CC BY
27
УДК 616.5-001.1
Дискусшш питання класифжащ? екземи у
сучаснш дерматолог
Александрук О. Д., Ткач В. С.
1вано-Франкгвський нацгональний медичний университет
Проведено огляд сучасних поглядiв на визначення екземи як нозологи i пiдходiв до класифнкацп цього захворю-вання у свтовш дерматологií. Наведено приклади рiзних за принципами побудови класифнкацш екземи, проведено порiвняння з вiтчизняним пщходом до постановки дiагнозу екземи. Показан iстотнi вiдмiнностi вiтчизняних класифiкацiй екземи у порiвняннi iз захiдними аналогами, що створюе певнi незручностi для втизняних фахiвцiв.
КлючовI слова: екзема, класифнка^я, дерматит.
Oстаннi декшька десятилiть для в^чизняно1 дерматологи стали перюдом нових досяг-нень у шзнанш етюлоги та патогенезу хвороб шюри, нових можливостей дiагностики та л^-вання багатьох дерматозiв. Тюш зв'язки та по-стiйний обмш iнформацieю мiж рiзними дерма-толопчними школами свiту виявили певнi вщ-мiнностi в поглядах на ряд питань дерматологи, серед яких найбшьш помiтними можна назвати принципи побудови класифшацш деяких хвороб шюри. Цi вiдмiнностi ускладнюють ви-користання доступно! свггово! спещатзовано1 лiтератури як науковцями, так i практикуючими дерматологами.
Яскравим прикладом певних розбiжностей в термшологп та класифiкацiях можна назвати ви-свiтлення такого представника хронiчних дерма-тозiв, як екзема. Прийнято вважати, що термш «екзема» (грецьк. Ек^еца) у вжитку ймовiрно з II столгття до н. е. [6]. С документальне тдтвер-дження його використання з 543 р. н. е. грецьким лiкарем Аецieм з Амщи для опису рiзних хвороб шюри, що супроводжувались гострим запален-ням i мали вигляд «кишння» (грецьк. ¿к^ею). В окрему нозолопчну форму екзема була видiлена лише в першш половинi XIX столотя Уiлленом (1808), Бейтменом (1813) та Рейсом (1823).
Через майже 200 роюв потому цим терм> ном i надалi описують широкий спектр уражень шкiри [14]. Для в^чизняно1 дерматолопчно1 школи термiн «екзема» е чiтким уособленням хвороби, схильно! до тривалого хрошчного пе-ребiгу i зi складним патогенезом. На противагу цьому, у бiльшостi захiдних дерматолопчних джерелах цей териiн часто використовуеться як синошм поняття «дерматит» i навпаки, тер-
мiн «дерматит» часто використовуеться замють назви «екзема». При визнанш того, що термiн «дерматит» е бшьш широким поняттям, шж «екзема» (оскiльки включае в себе запалення шкiри взагалi), !х використання в якост сино-нiмiв продовжуеться. Перевага у вживаннi поняття «екзема» захщними дерматологами нада-еться переважно в тих випадках, коли причина захворювання мае професiйний характер i може бути шдставою для фiнансових суперечок [13].
У рiзних фахових джерелах визначення екземи як захворювання вiдрiзняються. Так, у вщпо-вщносп до консолiдованого Свропейського шд-ходу (А. Д. Кацамбас, Т. М. Лотп, 2003), пiд ек-земою слiд розумiти незаразний епiдермодермiт:
- з типовими ктшчними проявами:
1) свербiж;
2) еритема;
3) папули;
4) серо-папули;
5) везикули;
6) десквамацiя;
7) утворення кiрок;
8) лiхенiфiкацiя з синхронним чи мета-
хронним полiморфiзмом;
- з типовою гiстологiчною картиною:
1) спонгюз;
2) акантоз;
3) паракератоз;
4) лiмфоцитарний iнфiльтрат.
Хвороба частше виникае в результат! дп р1з-них ендогенних активатор1в чи подразнюючих екзогенних речовин, як наслщок пперчутливост [4]. Взагал1, у версп англомовних дерматолопчних шюл екземою називають змшений стан шюри 1з д1апазоном змш вщ вираженого запального спон-
1-4 2013
позу в етдермга до стану iз лiхеmфiкацiею [15].
