CC BY
23
УДК 616.37-002-036.1-06-089 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145671
0. е. Канжовсъкий, АЛГОРИТМ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ
1.B. Павлик, УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ХРОН1ЧНОГО
/Б. Ошйник ПАНКРЕАТИТУ
Втницький нацгональний медичний ymeepcumem ím. M.I. Пирогова вул. Пирогова, 56, Вгнниця, 21018, Укра'ша National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключов! слова: хротчний панкреатит, алгоритм xipypzi4Hozo л1кування Ключевые слова: хронический панкреатит, алгоритм хирургического лечения Key words: chronic pancreatitis, algorithm of surgical treatment
Реферат. Алгоритм хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита. Каниковский O.E., Павлик И.В., Олейник И.В. Цель работы: обоснование алгоритма хирургической тактики лечения осложненных форм хронического панкреатита. Проанализированы результаты хирургического лечения 181 больного хроническим панкреатитом. Так, 24,5% пациентов поступали с болевым синдромом типа В, среди них у всех больных отмечались множественные стриктуры главного панкреатического протока, тканевое давление сопротивления к жидкости составило >200 мм рт. ст., а ультразвуковые показатели плотности паренхимы поджелудочной железы составили больше 24 кПа. Гистологически у всех больных отмечалась 4 степень фиброза. Комбинированная локальная резекция по Frey-Izbickiy позволяет уменьшить количество рецидивов панкреатической гипертензии на 11,1%.
Abstract. Algorithm of surgical treatment of complicated forms of chronic pancreatitis. Kanikovskyi O.E., Pavlyk I.V., Oliinyk I.V. The purpose of the work was to evaluate the algorithm of surgical treatment of complicated forms of chronic pancreatitis. The results of surgical treatment of 181 patients with complicated forms of chronic pancreatitis were analyzed. 24.5% of patients were admitted with type B pain syndrome. Among them, all patients had multiple strictures of the main pancreatic duct and tissue pressure resistance was >200 mm Hg. Histologically, these patients had stage 4 of pancreatic fibrosis. A combined local resection by Frey-Izbickiy allows to reduce the number of relapses of pancreatic hypertension by 11.1%.
В останш декади XX стор1ччя вщбувся знач-ний прогрес у лшуванш хрошчного панкреатиту. Була доведена перевага органозберпаючих опе-ративних втручань на шдшлунковш залоз1. Розроблеш та ктшчно апробоваш операцн Fray та Beger, яю показали свою ктшчну ефектив-шсть. Значно зменшилася частота ускладнень теля панкреатодуоденально! резекцн. Однак i до сьогодшшнього дня немае чптого розмежування показань до tíql чи шшо! операцп, що шдтверджуе актуальшеть цього дослщження [2, 3, 5, 6].
Мета роботи - обгрунтування алгоритму xipyprÍ4HOi тактики лшування ускладнених форм хрошчного панкреатиту.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
У xipyprÍ4HÍM клшщ медичного факультету № 2 Вшницького нацюнального медичного уш-верситету ím. M.I. Пирогова протягом 2000 -2018 рр. проведено xipyprÍ4He лшування 181 хворого на ХП, ускладнений синдромом панкреа-тично1 гшертензн. Чоловшв було 138, жшок-43, середнш bík 46,0±13,7 року. У вшовому д1апазош 30-59 роюв було 73,4%.
За етюлопчними чинниками зпдно з класи-фкащею ТЮАЯ-О [2], у 162 (90%) пащенпв ХП виник теля перенесеного ГП, у 172 (95%) ввдш-чався токсичний вплив алкоголю, причому 18 пащенпв не вщм1чали в анамнез! перенесеного ГП, а у 2 хворих ХП виник теля проведено! х1мютерапп.
