CC BY
16
REFERENCES
1. Elham Shabani Varaki, Gaetano D. Gargiulo, Ste-fania Penkala, Paul P. Breen Peripheral vascular disease assessment in the lower limb: a review of current and emerging non-invasive diagnostic methods. BioMedical Engineering OnLine; 2018. https://doi.org/10.1186/-S12938-018-0494-4
2. Dattilo R, Himmelstein SI, CuffRF. The COMPLIANCE 360 trial: a randomized, prospective, multicenter, pilot study comparing acute and long-term results of orbital atherectomy to balloon angioplasty for calcified femoropopliteal disease. J Invasive Cardiol. 2014;26:355-60.
3. Davies JH, Williams EM. Automated Plethysmographie measurement of the ankle-brachial index: a comparison with the Doppler ultrasound method. Hy-pertens Res. 2016;39(2):100-6.
4. Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(l):119-27. doi: 10.1002/dmrr.2703
5. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors
for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382:1329-40. [PubMed],
6. Jaipersad AS, Silverman SH, Lip GYH. Peripheral artery disease: appreciating the asymptomatic yet lethal epidemic. Int. J. Clin. Pract. 2010;64(7):832-5.
7. Ji Young Hwang. Doppler ultrasonography of the lower extremity arteries: anatomy and scanning guidelines. Ultrasonography. 2017;36(2):lll-9. doi: 10.14366/usg.l6054. PMID: 28219004
8. Rocha-Singh KJ, Zeller T, Jaff MR. Peripheral arterial calcification: prevalence, mechanism, detection and clinical implications. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:E212-20.
9. Nead KT, Zhou M, Diaz Caceres R, et al. Walking impairment questionnaire improves mortality risk prediction models in a high-risk cohort independent of peripheral arterial disease status. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:255-61.
10. Williams DT, Harding KG, Price P. An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes. Diabetes Care 2005;28:2206-10.
♦
УДК 616.37-006.2-035-07-089 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145718
B.Г. Ярешко, ДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНИЙ П1ДХ1Д ДО ВИБОРУ
C.Г Живиця, МЕТОДУ Л1КУВАННЯ ПСЕВДОК1СТ ШО.М1хеев, П1ДШЛУНК0В01ЗАЛОЗИ
1.В. Криворучко
ДЗ «Запоргзька медична академ1я п1слядипломно'1 oceimu МОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii та малотвазивних технологт бул. Вттера, 20, Запоргжжя, 69096, Укра'ша
SE «Zaporizhzhia medical academy for post-graduate education Ministry of Health of Ukraine» Department of surgery and minimally invasive technologies Vinter boul., 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов! слова: nceedouicmu тдшлункоеог залози, гострий панкреатит, хротчний панкреатит, diaznocmuKa, xipypzinna тактика
Ключевые слова: псевдокисты поджелудочной железы, острый панкреатит, хронический панкреатит, диагностика, хирургическая тактика
Key words: pancreatic pseudocyst, acute pancreatitis, chronic pancreatitis, diagnosis, surgical tactics
Реферат. Дифференцированный подход к выбору метода лечения псевдокист поджелудочной железы. Ярешко В.Г., Живица С.Г., Михеев Ю.А., Криворучко И.В. Проведено проспективное исследование 182 больных с псевдокистами поджелудочной железы. На основании изучения изменений ионно-кислотно-щелоч-ного состояния содержимого полости кист установлены корреляционные связи между этими показателями,
показателями протеинограммы крови, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Разработан алгоритм оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы для каждой из клинических групп больных. Больным I группы выполняли вмешательства преимущественно на кисте, так как структурные изменения со стороны поджелудочной железы были незначительны и коррекции не требовали. Во второй группе у 63,16% больных выполнены дренирующие операции, у 57,89% этот метод лечения был окончательным, а у 15,80% была необходимость коррекции проявлений хронического панкреатита. В III группе больных практически вся железа была поражена хроническим воспалением фиброзно-дегенеративного характера, калькулезом, протоковой гипертензией, при этом выполнялись преимущественно прямые вмешательства на поджелудочной железе. Новые подходы патогенетически обосновывают дифференцированную хирургическую тактику лечения псевдокист поджелудочной железы с использованием как малоинвазивных, так и открытых оперативных вмешательств.
Abstract. Diagnosis and differential approach to the choice of treatment of pseudocysts of the pancreas. Yareshko V.G., Zhyvytsia S.G., Mikheiev I.O., Kryvoruchko I.V. A prospective study of 182 patients with pancreatic pseudocyst was conducted. By studying changes in ion-acid-alkaline status of cysts cavity, the correlations between these indicators, indicators of proteinogram of blood, findings of ultrasound examination and computed tomography were established. The algorithm for surgical treatment of pancreatic pseudocysts for each of the clinical groups of patients has been developed. Patients of the first group underwent interventions mainly in the cyst, as the structural changes in the pancreas were minor and did not require correction. In the second group 63.16% of patients underwent draining operations, in 57.89% of patients it was the final treatment stage, and 15.80% required the correction of manifestations of chronic pancreatitis. In the third group of patients pancreas was almost completely damaged by chronic inflammation of fibrous-degenerative character, calculosis, ductal hypertension, there with mostly direct interventions were performed on the pancreas. New approaches pathogenetically justify differential surgical treatment strategy for pancreatic pseudocyst using both minimally invasive and open surgery.
