CC BY
26
ДИНАМИКА УРОВНЯ ТРОПОНИНА Т ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Линчак Р.М.1, Догадова Т.В.1, Свешников А.В.1, Вахромеева М.Н.1, УДК: 616.141/.12-008.313.2:615.849
Недбайкин А.М.2, Ким К.Ф.1, Трифонов С.И.1
1 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,
2 Брянский областной кардиологический диспансер
Резюме
Радиочастотная аблация (РЧА) устьев легочных вен - наиболее эффективный метод лечения больных с фибрилляцией предсердий - сопровождается повышением тропонинов крови в 100% наблюдений. У части пациентов после процедуры появляется болевой синдром в грудной клетке с чертами ангинозного приступа и изменения на ЭКГ, что требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. В статье приводятся результаты детального анализа клинической картины, лабораторных и инструментальных данных, призванных ответить на данный вопрос.
Ключевые слова: тропонин, фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация.
TROPONIN ELEVATIONS AFTER RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION PULMONARY VEIN FOR ATRIAL FIBRILLATION
Linchak R.M., Dogadova T.V., Sveshnikov A.V., Вахромеева М.Н., Nedbaikin A.N., Kim K.F., Trifonov S.I.
Characteristics of clinical, instrumental findings and troponin T dynamic in patients after radiofrequency ablation pulmonary vein for atrial fibrillation.
Keywords: troponin T, atrial fibrillation, radiofrequency ablation.
К настоящему времени накоплено достаточно данных, показывающих, что повышение тропонинов (Тн) в крови - наиболее специфичных маркеров повреждения миокарда - определяется не только при инфаркте миокарда (ИМ), но и при целом ряде заболеваний и вмешательств, не связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [14].
Как известно, тропониновый комплекс кардиомио-цита состоит из трех субъединиц - Тн I, Т и С [4, 13]. Последний представлен не только в кардиомиоцитах, но и в мышечных клетках других тканей, в силу чего не является кардиоспецифичным и не применяется для диагностики повреждения миокарда. В отличие от Тн С, тропонины Т и I определяются исключительно в кардиомиоцитах, причем большая их часть находится в связанном виде с сократительным аппаратом клеток. Существует также цитозольный пул несвязанных Тн (около 6-8%), высвобождение которого обуславливает раннее повышение Тн в крови даже при обратимом повреждении мембраны кардиомиоцитов. Когда же повреждение становится необратимым, внутриклеточный ацидоз и активация протеолитических ферментов приводят к разрушению контрактильного аппарата с последующим высвобождением связанных с последним Тн [2, 5]. Специфичность сердечных Тн весьма высока и составляет 90-94% [1, 5,
6, 11].
Одной из причин повышения Тн в крови является возникновение «малых повреждений миокарда» при эн-доваскулярных кардиохирургических вмешательствах, в частности, РЧА аритмогенных очагов [10, 11]. По данным литературных источников, изоляция устьев легочных вен, проводящаяся по поводу фибрилляции предсердий (ФП), сопровождается увеличением уровня Тн в 70-100%
наблюдений [6-13, 15]. При этом степень подобного повышения превышает норму в 3-20 раз [6, 7, 9]. Некоторые авторы указывают на наличие ассоциации между степенью гипертропонинемии и количеством аппликаций, а также длительностью процедуры [7, 13], в то же время в других исследованиях подобной взаимосвязи не обнаружено [8, 11].
По данным литературных источников [8, 13], а также по нашим собственным наблюдениям, во многих случаях после РЧА у пациентов отмечается болевой синдром в грудной клетке, зачастую сопровождающийся динамикой сегмента ST-T на ЭКГ, что обуславливает актуальность дифференциальной диагностики, и в первую очередь, с ИМ.
Все это побудило нас к собственному исследованию, целью которого явилось изучение особенностей клинической картины, динамики лабораторных и инструментальных параметров у пациентов после РЧА устьев легочных вен, имеющих повышение уровня Тн Т в крови.
Материал и методы
Обследовано 66 пациентов (44 мужчины и 22 женщины, средний возраст 56,4±9,6 года) с фибрилляцией предсердий, перенесших оперативное вмешательство
- РЧА устьев легочных вен. В качестве основного диагноза верифицировались гипертоническая болезнь, постмио-кардитический кардиосклероз, ИБС, а также идиопати-ческие формы ФП.
