CC BY
17
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.12- 008.313.2 -089:616.125-009.3 Код специальности ВАК: 14.01.26
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
М.В. Рязанов12, Ф.С. Ходжаев1, В.Е. Вайкин2, О.И. Демарин2, Н.Л. Шибанов2,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Ходжаев Фатхулло Сайфуллоевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 07.06.2017
В мире около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24,5% в возрасте от 45 до 69 лет страдают ишемической болезнью сердца (ИБС). Часто ИБС сопровождается нарушением сердечного ритма, наиболее часто встречаемая патология - фибрилляция предсердий (ФП). Частота встречаемости ФП в обшей популяции 1-2% случаев. В данной статье приводится клиническое исследование трех групп пациентов, которые были разделены по хирургическому способу коррекции ФП. А также данные отдаленного периода наблюдения, в результате которых рецидив ФП возник у девяти пациентов в группе I, у четырех пациентов в группе II. В III группе рецидив был выявлен у двух пациентов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, аорто-коронарное шунтирование, радиочастотная абляция,
изоляция устьев легочных вен.
In the world, about 5-8% of men between the ages of 2044 and 18-24,5% of those aged 45 to 69 suffer from ischemic heart disease (IHD). Often IHD is accompanied by a heart rhythm disturbance, the most common pathology is atrial fibrillation (AF). The incidence of AF in the general population is 1-2% of cases. This article presents a clinical study of 3 groups of patients who were divided according to the surgical method of AF correction. Also, the data of the long-term follow-up period, as a result of which, relapse of AF occurred in 9 patients in group I, in 4 patients in group II. In group III relapse was detected in 2 patients.
Key words: coronary heart disease, atrial fibrillation, coronary artery bypass grafting,
radiofrequency ablation, pulmonary veins.
Введение
В мире около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24,5% в возрасте от 45 до 69 лет страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) (данные современных исследований) [1]. Сейчас хирургическое лечение ИБС и других заболеваний сердца стало более доступным населению благодаря современным технологиям, меньшему количеству осложнений и относительно недорогой стоимости. Часто ИБС сопровождается нарушением сердечного ритма, наиболее часто встречаемая патология - фибрилляция предсердий (ФП). Фибрилляция предсердий приводит к ухудшению гемодинамики, снижению толерантности к физической нагрузке, изменяет к худшему качество жизни человека [2, 3]. Частота встречаемости ФП в общей популяции составляет 1-2% случаев, с возрастом заболеваемость данной патологией растет [4]. Несмотря на впечатляющие результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий, достигнутые в рамках классической процедуры Maze III, этот метод, к сожалению, не получил широкой популярности [5, 6]. По данным ряда кардиохирургов операция Maze III технически достаточно сложна и требует владения хорошими хирургическими навыками. На сегодняшний день было предпринято множество попыток упростить процедуру, предложенных J. Cox в 1987 г. [7, 8]. Мотивом исследователей на разработку модификаций классической процедуры Maze явилось желание упростить процедуру путем замены разрезов и швов на воздействие
различными видами энергии: радиочастотной абляцией, криоабляцией и др. Такие процедуры стали приемлемы в плане хирургического лечения ФП и сопровождаются гораздо меньшим процентом осложнений по сравнению с операцией Maze III [9]. В 90-х годах впервые для этих целей была использована радиочастотная энергия, как в монополярном, так и в биполярном варианте, данный вид энергии для создания абляционных линий используется наиболее часто [10, 11]. Развитие новых методов кардиохирургического вмешательства, таких как операции на работающем сердце, и расширение показаний для радиочастотной абляции привели к развитию «эпикардиального подхода» в лечении ФП [12]. Таким образом, данная операция стала технически проще и ее выполнение возможно на работающем сердце.
Цель исследования: усовершенствовать эффективный способ хирургического лечения ФП у больных с ИБС, используя различные методы радиочастотной абляции.
Материал и методы
Объектом исследования явились 162 пациента, прооперированные за последние девять лет на базе ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород. Среди них был 101 мужчина и 61 женщина, в возрасте от 40 до 78 лет.
Пациенты были разделены на три группы по хирургическому способу коррекции ФП на открытом сердце.
В I группу были включены 89 (55%) пациентов, которым выполнено одномоментное аорто-коронарное
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
шунтирование и радиочастотная абляция (РЧА) монополярным электродом эпикардиально.
Во II группу включен 61 (37,6%) пациент, которому выполнено одномоментное АКШ и РЧА устьев легочных вен с использованием биполярного аблятора Cardioblate BP.
В III группу включены 12 (7,4%) пациентов, которым выполнено АКШ и усовершенствованная методика РЧА.
В исследовании учтено распределение пациентов в зависимости от формы ФП (пароксизмальная, персисти-рующая, длительно персистирующая).
Все пациенты до операции проходили стандартное клиническое обследование, включая различные методы диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, УЗДГ и др.
РАДИОЧАСТОТНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
Техника операции.