Зростання захворюваносп на гострий та хрошчний панкреатит алкогольного, бшарного, травматичного походження привело до значного удосконалення д1агностики псевдоюст шдшлунково! залози (ПЗ) як одного з найбшьш частих ускладнень ще! патологи [8].
Процес формування псевдоюст небезпечний розвитком таких фатальних ускладнень, як нагноения, кровотеча, перфоращя, мехашчна жовтяниця, дуоденальна непрохщшсть, що зустр1чаються в 20-50% спостережень з можли-вою летальшстю 40-60%. Портальна гшертенз1я при псевдоюстах е шдпечшковою та зумовлена як тромбозом, так 1 стисненням мезентерико-портального 1 селезшкового венозних ствол1в як самою юстою, так 1 прилеглою шдшлунковою залозою [7, 9].
Сучасний стан шструментального обладнання дозволяе бшьшост1 х1рурпчних вщдшень з високою часткою достов1рносп д1агностувати об'емш новоутворення шдшлунково! залози, основш ускладнення. Це стосуеться, перш за все, ультразвукового дослщження (УЗД) та комп'ютерно! томографп (КТ), чутливють яких при псевдоюстах становить 96,6% 1 99,6% вщ-повщно [4, 7]. Проте визначитись з1 структур-ними змшами паренх1ми шдшлунково! залози та само1 юсти в дооперацшному перюд1 досить складно. Для цього недостатньо використо-вуються бюх1м1чш дослщження вмюту юсти, сиворотки кров1, 1х кореляцшш зв'язки з даними УЗД, КТ та визначення ступеня достов1рносп [2].
В останш роки спостерпаються дихотом1чш шдходи до проблеми лшування хворих з псевдо-юстами ПЗ. Одна частина х1рурпв обирае тактику очшування при юстах ПЗ, вважаючи, що ця патолопя мае тенденщю до зворотного розвитку на тш консервативно! терапп, шш1 схиляються до проведения раннього опера-цшного втручання вщразу теля встановлення д1агнозу [6].
Мета х1рурпчного л1кування не завжди може вир1шуватися за допомогою одномоментного оперативного втручання, у зв'язку з чим нерщко проводиться лшування в деюлька етап1в, з ви-конанням вимушених або запланованих х1рурпч-них процедур, зд1йснених як лапаротомним доступом, так 1 методиками «малошвазивно!» х1рург1! [1,5, 10]. Значною м1рою це залежить в1д причин утворення ПК, !! локал1зац1!, терм1ну юнування, розм1р1в та вм1сту, зв язку з протоко-вою системою п1дшлунково! залози, ускладнень та супровщних уражень сусщшх орган1в [3].
Загалом, за наявносп широкого спектра метод1в х1рург1чного лшування псевдок1ст п1д-шлунково! залози, починаючи вщ зовн1шнього або внутр1шнього дренування до видалення к1сти або прямого втручання на дшянщ п1дшлунково! залози, що несе юсту, на сьогодш не розроблен1 един1 ун!ф1кован! патогенетичш критер1! вибору способу операц1! для вищезазначеного контингенту хворих, що робить цю проблему актуальною.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
125
Мета дослщження - покращити результаты лшування хворих з псевдоюстами шдшлунково! залози на пщстав1 визначення д1агностичних критерпв та диференцшованого шдходу до вибору методу лшування.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ
У вщкрите проспективне дослщження методом стратифшацшно! рандом1зацп включено 182 хворих з псевдоюстами ПЗ. Хворим про-водилося стацюнарне лшування в клшщ ка-федри xipyprii та малошвазивних технологш ДЗ «ЗМАПО МОЗ Украши» на баз1 Запор1зько! MicbKoi' ктшчно! ткарт №3з 2008 по2017 piK.
Серед дослщжених пащенпв було 48 (26,37%) жшок i 134 (73,63%) чоловши у вщ1 вщ 21 до 79 роюв. Середнш в1к чоловтв становив 43,96±0,91 року, ж!нок - 47,27±2,05. Бшьшють пащенпв знаходнлнсь у працездатному вщ1 -159 (87,36%).
Основными клшчними симптомами псевдо-к1ст шдшлунково! залози були бшь i патолопчне об'емне утворення черевно! порожнини, що визначалися при пальпацп. Больовий синдром, що спостерпався практично у Bcix пащенпв (95,06%), характеризувався наявшстю тупого та розпираючого болю р1зно! штенсивносн в eni-гастрй, правому i л1вому пщребер'ях, мезогастрй залежно вщ локал1зацй юсти, ii розм1ру i тиску на сусщш органи. У 16 (8,79%) хворих бшь ¿ращював: у 13 (7,14%) - у спину, у 3 (1,65%) - у поперекову область.