Класифтаци екземи мають рiзний вигляд у рiз-них крашах та навiть у межах одше! краши в за-лежност вiд колективу авторiв. Первинною причиною цього, ймовiрно, було юторичне форму-вання рiзних дерматологiчних шкш iз вiдмiнними пiдходами до принцитв класифшаци дерматозiв взагалi. Так, з ХУШ сторiччя клiнiчнi й експери-ментальнi знання з дерматологи та венерологи концентрувались у трьох найбшьших школах:
- Франци - I. L. АНЬвгР,
- Австри - Е НеЬга$
- Англи - Я. ЖШап.
У наш час авторитетних дерматолопчних шкш або напрямюв значно бшьше, проте в «глобальному» масштаб! сформувались дв1 велик групи:
- «класична» (Франщя, ФРН, Австр1я, Япо-шя, Росшська Федеращя, Укра!на та ш.) - ¡з штегрованим вивченням дерматологи та венерологи;
- виключно дерматолопчна «британська», характерна для англомовних кра!н (Великобри-ташя, США та ш).
Як наслщок, на даний момент не юнуе за-гальновизнано! та загальновживано! класиф1-каци екземи. Вщмшними в класифшащях ви-значеш не тшьки назви певних ктшчних сташв дерматозу, але й спорщнешсть таких представ-ниюв алерпчних хвороб шюри, як:
- екзема;
- атошчний дерматит;
- обмежений нейродермщ
- контактний дерматит.
В одних класифшащях щ захворювання по-даш як вар1ант переб1гу екзематозного процесу, в шших - проведене вщокремлення атошчного дерматиту, обмеженого нейродерм1ту та контак-тних дерматипв вщ екземи, як цшком самостш-них захворювань.
В1тчизняна ютор1я створення класифшацш екземи в цшому характеризувалась поступо-вим еволюцшним розвитком. Наш1 дерматовенерологи тривалий час користувались класи-фшащею, яку запропонували С. Т. Павлов та О. К. Шапошшков [5]; у вщповщносп до не!, видшяли таю форми екземи:
- справжню;
- мшробну;
- професшну;
- себорейну;
- диспдротичну;
- тилотичну (рогову).
Певно! модифшаци цiй класифшаци надав Ю. К. Скриикш [7], який запропонував вiдносити:
- до справжньо! екземи:
1) пруригшозну;
2) диспдротичну форми екземи:
- до мшробно! екземи:
1) нумулярну;
2) варикозну;
3) сикозиформну;
4)себорейну;
5) дитячу;
6) професшну;
7) м1тотичну;
8) тилотичну форми екземи;
9) екзему сосюв.
Як наслщок, тривалий час на теренах як колишнього СРСР, так { незалежно! Укра!ни у вжитку була класифшащя, яка видшяла таю форми хвороби [6]:
- справжню (щюпатичну);
- мшробну;
- дитячу;
-себорейну;
- професшну .
Близька до попередшх класифшацш (Л. Н. Машкшейсон, 1965; Н. С. Смелов, 1973; С. Т. Павлов, 1985), вона 1 грунтувалась на типо-вих для в1тчизняно! школи принципах - комб> наци клшчних та патогенетичних ознак.
Початком ново! епохи у розумшш алерпч-них хвороб шюри можна вважати створення концепци патогенезу та д1агностики такого захворювання, як атошчний дерматит. На вщм1ну вщ захщних фах1вщв, в1тчизняна дерматолопчна школа з самого початку розглядала його та обмежений нейродерм1т, як окрем1 захворювання ¡з суттевими вщмшностями вщ екземи. Уявлення про патогенез власне екземи залиши-лись без революцшних змш. У той же час, вна-слщок спшьних рис !х розглядали, як представ-ниюв умовно! групи захворювань 1з спшьними клшшо-патогенетичними ознаками - нейродер-матоз1в [1] або хрошчних алерпчних дермато-з1в. Для цшо! плеяди вггчизняних дерматолопв традицшний пщхщ до класифшаци 1 д1агности-ки екземи залишаеться найбшьш зрозумшим та обгрунтованим як з науково!, так { практично! точки зору, що й зумовило !х використання в наш1 дш (В. I. Степаненко та сшвав., 2012) [3]. Типовим для нашо! дерматолопчно! школи е визначення екземи, як хрошчного, схильного до рецидиву алерпчного захворювання шюри, що виникае на тл1 пол1валентно! сенсибшзаци ор-
гашзму та проявляешься запальними процесами в поверхневих шарах шюри з виникненням по-л1морфного висипу та штенсивного свербежу.