В раннем послеоперационном периоде оценивалась клиническая картина, в которой особое внимание уделялось наличию и характеристикам болевого синдрома в грудной клетке (его характер, локализация, длительность, иррадиация, эффект от проводимой терапии).
Всем пациентам проводилось количественное исследование уровня кардиального Тн Т (аппарат Cardiac Reader, Roche) через 30-60 мин., 12-16 часов и на 5, 10 сутки после РЧА.
В этом же временном интервале регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Оценивали динамику сегмента ST (депрессия более 1 мм) и зубца Т (негативация более чем на 1 мм).
Выполняли эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате VIVID 7 в М-, В-режимах при поступлении пациентов в стационар и через 12-24 часа после РЧА. Оценивали показатели глобальной и локальной сократительной способности миокарда в покое. Признаки утраты жизнеспособности миокарда по данным ЭхоКГ признаны одним из критериев инфаркта миокарда консенсусом ESC/ACC/AHA/WHF от 2007г. [14].
На 2-3 сутки после манипуляции выполняли сцин-тиграфическое исследование миокарда левого желудочка (ЛЖ) с использованием радиофармпрепарата (РФП) «пирфотех», патологическая фиксация которого в настоящее время также признана одним из критериев острого очагового поражения миокарда (консенсус экспертов ESC/ACC/AHA/WHF, 2007).
Пациентам, имевшим упоминание об ИБС в анамнезе, а также 3 и более факторов риска ИБС, в предоперационном периоде выполняли коронароангиографию (КАГ).
Результаты исследования
При оценке клинической картины в ближайшем послеоперационном периоде отмечено появление боли в грудной клетке у 12 пациентов (18%), причем у 10 (15%) из них большинство характеристик болевого синдрома оказались весьма типичными для стенокардии.
Изучение концентрации Тн Т у обследованных больных до оперативного вмешательства не выявило отклонений от нормы ни в одном наблюдении. Однако уже через 30-60 мин. после РЧА в крови всех больных отмечено повышение концентрации Тн, при этом средний уровень Тн Т составил
0,69±0,3 нг\мл (рис. 1). Через 12-16 часов концентрация Тн Т в крови достигала максимума повышения - 0,7 5±0,6нг\мл
- и в последующем постепенно снижалась. К 5-м суткам после операции средний уровень Тн Т составил 0,22±0,15 нг\мл. И к этому времени у 30 больных (45%) отмечена нормализация концентрации Тн Т. На 10-е сутки исследования только у 2 пациентов (3%) сохранялась гипертропонинемия, средний уровень которой составил 0,04±0,01нг\мл.
Анализ данных ЭКГ в послеоперационном периоде выявил динамику сегмента ST и/или зубца Т у 11 пациентов (17%). В подавляющем большинстве наблюдений изменения проявлялись в виде уменьшения амплитуды зубца Т или его негативации в грудных отведениях V2-V6 (рис. 2). У некоторых больных помимо изменений зубца Т регистрировалось появление депрессии сегмента ST до 1,0-1,5 мм в тех же отведениях. При этом у 7 пациентов (11%) отсутствовали признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароан-
----РЧА — non-Q-ИМ ----Q-ИМ
Рис. 1. Динамика концентрации Тн Т в крови у пациентов, перенесших РЧА, и у пациентов с ИМ (адаптировано из ESC Clinical Practice Guidelines, 2007)
Рис. 2. ЭКГ пациента Д., 52 лет с фибрилляцией предсердий: А. - до РЧА; Б. - появление сглаженных и слабоотрицательных зубцов Т в отведениях V2-V6 (указано стрелками)
гиографии. Вышеописанные изменения ЭКГ сохранялись на протяжение от 3 суток до нескольких месяцев.
По данным ЭхоКГ как исходно, так и в послеоперационном периоде, ни у одного из обследованных пациентов не выявлялось признаков нарушения локальной сократительной способности миокарда ЛЖ.
При сцинтиграфии миокарда ЛЖ у 64 пациентов (97%) не было установлено патологического накопления РФП «пирфотех» в проекции ЛЖ, что исключало острый некроз. У 1 пациента (1,5%) отмечалось диффузное накопление РФП в области ЛЖ при отсутствии очаговой фиксации, что трактовалось нами как проявление хронической ишемии. При КАГ у этого больного верифици-
ровалось двухсосудистое атеросклеротическое поражение венечных артерий (стенозы более 50%).