У 148 виконано трансабдомшальну оператив-ну корекщю панкреатично! гшертензн. У 53 хворих нами були застосоваш малошвазивш опе-ративш втручання. У 32 (60,3%) випадках обме-жилися мало1нвазивними втручаннями, проте в 21 (39,7%) мало1нвазивн1 втручання доповню-валися традиц1йними трансабдом1нальними методами х1рурпчно! корекц11 [4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Переб1г хрошчного панкреатиту е безперерв-но рецидивуючим, \ з кожним пер1одом за-гострення хвороби ступ1нь морфолог1чних змш у п1дшлунков1й залоз1 поглиблюеться, у кшцевих його формах нев1дворотно призводячи до потреби оперативного лшування. Ця концепц1я робить можливим впровадження в клшчну практику алгоритму обстеження та л1кування таких
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
79
пащенпв, який побудований на дооперацшному та штраоперацшному еташ оцшки тяжкосп патоморфолопчних змш, а також шсляоперцш-ному пстолопчному шдтвердженш цих по-казниюв.
Передоперацшний етап включае в себе: 1 -визначення типу больового синдрому; 2 - КТ з в/в посиленням (оцшка ф1брозно-дегенеративних змш та ускладнень згщно з Марсельсько-Римсь-кою класифшащею); 3 - оцшка стади ХП зпдно з класифшащею Buchler (д1агностика ЦД, визначення еластази калу); 4 - визначення нутр1тив-ного стану пащента (IMT); дооперацшна диф-д1агностика з cancer ПЗ (СА 19-9, СА 50); 5 -дооперацшна оцшка ступеня ф1брозу ПЗ (FibroScan).
Численш дослщження показали [2.3], що вже на дооперацшному еташ можна опосередковано оцшити тяжмсть ф1брозно-дегенеративних змш ПЗ за типом больового синдрому. Так, при кальцифшованому ХП спостерпаеться бшь типу В (5), при обструктивному - типу А (4 випадки з р1вном1рним розширенням) i бшь типу В (в 1 ви-падку р1вном1рне розширення i в 7 випадках множинш стриктури головно! панкреатично! протоки), при ф1броз1 - бшь типу А (1) i бшь типу В (1), а при юстах ПЗ спостерпаеться бшь типу А (26 випадюв малих або середшх не-ускладнених юст) i бшь типу В (5 - шфшованих i 12- г1гантських юст).
Тяжюсть ф1брозно-дегенеративних змш описуеться Марсельсько-Римською класиф1-кащею зпдно з КТ. Кальцифшуючу форму д1агностовано в 21 хворих, обструктивну - 34, запальну - 2, ф1броз шдшлунково! залози - у 12, ретенцшш i псевдоюсти - у 112.
Важливою е оцшка так званого пейс-мейкеру ХП - стриктури ПЗ. Серед 37 пащенпв ¿зольоваш стриктури вщм1чалися в 13 (35,1%), а множинш - у 24 (64,9%) пащенпв. Головка ПЗ була защяна в патолопчному процес1 у 83,8% (31 хворий), тобто головка ПЗ не завжди була пейс-мейкером ХП, у 16,2% (6 хворих) вш знаходився ¿зольовано в пе-решийку (4) або Tini та хвосп (2) ПЗ. Загалом, дистальн1 вщцши ПЗ уражалися у 37,8%.
У хворих з кальцифшуючими формами ХП (16 пащенпв) тотальний калькульоз вщм1чався у 87,5% (14), ¿зольоване ураження головки в1дм1-чалося в 37,5% (6). 1зольоване ураження ¿нших вщдшв (хвоста ПЗ) в1дм1чалося т1льки у 2 (5,4%) пащенпв. Слщ вщм1тити, що у Bcix випадках зона калькульозу поеднувалася з множинними стриктурами цього вщд1лу ПЗ.
Стад1ю ХП визначали зг1дно з класиф1кац1ею Buchler (2009): «В» стад1я ХП вщм1чалася в
22,65% (41 хворий), «С» стад1я - 77,35% (140), серед них панкреатогенний цукровий д1абет вщ-м1чався в38 хворих.