Прийнято розр1зняти таю клшчш форми екземи:
- справжню (або щюпатичну);
- мшробну (зокрема паратравматичну, вари-козну, мшотичну та нумулярну);
- себорейну;
- професшну;
- дитячу.
За перебиом слщ розр1зняти гостру, тдгостру та хрошчну форми цього дерматозу) [3, 8, 9].
Перехвд в1тчизняно1 медицини на використання м1жнародно1 класифшацн хвороб 10-го перегляду (МКХ 10) змусив впчизняних дерматоло-пв з увагою поставитись до класифшацш хвороб шюри, що лягли в ïï основу. На жаль, вони сут-тево вщр1знялись вщ традицшного для втизня-ноï дерматологiчноï школи шдходу, що зумовило певш труднощi у використанш МКХ 10 в Украш у першi роки ïï запровадження. У цей перiод, як результат творчого опрацювання авторитетними спецiалiстами (В. П. Федотов, В. I. Степаненко, А. Д. Дюдюн) [2], до уваги вiтчизняноï дермато-логiчноï спшьноти була представлена нова кла-сифшащя екземи, у вiдповiдностi до якоï слiд розрiзняти такi ïï хрошчш форми:
- екзогенна, до якоï вiдносяться:
1) контакгно-алергiчна;
2) контактно-токсична;
3) фототоксична;
4) фотоалерпчна форми;
- ендогенна, до якоï вщносяться:
1) iстинна;
2) мiкробна або нумулярна;
3) варикозна або гравгацшна;
4) астеатозна;
5) помфолiтична;
6) атопiчна;
7) себорейна;
8) дитяча;
9) професшна форми екземи.
Класифшацп екземи в захщних дерматолопч-
них джерелах на даний час мають значно бшьше розбiжностей мiж собою, нiж це спостериаеть-ся у джерелах впчизняних. Це пояснюеться рiз-ними принципами, що покладеш в основу цих класифшацш: частина з них грунтуються пере-важно на морфологiï висипань (наприклад, дис-коïдна екзема чи пперкератотична екзема), iншi - на патогенетичних особливостях (наприклад, iнфекцiйна екзема або себорейна екзема). Спо-
стериаеться навiть клiнiко-анатомiчний пiдхiд, iз подшом форм дерматозу в залежностi вщ мiс-ця розташування висипань (наприклад, екзема рук, екзема згинiв). yd класифiкацiï мають як своï переваги, так i недолiки, i важко сказати, яка з них е бшьш вживаною, нiж iншi.
Прикладом переважно клiнiко-анатомiчного пiдходу до класифшацн екземи можна назвати класифшащю W. D. James, T. G. Berger, D. M. Elsto [14]. Слщ зазначити, що дана кла-сифшащя надзвичайно часто використовуеться в тематичних лiтературних публiкацiях, пред-ставлених в англомовних фахових журналах i, вщповщно, електроннiй мережi Medline. У вщ-повiдностi до неï, видiляють таю форми екземи:
- екзема вух;
- екзема повш;
- екзема сосюв;
- екзема рук (гостра та хрошчна везикуло-бульозна екзема рук або дисгщроз, гшеркерато-тична);
- пелюшковий дерматит;
- екзема довкола стом;
- дерматит автосенситизацн;
- Id-реакщя;
- ювеншьний плантарний дерматоз;
- ксеротична (астеатозна) екзема;
- нумулярна екзема (нумулярний нейродермит);
- екзема харчового дерматиту.
