CC BY
19
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 616.34-007.272
ДЕК0МПРЕС1Я Т0НК01 КИШКИ ПРИ НЕПР0Х1ДН0СТ1 КИШЕЧНИКА.
Нацюнальна медична академ1я пюлядипломно! осв1ти, м.КиТв Ыляева О.О., Перепадя В.М.
Проанал1зоват резулътати лгкування 433 хворих з гострою непрох1дтстю кишечника, гостта-л1зованих в клгнгку за перюд з 1998 по 2000 роки. Представлен показання до проведення ттубацп тонког кишки. Розроблен критергг щодо вибору способа ттубацп тонког кишки та вар1ан-ту проведення назоттестиналъног ттубацп. Впровадження розроблених критерИв дало мож-лив1стъ знизити р1венъ леталъност1 серед хворих з даною патолог1ею на 12,8%.
Ключов1 слова: непрохщнють кишечника, ¡нтубац1я тонко!' кишки.
Вступ.
Гостра непрохщнють кишечнику е актуальною проблемою у невщкладнм абдомЫальнм х1рур-ги, \ незважаючи на досягнення в лкуваны дано!' патологи залишаеться високий р1вень летально-ст1 та ктькють пюляоперацмних ускладнень [3,5].
Невщ'смним фактом у сучасному компклесно-му лкуваны хворих з даною патолопсю е ¡нту-баця кишечника [1-5]. Пов'язано це з важливю-тю задач, як1 виршуються за допомогою вказа-но1 мантуляци, а саме декомпреая та деконта-мнаця кишечника, детоксикац1я оргаызму, ранне ентеральне харчування. Кр1м цього, ¡нтуба-цмний зонд використовуеться з метою профта-ктики неспроможност1 кишкових шв1в на фоы непрохщносп кишечника або перитоыту, та як каркас для попередження хаотичного зрощення кишечних петель в положены, що спричиняе ви-никнення в подальшому порушення пасажу кишечного вмюту [1,5].
Найбтьше розповсюдження ¡з ¡снуючих способ^ ¡нтубаци тонко! кишки отримав назонтес-тинальний, зважаючи на меньшу ктькють ускладнень, кращу якють життя хворих у тсляопера-цмному перюд1 та вщсутысть необхщност1 у проведены повторних оперативних втручань по закриттю стом [1,3,4]. Однак, \ назонтестиналь-на ¡нтубаця мае ряд недолшв, як1 можуть знач-ною м1рою впливати на результати лкування хворих [4,5].
Враховуючи недолки назонтестинально! ¡нтубаци та вщеутнють ч1тких критерив до ТТ застосу-вання, перед х^ургами досить часто постас складне питання вибору способа ¡нтубаци тонко! кишки.
Метою роботи було створення критерив до за-стосування закритих та вщкритих методик ¡нтубаци' тонко! кишки та показань до проведения рн зних вар1ант1в назонтестинально! ¡нтубацИ.В хо-д1 дослщження проанал^оваы та представлен! результати лкування 433 хворих з гострою не-прохщнютю кишечника.
Результати та 1х обговорення.
Розподт пац1снт1в за характером непрохщнос-т1 кишечника був наступний: злукова непрохщнють мала мюце у 171 (39,5%) хворого, обтура-цмна - у 192 (44,3%), странгуляцмна - у 70 (16,2%). Серед хворих з гострою злуковою не-прохщнютю кишечника у 17 (9,9%) мала мюце
рання пюляоперацмна кишкова непрохщнють. Етюлопчно обтурацмна непрохщнють кишечника у 161 хворого (83,9%) була обумовлена зло-яюсними новоутвореннями товсто! кишки, у 20 (10,4%) - пухлиною ¡нших оргаыв з проростан-ням або метастазуванням в кишечник, ¡нш1 причини склали 5,7 % (11 хворих). Серед пац1ент1в з гострою странгуляцмною непрохщнютю у 16 (22,9%) була д1агностована защемлена кила, у 23 (32,8%) - заворот тонко! кишки, у 8 (11,4%) -внутршне защемлення \ у 23 (32,8%) - заворот Т0ВСТ01 кишки.
Вс1м хворим проведен! адекваты оперативы втручання, частиы пац1снт1в, при наявност1 показань, виконувалась ¡нтубацт тонко! кишки.