Нутр1тивний статус вщр1знявся в1д форми ХП: кальцифшуюча форма - 1МТ=17,2±1,6; об-структивна - 18,1±2,1; запальна - 24,7±1,8; ф1броз 23,8±1,2; kîcth - 25,3±1,5. Bcîm хворим вважаемо за необхщне визначення онкомаркер1в, граничш цифри яких вже можуть вказувати на онколопчну трансформащю процесу i схиляти виб1р оперативного втручання в сторону резекцшних методик.
У 20 хворих провели визначення щшьносп ПЗ за допомогою ультразвуково! еластограф11 (Fibroscan) в передоперацшному nepiofli. Дан1 еластограф11 ч1тко залежали в1д форми ХП. Так, у 6 хворих на ХП з множинними стриктурами (4) та калькульозом (2) показники еластографи становили 25,6±2,3 кПа. У bcîx цих хворих вщ-м1чався тип В больового синдрому, а також штраоперацшно TTC становив >200 мм Hg у bcîx в1дд1лах ПЗ та пстолопчно п1дтвердився 4 тип ф1брозу.
У 2 хворих на ХП з р1вном1рним розширенням протоки ПЗ показники еластографи становили 23,7±1,5 кПа. У цих хворих вщм1чався тип В больового синдрому, TTC становив у головщ ПЗ 200 мм Hg, у тш та хвосп n3>120MMHg. Гютолопчно в1дм1чався в головц1 4 тип, у тш1 та xboctî 3 тип ф1брозу ПЗ.
У 2 хворих на ХП з типом Б больового синдрому та 3Î збшьшенням розм1ру ПЗ без ускладнень та розширення протоки показники еластографи становили 21±0,5 кПа. U,i xBopi не оперувалися. Однак щ показники дають змогу провести ч1тку межу у вибор1 методу лшування хворих на ХП м1ж гастроентерологами та х1рургами. Так, пац1енти з типом В больового синдрому та показниками еластографи бшьше 20 кПа потребують оперативного лшування з метою декомпреси системи проток1в ПЗ (рис. 1).
1нш1 10 пац1ент1в були групою контролю. Так, у 2 волонтер1в були визначеш показники норми для еластографи ПЗ, яка становить 4-6 кПа, у 8 пащенпв вщм1чалися прояви ХП на фош ЖКХ- 16,7±1,7кПа. У bcîx цих хворих в1д-м1чався тип А больового синдрому.
Bcîm хворим шд час проведения оперативного втручання проводили визначення внутршньо-протокового тиску за допомогою манометра (Прилад для вишрювання тиску в порожнистих органах. Патент Украши №59204 вш 10.05.2011 року). Також bcîm хворим проводилося визначення тканинного тиску опору до рщини (TTC) за допомогою апарата Stryker pressure monitor.
Fibrqscan
25
20
15
10
Область построения |
Норма ЖКХ <2р ЖКХ ЖКХ 2-10 р <2 р ХП т. пз ХП ¡3 р-ня ПДЙ! ХП ХП низка вальк озер
Тиск спрсгтиву ? 120200 200 MM.Hg
Ти1 болю
А або А або Б Б
Активация V
--ЛИ- ;
Рис. 1. Показники ультразвуково\' щшьност! п1дшлунково\' залози
Одним з ефективних штраоперацшних метод1в оцшки ступеня ф1брозу ПЗ е визначення TTC. Так, у випадку обструктивно1 форми ХП у хворих з наявшстю стриктури в дшянщ головки TTC був найвищим у д1лянщ стриктури (>200 мм рт. ст.), тод1 як в шших д1лянках ПЗ змен-шувався до 100 i нижче. У bcîx пащенпв у мющ стриктури пстолопчно шдтверджувалась 4 ста-д1я ф1брозу ПЗ i вщм1чалася достов1рна коре-лящя м1ж иоказником TTC та ставдею ф1брозу ПЗ. [2.3] У хворих на кальцифшуючу форму ХП (головка - 6, тотальний - 8) та у випадку мно-жинних стриктур панкреатично1 протоки (8 пащенпв) TTC був високим (>200 мм рт. ст.) у bcîx вщщлах ПЗ, вказуючи на тотальний ф1броз ПЗ. Внутршньопротоковий тиск був збшьшений тшьки в 22 (59.5%) хворих.