У данш класифiкацiï практично повнiстю вiдсутнi традицшш для вiтчизняних дермато-логiв назви. При спробi провести паралелi iз звичними для украïнських дерматологiв назва-ми це вдаеться зробити лише в частиш випад-кiв. Так, у вщповщносп до описiв W. D. James, T. G. Berger, D. M. Elston:
- екзема вух може розглядатись нами як про-яв себорейноï або мiкробноï екземи чи алерпч-ного дерматиту, в залежностi вщ чинника irnuj-ацiï та тдтримки алергiчного запалення;
- екзема повш вiдповiдае нашим уявленням про алерпчний дерматит або прояв атопiчного дерматиту;
- екзема сосюв розглядаеться, як iзольований прояв атотчного або себорейного дерматиту, обмеженого нейродерм^ чи алергiчного дерматиту;
- екзема рук може бути як проявом атотчного дерматиту, так i самостшним захворюванням, близьким до звичних для нас опишв справжньоï
екземи;
- навколостомна екзема та екзема автосенси-
тизацп за сво1м мехашзмом близью до нашого розумшня мшробно! екземи, що розвивасться внаслiдок сенситизаци до видшень кишкового вмюту чи раново! поверхш трофiчних виразок;
- Id-реакщя також бшьше нагадуе наше розумшня мшробно! (мшотично!) екземи або вщ-далених екзематидiв, оскiльки розглядаеться як шюрна алергiчна реакцiя на хрошчну iнфекцiю шкiри, зокрема мiкробнy чи мтотичну;
- нумулярна екзема розглядаеться, як варiант паратравматично! екземи або прояв атошчного дерматиту;
- екзема харчового дефщиту може розгляда-тись, як варiант нумулярно! чи себорейно! екземи або нейродерм^ в алкоголшв.
В якостi прикладу переважно патогенетич-ного пiдходy в класифшаци, можна навести класифiкацiю екземи за J. A. Hunter, J. A. Savin, M. V. Dahl [13], що iз певними варiацiями зу-стрiчаеться в iнших авторiв [11, 16] i знайшла розyмiння у втизняних спецiалiстiв [2]. Осо-бливiстю цих класифiкацiй можна вважати де-юлька моментiв:
- по-перше, досить часто екзему подшяють на декiлька принципово вiдмiнних груп, серед яких типовим можна вважати подш на «екзоген-ш» та «ендогенш» форми;
- по-друге, у цих класифшащях часто спо-стерiгаеться «штегращя» термiнiв «екзема» та «дерматит», внаслщок чого разом розглядають-ся як стани, що вггчизняш дерматологи назива-ють екземою, так i такi, що ми звикли називати дерматитом.
У вщповщност до J. A. Hunter, J. A. Savin, M. V. Dahl, до екзогенно! форми належать ¡ри-тативна (подразнювальна) екзема, алерпчна екзема та фоточутлива екзема. У першш груш втизняш дерматологи, ймовiрно, могли би розтзнати алергiчний та простий подразню-вальний дерматити; також у певних ситyацi-ях у цю групу ми можемо включити випадки справжньо! та мшробно! екземи. У груш «ендо-генно! екземи» автори розшзнають такi форми дерматозу:
- атотчна;
- себорейна;
- дискощна (нумулярна);
- дисгiдротична;
- гравгацшна (венозного стазу);
- астеатозна;
- нейродермщ
- ювенiльний плантарний дерматоз;
- пелюшковий дерматит.
У данш класифшаци автори вiднесли до рГз-новидiв екземи атопiчний дерматит (у вигщщ атошчно! екземи) та нейродерм^. В якостi звич-них для нас прикладiв мшробно! екземи наведет гравггацшна та нумулярна екземи. У той же час дана класифшащя не дозволяе окремо класиф^вати випадки екземи, що виникли тд впливом аутосенситизаци чи сенсибшзаци до шфекцшного чинника.
Подiбний пiдхiд, iз об'еднанням у групу «екземи» вщмшних за традицiйними для вггчизняних дерматологiв уявленнями захворювань: атошчного дерматиту, обмеженого нейродермпу та алерпчного дерматиту, - демонструе класифша-щя за Р. Маркс [15], зпдно з якою слщ розр1зня-ти такi форми екземи:
- атошчний дерматит;
- себорейний дерматит;
- нумулярна екзема;
- астеатозна екзема;
- венозна екзема;
- алерпчний контактний дерматит;
- первинний простий подразнювальний дерматит;
- фоточутлива екзема.