Всем пациентам, имевшим упоминание об ИБС в анамнезе (24 больных, 36%) и/или более 3 факторов риска ИБС (11 больных, 17%), выполняли КАГ. По результатам исследования у 4 пациентов (6%) верифицировано атеросклеротическое поражение коронарных артерий: у 3 (4,5%) - гемодинамически незначимые (до 50%) стенозы; у 2 (3%) - стенозы более 50%.
Обсуждение результатов
Повышение Тн Т и/или I в крови регистрируется при некрозе всего лишь 1 г сердечной мышцы, что обусловливает чрезвычайно высокую (до 98-98%) чувствительность гипертропонинемии в диагностике повреждений миокарда [4]. Однако факт увеличения концентрации Тн не является абсолютным свидетельством ИМ и может определяться при целом ряде других патологических состояний, как связанных, так и не связанных с поражением сердечной мышцы [14]. Это определяет значимо меньшую (до 90-94%) диагностическую специфичность повышения Тн [2, 4, 5].
Одной из причин увеличения тропонинов вне связи с ИБС является РЧА аритмогенного очага, в частности, устьев легочных вен, проводящаяся у пациентов с пароксизмаль-но-персистирующей формой ФП. Литературные данные, посвященные изучению этого вопроса, к настоящему времени весьма немногочисленны. Большинство авторов свидетельствуют о высокой частоте выявления гипертро-понинемии (70-100%) у подобного контингента больных [6-13], при этом степень повышения Т н превышает норму в 3-20 раз [6, 7, 9]. Мы получили сходные данные - гипер-тропонинемия выявлялась нами в 100% наблюдений после РЧА, а средний максимум повышения Тн Т превысил 99-й перцентиль верхнего референсного уровня в 7,5 раз.
Следует отметить, что в изученной нами литературе исследование динамики Тн в крови проводилось только лишь в течение первых 24 часов после вмешательства [7-10]. Нами прослежена динамика активности Тн Т в крови на протяжение 10 суток после РЧА, что позволило произвести сравнительный анализ с таковой при остром ИМ, как с Q-зубцом, так без Q-зубца на ЭКГ (рис. 1). Интересно, что в отличие от ИМ, повышение уровня Тн Т в крови регистрировалось в более ранние сроки - уже через 30-60 минут после завершения РЧА. Пик концентрации Тн Т в крови достигался к 12 часам послеоперационного периода и превышал норму в 7,5 раз, тогда как для Q-ИМ характерно более позднее достижение пика концентрации - через 24 часа - и более значимая пиковая концентрация Тн Т - до 50 норм. При не^ ИМ повышение уровня Тн Т в крови наступает также в более поздние, чем при РЧА, сроки; максимум такого повышения регистрируется через 24-36 часов и степень гиперферментемии не превышает 3-4 норм.
У каждого шестого обследованного нами пациента в послеоперационном периоде регистрировался болевой синдром, характерный для ИБС (с локализацией в области
грудины или слева от нее, давящего или жгучего характера, с иррадиацией в межлопаточную область). Однако следует отметить, что в большинстве случаев нитропрепараты, в отличие от ненаркотических анальгетиков, не оказывали купирующего эффекта. У 2 пациентов также наблюдался болевой синдром в грудной клетке, однако его характер не имел схожих черт с типичным ангинозным приступом (точечные колющие боли в области IV меж-реберья, усиливающиеся при движениях, вдохе). Таким образом, частота возникновения кардиалгии у больных после РЧА весьма высока, и в большинстве случаев характер боли имеет схожие с ангинозным синдромом характеристики. Этот факт обусловливает актуальность дифференциальной диагностики гипертропонинемии, в первую очередь, с ИМ, особенно у тех лиц, в анамнезе которых прослеживается упоминание об ИБС.
В нашем исследовании установлено появление динамики на ЭКГ ишемического характера у каждого шестого пациента. В большинстве наблюдений изменения ST-T верифицировались у больных с болевым синдромом в грудной клетке после РЧА. А^. Мапо^ и соавт. (1999) удавалось обнаруживать нарушения процессов реполяризации после РЧА лишь у больных с синдромом предвоз-буждения желудочков, которые трактовались авторами как «феномен сердечной памяти».