У bcîx пащенпв, яю шдлягали оперативному втручанню, визначав 4 ступшь - тотальний ф1б-роз, який описувався як значна ф1брозна дегра-дащя ПЗ з повною деструкщею екзокринно! па-ренх1ми (рис. 2, 3). При комп'ютернш морфо-MeTpiï пстолопчних зразюв площа сполучно-тканинних пол1в досягала 81,4±6,62%, збере-жено! екзокринно! частки ПЗ - 4,87±1,62%,
ендокринно! - 1,92±0,12 %, загальна площа проток1в - 6,47±1,12%.
Таким чином, результати дослщжень вка-зують на те, що синдром панкреатично! rinep-тензи - це не стшьки ¿зольоване шдвищення тиску в протощ ПЗ, скшьки симптомокомплекс, спровокований тяжким рубцевим процесом у тканиш ПЗ. Тому в оперативнш корекцп цього симптомокомлексу е важливим не тшьки niKBÍ-дащя внутршньопротокового тиску, але й макси-мальне розкриття проток 2 i 3 порядюв i вида-лення пейс-мейкера ХП шляхом вишчення па-ренх1ми ПЗ. Причому вишчення паренх1ми ПЗ у 30HÍ максимального тканинного тиску опору (>200 мм рт. ст.), а в мющ, де цей тиск <100 мм рт. ст., достатня проста дренуюча операщя.
У bcíx хворих з кальцифшуючою формою ХП (14) виконували локальну резекщю ПЗ за Fray -Izbicky. Причому у bcíx цих хворих в1дм1чалися множинш стриктури головно! панкреатично! протоки ПЗ. У 8 хворих з множинними стриктурами та вшсутшстю конкременпв також виконано локальну резекщю ПЗ за Fray - Izbicky.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
81
Рис. 2. Дифузне розростання сполучнотканинних волокон з деформащею артершл, артерш, м!жчасточкового нерва. Формування тубуло-остр!вцевих комплекмв. 4 стушнь ф!брозу. Зафарбовування гематоксилшом та еозином, х 200
Рис. 3. Перидуктальне розростання сполучноТ тканини, kícto3ho розширеш npoceiTH м1жчасточкових np0T0KÍB з дистроф!чними зм1нами ештелто. 4 CTyniHb ф!брозу. Зафарбовування за ван-Пзоном, х 200
В одного хворого з панкреатоплевральною норицею був сформований панкреатоеюноана-стомоз за Fray - Izbicky ¿з роз'еднанням i bhcí-ченням норицевого ходу. При зовшшнш пан-креатичн1й нориц1 (3) Í3 показниками вну-тр1шньопротокового тиску 560±25 мм Н20 та
ТТС >200 мм рт. ст., теля вис1чення норицевого ходу було виконано локальну резекщю ПЗ за Fray - Izbicky.
У 4 хворих при ретропанкреатичнш локат-зацн kícth ПЗ було виконано локальну резекщю
ПЗ за Fray - Izbicky з цистопанкреатоеюносто-м1ею за Т.А. Кадощуком.
При розширенш панкреатичнш протощ в 6 хворих виконали локальну резекщю ПЗ за Fray. Причому в 4 хворих локал1защя пейс-мейкера знаходилася в головщ ПЗ - 1м була виконана розширеиа операщя Фрея, а в 2 хворих пейс-мейкер знаходився в дшянщ переходу головки в тшо. Розширеиия оперативного втручання на тканину ПЗ з тканинним тиском опору <120ммрт. ст. вважаемо недоцшьним, оскшьки воно супроводжуеться р1зким шдвищенням р1вня шсляоперацшних ускладнень, а саме виникнен-ням гострого шсляоперацшного панкреатиту (2).
Пюляоперацшш ускладнення виникли в 3 (9,1%) хворих. Повторно оперовано 1 хвору з приводу шсляоперацшного гострого некротич-ного панкреатиту. Летальних випадюв не було.
