CC BY
66
K^uTlребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.895.4-06-053.6:616.89-008.441.44 ПИПА A.B., РИМША С.В., CBICTIAbHIK Р.В., АИСИЦЯ Ю.М. Внницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. M.I. Пирогова
ДЕПРЕОЯ Й ПОВ'ЯЗАНА 3 НЕЮ СУЩИДАЛЬНА ПОВЕДШКА В ДПЕЙ i П|ДЛ!ТК!В: СУЧАСН УЯВЛЕННЯ i СТАН ПРОБЛЕМИ
Частина 1
Резюме. Проведено аналтичний огляд свтовог лтератури, у якт висвтлено етдемюлогж, етюлогж, сучасш погляди на патогенез, клтку, дiагностичнi критерП депресивного розладу в дтей та тдлтшв, а також пов'язану з ним сущидальну поведтку та сощальне значения цього захворювання i його на^д-тв. Розглянутi ключовiрекомендаци з лкування й профлактики депреси в дтей та тдлтшв згiдно з остантми €вропейськими та Американськими рекомендащями, що Трунтуються на позици доказовоХ медицини.
Ключовi слова: депреая, сущид, дти, лкування.
Вступ
Емоцп вщграють важливу роль у житп людини, забезпечуючи штегральну ощнку зовшшшх i вну-тршшх стимулiв щодо ix бюлопчно! значимостi для iндивiдуума. Порушення нормального функщ-онування меxанiзмiв емоцш при низцi псиxiчниx захворювань, насамперед депреси, дезоргашзуе цiлеспрямовану пристосувальну поведшку [7].
Депресiя (лат. depressio — пригшчешсть) — це порушення, яке характеризуемся патологiчно зниженим настроем, i3 негативною, песимю-тичною оцiнкою себе, свого становища в навко-лишнш реальностi й у майбутньому [7]. Також депреая супроводжуеться розладами структури сну, емоцшно^ та ФГзично^ сфер оргашзму й часто пов'язана з тривалим та тяжким перебиом, збгль-шеним ризиком самогубства, а в деяких випадках розвитком психотичних симптомiв [9].
За останш десятилiття вiдзначаеться значне зростання числа людей, хворих на депресш, особливо за рахунок дгтей та шдлигав [1].
Епiдемiологiчнi дослщження свiдчать про зна-чну поширешсть депресивних розладiв у дiтей та шдлигав (Wmer C.I., 1998; Hirinaheri T.N., 1990; Kessler R.C., 1998). Вщ 14 до 22 % дгтей вiком до 12 роив систематично скаржаться на бгль у р1зних частинах тiла, втому, нудьгу, складнощi при вико-наннi шкгльних завдань, що може бути квалiфiко-вано як соматизована депресiя й зпдно з дiагнос-тичними крш^рГями МКХ-10 при спонтанних ремiсiяx протягом 3—6 мюящв повинш розгляда-тись як депресивш розлади адаптацп. Пошире-
шсть депресш тривалiстю понад 12 мюящв у дiтей становить вщ 0,4 до 2,5 % при вщсутносп гендер-них розб1жностей; у шдлггковому вiцi — 5—10 %, причому дiвчат, хворих на депресш, вдвiчi бiльше, н1ж хлопцiв (9 % дiвчат вiком 15—19 роюв мають стабiльнi депресивнi ознаки за DSM-IV). Дисти-ми за дiагностичними критерiями МКХ-10 мають 0,6—1,7 % дгтей та 1,6—8 % тдлггюв (Марценков-ський 1.А., 2013).
N. Meghan опублжував 9 червня 2012 року в га-зетi New York Daily News доповщь Центру з контролю i профглактики захворювань, в якiй повщо-мляеться, що в США рiвень самогубств серед дгтей шкшьного вГку та шдлитав зрГс з 6,3 % у 2009 рощ до 7,8 % у 2011 рощ. У цш доповщ вщзначаеться, що 1 з 6 дгтей шкГльного вГку серйозно задумувався про самогубство i 1 з 12 мав спробу сущиду [27]. За абсолютною кглькютю самогубств серед пГдлГткГв 15—19 роюв РосГя посГдае одне з провщних мГсць у свГтГ. Синдроми, яю включають депресивнГ розлади, вважаються найбГльш частою психГчною пато-лопею, яка асоцГюеться з сущидальною поведш-кою i завершеним самогубством у цьому ввд [4].
Зараз у науковш лiтературi частiше за все ви-користовують термiн «сущидальна поведшка», пГд якою розумГються всГ прояви сущидальноi актив-ностГ — думки, жмГри, виказування, погрози, су-щидальш спроби, завершений сущид. Це поняття
© Пипа Л.В., Римша С.В., Свютшьшк Р.В.,
Лисиця Ю.М., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
е особливо актуальним i обГрунтованим для ви-користання щодо осiб пiдлiтково-юнацького вiку, коли сущидальш прояви характеризуються зна-чним рiзноманiттям, мають ряд ключових ознак, обумовлених онтогенетичними особливостями соматопсихiчного стану дитини пiд час пубертатно! перебудови оргашзму [6].
Ешдемюлопя
Показники депресп поступово збiльшуються до пубертатного вiку. Серед оаб 13 рокiв щорiчний рiвень депресп становить 1—2 % i до 15 роюв збшь-шуеться до 3—7 %. Також визначено, що приблиз-но в 28 % шдлигав, iмовiрно, буде епiзод великого депресивного розладу (ВДР) до 19 роюв [10, 16].
У дитячому вод (до 10 роюв) сшввщношення дiвчаток i хлопчикiв серед хворих на депресш при-близно однакове. Однак в мiру приближення до пубертатного в^ гендернi показники змшюються в бiк переважання дiвчаток, а в iнтервалi 12—13 ро-юв частка дiвчаток збiльшуеться в два рази [5, 16].