Представник захщноевропейсько! дерматолопчно! школи (Великобриташя) D. W. Gawk-rodger [10] пропонуе класиф^вати екземи за подГ6ним ¡з вищенаведеним принципом. Автор також розглядае рГзш форми дерматозу виходя-чи з патогенетичного та ктшчного пщходу i по-дiляе хворобу на три групи:
- «екзогенш» форми, до яких автор вщносить:
1) подразнювальну;
2) алерпчну;
3) фотосенситивну форми захворювання;
- «ендогенш» форми, до яких автор вщносить:
1) атошчний дерматит;
2) себорейну екзему;
3) монетовидну екзему;
4) венозну (грав^ащйну) екзему;
5) помфолшс;
- некласифшоваш форми, до яких автор вщ-носить:
1) астеатозну екзему;
2) ювеншьний плантарний дерматоз;
3) обмежений нейродерм^.
Свропейський (нiмецький) пщхщ до класи-
фiкацiй екземи представлений класифшащею Хорнштейна [12]; згщно з якою розрГзняють теж три основш види екземи:
- екзогенна екзема, куди входить:
1) алергiчна контактна екзема;
2) токсичний подразнювальний контак-тний дерматит;
- ендогенна або атотчна екзема;
- дисрегуляторна мшробна екзема, куди вхо-дять такi форми екземи:
1) монетовидна;
2) себорейна;
3) субтоксична кумулятивна;
4) пперкератотична;
5) диспдротична;
6) астеатозна.
Ми зупинились лише на деяких, найбшьш типових класифiкацiях, доступних у впчизняних та iноземних фахових джерелах. ïх розма1'т-тя зумовлене як кардинальними вщмшностями в принципах побудови, так i незначними деталями у виглядо опису лише окремих варiантiв перебпу. У кожнш класифiкацiï присутнi як ра-цюнальш, зручнi для використання риси, так i певш ознаки недосконалосп. Як результат, для впчизняних фахiвцiв склалась ситуацiя, при якiй в практичнш дiяльностi використовують паралельно двi i бшьше рiзних класифiкацiï екземи. З позици лiкаря-практика, бiльшiсть по-слiдовникiв вiтчизняноï дерматологiчноï школи традицшно розрiзняють:
- iстинну;
-себорейну;
- мшробну;
- дитячу форми екземи. Л1ТЕРАТУРА
1. Айзятулов Ю. Ф. Стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии: Иллюстрированное руководство/ Ю. Ф. Айзятулов. -Донецк: Каштан, 2010. - 560 с.
2. Дерматовенерологгя. Навчальний пошбник / Щц ред. В. П. Федотова, А. Д. Дюдюна, В. I. Степаненко. - Дшпропетровськ - Кшв: «Свидлер А. Л.», 2008. - 600 с.
3. Дерматология, венеролопя. Шдручник / Шд ред. В. I. Степаненко. - К.: К1М, 2012. - 904 с.
4. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / Под ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. - М: МЕДпресс-информ, 2008. - 727 с.
5. Кожные и венерические болезни / Павлов С. Т.,
Шапошников О. К., Самцов В. И. и др. / Под ред. Павлова С. Т. - М.: Медицина, 1985. - 364 с.
6. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. - В 4-х т. - Т. 2 / Под ред. Ю. К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1995. - 544 с.
При робот з медичною документащею, у вщповщност до МКХ 10, змушеш оперувати дiагнозами, у нш зазначеними:
- монетовидна екзема (L 30.0);
- шфекцшний дерматит (L 30.3);
- шюрна аутосенсибшзащя (L 30.2);
- себорейна екзема (L 30.5);
- дерматит неуточнений (L 30.9).