С целью исключения острого повреждения миокарда ЛЖ выполняли ЭхоКГ и сцинтиграфию миокарда с РФП «пирфотех». Основа последнего исследования заключается в формировании прочных соединений фосфата и кальция, избыток которого появляется при остром некрозе миокарда [3]. У всех обследованных нами пациентов в послеоперационном периоде не обнаруживалось нарушений локальной сократимости миокарда и зон патологической фиксации «пирфотеха», что свидетельствовало об отсутствии очагового повреждения миокарда ЛЖ. Сходные данные приводят и другие авторы [10, 11, 13]. Лишь у одного пациента по результатам сцинтиграфии миокарда верифицировалось диффузное накопление РФП по всему миокарду ЛЖ. У данного больного не наблюдалось болевого синдрома в грудной клетке, динамики на ЭКГ и нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ. Некоторые литературные источники объясняют подобные сцинтиграфиче-ские признаки явлением хронической ишемии миокарда, сопровождающейся образованием диссеминированных мелкоточечных некрозов [3]. В пользу этого предположения свидетельствуют также и данные КАГ, выявившей у данного больного двухсосудистое поражение коронарного русла (гемодинамически значимые стенозы правой коронарной артерии до 85% и передней межжелудочковой артерии до 75%). Следует также отметить, что в доступной литературе мы не обнаружили работ, в которых описывались бы результаты сцинтиграфии миокарда у больных с гипертро-понинемией после РЧА устьев легочных вен.
По данным КАГ, выполненной пациентам с болевым синдромом в грудной клетке и динамикой на ЭКГ, у всех обследованных лиц, кроме одного, отсутствовали призна-
ки гемодинамически значимого коронарного атеросклероза, что, в совокупности с данными ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда, позволило исключить связь гипертропонине-мии с острым очаговым поражением миокарда ЛЖ. Лишь у одной больной из вышеописанной группы по данным КАГ обнаружена осложненная атеросклеротическая бляшка в проксимальной трети передней нисходящей коронарной артерии, формирующая критический стеноз просвета сосуда до 98%. Вместе с тем, по данным ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда у этой пациентки, признаков нарушения жизнеспособности миокарда не было выявлено. Несмотря на это, состояние было расценено как острый ИМ, и произведено экстренное чрескожное коронарное вмешательство - стентирование передней нисходящей коронарной артерии. Возможно, такой диссонанс между результатами КАГ и неинвазивных визуализирующих методик объясняется различной чувствительностью методов. Известно, что очаги патологической фиксации РФП при сцинтиграфии миокарда появляются лишь при некрозе более 10 г миокарда, а локальное нарушение кинетики ЛЖ - при потере более 20% жесткости ЛЖ [2, 4].
Таким образом, результаты собственного исследования позволяют нам сделать вывод о том, что в подавляющем большинстве случаев гипертропонинемия после РЧА устьев легочных вен ассоциирована с появлением множественных мелкоочаговых некрозов миокарда левого предсердия в местах РЧА. К подобным выводам приходят и другие авторы [10, 11 ]. Вместе с тем, мы полагаем, что пациентам с отягощенным ишемическим анамнезом и/или с наличием более 3 факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в предоперационном периоде следует выполнять КАГ для оценки состояния коронарного русла. ИМ верифицирован нами лишь у 1 больной (1,5%), однако и в этом случае при наличии большинства критериев ИМ (повышение Тн, болевой синдром, динамика на ЭКГ, ан-гиографические признаки осложненной гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки в коронарной артерии) некоторые признаки этого заболевания (потеря жизнеспособного миокарда по данным ЭхоКГ и сцинти-графии миокарда с «пирфотехом») отсутствовали. Все это свидетельствует о необходимости продолжения подобных работ и накопления клинического материала.
Выводы
1. Повышение уровня ТнТ в крови у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших РЧА, регистрируется в 100% случаев. В отличие от инфаркта миокарда повышение концентрации ТнТ наблюдается уже через 30-60 минут после РЧА, достигает пика раньше - к 12 часам после операции и сохраняется повышенной на протяжении менее длительного, чем при ИМ, срока. Максимальная степень повышения ТнТ после РЧА превышает норму в 7,5 раз, что больше, чем у больных с поп^ ИМ и меньше - чем у пациентов с Q-ИМ.