Панкреатодуоденальна резекщя (ПДР) виконана в 5 хворих з псевдотуморозною формою хрошчного панкреатиту, ускладненого панкреа-тичною гшертенз1ею. У bcíx хворих не можна було виключити онколопчний процес у головщ шдшлунково! залози. Пюляоперацшш ускладнення виникли в 1 хворого. Летальних випадюв не було.
Анатз вщдалених результапв був проведений у 24 хворих протягом 6-36 мюящв. Рецидиву панкреатично! гшертензи июля застосування методики декомпреси за Fray - Izbicky ми не констатували. Вщповщно до показниюв опи-тувальника SF-36, в оперованих хворих на
хрошчний панкреатит ¿з формуванням пан-креатоеюноанастомозу через 6 мюящв 1 бшьше показник «штенсившсть болю» (Р) становив 3,2±0,19, що було меншим пор1вняно з перед-операцшними показниками (5,3±0,5; р<0,05).
висновки
1. Тип В больового синдрому опосередковано вказуе на тотальний тяжкий ф1броз ПЗ, що шдтвер-джуегься шструментально (ТТС>200 мм рт. ст.) та гютолопчно (площа сполучнотканинних пол1в досягала 81,4±6,62%).
2. Пейс-мейкером хрошчного панкреатиту слш вважати стриктуру - зону максимального ф1брозу та кальцеутворення головно! панкреатично! протоки 1, саме основне, проток другого та третього порядюв.
3. Головка шдшлунково! залози була пейс-мейкером ХП тшьки у 83,8% (п=31), у 16,2% (п=6) в1н знаходився ¿зольовано в перешийку (п=4) або тш та хвост1 (п=2) п1дшлунково! залози.
4. Ключовим моментом у лшуванш хрошчного панкреатиту е широке вис1чення стрик-тури (зони ф1брозу) ПЗ як пейс-мейкера ХП з розкриттям проток другого та третього порядюв, що може забезпечити комбшована локальна резекц1я ПЗ за Ргеу-1гЫск1у.
Конфл1кт ¿нтерес!в. Автор заявляе про в1д-сутн1сть конфл1кту ¿нтерес1в.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Definition of local resection margins in patients with chronic pancreatitis / O.E. Kanikovsky, I.V. Pavlyk, S.I. Androsov, M.M. Ruban [et al.]; 47 World Cong. Surg. 2017 // Abstract book. - 2017. - P. 302.
2. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015 / T. Ito, H. Ishiguro, H. Ohara [et al.] // J. Gastroent. - 2016. - Vol. 51, N 2. - P. 85-92. doi: 10.1007/s00535-015-1149-x
3. Jorge D. Machicado. Epidemiology of Chronic Pancreatitis / Jorge D. Machicado, Vinciane Rebours, Dhiraj Yadav // Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base. 2016 July; 28. Mode of access: https://www.pancreapedia.org/reviews/epidemiology-of-chronic-pancreatitis. doi: 10.3998/panc.2016.13
4. Kanikovskiy O.E. The severity of pancreatic fibrosis - independent factor for choosing of type of surgical treatment in patients with chronic pancreatitis / O.E. Kanikovskiy, I.V. Pavlyk, I.V. Oliinyk // Pancreatology. - 2018. - Vol.18, N 4. - P. 167. doi.org/10.1016/j.pan.2018.05.452
5. Majumder S. Chronic pancreatitis / S. Majumder, S.T. Chari // Lane. - 2016. - Vol. 387, N 10031. -P. 1957-1966. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00097-0
6. Mechanism, assessment and management of pain in chronic pancreatitis: Recommendations of a mul-tidisciplinary study group / M.A. Anderson, V. Akshin-tala, K.M. Albers [et al.] // Pancreat. - 2016. - Vol. 16, N 1. -P. 83-94. doi: 10.1016/j.pan.2015.10.015
REFERENCES
1. KanikoskyOE, Pavlyk IV, Androsov SI, Ruban MM, Babiychuk UV, Gnatuk U, Fedjaga OP, Toma-shevskiy AV. Definition of local resection margins in patients with chronic pancreatitis. 47 World Congress of Surgery. 2017;302.