Вщповщно до мети дослщження xBopi з псевдоюстами ПЗ були розподшеш на три групи згщно з класифкащею А. D'Egidio, М. Shein (1991). Перша група - 102 (56,04%) хворих, яю перенесли напад ГП не менше як за 4 тижш до звернення. Друга група - 38 (20,88%) хворих, у яких в анамнез! були прояви загострення ХП у pi3Hi часов1 термши. Третя група - 42 (23,08%) хворих з псевдоюстами, що мали в анамнез! п1дтверджений ХП.
Провщним методом д1агностики псевдок1ст ПЗ було УЗД, яке застосовувалося не тшьки для встановлення д1агнозу, а й для мошторингу л1кування.
У першш rpyni хворих к1сти локал1зувалися переважно в д1лянц1 хвоста - 42 (41,18%), тод1 як у другш i трет1й трупах переважним розташу-ванням була головка ПЗ - 19 (50%) i 28 (66,66%) вщповщно.
Розм1ри к1ст були д1аметром в1д 2,0 до 20,0 см (8,25±0,33). У nepmifi rpyni переважали к1сти розм1ром 10,0 см i б1льше - 37 (36,28%) хворих, з д1аметром до 5,0 см було лише 17 (16,66%)
хворих. Схожа картина спостерпалася в другш груш: 14 (36,84%) хворих з д1аметром юсти бшьше 10,0 см, до 5,0 см - 10 (26,32%) хворих. У третш груш була абсолютно протилежна картина: юсти д1аметром бшьше 10,0 см були лише в 5 (11,9%) хворих, а до 5,0 см бшьше шж у по-ловини - 25 (59,52%). Це пщтверджуе запально-некротичне походження юст у хворих першо! та друго! груп, а в третш груш пов'язане з про-токовою гшертенз1ею \ розширенням та надривом панкреатичних проток другого та третього порядюв з переважним формуванням к1ст невеликих розм1р1в.
У досл1дженн1 визначали не тшьки характеристику само1 юсти, а й структурш змши паренх1ми ПЗ. Так, при псевдоюстах на тт ХП в1дзначали нер1вн1сть контуру залози, значне пщвищення ехощ1льност1, неоднор1дн1сть ехо-структури, кальцинати, дилатац1ю головно! панкреатично! протоки. Для уточнения ступеня дегенеративного процесу в ПЗ, розташування юсти, II зв'язку з головною панкреатичною протокою \ сшввщношення з прилеглими органами, а також поширення запального процесу у хворих, яю перенесли напад ГП, виконали 50 (27,47%) дослщжень КТ. У хворих IIIIII груп таке дослщження проводилося майже в половини обстежених - 16(42,11%) \ 19(45,24%) вщповщно. У I груш необхщшсть у проведенш КТ була у 15 (14,71%) хворих для визначення обсягу поширення запального процесу за меж1 ПЗ \ диференцшно! д1агностики пухлин.
При вивченш структурних зм1н ПЗ залежно в1д етюпатогенетичних чинник1в псевдок1ст нами був вперше дослщжений ¿онно-кислотно-лужний статус вмюту к1ст \ 61лков1 фракц11 кров1 в кл1н1чних трупах хворих. Вмют псевдок1ст отримували безпосередньо при пункци або дренуванн1 псевдок1сти п1д контролем УЗД або при проведенш лапаротомно! операци. 1онно-кислотно-лужний статус вмюту псевдоюсти визначали за допомогою юнселективних елек-трод1в на м1кроанал1затор1 АВЬ-500.
Патогенетичн1 механ1зми формування псевдо-юсти ПЗ, 1х розм1ри, локал1зац1я, ускладнення, стан паренх1ми ПЗ дозволили автору розробити алгоритм оперативного лшування псевдоюст ПЗ для кожно1 з ктшчних груп хворих.
Хворим I групи виконували втручання переважно на юст1, осюльки структурн1 зм1ни з боку ПЗ були незначш \ корекци не вимагали. П1д контролем УЗД виконано 92 (72,44%) операци, з них 88 дренувань та 4 пункци. У 59 (64,13%) хворих операци були ефективними \ привели до повного одужання. Чотирьом хворим виконано
лапароскошчш операци: 3 (1,28%) лапароскошчш цистектомп й одне (0,43%) лапароскотчне дренування.
У II rpyni дренуюч1 операци виконаш 30 (63,16%) хворим. Пщ контролем УЗД зов-шшне дренування юсти внконано 28 (73,68%) хворим, у 22 (57,89%) з них метод лшування був остаточним. Исля пункцн в 6 (15,80%) хворих виникла необхщшсть у виконанш операци Фрея (1) i дистальнш резекци шдшлунково! залози (5). Поеднання хрошчних змш у дистальному вщдш ПЖ та багато-камерних юстозних утворень i i'x зв'язок з головною панкреатичною протокою було показаниям до застосування резекцшних метод1в у 11 (28,95%) хворих.