Психогенш депресп в 95 % випадюв виникали у вщповщь на значнi психотравми — сексуаль-нi домагання й зГвалтування, смерть близького родича, розрив романтичних стосунюв. Також депресивш розлади виникали на ™ хронiчного стресу, наприклад багаторiчний конфлiкт або роз-лучення батькiв, тяжке захворювання, шцест [5]. Так, наприклад, для хворих молодшо! вжово! гру-пи велику значимiсть мають сiмейнi конфлiкти, розлучення батькiв, шкiльна дезадаптацiя, сварки з друзями та iншi мiкросоцiальнi конфлжти, такi як залякування, соцiальна iзоляцiя та iн. [6, 28]. У 50—70 % випадюв депресивний розлад виникав гостро, у межах декшькох тижшв пiсля провокую-чого фактора, у 30—50 % випадюв виникав бшьш повiльно, переважно за рахунок хрошчно дiючих факторiв [28].
1з 14—15-рiчного вiку рiзко зростае сущидальш актившсть i сягае пiку у 16—19 роюв. При цьому, якщо в 14—15-рiчному вiцi сущидальна поведшка в юнакiв i дiвчаток спостерпаеться приблизно з однаковою частотою, то тсля 15 рокiв серед тд-лiткiв, якi мали спробу сущиду, переважали дiвча-та [4].
Етюлопя
ВДР е складним порушенням, що виникае вна-слiдок взаемодп бiологiчних, генетичних факторiв i факторiв зовнiшнього середовища [14].
Генетичт фактори. Омейш дослiдження та до-слiдження близнюкiв показали вплив генетичних факторiв та факторiв зовшшнього середовища на розвиток уншолярно! депресп. Гени, iмовiрно, впливають на розвиток депресп через нейробю-логiчнi особливост органiзму, через що вщзнача-еться тдвищена чутливiсть людини до стресу та факторiв зовнiшнього середовища, обумовлюючи тим самим спадковий рiвень реактивност оргашз-му. Так, було показано, що функщональний по-
лiморфiзм у премоторнш зонi гена-транспортера серотонiну (5-НТТ) вiдiгравав роль у впливi стресу на розвиток депресп. Депре^ зустрiчалась бiльш часто пiсля впливу стресу на людей з одшею або двома копiями коротко! алелi в промоторнш зонi гена 5-НТТ порiвняно з тими, хто був гомозигот-ним по довгiй алелi цього гена. Також було вияв-лено, що в дгтей, у яких батьки страждали вiд де-пресивних розладiв, iмовiрнiсть розвитку депресп була в 3—4 рази вищою, шж у дiтей, у яких батьки не хворши на не! [16, 21].
Фактори зовншнього середовища. Ризик розвитку депресп в д^ей збшьшуеться, коли батьки негативно ставляться до 1х майбутнього, емоцшно замкненi або не проявляють теплих почутпв до дитини, використовують жорстку фiзичну дис-циплiну, дотримуються критичного комушкацш-ного стилю в житть Шкiльне середовище вiдiграе важливу роль у житп дитини, оскiльки там вона проводить бшьше половини свого часу. У школi на додаток до академiчних вимог збiльшуються сощ-альнi вимоги, можливi порушення сощальних вза-емин мiж дiтьми й дорослими, що, у свою чергу, збшьшуе ризик розвитку депресП [10, 16].
Негативт життeвi поди. В Ночному трива-лому дослiдженнi X. Ое й а1. (2006) було виявле-но, що серед дгтей, у яких батьки розлученi, були бшьш висою показники депресii, нж серед дiтей iз повних амей. При цьому в дiвчаток спостерпався бiльш раннiй початок депресiI, а у хлопчиюв вона мала тривалший перебiг. Розпад сiм'l також ро-бив дiтей бiльш чутливими до дп iнших стресорних факторiв життя [22].
■Захист фактори. Розвиток депресп в дгтей може бути попереджений або зменшений певними захисними факторами.
Социальна тдтримка. Наявшсть друзiв i дружнi стосунки з однолгтками кiлькiсно i якiсно зменшу-ють iмовiрнiсть бути одиноким, тодi як вiдсутнiсть друзiв призводить до самотносп, яка, в свою чергу, збшьшуе ризик розвитку депресп [10].
Особиста впевнетсть. Здатшсть встановлюва-ти обГрунтоваш цiлi в життi й досягати !х, незва-жаючи на перепони, розвивае впевнешсть у собi й знижуе ризик розвитку депресп. Вщчуття впев-неностi в собi й можливiсть бути кращим у певних сферах (наприклад, у знаннях шкшьних предметiв, спортивних змаганнях) е настшьки важливими, що захищають шдлигав вiд депресП навiть перед критичним ставленням до цього батьюв або за вщ-сутностi позитивного зворотного зв'язку. Заняття спортом також зменшуе ризик депресп за рахунок, можливо, бшьшого соцiального визнання серед однолигав i задоволення власним виглядом [10].
Коморб1днють
У дiтей молодшого в^ дiагностичними озна-ками, еквiвалентними депресивним симптомам, пропонують вважати соматичш прояви: бшь у жи-вотi, головний бшь, зниження апетиту, труднощi
в HaB4aHHi, енурез, енкопрез. У шдлигав еквГва-лентами депресивних ознак найчастiше вважають агресивну асощальну та негативiстичну поведш-ку (Angold A., Costello E., 1998; Pine D.S., 1999; Weissman M., 1999). Клшчш ознаки типово! депресп проявляються в 6—9 роив.
ВДР i депресивнi розлади часто супроводжу-ються iншими розладами психжи або хворобами. Так, за даними рiзних автoрiв, 40—90 % молодих людей iз депресивними порушеннями мають шше психiчне порушення, до 50 % мають два i бГльше коморбщних дiагнoзи. Найбiльш часто депресш супроводжують тривoжнi або пoведiнкoвi розлади, зловживання токсичними речовинами тощо [29].