В клЫщ розроблеы наступы показаниями до проведения ¡нтубаци тонко!' кишки: з декомпреайно-детоксикацмною метою: дилятацт петель бтьше 4-5 см у д1аметр1, не-залежно в1д того переважас в проевт кишки газ чи секвестрована рщина; вщсутысть перистальтично! активное^ пюля евакуацп кишечного вмюту, з^вання та ново-каТновоТ блокад и бриж1;
динамнна непрохщнють кишечника при не-ефективност1 консервативно!' терапп на протя-з1 24 годин;
наявнють розповсюдженого перитоыту в ток-сичнм або термЫальнм стадш. з профтактичною метою: запальна ¡нфтьтраця стнки тонко! кишки, крововиливи п1д серозну оболонку, дряблють, синюшньо-багровий кол1р кишки, субсерозы розриви;
резекц1я кишки з м1жкишечним анастомозом або ушивання дефекту стЫки кишки на фоы перитон1ту або вираженого парезу; пошкодження бриж1 тонко! кишки з наявн1стю заочеревинно! гематом и; множины поранення кишки, або поодинок1 але з гематомою бриж1;
при операц1ях, що супроводжуються масивним роз'еднанням злук або ушиваниям вражених запальним чи адгезивним процесом петель тонко! кишки;
при операц1ях з приводу злуково! непрох1днос-т1 кишечника.
Так, згщно розроблених показань, у досл1джу-ванм груп1 виконано 256 ¡нтубац1й тонко! кишки (59,1%), з яких при злуковм непрох1дност1 - 148 (86,6%), при обтурацмнм - 60 (31,3%), при
странгуляцмнм непрохщност кишечника - 48 (68,6%).
Стосовно вибору способа ¡нтубаци тонко! кишки в минулому, у хворих похилого \ старечого вн ку, при наявност1 супутньо!' патологи серцево-судинно!' та дихально!' систем, у адинамнних пац1ент1в з вираженим ¡нтоксикацмним синдромом, при наявност1 анатомнних аномалм носо-вих ход ¡в, ротоглотки або стравоходу перевагу надавали вщкритим методикам.
Великий вщсоток незадовтьних результат^ лкування, безпосередньо пов'язаний з тим чи ¡ншим способом ¡нтубаци тонкоТ кишки, спонукав до пошуку ч1тких критерив до застосування в1д-критих та закритих методик.
Так, при наявност1 показань, вироблеы наступи! критери до проведения вщкритих способа ¡н-тубаци тонко!' кишки у хворих з гострою непрохн
Показники модифжовано/сш
днютю кишечника:
- техннна неможливють проведения назонтес-тинально!' ¡нтубаци у зв'язку з анатомнними аномал ¡ям и носових xoa¡b, ротоглотки або стравоходу;
- завершения основного етапу оперативного втручання накладанням вимушених ентеро-або колостом;
- варикозне розширення вен стравоходу;
- стан хворого, що пюля проведения передопе-рацмно!' пщготовки, вщповщас або перевищус 12 бал1в, при оцнц за шкалою модиф ковано!' системи APACHE II [1].
Передоперацмний стан хворих, дослщжувано! групи, яким виконувалась ¡нтубацт тонко!' кишки, за шкалою модифковано! системи APACHE II був наступним ( див. таб. 1).
Таблиця 1.
¡ми APACHE II у хворих згострою непрох/днютю кишечника, яким виконувалась iнтубац'т тонко/ кишки.
ктьюсть бал1в злукова непрохщнють обтурацмна непрохщнють странгуляцмна непрохщнють
абс. % абс. % абс. %
0-1 21 14,2 2 3,3 8 16,7
2-3 40 27 4 6,7 14 29,2
4-5 32 21,6 13 21,7 12 25
6-7 26 17,6 17 28,3 6 12,5
8-9 11 7,4 14 23,3 5 10,4
10-11 13 8,8 6 10 3 6,3
> 12 5 3,4 4 6,7 - -
В цтому, згщно вироблених критерив, закрит1 способи ¡нтубац1Т tohkoi кишки (назонтестина-льна) були проведен! у 241 хворого (94,1%), вщ-крит1 - у 15 (5,9%). Останы були обумовлеы у 1 випадку техннною неможпивютю проведения назонтестинально! ¡нтубаци', у 8 випадках - накладанням вимушених коло- або ентеростом, у 6 випадках - станом хворого, що дор1внював або перевищував 12 бал1в за модифкованою системою APACHE II. 3 вщкритих способа, ¡нтубацю тонко! кишки через гастростому було виконано у 1 випадку, через ¡леостому - у 5, через цекосто-му - у 6, через трансверзостому - у 2 та через сигмостому - у 1 випадку.