У III rpyni хворих практично вся залоза була уражена хрошчним запаленням ф1брозно-деге-неративного характеру, калькульозом, прото-ковою гшертенз1ею, тому в 17 (40,48%) хворих операщя поеднувала дренування юсти з протоками 2-3 порядку та резекщею патолопчно змшено! паренх1ми залози. Всього виконано 13 (30,96%) операцш Фрея, 2 (4,76%) операци Бегера i 2 (4,76%) панкреатоцистоентеростоми. При дегенеративно-юстозних змшах у дистальнш частиш залози та з незмшеною паренх1мою в дшянщ головки 6 (14,29%) пащентам виконаш дистальна резекщя залози з юстою й одному (2,38%) - цистектом1я.
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При анал1з1 клшчних прояв1в захворювання, лабораторних та шструментальних метод1в до-слщження були виявлеш таю ускладнення псевдоюст ПЗ. У 20 (19,61%) випадках шфшу-вання к1ст спостерпалося переважно у хворих I групи, що пов'язано з розвитком юст вщразу теля перенесеного шфшованого панкреонек-розу. Синдром портально! гшертензп вщзначався у хворих II - 13 (34,21%) i III - 10 (23,81%) труп. При УЗД характеризувався дилатащею вор1тно1 або селезшково! вени на rai хрошчних змш паренх1ми залози. В 11 (26,19%) хворих третьо! групи, з переважним ураженням головки ПЗ на тл1 ХП, ознаки бшарно! гшертензп визначалися розширенням внутршньопечшкових i позапе-чшкових жовчних проток до 8-21 мм (13,19±1,7) та шдвищеииям р1вня загального бшруб1иу в середньому 184,6±21,7 мкмолль/л.
Для визначення етюпатогеиетичиих зв'язюв м1ж структурними змшами залози i псевдо-юстами нами були вивчеш бшков1 фракцй сироватки кров1 й юнно-кислотно-лужний статус вм1сту к1ст, який е близьким за складом до пан-
креатичного соку, особливо при наявносп зв'язку псевдоюсти з протоковою системою залози.
Ц1 твердження найбшьш правом1рш для хворих II та III ктшчних груп. Так, у цих групах спостерпалося шдвищеиия концентрацп Са 1 бшарбонаив. У першш груш спостерпаеться шд-вищення р1вня К вище 5,0 мкмоль/л, що може евщчити про його вихщ з кл1тини виаслщок и загибел1 (некроз тканин). Зниження р1вня альбу-м1ну та шдвищеиия фракцш глобулшв а-1 1 а-2 евщчили про тривало юиуюче хрошчие запа-лення (иайбшьш виражене в III груш й менше в II груш хворих). Зниження р1вня альбум1ну при нормальних показниках фракцш глобулшв вказуе на пригшчення синтезу альбумшу гепа-тоцитами виаслщок штоксикаци, що спостерпа-лось у хворих I групи, яю перенесли напад ГП.
Проведений кореляцшний анал1з м1ж характеристиками розм1р1в юсти, II структури за даними УЗД 1 КТ та показниками юнно-кис-лотно-лужного статусу вмюту юст 1 протешо-грами встановив таке: при розм1р1 юст менше 5,0 см 1 К+ (г=+0,57; р<0,05), (г= -0,50; р<0,05), Са++ (г= -0,62; р<0,05), альбумш (г=+0,54; р<0,05), а-1 глобулш (г=-0,61; р<0,05), а/г коеф1-щент (г= +0,54; р<0,05); наявнють нер1вного 1 неч1ткого контуру ПЗ 1 а-2 глобулш (г= +0,53; р<0,05); шдвищеиа ехогеишеть паренх1ми ПЗ а-1 глобулш (г= +0,46; р<0,05); розширення ГПП при КТ 1 альбумш (г= +0,50; р<0,05), р глобулш (г=-0,73; р<0,05), А/Г коефщент (г= +0,50; р<0,05); неоднорщне накопичення контрасту па-ренх1мою ПЗ 1 Р глобулш (г= -0,84; р<0,05), що шдтверджуе патогеиетичш аспекти формування псевдоюст ПЗ.
Для створення алгоритму вибору методу оперативного лшуваиия з1 вказаними ознаками проведений дискримшантний анал1з. У на-вчальну виб1рку увшшли 50 пащенпв, з них першо! групи - 16, друго! - 15 1 третьо! - 19, яким були виконаш лабораторш дослщження, УЗД 1 КТ. Для побудови математичних моделей були використаш 28 показниюв з клшшо-анам-нестичних, лабораторних УЗД 1 КТ-дослщжень. Створено два вар1анти моделей. Перший ба-зувався на використанш кл1н1ко-анамнестичних, лабораторних показник1в I даних УЗД, у другий додатково включалися показники КТ. Частота правильного розподшу хворих по групах для визначення методу лшування для пащенпв першо! групи становила 81,3% випадюв, для друго! - 73,3%, третьо! - 68,4%. Доповнення модел1 даними КТ збшьшило точн1сть класи-фшацп до 100% у перш1й груш, у другш - до 80,0%, у третш - до 84,2%.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
127
Вказаш вище положения дозволили розроби-ти алгоритми, яю ч1тко визначили напрямки д1агностичного пошуку та виб1р методу операцп для хворих кожно1 з груп.