Тривожт розлади. Тривога — найбГльш поши-рене хрoнiчне порушення, яке коморбвдне депресп в межах 30—75 % у дггей передпубертатного вжу й у 25—50 % у дггей пiдлiткoвoгo вiку. Поява тривоги передуе початку порушення настрою i може стати тригерним фактором розвитку депре-сц [10, 21].
Гтерактивтсть з порушенням концентраци уваги. За даними рГзних дoслiджень, у дггей з синдромом гiперактивнoстi з порушенням концентраци уваги депресГя зустрiчаеться в 9—38 % [10], сяга-ючи показника 57 % (Марценковський I.A., 2013).
noeedmKoei розлади. У дггей, у яких був наявний ВДР, опозицшне девiантне порушення зустрГча-лось у 45 % випадюв, i, навпаки, хвор!, яю ввдпо-вiдали критерiям опозицшного девiантнoгo порушення без поведшкових рoзладiв, ВДР визначався у 30 %. Кoмбiнацiя опозицшного девiантнoгo порушення з поведшковими розладами призводила до розвитку ВДР у 12—36 % дггей (Марценковський I.A., 2013).
Уживання токсичних речовин. При обстежен-ш тдлпгав вжом до 16 роив виявлено, що 23 % (Марценковський I.A., 2013) дiвчат з депреаею частiше починали зловживати алкоголем, у той час як хлопчики починали частше зловживати психо-активними речовинами
Сnадковi захворювання. 1снуе декiлька спадко-вих патoлoгiй, при яких рiвень депресп визнача-еться частiше, н1ж серед дитячого населення в щ-лому. Насамперед це стосуеться синдрому Дауна, синдрому ламко'1 Х-хромосоми (fragile X syndrome) у дiвчатoк, синдрому Прадера — ВГллГ та вело-кардюфащального синдрому, або синдрому ДГ Джордж. Точна поширешсть депресИ при цих па-толопях не вщома, оскшьки вона часто сшвюнуе з шшими порушеннями настрою й тривогою [10].
Соматичш захворювання. Багато патолопчних сташв можуть асоцшватися з розвитком депресИ, однак найбГльш часто вона виникае в дГтей, хворих на цукровий дГабет та бронхГальну астму [10].
Депресивний розлад може входити в структуру бшолярного афективного розладу й чергуватися з етзодами манИ [36].
Ознаки кожно! рекомендацп базуються на ре-комендащях Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine з визначенням рГвня доказовост (A—D). Надшшсть рекомендацш Грунтуеться на досвщно-му погодженш серед експерпв i оцшюеться в 4 ка-тегорГях: дуже сильна (> 90 % погодження), сильна (> 70 % погодження), середня (> 50 % погодження), слабка (< 50 % погодження) [24].
Патогенез
1снують численш теорп виникнення депресИ, складовими яких е генетична, бюхГмГчна й ендо-кринна, психолопчна, сощальна та ш. Приблизно 30 % ризику розвитку ВДР у дггей становить гене-тичний фактор [17]. У зв'язку з тим, що численш патофГзюлопчш аспекти депресивних розладГв на сьогодш не вивчеш до кшця, запропоновано вва-жати депресш мультисистемним розладом Гз чис-ленними патогенетичними мехашзмами [2].
В основГ бюхГмГчно! теорИ депресп, яка домь нуе в останш 60 роив, лежить порушення обмшу моноамжв у головному мозку, насамперед серо-тоншу, норадреналшу й дофамшу. Моноамшова гшотеза була пГдтверджена вщкриттям антидепре-санпв, яю збшьшували рГвень моноамжв у ЦНС i зменшували депресивну симптоматику [9, 17].
Серотонш — один Гз ключових моноамшв, що бере участь у патогенезГ депресИ. Порушення його обмшу в ЦНС асоцшеться з такими симптомами депресИ, як зниження настрою, тривога, пашчш атаки, збудження, психосоматичш розлади, порушення апетиту й ментальних функцш.
Депресивна симптоматика також залежна вщ участ рецепторГв серотоншу. 5-НТ1-серотоншовГ рецептори найбГльше залучеш в патогенез розвитку ВДР. У численних дослщженнях вщзнача-ли значне зменшення цих рецепторГв у мозкових структурах хворих на депресш [10, 13, 25].
ДисфункцГя центрально! норадренерпчно! сис-теми також вщграе роль у розвитку депресИ за рахунок зниження концентраци норадреналшу, порушення активност тирозинпдроксилази. КрГм того, у хворих на депресш, яю покшчили життя самогубством, посмертно знаходили зменшення юлькосп нейрошв у голубуватш плямГ (n. coeruleus), збГльшення щГльностГ а2-адренерпчних i зменшення щгльносп а1-адренерпчних рецепторГв в ЦНС [25].
У зв'язку з шдивщуальною ефектившстю тера-mï рГзними антидепресантами не виключено, що е декГлька нейрохГмГчних титв депресш, пов'язаних переважно з дефщитом серотоншу, надлишком серотоншу при зниженш чутливост постсинап-тичних рецепторГв, одночасне виснаження серотоншу й норадреналшу, порушення балансу цих нейромедГаторГв [7].
Численш дослщження пщтримують думку про роль зменшення дофамшерпчно! трансмюИ в розвитку ВДР. БГльшють сучасних антидепресанлв не впливають на дофамшерпчну нейротрансмГсГю, що може сприяти формуванню залишкових симп-томГв депресп пГсля лГкування у виглядГ зниження
мотивацИ, зниження психомоторно'1 реакцИ, порушення концентраци уваги, здатност отримання задоволення, за яю вiдповiдаe дофамiн [17].