2. Ito T, Ishiguro H, Ohara H, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015. Journal of Gastroenterology. 2016;51(2):85-92. doi: 10.1007/s00535-015-1149-x
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
83
3. Jorge D Machicado, Vinciane Rebours, Dhiraj Yadav. Epidemiology of Chronic Pancreatitis. Pancrea-pedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base. 2016;28. Available from: https://www.pancreapedia.org/reviews/-epidemiology-of-chronic-pancreatitis.
doi: 10.3998/panc.2016.13
4. Kanikovskiy OE, Pavlyk IV, Oliinyk IV. The severity of pancreatic fibrosis - independent factor for choosing of type of surgical treatment in patients with
УДК 617.55-001.45-06-007.43-089-072.
M.A. Каштальян 12, О. С. Герасименко 12, P.B. €тн 12, K.P. Мурадян 1, Я.1. Гайда 1
ВШськово-медичний клтгчнии центр Шеденного Регюна 1 вул. Пироговсъка, 2, Одеса, 65044, Украша Одесъкий нацюнальний медичний умверситет 2 Вал1ховський пров., 2, Одеса, 65082, Украина, Military Medical Clinical Center of the Southern Region1 Pyrohovska str., 2, Odessa, 65044, Ukraine Odessa National Medical University 2 Valikhovsky Lane, 2, Odessa, 65028, Ukraine e-mail: [email protected]
chronic pancreatitis. Pancreatology. 2018;18(4):167. doi.org/10.1016/j.pan.2018.05.452
5. Majumder S, Chari ST. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016;387(10031):1957-66.
6. Anderson MA, Akshintala V, Albers KM, et al. Mechanism, assessment and management of pain in chronic pancreatitis: Recommendations of a multidisciplinary study group. Pancreatology. 2016;16(l):83-94. doi: 10.1016/j.pan.2015.10.015
♦
1 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145673
ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ П1СЛЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ЖИВОТА
Ключов! слова: вентральна грижа, вогнепальне поранення живота, оперативне л1кування Ключевые слова: вентральная грыжа, огнестрельное ранение живота, оперативное лечение Key words: ventral hernia, gunshot wound to the abdomen, surgical treatment
Реферат. Особенности хирургического лечения вентральных грыж после огнестрельных ранений живота. Каштальян М.А., Герасименко О.С., Енин Р.В., Мурадян К.Р., Гайда Я.И. Проведен анализ результатов лечения 21 пациента с послеоперационными вентральными грыжами, которые образовались вследствие оперативного лечения по поводу огнестрельных ранений живота. Все пациенты - мужчины в возрасте от 21 до 48 лет. 3-м пациентам была выполнена лапароскопическая аллогерниопластика по методике IPOM тефлоновым аллотрансплантантом, 10 пациентам выполнена аллогерниопластика проленовым сетчатым трансплантантом по методике sub lay, 7 пациентам выполнена аллопластика по методике on lay и 1 - аутопластика местными тканями. Нагноение ран не отмечалось. Средний койко-день после лапароскопических герниопластик составил 9,5 суток, после открытых операций - 16,2 суток. Отмечено преимущество лапароскопических герниопластик перед открытыми операциями.
Abstract. The features of surgical treatment of ventral hernias after gunshot wounds of the addomen. Kashtalian M.A., Herasimenko O.S., Yenin R.B., Muradian K.R., Haida Ya.I. The results of treatment of 21 patients with postoperative ventral hernias, formed as a result of surgical treatment for gunshot wounds of the abdomen were analyzed. All patients are men aged 21-48 years. 3 patients underwent laparoscopic allohernioplasty according to the IPOM method with Teflon allograft, 10 patients underwent allohernioplasty with a prolenic mesh graft by the sub lay method, 7 patients underwent alloplasty using the on lay method and 1 - autoplasty with local tissues. Suppuration of wounds was not noted. The average bed-day after laparoscopic hernioplasty was 9.5 days, after open operations - 16.2 days. The advantage of laparoscopic hernioplasty over open operations was noted.