Хворим I групи виконано 127 оперативних втручань. 3 них 100 (89,22%) хворим виконаш дренуюч1 операцп, 11(10,78%) - резекцшш та 12 (12,59%) - шш1. Переважали операцп на юсп пщ контролем УЗД - 92(72,44%), з них - 88 дренувань та 4 пункци.
Оцшка показань \ протипоказань до оперативного втручання базувалася не лише на наявност1 юсти, II розм1р1, локатзаци, тривалоси юиуваиия, але й на характер! змш протоково! системи \ паренх1ми ПЗ. На пщстав1 досвщу лшуваиия хворих з псевдоюстами ПЗ нами були розроблеш показания та протипоказання до використання методу дренування юсти пщ контролем УЗД у цш груш хворих.
Показаниями до дренування псевдоюст ПЗ пщ контролем УЗД були:
1) гостр1 псевдоюсти;
2) прогресивне збшьшеиия розм1р1в юсти;
3) розм1р юсти бшьше 5 см;
4) виражена больова симптоматика;
5) наявшсть компресшних ускладнень (меха-шчиа жовтяниця, дуоденальна иепрохщшсть);
6) шфшування юсти;
7) доведена вщсутшсть макроскошчиого сшвустя порожнини юсти з протоковою системою ПЗ.
Протипоказаннями для виконання дренування пщ контролем УЗД були:
1) псевдоюсти, що мютять велию секвестри;
2) кровотеча в порожнину юсти;
3) вщсутшсть можливоси вибору безпечно! траектори для проведения дренажного катетера;
4) доведений зв'язок порожнини юсти з Г1III:
5) багатокамерш юсти;
6) труднощ1 в дифереищальиш д1агиостищ з юстозиими новоутвореннями пухлинного генезу.
До повного одужання дренування юст пщ УЗД привело в 59 (67,04%) хворих. У двох хворих теля дренування юсти позитивного ктшчного результату не отримано, що потре-бувало повторного дренування. У 5 (6,02%) хворих спостерпалася мпращя дренажу з порожнини юсти та виконане повторне дренування. У 12(14,46%) хворих дренування було неефек-тивним через секвестри \ неможливють 1х видалення через дренаж1 на тт тяжкого за-гального стану хворого, сепсису, синдрому системно! запально! вщповщ1. При таких клшчних ситуащях теля стабшзацп стану хворого вико-нувалась лапаротом1я, саиащя та дренування
порожнини юсти, двом (2,41%) хворим вдалося радикальне видалення само! юсти.
Серед ускладнень (2,41%) слщ видшити кровотечу та шдпкання вмюту юсти у вшьну черевну порожнину (при KicTi д1аметром бшьше 20,0 см). Кровотеча зупинена при лапаротомп, а пщтшаиия вмюту юсти лшвщоваио лише дренуванням черевно! порожнини. При доопе-рацшшй д1агностищ секвестр1в великих po3Mipiß або вщсутност1 можливосп використати ш-тервеицшиу сонограф1ю 6 (5,88%) пащентам виконана лапаротом1я та зовшшие дренування порожнини юст, цистектом1я - 8 (7,84%), (з них 3 - лапароскошчиа), дистальна резекщя залози з юстою - 3 (2,94%). У шсляоперацшиому перюд1 помер один хворий (0,98%) з причини тяжко! супутиьо! патологи.
Хворим II групи виконано 47 оперативних втручань. 3 них 30 (63,16%) хворим виконаш дренуюч1 операцп, 12 (28,95%) - резекцшш, а 3 (7,89%) - поеднання резекцшних i дренуючих операцш та 2 (2,46%) - rnmi.
Використання методики дренування юсти пщ контролем УЗД у 28 (73,68%) хворих пов'язано з ознаками запалення гострого характеру, noMip-ними ознаками ХП та в бшьшосп випадюв к1ст великих po3Mipiß. Остаточним цей метод ni-кування був у 22 (57,89%) хворих, а 6 (15,80%) виконана операщя Фрея (1) i дистальна резекщя^). Одному хворому (2,13%) виконана лапаротом1я та зовшшие дренування, другому (2,13%) - ендоскошчне дренування. Наявшсть у хворих хрошчних змш у структур! дистальних вщдшв ПЗ, багатокамерних юстозних утворень з пщтверджеиим зв'язком останшх з головною панкреатичною протокою було показаниям до прямих резекцшних втручань на залоз1 в 12 (28,95%) випадках. Тшьки в 3 (6,37%) з них, враховуючи штраоперацшиу ситуащю, вдалося обмежитися цистектом1ею 3i збереженням залози, шшим 9 (19,5%) була виконанадистальна резекщя ПЗ з юстою. Операщя Фрея виконана 3 пащентам з вираженими змшами в napeHxiMi ПЗ, калькульозом протоюв у дшянщ головки. Летальних випадюв у rpyni не було.