При посмертних дослвдженнях хворих, якi по-юнчили життя самогубством, спостерiгали змен-шення метаболiтiв дофамiну в лiкворi й у тканинах мозку. Ефектившсть антидепресантiв, якi дiють на метаболiзм дофамiну, таких як iнгiбiтори моноамшоксидази i прамiпексол, пiдтверджуe гс-нування депресш, пов'язаних iз дисфункцieю до-фамшерпчног системи. Слiд також зазначити, що вплив на серотонiновi рецептори також опосеред-ковано впливае на дофамшову нейротрансмiсiю. Так, активацiя 5-НТ1-серотоншових рецепторiв стимулюе вивiльнення дофамiну в префронталь-нiй корi й n.accumbens та пригшчуе видiлення до-фамшу в дорсальному ядрi стрiатума. Активащя 5-НТ2с-рецепторiв пригнiчуе мезокортикальну й мезолiмбiчну функцiю дофамiну. Отже, тривале лжування селективними iнгiбiторами зворотно-го захвату серотоншу викликае регуляцiю 5-НТ2Ь та 5-НТ2с рецепторiв на дофамiнергiчних нейронах, що може також сприяти регресу депресивног симптоматики [17].
Однак залишаються невизначеними питання щодо моноамшовог гiпотези. По-перше, антиде-пресанти ефективш лише в 50 % пащенпв. Подруге, незважаючи на значне тдвищення рiвнiв моноамiнiв у ЦНС з першого прийому антидепре-сантiв (у межах годин), антидепресивний ефект гх розвиваеться значно шзшше, через декiлька тиж-нiв. Вважаеться, що це пов'язане з поступовими тривалими змшами в експресИ гешв пiд дiею ан-тидепресантiв [9, 28] та змшою чутливостi рецеп-торiв [7]. 1снують докази залучення в розвиток депреси та порушення обмшу моноамжв гормону стресу — кортизолу [28]. У нормi кортизол упо-вiльнюе синтез кортикотротн рилiзинг-гормо-ну за механiзму зворотного зв'язку. При депресИ цей мехашзм порушуеться, внаслiдок чого в кровi хворих постiйно пiдвищенi рiвнi адренокортико-тропного гормону i кортизолу, причому концен-тращя останнього прямо корелюе з глибиною депреси [7].
1снують також ознаки залучення в розвиток депреси глутаматерпчног системи ЦНС. Глутамат вважаеться основним збуджуючим нейротранс-мггером у мозку людини, який дiе шляхом збу-дження метаботропних та юнотропних N-метил-D-аспартатних (NMDA) глутаматних рецепторiв. Цей медiатор вiдповiдае за перезбудження ураже-них нейронiв, що визначае розвиток ексайтоток-сичностi або нейротоксичност (англ. to excite — збуджувати). Було виявлено, що одноразова доза антагошсту глутаматних NMDA-рецепторiв ке-тамiну призводить до швидкого й значного анти-депресивного ефекту у хворих iз ВДР, стiйкими до лжування антидепресантами. Антидепресивнi властивостi проявляють також антагонiсти глутаматних NMDA-рецепторiв, такi як антиконвуль-
сант ламотриджин i рилузол. Патологiчнi рiвнi глутамату були виявлеш у хворих iз ВДР шляхом магштно-резонансног спектроскопИ та при посмертному дослвдженш самогубщв [9, 25, 26].
Останнiми роками дослщжуеться роль ней-ротрофiчних факторiв в розвитку ВДР. Довго-тривалий стрес зменшуе рiвень експресiï мозко-вого нейротрофiчного фактора — Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) та шших нейротро-фiчних факторiв, таких як glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF), artemin (ARTN) i neurotrophin-3 (NT-3) в гiпокампi. Крiм того, в посмертних дослiдженнях хворих на ВДР вiдмiча-лось значне зменшення BDNF в головному мозку. Також полiморфiзм генiв BDNF пов'язаний з не-вротичними станами i бiполярним розладом, що збгльшуе схильнiсть до депресИ. Навпаки, тривале лiкування антидепресантами збгльшуе не тiльки рi-вень BDNF, але i стшюсть до стресу у тварин. Таю спостереження лягли в основу нейротрофiчноï те-ори депресЬ. Ця теорiя може бути тюно пов'язана з нейрональним пошкодженням у гiпокампi, ви-кликаним гшерфункщею ланок реакцЬ на стрес. Вiзуальнi дослiдження мозку у хворих на депресш часто вщзначають зменшення об'ему гшокампа. Використання антидепресантiв призводить до вщ-новлення об'ему гiпокампа, що пов'язане зi сти-муляцiею ними нейрогенезу [9, 26].
Клжчш спостереження виявили потенцiйний взаемозв'язок м1ж виникненням депресИ та пору-шенням циркадних ритмiв органiзму, якi регулю-ють бiохiмiчнi, фiзiологiчнi й поведiнковi процеси протягом доби. Таю погляди лягли в основу роз-робки нового антидепресанту агомелатину, анта-гошста мелатоншових рецепторiв мозку [7, 9].
За останш роки дослщжень було показано значну роль запальних реакцш у патофiзiологiï розвитку ВДР, що лягло в основу новох, запальной, теорИ депресiï. У хворих на депресш були виявлеш в кровi та ЦНС висою рiвнi прозапаль-них цитокiнiв (IL-1, IL-6, TNF-a), бiлкiв гострог фази (C-реактивний бiлок, гаптоглобiн, 1-acid glycoprotein, a-1-antichymotrypsin), хемоюшв та молекул адгезЬ (human macrophage chemoattractant protein-1 (MCP-1), soluble intracellular adhesion molecule-1 i Е-селектин). Крiм того, клiнiчне використання штерферошв у хворих на множинний склероз, гепатит та iншi патологЬ призводить до розвитку депреси у 50 % хворих [25, 30, 35].