Викладачам медичних вузiв, що працюють з
шоземними студентами, доводиться користува-тись i шшими класифшащями, поданими в шо-земних фахових тдручниках. Ця незручшсть, на перший погляд, суттево не впливае на ефектив-нють надання допомоги дерматолопчним пащ-ентам. Проте вона стае певною перешкодою для молодих спецiалiстiв, як1 отримують неоднознач-ну iнформацiю при роботi з рiзними фаховими джерелам як в перюд додипломного навчання, так i при подальшому удосконаленнi свое1' фахо-во1 пiдготовки. Розбiжнiсть класифiкацiй впливае на ефектившсть аналiзу даних свiтовоï фа-хово1' лiтератури втизняними дерматологами-науковцями. Вона може викликати певнi непоро-зумiння при ствпращ наших фахiвцiв з шозем-ними колегами. Залишаеться сподiватись, що з часом ми отримаемо унiверсальну класифшацш екземи, яка буде схвально сприйнята усiма дерматологами. Також хочеться сподiватись, що в цiй нелегюй справi, як це бувало i рашше, чiльне мш-це займуть i вiтчизнянi фахiвцi.
7. Руководство по детской дерматовенерологии / Зверькова Ф. А., Шарапова Г. Я. и др. / Под. ред. Ю. К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1983. - 447 с.
8. СавчакВ., Галниюна С. Хвороби шюри. Хворо-
би, що передаються статевим шляхом. - Тер-нотль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2009. - 508 с.
9. Шюрт та венеричш хвороби / Новосад Л. М.,
Лабшський Р. В., Каденко О. А., Бiлявська С. П., Качоровський Б. В., Новосад А. М. -К.: «Здоров'я», 2000. - 205 с.
10. Gawkrodger D. J. Dermatology. An illustrated colour text. - 3d edition. / D. J.Gawkrodger . -Churchill Livingstone, 2002. - 139 p.
11. Graham-Brown R. Lecture Notes on Dermatology. - 8th ed. / R. Graham-Brown, T. Burns. -Blackwell Publishing, 2002. - 201 p.
12. Hornstein O. P. Klassifikation der Ekzemkrankheiten. / Z. Hautkr. - 1986. - Bd. 61. - S. 1281-1296.
1-4 2013
13. Hunter J. A. Clinical dermatology. - 3d ed. / J. A. Hunter , J. A. Savin, M. V. Dahl. - Blackwell publishing, 2002. - 365 p.
14. James W. D. Andrew's diseases of the skin: clinical dermatology. 10th ed. / W. D. James, T. G. Berger , D. M. Elston. - Elseiver, 2006. - 961 p.
15. Marks R. Roxburgh's Common Skin Diseases, - 17th Edition / R. Marks. -L.: Arnold, 2003. -328 p.
16. Zaidi Z. Dermatology in Clinical Practice / Z. Zaidi, S. W. Lanigan. - L.: Springer-Verlag, 2010. - 591 p.
ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЭКЗЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ ДЕРМАТОЛОГИИ Александрук А. Д., Ткач В. Е.
Ивано-Франковский национальный медицинский университет
Проведен обзор современных взглядов на определение экземы как нозологии и подходов к классификации этого заболевания в мировой дерматологии. Приведены примеры разных по принципам построения классификаций экземы, проведено сравнение с отечественным подходом к постановке диагноза экземы. Показаны существенные отличия отечественных классификаций экземы в сравнении с западными аналогами, что создает определенные неудобства для отечественных специалистов.
Ключевые слова: экзема, классификация, дерматит.
CONTROVERSIAL ISSUES OF ECZEMA CLASSIFICATION IN CONTEMPORARY DERMATOLOGY Aleksandruk O. D., Tkach V. Ye.
Ivano-Frankivsk National Medical University
An overview of contemporary ideas on eczema as a disease and approaches to classify it in the world dermatology are given. The examples of classifications based on different principles are given as well as comparison with the national approach to diagnose eczema. The significant differences of the national way to classify eczema as compared to western analogues are shown that makes some inconveniences to national specialists.
Keywords: eczema, classification, dermatitis.
Александрук Александр Дмитриевич - доцент кафедры дерматологии и венерологии Ивано-Франковского национального медицинского университета, кандидат медицинских наук. Ткач Василий Евтихиевич - доцент кафедры дерматологии и венерологии Ивано-Франковского национального медицинского университета, кандидат медицинских наук [email protected]