Хворим III групи виконано 60 оперативних втручань. 3 них 18 (42,85%) хворим виконаш дренуюч1 операцп, 7 (16,67%) - резекцшш, а 17 (40,48%) - поеднання резекцшних i дренуючих операцш та 6 (10%) - rnmi.
Дренування порожнини юсти пщ контролем УЗД проведено в 17 (40,78%) хворих. Повна обл1теращя юсти з ктшчним одужанням до-сягнута у 8 (47,06%). У решти 9 (52,94%) цей метод використовувався як перший етап
лшування до нормал1заци тяжких метабол1чних порушень, пов'язаних з екзо- та ендокринною неспроможшстю ПЗ, визначенням основних ускладиеиь панкреатиту та вибору способу оперативного лшуваиия. Практично у вс1х хворих групи вся залоза була уражена хрошчним запаленням, калькульозом, протоковою та пор-тальиою гшертеиз!ею. Ц1 ускладнення диктували иеобхщшсть викоиания в 17 (40,48%) хворих операцш, що поеднують дреиувания юсти та резекщю патолопчно змшеио! пареих1ми. Так, викоиаио 13 (30,96%) операцш за методикою Фрея, 2(4,76%) операци Бегера 1 2(4,76%) панкреатоцистоентеростоми. При ураженш дегенеративио-кютозиим процесом дистальних вщцшв залози з вщносно нормальною па-реих1мою в дшянщ головки 6 (14,29%) пащентам виконана дистальна резекщя й 1 (2,38%) - цист-ектом1я. У шсляоперацшному перюд! помер один хворий (2,38%) теля цистодуодено-аиастомозу на тт декомпеисоваиого цирозу печшки алкогольного генезу.
Таким чином, у бшьшосп хворих з псевдо-юстами ПЗ е прям! показания для використаиия метод1в штервенцшно! сонографи. Найбшьш ефективиий метод у хворих з юстами в ранш
термши переиесеиого ГП (близько 70%). При сформоваиих к1стах у вщдалеш термши за-хворюваиия, на rai глибоких морфолог1чиих зм1и дегенеративного характеру ПЗ виб1р способу лшування б1льш дифереиц1йоваиий та направлений проти ускладнень ХП, а сам результат операци бшьшою м1рою залежить в1д вибору операц1! на самш залоз1.
Результати л1кування хворих у трупах представлен! в таблиц!.
Аиал!з власного кл!и!чиого матер!алу шд-тверджуе, що мало!нвазиви! операцй шд контролем УЗД викоиаи! у Bcix трьох групах хворих б!льше як у половин! випадюв. Етапиий характер вони мали переважио у хворих I та II групи. Бшьший вщеоток п!сляоперац!йиих ускладиеиь (7,14%), як i летальи!сть (2,38%) хворих III групи пов'язаш з техи!чиою склад-и!стю, травматичи!стю самих операц!й з лапаро-томиого доступу (50%) та негативними иасл!д-ками ХП. Якщо в I rpyni в!дсоток рецидиву юст (7,84%) поясиюеться иезавершеиою динамшою гострих запальиих процес!в, то у хворих II групи (7,89%) - прогресуванням хрошчних зм!и па-ренх!ми залози. Летальи!сть спостер!галася в I та III групах 0,9% i 2,4% вщповщно.
Структура операц1й при псевдок1стах пщшлунковоТ залози в трупах хворих
Показник Iгрупа (п=49) II група (п=38) III група (п=42)
Етапш оперативн1 втручання (%) 25,49 15,79 26,19
Мало1нвазивн1 операцй' (%) 77,17 65,96 50,00
Лапаротомш операцй' (%) 22,83 34,04 50,00
Ускладнення (%) 6,86 2,63 7,14
Рецидив (%) 7,84 7,89 4,76
Летальн1сть (%) 0,98 0 2,38
Проведен! дослщження та отримаи! результати дають можливють д!йти висиовку, що застосування дифереиц!йоваиого п!дходу до вибору методу лшування на п!дстав! роз-роблеиих алгоритм!в !идив!дуал!зуе тактику лшування хворих з псевдок!стами ПЗ.
висновки
1. Встановлено, що при гострому панкреатит! псевдоюсти утворюються в результат! скупчення ексудату навколо некротичних тканин шдшлун-ково! залози, при хрошчному - псевдок!сти вииикають внасл!док обтураци проток п!д-
шлуиково! залози, що зумовлюе скупчення секрету, при загостренш хрошчного панкреатиту псевдок!сти поеднують у соб! некротичиу природу ! прояви хрошчного панкреатиту. Частота псевдоюст на тт гострого панкреатиту ста-иовила 56,04%, п!сля загостреиия хрошчного панкреатиту - 20,88% ! на тт хрон!чного панкреатиту - 23,08%.
2. Ктшчш прояви псевдок!ст шдшлунково! залози р!зноман!тн!. Проведено дискрим!иаитиий аиал!з для визиачеиия частоти правильного розподшу хворих по групах для визиачеиия методу лшування, використовуючи кл!и!чи!