Цитоюни, яю е медiаторами iмунних реакцiй в органiзмi, е також модуляторами настрою, за раху-нок дп на рецептори в ЦНС [26]. Було виявлено, що прозапальш цитокiни взаемодiють iз багатьма патофiзiологiчними дiлянками мозку, якi вiдпо-вщають за розвиток депресЬ, включаючи вплив на обмш нейромедiаторiв, нейроендокринну функ-цiю, пластичнiсть i поведiнковi реакцИ. Крiм того, викликане ними запалення призводить до зниже-но'1 здатностi виживання серотонiнових нейронiв та зменшення нейрогенезу. Стрес, який передуе
депресп, може викликати запальнi реакцп через ефекти на симпатичш й парасимпатичнi провiднi шляхи ЦНС, а також за рахунок включення в реак-щю гешв запалення [25, 30, 35].
Було показано на тваринних моделях i в людей, що антидепресанти здатш пригшчувати ви-вiльнення прозапальних цитоюшв i стимулювати видiлення протизапальних цитоюшв (1Ь-10). На моделях тварин також було показано значне змен-шення депресивно! симптоматики цитокiновими антагонiстами 1Ь-1 та TNF-a або при введеннi протизапальних цитоюшв 1Ь-10 у мозок, яю також мали противотривожний ефект. Антагошсти TNF-a у людей зменшують депресивну симптоматику при лжуванш ними автоiмунних захворювань [25, 30].
Також було виявлено високi концентрацп фер-ментiв запалення, таких як циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), мiелопероксидаза та шдуцибельна N0-синтаза, фосфолiпаза А^ не тшьки в iмуноцитах, але й у ЦНС, як в експеримент у хворих iз ВДР по-рiвняно iз здоровими, так i посмертно у самогубць [14]. При лжуванш ВДР та iнших психiчних захворювань додавання до основних психотропних за-собiв селективного шпбгтору ЦОГ-2 целекоксибу сприяло значно швидшому одужанню хворих та суттево покращувало ефект лжування порiвняно з хворими, яю його не отримували [33, 35].
Численш дослiдження показали значущi не-йробiологiчнi змiни в ЦНС, особливо структур, яю е анатомiчним субстратом емоцш, насам-перед гiпокампа, прозоро! перетинки (серШш реПиаёиш), ядер мигдалеподiбного комплексу (аш1§ёа1а) i поясно! звивини [7]. Дослщження головного мозку в дiтей та пiдлiткiв iз ВДР, порiв-няно зi здоровими дгтьми, методом МРТ виявляли зменшення об'ему аро! речовини, тально! щшь-ностi префронтально! кори та гшокампальних звивин, якi вiдповiдають за вщчуття безнадшнос-тi, провини, пiзнавальнi порушення при депресп, та мигдалин [16].
Список альтернативних теорш патогенезу де-пресiй може бути продовжений (наприклад, iз залученням системи ендогенних отощв, пста-мшово!, ендоканабшовдно! та шших систем), якi продовжують вивчатися до сьогодш [2, 7].
Клшка
Загалом клiнiчна картина депресп включае як позитивш (нудьга, тривога, сущидальш, шохон-дричнi ще!), так i негативш (апатiя, ангедонiя, астенiя, деперсоналiзацiя) симптоми. При цьому головними проявами депресп е нудьга — ввдчуття смутку, вщчаю, безнадiйностi, душевного пригш-чення; зменшення рухово! активностi, аж до ади-намп, iдеаторна загальмованiсть iз концентрацiею на власних негативних переживаннях, так звана трiада Крепелiнга [8, 29], тривога i апатiя.
Окремо визначаеться маскована депре^ (де-пресiя без депресп), яка проявляеться переважно
вегетативною дисфункщею, iмiтуючи патологiю серцево-судинно!, дихально! системи, системи травлення, хронiчними больовими синдромами, порушенням сну, псевдоневрологiчними розлада-ми, псевдодеменцieю. Описанi психопатологiчнi маски депресп у виглядi нав'язливих сташв, три-вожно-фобiчних, соматоформних розладiв та ш. [7, 8]. Однак масковашсть — це швидше результат не дуже уважного обстеження хворого, оскшьки при активному розпитуванш можна визначити вс ознаки депресп. Депресiя може бути одним Í3 симптомiв бшолярного афективного розладу й чергуватися з симптомами манп (патологiчно шд-вищеного настрою). При повторних епiзодах депресп може бути дiагностований рекурентний де-пресивний розлад [8].
Немовлята. Шютдесят рокiв тому психiатр Rene Spitz помггив, що у немовлят, яю вщдалеш вiд матерiв протягом тривалого перюду (> 3 мюя-цi), виявлялись симптоми, характернi для депресп, включаючи зниження апетиту та ввдмову вiд ¿ш, порушення сну, психомоторну загальмовашсть, емоцiйне пригнiчення й соматичш розлади. У рщ-юсних випадках спостерiгались смертельнi випад-ки вщ недощання, навiть при повному забезпечен-нi немовлят !жею [10].
Дти дошкмьного вжу. Рашше вважалося, що депре^ у дiтей дошкшьного вiку проявляеться у виглядi рiзноманiтних масок, таких як скарги на соматичш розлади й поведiнковi порушення. Однак останш дослiдження показали, що дгги цього вiку можуть мати типовi симптоми депресп, як у дь тей старшого вжу. Слiд вiдзначити, що сумний або драпвливий настрiй, байдуж1сть до радюних жит-тевих подiй е чутливими симптомами для ВДР [10].
Дти шкмьного вжу. У дггей молодшого шильного вжу з депресивними розладами мають дещо кращий прогноз щодо перебiгу, бiльша питома вага спонтанних ремiсiй та менша середня трива-лiсть депресивних епiзодiв. Найчастшими комор-бiдними з депресiею розладами в цьому ввд е голо-внi болi, запаморочення, порушення апетиту, сну, болi в хребтi та кшщвках, розлади поведiнки.
У 70 % дггей iз ВДР дiагностуються розлади ак-тивностi та уваги.