Биполярная абляция. После начала искусственного кровообращения на работающем сердце выделялись синусы перикарда и межпредсердная борозда. Далее производилось наложение биполярного абляционного зажима на правые легочные вены (ЛВ). После этого выполнялась абляция правых ЛВ. С левой стороны абляция выполнялась аналогичным способом при «вывернутом» сердце, РЧА устьев легочных вен включает в себя нанесение абляционной линии на единый коллектор ЛВ. Бранши электрода подводились сначала под правые ЛВ, смыкались, выполнялась абляция с постоянным орошением 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида со скоростью 17 мл/мин до достижения трансмурального эффекта, регистрируемого системой. Затем сердце выворачивалось на хирурга, и аналогичным образом выполнялась абляция левых ЛВ. Далее удалялась тесьма из-под правых и левых ЛВ. Сердце возвращалось в исходное положение. После этого выполнялся этап АКШ в изолированном виде или в сочетании с каким-либо другим вмешательством по показаниям. После снятия зажима с аорты к сердцу подшивались электроды для временной электрокардиостимуляции к миокарду левого желудочка и к культе ушка правого предсердия (для проведения двухкамерной стимуляции).
ТАБЛИЦА 1.
Распределение пациентов в зависимости от формы ФП
ТАБЛИЦА 2.
Восстановление синусового ритма у пациентов в исследуемых группах
Усовершенствованная методика. Суть заключается в том, что раньше мы проводили абляцию двух левых и соответственно правых верхних и нижних легочных вен раздельно. А наша новизна заключается в том, что мы проведём дополнительную поперечную абляцию через поперечный и косой синусы, охватывая все легочные вены (по методике box-lesion), и получается как бы круговая абляция устьев легочных вен, т. е. выполняется полноценный boxlesion. Важно то, что при этом не вскрывается левое предсердие, как при операция Maze IV.
Мы предпочли выполнять оригинальную методику на остановленном сердце, так как данный метод облегчает экспозицию предсердий и проведение абляционных линий, а также снижается напряжение стенок предсердии между браншами биполярного зажима.
Сначала производилось наложение биполярного абляционного зажима на правые легочные вены. После этого выполнялась абляция правых ЛВ. С левой стороны абляция выполнялась аналогичным способом при «вывернутом» сердце, по выше указанной методике.
В дальнейшем мы проводили один бранш биполярного радиочастотного аблятора по ходу поперечного синуса, а второй бранш - по ходу косого синуса, и таким образом проводили поперечную изоляцию устьев легочных вен. Среднее время абляции составляло 25 минут (диапазон 17-31 мин).
Результаты и их обсуждение
На сегодняшний день хирургическая коррекция ФП во время операций АКШ выполняется не во всех случаях, по различным причинам. За 2008-2017 гг. в нашем отделении 185 пациентам проведено дополнительное лечение ФП в виде применения какой-либо методики РЧА. Однако в наше исследование включены 162 пациента, которым во время вмешательств не проводилось вскрытие полостей сердца.
В результате проведенных вмешательств синусовый ритм (СР) был восстановлен у 67 (75,3%) пациентов группы I, у 48 (78,7%) группы II и у 10 (83,4%) группы III.
Данные по интраоперационному восстановлению и стойкости СР в исследуемых группах представлены в таблице 2.
В раннем послеоперационном периоде все пациенты после выполнения РЧА ФП получали антиаритмическую и антикоагулянтную терапию. Всем пациентам с профилактической целью назначался амиодарон по стандартной схеме на три месяца во всех группах пациентов. Также особое внимание уделялось пациентам, которым было выполнено ЭДС интраоперационно и пациентам с продолжающейся ФП интраоперационно (в I группе -22 (24,7%), во II - 13 (21,3%) и в III - 2 (16,6%) пациента соответственно).
В период отдаленного наблюдения рецидив ФП возник у девяти пациентов в группе I, у четырех пациентов в группе II. В III группе рецидив выявлен у двух пациентов. Срок наблюдения составил от 3 до 4 лет. Обследование проводилось как при очной консультации, так и с помощью анализа данных при дистанционном обследовании (телефонный контакт с пациентом, консультация кардиолога, данные ЭКГ, ЭКГ-ХМ и ЭхоКГ).
Достоверной разницы во времени пребывания пациентов трех групп в реанимации не получено. При анализе
Вид ритма Группа I (89) Группа II (61) Группа III (12)
Интраоперационно, число пациентов синусовый ритм 67 (75,3%) 48 (78,7 %) 10 (83,4%)
после ЭДС 9 (10,1%) 6 (9,8 %) 1 (8,3%)
сохранение ФП 13 (14,6 %) 7 (11,5%) 1 (8,3%)
Форма ФП Количество (n=162) %
Пароксизмальная ФП 89 54,9
Персистирующая ФП 42 25,9
Длительно персистирующая ФП 31 19,2
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
времени нахождения пациентов на искусственной вентиляции легких также достоверных различий не получено.