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
129
показники й даш ультразвукового сканування. Для пащенпв першо! групи правильшсть роз-подшу становила 81,3% випадюв, друго! - 73,3%, третьо! - 68,4%. Додавання в модель даних комп'ютерно-томограф1чного дослщжеиия
дозволило збшьшити точшсть класифшацп до 100% у першш rpyni, у другш - до 80,0%, у третш - до 84,2%.
3. 1нф1кування к1ст спостерпалося в 19,61% (р<0,05) хворих I групи, що пов'язано з некро-тичиою природою к1ст, синдром портальио! гшертеизи переважио вщзначався в II - 34,21% (р<0,05) i III - 23,81% (р<0,05) групах у хворих на rai хрошчного панкреатиту. Переважне ура-ження головки шдшлуиково! залози у хворих III групи призвело до розвитку синдрому мехашчио! жовтяиищ в 26,19% (р<0,05).
4. 1снуе тюиий кореляцшиий зв'язок м1ж характеристиками ультразвукового сканування, комп'ютерио! томографи та показииками юиио-кислотио-лужиого статусу вмюту к1ст i про-тешограми в таких групах: розм1ри юст меише 5,0 см i K+(r=+0,57; р<0,05), Na+(r=-0,50; р<0,05 ), Са++ (г= -0,62; р<0,05), альбумш (г= +0,54; р<0,05), а-1 глобулш (г= -0,61; р<0,05),
a/г коефщент (г= +0,54; р<0,05); наявшсть не-pißHoro i нечптого контуру шдшлуиково! залози i а-2 глобулш (г=+0,53; р<0,05); шдвищеиа ехо-генн1сть пареих1ми шдшлуиково! залози а-1 глобулш (г= +0,46; р<0,05); розширеиия головио! паикреатичио! протоки при комп'ютернш томо-графп i альбумш (г= +0,50; р<0,05), ß глобулш (г=-0,73; р<0,05), А/Г коефщенг (г=+0,50; р<0,05); неоднорщне накопичеиия контрасту па-реих1мою шдшлуиково! залози i ß глобул1и (г= -0,84; р<0,05), що п1дтверджуе патогеиетичи1 аспек-ти формування псевдок1ст п1дшлуиково1 залози.
5. Застосування пункц1йно-дренажиого методу у хворих I групи е ефективним у 71,08%, мае низький вщсоток ускладиеиь - 2,41% i ле-тальи1сть - 0,98%. У хворих II групи дренування юст шд контролем ультразвукового сканування ефективио в 57,89% випадюв, а в 15,80% вико-иуеться першим етапом перед операщями на п1дшлуиков1й залоз1, яю викоиаи1 в 36,84 % хворих. Операщею вибору у хворих III групи е резекц1йи1 й резекц1йио-дреиуюч1 операци, як1 викоиаи1 в 57,14% хворих.
Конфлшт iHTepeciß. Автор заявляе про вщсут-н1сть конфл1кту iHTepeciß.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. ВасильевА.А. Чрескожное дренирование острых постнекротических кист при деструктивном панкреатите как альтернатива традиционному хиургичес-кому лечению / A.A. Васильев II Ун1вер. клшка. -2007,-Т. 3,№ 1.-С. 9-12.
2. Гадзюк П.В. Хирургическая малоинвазивная технология лечения осложнений псевдокист поджелудочной железы / П.В. Гадзюк II Харшвська xi-рург1чна школа. - 2009. -№3.1 (35). - С. 25-27.
3. Клименко A.B. Xipypri4He л1кування хрошч-ного панкреатиту: автореф. дис. на здобутгя наук, ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.03 "Х1рурпя" / A.B. Клименко. - Запор1жжя, 2013. - 36 с.
4. Компьютерно-томографические критерии выбора метода оценки и результатов хирургического лечения хронического панкреатита / Г.Г. Кармаза-новский, И.А. Козлов, Н.И. Яшина [и др.] II Мед. визуализ. - 2006. - №3.-С. 75-87.
5. Малошвазивш технологи у л1куванш усклад-нень хрон1чного панкреатиту / В.Г. Ярешко, Ю.О. Mi-хеев, С.Г. Живиця, Л.М. Бамбизов II Bic. В1нниц. нац. мед. ун-ту. Наук, журнал, 2017,- Т. 21, № 1. - С. 71-75.
6. Ничитайло М.Ю. Псевдошсти шдшлунково! залози, ускладнеш кровотечею: ешдемюлопя, патогенез, д1агностика, л1кування / М.Ю. Ничитайло, Ю.В. Снопок, Ю.О. Х1лько // Клшчна х1рург1я. -2009.-№ 1.-С. 57-61.
7. Computed tomography appearances of various complications associated with pancreatic pseudocysts / H.C. Kim, D.M. Yang, H.J. Kim [et al.] // Acta Radiol. -2008. - Vol. 49. - P. 727-734.
