необходимы четкий контроль оптимальности режима и качества питания ребенка, борьба за грудное вскармливание как наиболее адекватное. Для новорожденных детей в настоящее время предлагается свободный режим питания (кормление по требованию), это допустимо в первый
месяц жизни ребенка при еще неустановившейся лактации у матери. Однако нельзя согласиться с рекомендациями отсутствия нечеткого режима кормлений у детей после 2-3 мес, поскольку это может привести к перегрузке их незрелого пищеварения, "срывам" и вторичной ферментной недостаточности. Режим питания, динамический стереотип жизни ребенка являются неотъемлемым компонентом здорового образа жизни и формирования оптимальной хронобиологи-ческой структуры параметров всех жизненно важных систем. Важный компонент диспансерного наблюдения за питанием грудного ребенка - контроль за своевременным введением блюд прикорма после 4-6 мес (в соответствии с современными разработками ну-трициологов), а также обучение родителей умению ориентироваться в огромном количестве продуктов детского питания, имеющихся в продаже.
определенные особенности диспансеризации имеются в отношении недоношенных детей. Наименее пострадавшие в перинатальном периоде и относительно зрелые недоношенные дети (гестационный возраст 34-36 нед, масса тела при рождении не менее 2300 г) на первом году жизни наблюдаются, как правило, по схеме для детей 11Б группы здоровья. Тем не менее необходимо учитывать, что с преждевременным рождением ребенка сопряжен повышенный риск врожденных аномалий и пороков развития, внутриутробного инфицирования и перинатальных поражений мозга, некоторые из которых вначале могут не иметь четкой клинической симптоматики. Поэтому все недоношенные дети на первом месяце жизни (перед выпиской из родильного дома или в стационаре второго этапа) должны быть проконсультированы специалистами (невропатологом, офтальмологом, ортопедом, генетиком, кардиологом), должны быть выполнены параклинические исследования (УЗИ, ЭКГ, клинический анализ крови, мочи; МРТ и ЭЭГ - по показаниям).
В отношении детей с тяжелой перинатальной патологией, а также с экстремально низкой массой тела первые этапы диспансеризации осуществляются в стационаре, где, как правило, проводится многоплановое этапное обследование ребенка и составляется программа его реабилитации. Для крайне ранимых маловесных недоношенных при этом необходим осторожный, щадящий подход, следует ограничить инвазивные исследования вследствие системной реакции незрелого ребенка на болевые раздражители.
особо следует упомянуть об обязательном систе-магическом участии в диспансерном наблюдении недоношенных детей офтальмолога (риск постепенной манифестации ретинопатии), пульмонолога (риск формирования бронхолегочной дисплазии), специалиста по коррекционной педагогике для этапного индивидуального педагогического "сопровождения" ребенка и подготовки коррекционной программы, при необходимости (подозрение на сенсорный дефект) показано раннее определение слуховых, зрительных и тактильных вызванных потенциалов.
Вследствие нарушения схемы диспансерного наблюдения, несвоевременных консультаций специалистов могут пропускаться благоприятные сроки для коррекции как серьезной патологии (перинатальные
поражения мозга, ретинопатия, бронхолегочная дис-плазия, врожденная дисплазия тазобедренных суставов и т. п.), так и пограничных (функциональных) расстройств, что способствует отрицательной динамике уровня здоровья ребенка к концу первого года жизни и росту риска инвалидизации [5]. Недостаточное внимание участкового педиатра к проблемам вскармливания в процессе наблюдения за ребенком несет опасности чрезмерного раннего назначения прикорма до 4 мес, использование неадекватных молочных смесей и как следствие развитие аллергических реакций и серьезных расстройств пищеварения.
Контроль за вакцинацией - один из наиболее успешных разделов диспансерной работы детской поликлиники, в последние годы количество необоснованных отводов от прививок повсеместно сократилось. Однако при нарушении схемы обследования ребенка перед прививками возможны прививочные реакции. Так, при проведении вместо клинического анализа крови так называемой тройки возможна недооценка аллергической и иммунной реактивности ребенка.
следует напомнить об опасности не только недостаточно регулярного и полноценного медицинского наблюдения за ребенком вследствие дефектов работы поликлиник, а также недостаточной медицинской грамотности и медицинской активности родителей, но и о нередкой в наши дни избыточной медицинской нагрузке на маленьких детей.
В условиях широкого распространения платных медицинских услуг нередки ситуации, когда ребенка наблюдают одновременно у 4-5 педиатров, 2-3 невропатологов, 5-6 узких специалистов (аллерголог, гастроэнтеролог и т. д.), ежемесячно проводятся ин-вазивные исследования, дети "перегружаются" массажем по различным системам, медикаментозные назначения часто противоречат друг другу. помимо этого, широкое распространение получила так называемая альтернативная медицина (знахарство, магия, вертебрология), представители которой не несут ответственности за последствия неадекватных назначений; а также так называемые врачи общей практики, не имеющие достаточного объема знаний о неонато-логии и педиатрии раннего возраста.