Для оценки сердечного ритма мы использовали ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Выводы
Проводимое одномоментное хирургическое лечение АКШ с РЧА у пациентов с ИБС и ФП способствует предотвращению нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде. А также позволяет снизить экономические затраты, психологическую и эмоциональную нагрузку на пациента.
Радиочастотная изоляция устьев легочных вен (усовершенствованная методика) во время операции коронарного шунтирования позволяет восстановить синусовый ритм на госпитальном этапе у 83,3% больных, радиочастотная биполярная абляция - у 78,7% и радиочастотная монополярная абляция - у 75,3% больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Ишемическая болезнь сердца: современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы. Гл. III. Самара: Содружество, 2010. 651 с.
Kryucov N.N., Nikolaevsky E.N., Polyacov V.P., Ishemicheskaya bolezn'serdca: sovremenniye aspect cliniki, diagnostiki, lecheniya, profilactiki, medicinskoy reabilitacii, expertizy. Gl. III. Samara: Sodruzhestvo, 2010. 651s.
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 1. С. 7-14.
Bokeriya L.A., Revishvili A.SH, Ol'shanskiy M.S. Khirurgichescoe lechenie fibrillyacii predserdiy:opyt i perspective razvitiya. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1998. № 1. S. 7-14.
3. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин и др., Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности с фибрилляцией предсердий неи-шемической этиологии. Медицинский альманах, 2014. № 5 (35), С. 165-169.
TrofimovN.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., etal. Effektivnost'operativnogo lecheniya mitral'noy nedostatochnostis fibrillyaciey predserdiy neishemicheskoy etiologii. Medicinskiy al'manakh, 2014. № 5 (35), S. 165-169.
4. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993. 320 с.
Doshishin V.L. Lecheniye aritmiiserdca. M.: Medicina, 1993.320 s.
5. Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B. et al. Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56. P. 814-824.
6. Chiappini B., Martin-Suarez S., LoForte A. et al. Cox/Maze III operation versus radiofrequency ablation for the surgical treatment of atria fibrillation: a comparative study. Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 87-92.
7. Benussi S., Pappone C., Nascimbene S. et al. A simple way to treat atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. Vol. 17. P. 524-529.
8. Sie H.T., Beukema W.P., Misier A.R. et al. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 122. Р. 249-256.
9. Cox J.L. Atrial fibrillation II: rationale for surgical treatment. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126. P. 1693-1699.
10. Gaynor S.L. et al. A prospective, single-center clinical trial of a modifi ed Cox Maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. Vol. 128. P. 535-542.
11. Deneke Т. et al. Left atrial versus bi-atrial maze operation using intraoperatively cooled-tip radiofrequency ablation in patients undergoing open-heart surgery: safety and effi cacy. J Am Coll Cardiol. 2002. Vol. 39. P. 1644-1650.
12. Maessen J.G., Nijs J.F., Smeets J.L. et al. Beating-heart surgical treatment of atrial fibrillation with microwave ablation. Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74. P. 1307-1311. ПТ!
УДК: 616.125-009.3-089 Код специальности ВАК: 14.01.26
АБЛАЦИЯ РОТОРНЫХ ОЧАГОВ ПО ДАННЫМ НЕИНВАЗИВНОГО КАРТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ И ДЛИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: СРЕДНЕ-ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
О.В. Сапельников1, Д.И. Черкашин1, И.Р. Гришин1, Н.Б. Шлевков1, А.А. Жамбеев1, Х.Ф. Салами1, Т.М. Ускач1, О.А. Николаева1, О.В. Стукалова1, А.В. Чапурных2, А.А. Ширяев1, Р.С. Акчурин1, Д.Ф. Ардус3,
1ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс», г. Москва,
2ФГБУ «Центральная клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации», г. Москва, 3ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Сапельников Олег Валерьевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 26.06.2017
Радиочастотная аблация у пациентов с персистируюшей и длительно персисстируюшей формой фибрилляции предсердий по-прежнему является областью активного обсуждения. Исследователями были предложены различные методики, дополняющие изоляцию легочных вен. Наиболее интересной, на наш взгляд, представляется аблация роторных очагов, проводимая на основании инвазивного картирования очагов роторной активности и показавшая весьма привлекательные результаты в исследовании CONFIRM. В связи с этим нами проведено исследование, целью которого была оценка эффективности аблации роторных очагов, выявленных неинвазивным картированием, в дополнение к антральной изоляции легочных вен у пациентов с персистируюшей фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: радиочастотная аблация, фибрилляция предсердий, роторные очаги,
неинвазивное картирование.
Radiofrequency ablation in patients with persistent atrial fibrillation is still an area of active discussion. Researchers have proposed various techniques in addition the pulmonary veins isolation. The most interesting results demonstrated the focal impulse and rotor modulation, evaluated by invasive mapping of rotors foci activity (CONFIRM trial). We evaluated the efficacy of rotors ablation identified by non-invasive mapping concomitantly to the pulmonary veins isolation in patients with persistent atrial fibrillation.
Key words: radiofrequency ablation, atrial fibrillation, rotors, non-invasive mapping.