8. Gupte A.R. Chronic Pancreatitic / A. Gupte, C. Forsmark // Curr Opin Gastroenterol.- 2014. Sep. - Vol. 30, N 5. - P. 500-505. doi: 10.1097/MOG.0000000000000094
9. Surgical management of complicated pancreatic pseudocysts after acute pancreatitis / K.A. Marino, L.E. Hendrick, S.W. Behrman // Am. J. Surg. - 2016 Jan. - Vol.211, N1. - P. 109-114. doi: 10.1016/j.amj-surg.2015.07.020. Epub 2015 Oct 24.
10. Minimally invasive treatment of pancreatic pseudocysts / E. Zerem, G. Hauser, S. Loga-Zec [et al.] // World J. Gastroenter. - 2015. - N21. -P. 6850-6860.
REFERENCES
1. Vasylev AA. [Percutaneous drainage of acute postnecrotic cysts in destructive pancreatitis as an alternative to traditional surgical treatment]. Universytetska klinika. 2007;3(1):9-12. Russian.
2. Gadziuk PV. [Surgical minimally invasive technology for the treatment of pancreatic pseudocystic complications]. Harkivs'ka hirurgichna shkola. 2009;31(35):25-27. Russian.
3. Klymenko AV. [Surgical treatment of chronic pancreatitis], [dissertation], Zaporizhzhia. 2013;36.
4. Karmazanovsky GG, Kozlov IA, Yashina N1, et al. [Computer tomographic criteria for the selection of the evaluation method and the results of the surgical treatment of chronic pancreatitis]. Meditsinskaya vizua-lizatsiya. 2006;3:75-87. Russian.
5. Jareshko VG, Mihejev YuO, Zhyvytsia SG, Bam-byzov LM. [Low-invasive technologies in the treatment of chronic pancreatitis complications]. Visnyk Vin-nytskogo natsionalnogo medychnogo universytetu. 2017;l(21):71-75. Ukrainian.
6. Nychytajlo MYu, Snopok YuV, Hil'ko YuO. [Pseudocystes of the pancreas complicated by bleeding: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment]. Kli-nichna khirurgiia. 2009;1:57-61. Ukrainian.
7. Kim HC, Yang DM, Kim HJ, et al. Computed tomography appearances of various complications associated with pancreatic pseudocysts. Acta Radiol. 2008;49:727-34.
8. Gupte AR, Forsmark CE. Chronic Pancreatitic. Curr Opin Gastroenterol. 2014 Sep;30(5):500-5. doi: 10.1097/MOG.0000000000000094
9. Marino KA, Hendrick LE, Behrman SW. Surgical management of complicated pancreatic pseudocysts after acute pancreatitis. Am J Surg. 2016Jan;211(l):109-14. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.07.020. Epub 2015 Oct 24.
10. Zerem E, Hauser G, Loga-Zec S, et al. Minimally invasive treatment of pancreatic pseudocysts. World J Gastroenterol. 2015;21:6850-60.
♦
УДК 616.37-002.4:617-089.819 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145719
В.Г. Ярешко, МАЛ01НВАЗИВН1 Х1РУРГ1ЧН1 ВТРУЧАННЯ
A.I. Mapyciu в Л1КУВАНН1 ХВОРИХ
3 НЕКРОТИЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ
ДЗ «Запоргзька медична академ1я тслядипломног oceimu МОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii та малотвазивних технологт бул. Вттера, 20, Запоргжжя, 69096, Укра'ша
SE «Zaporizhzhia medical academy for post-graduate education Ministry of Health of Ukraine» Department of surgery and minimally invasive technologies Vinter boul., 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов! слова: некротичний панкреатит, мало1нвазивт методи, xipypzi4He л1кування Ключевые слова: некротический панкреатит, малоинеазиеные методы, хирургическое лечение key words: necrotic pancreatitis, minimally invasive methods, surgical treatment
Реферат. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с острым некротическим панкреатитом. Ярешко В.Г., Марусий А.И. Проанализированы результаты хирургического лечения 133 пациентов с некротическим панкреатитом, которым выполнены 163 операции. Лапаротомным доступом оперировано 66 (49,6%) пациентов, с использованием малоинвазивных методик - 67 (50,4%). Показано, что лучшие результаты были у пациентов, которым выполнены малоинвазивные вмешательства в сравнении с традиционным «открытым» лечением. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Имели место 2 (11,1%) послеоперационных осложнения в виде неполных панкреатических свищей, которые закрылись под влиянием консервативного лечения.
Abstract. Minimally invasive surgical operations in the treatment of patients with necrotizing pancreatitis. Yareshko V.G., Marusii A.I. The results of surgical treatment of 133 patients with necrotic pancreatitis, who underwent 163 operations, were analyzed. 66 (49.6%) patients underwent laparotomy access, minimally invasive procedures - 67 (50.4%). It was shown that the best results were in patients who underwent minimally invasive interventions in comparison with traditional "open" treatment. There were no lethal outcomes in the postoperative period. There were 2 (11.1%) postoperative complications in the form of incomplete pancreatic fistulas, which were closed under the influence of conservative treatment.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
131