При депресивних захворюваннях дитячого вжу поведiнковi проблеми — контроль iмпульсивноi, агресивно! чи автоагресивно! (сущидально!) пове-дiнки — домiнують над проблемами, обумовлени-ми суто депресивними розладами, що е тдставою для дiагностики депресивних та поведiнкових роз-ладiв як коморбiдних.
Шдлтки. Депресiя в пщлитав дiагностуеться за тими ж критерiями, що й у дорослих [10].
Наприклад, у дослщженш Н.Е. Кравченко (2012) у клшчнш картиш депресп у дiвчаток шд-лгткового вiку тимiчна складова була представлена апатичним, дисфоричним i тривожним видом афекту, яю могли змшювати один одного протягом доби. У рашшш часи переважала апапя,
нудьга, дисфоричш прояви у виглядi пiдвищеноï дратiвливостi, а у вечiрнi часи — тривога, iнодi з iпохондричними переживаннями. Вггальш прояви були рудиментарними. 1деаторш розлади ввд-значалися у виглядi труднощiв сконцентрувати увагу, запам'ятовування, пiдвищеноï розсiяностi, але без ознак iдеаторноï загальмованостi. Моторна загальмованiсть також не була типовою i вiдмiча-лась у поодиноких випадках. Соматовегетативний симптомокомплекс був представлений розладами сну, апетиту, нестшким судинним тонусом. Часто спостерпались рiзноманiтнi алгИ (головний бшь, неприемнi больовi вiдчуття в живот^ бiль i напру-ження в м'язах) [5].
Одним iз поширених варiантiв афективноï патологи в шдл^ковому вiцi вважаються депресИ, масковаш розладами поведiнки. Нерiдко зни-жений настрш у цих випадках залишався схова-ним за агресивнiстю, озлоблешстю, жорстоким ставленням до близьких, автоагресивними дiями. Зниження настрою виникало за мехашзмом пси-хологiчноï реакци у ввдповщь на загрозу або ситу-ацiю фрустрацИ потреб (спроби батьюв обмежити ступiнь свободи, вiдмова виконати общянки, заборони), супроводжуеться надмiрними, бурними емоцiйними проявами, криком, ^зьми, демон-стративними погрозами самоушкодження, сущи-ду, вбивства, дромоманИ [5].
Клжчно значимий зв'язок мiж депресiями й сущидальними проявами констатував ще на-прикiнцi XIX столiття засновник сущидологИ Е. Durkheim, посилаючись на клжчш спостереження J. Esqirol i J. Falret. Численш дослiдження, проведен протягом XX столiття, дозволили тд-твердити думку, що сущидальна поведшка е одним з супутниюв депресивних станiв i залежить вщ тяжкостi й клiнiчного варiанта депреси. Бшь-ше того, на думку ряду авторiв, у пубертатному ввд сущидальна поведiнка нерiдко виявляеться единою ознакою депресИ [6].
Поширенiсть сущидальних думок серед пщл^-кiв 15—19 роюв становить близька 19 %, протягом року 9 % пщл^юв роблять спробу самогубства [16]. У США приблизно 2000 оаб молодого вжу заюн-чують життя самогубством щорiчно [23].
Дослiдження 1.В. Олейчик та ствавт. (2013) свiдчить, що в 64,4 % хворих iз юнацькими ендо-генними депресiями виявлялися в анамнезi або фiксувались протягом спостереження в стацiонарi сущидальш думки, намiри або вiдповiднi вислов-лювання. У 59,7 % цих хворих сущидальна поведшка реалiзовувалася в сущидальш спроби; 48,7 % хворих, яю робили в станi депреси спроби самогубства, намагаються ïх повторити знову.
Даш цих же авторiв сввдчать про рiзницю в час-тотi й особливостях суïцидальноï поведiнки у хворих з юнацькими ендогенними депре^ми залеж-но вщ ïх типологiчноï приналежностi.
Частше за все сущидальш думки виявлялися у хворих iз юнацькими депре^ми. Частка таких
пацiентiв становила 79,8 %, iз них 66,7 % робили сущидальш спроби, серед них 28,3 % — неодноразово. Як правило, при метафiзичнiй депресИ суь цидальна поведшка обумовлювалась домшуван-ням у клжчнш картинi надцшних песимiстичних iдей у виглядi безщльносп власного або людського iснування в щлому i пов'язаних iз цим роздумiв про сутнiсть смертi й можливосп самогубства, на-буваючи при цьому сташ характеру нав'язливого безплщного мудрування. Xворi постiйно вiдчува-ють нудьгу, вщчуття власноï безперспективностi, трапчно сприймають невдачi в спiлкуваннi з ото-чуючими, провали в навчанш, трагiчнi подiï та знаходять у цьому пщставу для суïциду, що в по-дальшому може ставати звичною ввдповщдю на конфлiктну чи драматичну ситуащю [6].
Частка хворих на депресш, iз суïцидальними думками, у клшчнш картинi яких домшували над-цiннi iдеï дисморфофобiчного умюту, становила 76,8 %, iз них 62,8 % робили спробу сущиду, 48,1 % з яких — повторно. Основними причинами сущиду в них були вщчай i невiра в можливють виправ-лення своïх надуманих дефектiв. Xворi говорили про неможливють продовжувати життя, будучи «такими потворами» [6].
Суïцидальнi думки при деперсоналiзацiйних депресiях виявлялися у 76,1 % хворих, iз яких 47,8 % робили спробу сущиду, 54,5 % з них — повторно. Така поведшка була зумовлена бажанням позбавитись тяжкого вщчуття власноï змши (порушення щентичносп, втрата свого «я») i пов'язаних iз цим страждань. У деяких хворих сущидальна поведшка мала характер спещально створених ризи-кованих для життя вчинюв, в основi яких лежала мета «розбудити себе вщ сплячки», впевнитися в реальности власного iснування [6].