2. Болевой синдром в грудной клетке в раннем послеоперационном периоде после РЧА устьев легочных
вен отмечается у каждого пятого пациента, при этом у каждого шестого больного большинство характеристик боли соответствуют ангинозному приступу.
3. Изменения на ЭКГ ишемического характера (депрессия сегмента ST более 1 мм и негативация зубца Т более чем на 1 мм) в послеоперационном периоде выявляются у каждого шестого пациента. При этом признаки утраты жизнеспособности миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда не зафиксированы ни у одного из обследованных пациентов.
4. Гипертропонинемия у больных после РЧА устьев легочных вен в подавляющем большинстве наблюдений ассоциирована с множественными очагами повреждения миокарда левого предсердия, образующимися во время процедуры. Частота ИМ после РЧА невысока, его диагностика весьма сложна и требует применения всего комплекса диагностических процедур, включая КАГ.
Литература
1. Егорова М.О., Золотухина Е.З., Теряева Н.Б. и др. Характер изменения маркеров повреждения миокарда при процедуре радиочастотной абляции у больных с аритмиями // Биохимия. - 2002. - №20. - С. 3-5.
2. Черепахина А.Д., Рудакова Т.Л. Сравнительная характеристика тропонина Т и I в диагностике инфаркта миокарда и других форм повреждения миокарда // Ученые записки СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2001. - Т. 8, №2. - С. 18-20.
3. Чернов, В.С. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии / В.С. Чернов, Ю.Б. Лишманов. - Т.: Издательство Томского Университета, 1997. - 267 с.
4. Шалаев, С.В. Тропонины в кардиологической практике: пособие для врачей / С.В. Шалаев, Е.С. Петрик, А.В. Панин. - М.: МЗ РФ, 2001. - 24 с.
5. Bednarek J., Tomala I., Majewski J. Biochemiczne wskazniki uszkodzenia mi^snia sercowego po ablacji RF. // Kardiol. Pol. - 2004. - 60. Р. 339-341.
6. Beukema W.P., Elvan A., Sie H.T. Successful Radiofrequency Ablation in Patients With Previous Atrial Fibrillation Results in a Significant Decrease in Left Atrial Size. // Circulation. - 2005. - 112. Р. 2089-2095.
7. Haegeli L.M., Kotschet E., Byrne J. Cardiac injury after percutaneous catheter ablation for atrial fibrillation. // Europace. - 2008. - 10. Р. 273-275.
8. Katritsis D., Hossein-Nia M., Anastasakis A. et al. Use of troponin-T concentration and kinase isoforms for quantitation of myocardial injury induced by radiofrequency catheter ablation. // European Heart Journal. - 1997. - 18(6). Р. 1007-1013.
9. Katritsis D.G., Hossein N.M., Anastasakin A. et al. Miocardial injury induced by radiofrequency and low energy ablation: a quantitative study of CK isoforme, CK-MB and troponin T concentrations. // PACE. - 1998. - 21. Р. 1406-1410.
10. Madrid A.H., del Rey J.M., Rubi J. et al. Biochemical markers and cardiac troponin I release after radiofrequency catheter ablation: approach to size of necrosis. // Am. Heart J. - 1998. - 136. Р. 948-955.
11. Manolis A. S., Vassilikos V., Maounis T. et al. Detection of myocardial injury during radiofrequency catheter ablation by measuring serum cardiac troponin I levels: procedural correlates. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - 34. Р 1099.
12. Shilkin A., Danilo J.P. et. al. The evolution and resolution of long-term cardiac memory. // Circulation. 1998. - 97. Р. 1810.
13. Shyu K.G., Lin J.N., Chen J.J. et. al. Use troponin T, creatine kinase and its isoform to monitor myocardial injury during radiofrequency ablation for supraventricular arrhythmia. // Cardiology. 1996. - 87. - Р. 392-395.
14. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al. On behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/ WHF. Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. // Eur. Heart J. - 2007.
- 28 (20). - Р. 25-38.
Контактная информация
Догадова Т.В.
105203 Москва, Нижняя Первомайская, 70
Тел. 8 (915) 181-14-72 e-mail:[email protected]