поэтому единственным путем оздоровления детей раннего возраста, снижения их заболеваемости и инвалидизации является всемерное укрепление государственной педиатрической службы и ее центрального звена, ответственного за диспансеризацию, - детских районных поликлиник - при самом широком участии в диспансерных осмотрах детского населения специалистов НИИ и кафедр педиатрии, педиатрических центров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. - М., 2001.
2. Кобринский Б. А. Континуизм переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей. - М., 2000.
3. Медико-социальные проблемы современного сиротства / Аль-бицкий В. Ю., Баранов А. А., Гасиловская Т. А. и др. - М., 2007. - С. 62-71.
4. Новиков П. В., Вельтищев Ю. Е. Роль наследственности в патологии детского возраста: методы диагностики, терапии, профи-
лактики. - М., 2002.
5. Полунина И. Л., Нестеренко Е. И., Ашанина И. М. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 3. -С. 10-12.
6. Станкевич З. А., Сухало А. В., Козорцова Т. И. // Педиатрия. -1993. - № 1. - С. 107.
7. Тонкова-Ямпольская Р. В., Черток Т. Я. Состояние здоровья и диспансеризация детей раннего возраста. - М., 1987. - С. 173236.
Поступила 30.11.11
Сведения об авторах:
Беляева Ирина Анатольевна, д-р мед. наук, зав. отд-нием для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД; Бомбардирова Елена
Петровна, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд-ния для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД; Зайниддинова Рабийят Салахиддиновна, канд. мед. наук, докторант отд-ния для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД; Давыдова Ирина Владимировна, д-р мед. наук, зав. отделом новых технологий изучения особенностей развития ребенка НИИ ПП и ВЛ НЦЗД; Турти Татьяна Владимировна, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела новых технологий изучения особенностей развития ребенка НИИ ПП и ВЛ НЦЗД; Лазуренко Светлана Борисовна, канд. пед. наук, доцент, зав. лаб. специальной психологии и коррекционного обучения НИИ ПП и ВЛ НЦЗД; Одинаева Ниринисо Джумаевна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД.
© Т. В. ЕЛИЗАРОВА, Н. И. ЗРЯЧКИН, 2012 УДК 613.953:572.51]-02-58
Т. В. Елизарова, Н. И. Зрячкин
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛяющИЕ ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ гРУДНОгО И РАННЕГО ВОЗРАСТА
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития, 410012, Саратов, Б. Казачья ул., 112
Представлены результаты исследования медико-социальных факторов, влияющих на формирование физического развития детей раннего и грудного возраста, проживающих на территории Энгельсского муниципального образования Саратовской области. Проведен анализ особенностей формирования физического развития детей раннего и грудного возраста в зависимости от влияния медико-социальных факторов, значимых для региона. Наиболее значимыми медико-социальными факторами были: эутиреоидное поражение щитовидной железы у матерей во время беременности, отягощенное ранними гестозами течение беременности, хронические интоксикации во время беременности и после рождения ребенка и низкий социально-экономический уровень обследованных семей.
Ключевые слова: морфотип, физическое развитие детей, медико-социальные факторы T. V. Elizarova, N. I. Zryachkin
SOCIOMEDICAL FACTORS THAT DETERMINING THE PHYSICAL ACTIVITY OF BABIES AND INFANTS
V. I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health and Social Development, 112 Kazachya St., Saratov 4100012
The paper gives the results of studying the sociomedical factors that influence the formation ofphysical development in infants and babies who live in the Engels municipal entity of the Saratov Region. The specific features offormation of the physical development of infants and babies are analyzed in relation to the influence of sociomedical factors significant for the region.
The most important sociomedical factors have been found to be maternal euthyroid lesion during pregnancy; pregnancy burdened with early gestosis; chronic intoxications during pregnancy and baby birth, and a low socioeconomic status of the families examined.
Key words: morphotype, infants 'physical development, sociomedical factors
зучение состояния здоровья детей и факторов, его определяющих, является одной из актуальных задач педиатрии, социальной гигиены и физиологии.
Физическое развитие детей имеет важное медико-социальное значение. Медико-социальные факторы, как правило, реализуются в ближайшей к ребенку микросфере, т. е. в семье с различными сторонами своей жизнедеятельности [8]. Принадлежность се-
Для корреспонденции: Елизарова Татьяна Викторовна, аспирант каф. педиатрии фак. повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, e-mail: [email protected]
мьи к той или иной социальной (экономической) группе определяет уровень доходов, доступность и качество пищи и медицинской помощи, род занятий, тип поведения и т. п. При выраженной социальной стратификации общества представители различных групп не только обитают в существенно различающейся среде, но и по-разному реагируют на воздействие одних и тех же физических и экологических факторов.
В связи с изложенным нами были определены медико-социальные факторы, влияющие на формирование физического развития детей грудного и раннего возраста, проживающих в Энгельсском муниципальном образовании Саратовской области.