Суïцидальнi тенденци були вiдзначенi в 75,6 % хворих iз так званими депре^ми гебо^дного типу, 41,5 % робили спробу сущиду, а 19,5 % — повторно. Сущидальна поведшка в цих падлитав мала грубий ютероформний характер i була спрямована на те, щоб «покарати батьюв». Так, хворi демонстративно на очах у батьюв наносили собi рiзанi рани, затягували на шш рушник, ковтали у вели-юй кiлькостi будь-якi таблетки, ставали в прорiзi вiкна, демонструючи намiр викинутися з нього [6].
Останш 15 роюв щорiчно в Украïнi гине 80 дь тей, молодших за 14 роюв, та понад 1000 падлитав iз демонстративною поведiнкою.
Сущидальш думки при депресивних станах з картиною юнащ^ астенiчноï неспроможностi фжсувалися у 70,9 % хворих, 39,9 % робили спроби сущиду, 49,2 % з них — повторно. Особливосп сущидальних проявiв у цих хворих полягали в тому, що наявш в основi сущидальних думок жорстю са-модокори i самозвинувачення були не тшьки про-явами хворобливого стану, але i проявом психоло-гiчноï реакцiï на вiдчуття власноï неспроможностi, «iнтелектуального краху», «необоротного отутн-ня» [6].
Сущидальш думки зафжсоваш в анамнезi у 62,7 % хворих з астешчними депресiями, 23,7 % робили спробу сущиду, 42,9 % з них — повторно. Сущидальна поведшка в них була пов'язана з песимютичним свгтосприйняттям i депресивним умiстом уявлень; вони вважали себе невдахами, ввдчували самотшсть i покинутiсть, обтяжливий дискомфорт. Спостерпались депресивнi ще! само-приниження i малоцiнностi, якi обумовлювали не-впевнешсть у собi, нерiшучiсть [6].
У хворих iз сенестоiпохондричними юнацьки-ми депреаями сущидальш спроби були нечастими (17,6 % спостережень). Основним мотивом ЗСх була невiра в можливють вилiкуватися. Як правило, сущидальш дп робилися на висотi депресп, у момент актуалiзацll надцiнних утворень. Хворi вбачали в самогубствi можливють позбавитися фiзичних i душевних страждань. Крiм того, на висотi шохон-дрично! депресп, коли у хворих з'являлась впевне-нiсть у наявност в них тяжко! невилжовно! хво-роби, як правило, рiзко зростали тривога, страх, ввдчай, що посилювало сущидальну готовнiсть [6].
У хворих, яю страждали вiд обсесивно-фобiч-них варiантiв депресп, сущидальш дп спостерпа-лись рiдко. Фабула фобiй часто була пов'язана зi страхом вчинити самогубство, з нав'язливими, часто контрастними уявленнями щодо цього. Сущидофобп супроводжувалися яскравими об-разними уявленнями трапчних сцен, якi можуть слiдувати в випадку реалiзацri сущиду. Цi явища мали вщчужений для хворих характер, спрймалися ними як хворобливi й на висот стану часто супроводжувалися пашчними атаками зi страхом пере-сування в транспортi. Рвдюсш спроби сущиду (6 % спостережень) були обумовлеш малою ефектив-шстю лiкування i вiдчуттям безнадiйностi в зв'язку з «невилжовним психiчним захворюванням» [6].
Тяжкi депресп в клжчнш картинi можуть та-кож мютити психотичнi симптоми, насамперед це маячш ще! самозвинувачення, iпохондричнi та ш-гiлiстичнi маячнi ще!, рухова загальмовашсть, аж до стану ступору, а також неспокш (ажитацiя) [7].
Список л1тератури
1. Адаптация русскоязычной версии опросника депрессивно-сти детей (СБ1) / Е.З. Сабирова, Ф.И. Барский, А.П. Белова, С.Б. Малых//Вестник КРСУ. - 2011. - Т. 11, № 8. - С. 7-17.
2. Быков Ю.В. Депрессии и резистентность / Быков Ю.В., Беккер РА, Резников М.К. - М.: РИОР; ИНФРА-М, 2013. -374 с.
3. Головина А.Г. Фармакологические подходы к ведению подростков с фобическими расстройствами // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2012. - № 3. - С. 13-17.
4. Кравченко Н.Е., Зикеев С. А. Психические расстройства у девушек, экстренно госпитализированных по поводу суицидального поведения// Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2012. - № 3. - С. 5-8.
5. Кравченко Н.Е. Депрессивные расстройства настроения у наблюдающихся в ПНД девушек-подростков // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2012. - № 1. - С. 21-24.
6. Олейчик И.В., Копейко Г.И., Баранов П.А. Особенности суицидального поведения при различных типах юношеских эндогенных депрессий// Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2013. - № 1. - С. 5-11.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 432 с.
8. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 520 с.
9. Burroughs S., French D. Depression and anxiety: Role of mitochondria // Current Anaesthesia & Critical Care. — 2007. — Vol. 18. — P. 34-41.
10. Calles J. L. Depression in Children and Adolescents // Prim. Care Clin. Office Pract. — 2007. — Vol. 34. — P. 243-258.
11. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials / J.A. Bridge, S. Iyengar, C.B. Salary et al. // JAMA. — 2007. — Vol. 297(15). — P. 1683-1696.
12. Cox G.R., Callahan P., Churchill R. et al. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; issue 11: CD008324.
13. Cowen P.J. Serotonin and depression: pathophysiological mechanism or marketing myth? // Trends in Pharmacological Sciences. — 2008. — Vol. 29, № 9. — P. 433-436.
14. Depression pathogenesis and treatment: what can we learn from blood mRNA expression?/N. Hepgul, A. Cattaneo, P. A. Zunszain, C.M. Pariante// BMC Medicine. — 2013. — Vol. 11, 28. — P. 13.
15. Depression research: where are we now? / S. Lee, J. Jeong, Y. Kwak, S. Ki Park // Molecular Brain. — 2010. — Vol. 3, 8. — P. 10.
16. Dopheide J.A. Recognizing and treating depression in children and adolescents //Am. J. Health-Syst. Pharm. — 2006. — Vol. 63. — P. 233-243.
17. Dunlop B.W., Nemeroff C. B. The Role of Dopamine in the Pathophysiology of Depression // Arch. Gen. Psychiatry. — 2007. — Vol. 64. — P. 327-337.
18. Egger H.L., Angold A. J. Common emotional and behavioral disorders in preschool children:presentation, nosology, and epidemiology //Child. Psychol. Psychiatry. — 2006. — Vol. 47. — P. 313-337.
19. European Medicines Agency. European Medicines Agency finalizes review of antidepressants in children and adolescents. London: EMEA European Medicines Agency Press office; 2005 [citado 19 jun 2008] http: // www. emea. europa. eu/ pdfs/ human/ press/ pr/12891805en.pdf
20. European Medicines Agency. European Medicines Agency adopts a positive opinion for the use ofProzac in the treatment of children and adolescents suffering from depression. London: EMEA European Medicines Agency Press office; 2006[citado 18 jun 2008] http:// www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/20255406en.pdf.
21. Garber J. Depression in Children and Adolescents Linking Risk Research and Prevention // Am. J. Prev. Med. — 2006. — Vol. 31. — P. 104-125.
22. Ge X, Natsuaki M.N, Conger R.D. Trajectories of depressive symptoms and stressful life events among male and female adolescents in divorced and nondivorced families // Dev. Psychopathol. —
2006. — Vol. 18. — P. 253-273.
23. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): I. Identification, Assessment, and Initial Management/ R.A. Zuckerbrot, A.H. Cheung, P.S. Jensen et al. // Pediatrics. —
2007. — Vol. 120 (5). — P. 1299-1312.
24. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): II. Treatment and Ongoing Management / A.H. Cheung, R.A. Zuckerbrot, P.S. Jensen et al. // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120 (5). — P. 1313-1326.
25. Hasler G. Pathophysiology ofdepression: do we have any solid evidence of interest to clinicians?// World Psychiatry. — 2010. — Vol. 9. — P. 155-161.
26. Krishnan V., Nestler E.J. The molecular neurobiology of depression //Nature. — 2008. — Vol. 455. — P. 894-902.
27. Meghan N. 1 in 12 teens have attempted suicide: report//New York Daily News. — 2012. — June 9: http://www.nydailynews.co. D0I1.1092622
28. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Depression in children and young people: identification and manage-
ment in primary, community and secondary care. Clinical guideline 28. London, UK: NICE, the British Psychological Society, Royal College of Psychiatrists, 2005. —233p.
29. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Depressive Disorders / B. Birmaher,
D.A. Brent and AACAP Work Group on Quality Issues.// J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. — 2007. — Vol. 46. — P. 1503-1526.
30. Raison C.L., Capuron L, Miller A.H. Cytokines sing the blues: inflammation and the pathogenesis ofdepression // TRENDS in Immunology. — 2006. — Vol. 27, № 1. — P. 24-31.
31. Screening for Child and Adolescent Depression in Primary Care Settings: A Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force / S.B. Williams, E.A. O 'Connor, M. Eder,
E.P. Whitlock//Pediatrics. — 2009. — Vol. 123. — P. 716-735.
32. Screening and Treatment for Major Depressive Disorder in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. — Pediatrics. — 2009. — Vol. 123. — P. 1223-1228.
33. Su K-P. Inflammation in psychopathology of depression: Clinical, biological, and therapeutic implications// Bio Medicine. — 2012. — Vol. 2. — P. 68-74.
34. Substance use and depression. Comparative course in adolescents / L. Chinet, B. Plancherel, M. Bolognini et al. // Eur. Child. Adolesc. Psychiatry. — 2006. — Vol. 15. — P. 149-155.
35. The cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib has therapeutic effects inmajor depression: results of a double-blind, randomized, placebo controlled, add-on pilot study to reboxetine / N. Muller, M.J. Schwarz, S. Dehning et al. // Mol. Psychiatry. — 2006. — Vol. 11. — P. 680-684.
36. Treatment Guidelines for Children and Adolescents With Bipolar Disorder: Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder / R.A. Kowatch, M. Fristad, B. Birmaher et al. // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. — 2005. — Vol. 44(3). — P. 213-235.
OTpuMaHO 13.05.14 ■
Пыпа A.B., Рымша C.B., Свистильник Р.В., Лисица Ю.Н. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
ДЕПРЕССИЯ И СВЯЗАННОЕ С НЕЙ СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ И СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЧАСТЬ 1
Резюме. Проведен аналитический обзор мировой литературы, в которой освещены эпидемиология, этиология, современные взгляды на патогенез, клинику, диагностические критерии депрессивного расстройства у детей и подростков, а также связанное с ним суицидальное поведение и социальное значение этого заболевания с его последствиями. Рассмотрены ключевые рекомендации по лечению и профилактике депрессии у детей и подростков согласно последним Европейским и Американским рекомендациям, основанным на позиции доказательной медицины.
Ключевые слова: депрессия, суицид, дети, лечение.
Pypa L.V., Rymsha S.V., SvistilnikR.V., Lisitsa Yu.N. Vinnitsa National Medical University named after M.I. Pyrogov, Ukraine
DEPRESSION AND ASSOCIATED SUICIDAL BEHAVIOUR IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: CURRENT VIEWS AND THE PROBLEM STATE PART 1
Summary. There has been performed the analytical analysis of the world literature dedicated to the epidemiology, etiology, current approaches to the pathogenesis, clinical picture and diagnosis criteria for the depressive disorders in children and adolescents as well as the associated suicidal behavior and the social significance of this disease with its consequences. Key recommendations on the treatment and prophylaxis of depression in children and adolescents according to the last evidence-base European and American guidelines are considered.
Key words: depression, suicide, children, treatment.