При проведены трансназально!' ¡нтубаци тонко!' кишки у хворих з непрохщнютю кишечника перевагу надаемо тоталы-мй назонтестиналы-мй ¡нтубаци, з заведениям зонду до ¡леоцекального кута. Пов'язано це з тим, що на фоы парезу кишечника та розвитку синдром^ мальдигести i мальабсорбци, череззондове введения медика-ментозних 3aco6¡B та поживних речовин потре-бус ефективного видалення з npocB¡Ty кишки за-лишюв ocTaHHix разом з секвестрованою рщи-ною та газом на всьому протяз1 нефункцюнуючо!' тонко!' кишки. А це можливе лише при тотальнм ¡нтестинальнм ¡нтубаци.
Слщ враховувати те, що на фоы вщновлення перистальтично!' активное^ кишечника та рухо-Boi активност1 хворого, ¡нтубацмний зонд, заведений до ¡леоцекального кута, поступово зковзуе
з кишки. Це призводить до передчасно!' дезнту-бац1Т термнального вщдту здухвинно!' кишки та можливост1 виникнення в подальшому у деяких хворих порушення пасажу кишечного вмюту внаслщок хаотичного утворення злук. flocTOBip-но вщомий i той факт, що найбтьш частим piB-нем перешкоди при злуковм непрох1дност1 кишечника е саме термнальний вщдт тонко!' кишки [2]. Попередити дезинтубац1ю термнального вщдту тонко!' кишки можна шляхом заведения назонтестинального зонду за баупыеву заслонку до лвого згину ободово!' кишки [4].
Для попередження виникнення в пюляопера-цмному nepiofli порушення пасажу кишечного вм1сту у термшальному в1дд1л1 здухвинно!' кишки та профтактики ранньо!' злуково!' непрох1дност1 кишечника розроблеы наступи критери до проведения тотально! ¡мобтЬуючо!' назонтестина-льно!' ¡нтубаци з заведениям зонду до л1вого згину ободовоТ кишки:
- наявнють у хворого в нижых вщдтах черевно!' порожнини фактор^ ризику виникнення внут-ршньоочеревинних зрощень [2];
- пщвищена схилы-мсть оргаызму хворого до злукоутворення.
Останню перед оперативним втручанням ви-значисмо за орипнальною методикою на пщста-Bi судинно!' реактивност1 оргаызмухворого ( A.C. № 1816433 Bifl 11.10.1992 року). Так, пщвищену схилы-мсть до утворення внутршньоочеревинних зрощень мають пац1снти з I та II типом судинно!'
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ_
реакци. Результати проведених проб серед хво- тубац1я тонко!' кишки наступи (див. таб. 2). рих дослщжуваноТ групи, яким виконувалась ¡н-
Таблиця 2.
Тип судинноТ реакцпу хворих з гострою непрох/днютю кишечника, яким виконувалась ¡нтубац\я тонко/ кишки.
тип судинно!' реакци ЗЛуКОЕ непрохщ ¡а HiCTb обтурацмна непрохщнють странгул! непрохщ чцмна HiCTb
абс. % абс. % абс. %
1 56 37,8 4 6,7 6 12,5
II 61 41,2 15 25 11 22,9
III 28 18,9 33 55 26 54,2
IV 3 2 8 13,3 5 10,4
Враховуючи те, що знаходження зонду у про-св1т1 тонко!' кишки та його видалення може спри-чинити виникнення певних ускладнень, пропону-смо наступи критери до проведения назонтес-тинальноТ ¡нтубаци лише проксимальних в1дд1л1в тонко!' кишки, а саме:
- вщсутисть показань до проведения тотально!' ¡мобт^уючо!' ¡нтубаци;
- наявысть або ¡нтраоперацмне вщновлення перистальтично! активное^ тонко! кишки;
- вщсутысть виражених прояви ¡нтоксикацмно-го синдрому.
В таких випадках ¡нтраоперацмно виконусмо тотальну або до мюця перешкоди ¡нтубацю тонко!' кишки, проводимо евакуацю кишечного вмю-
Розпод'т хворих з гострою
ту та кишечний лаваж д1ал1зним розчином з включениям сорбен^в. В подальшому, наприкн нц1 операци, частково видаляемо ¡нтубацмний зонд та залишасмо ¡нтубованим лише прокси-мальний вщдт голодно! кишки (50-60 см за дуо-дено-еюнальним переходом). Вважасмо, що цього достатньо для проведения в пюляопера-цмному перюд1 у вказано! категори хворих де-компреси тонко! кишки та введения поживних речовин до просв1ту кишки.
Результати застосування створених критерив, щодо вибору способа ¡нтубаци тонко! кишки та вар1анту проведения назонтестинально!' ¡нтубаци, наступы (див. таб. 3).
Таблиця 3.
рох/днютю кишечника за способами ¡нтубацп тонко)'кишки.
ВЦЦ непро-xifl- HOCTi cnociö ¡нтубаци тонко! кишки
назонтестинапьна через стому всього
проксимальна тотальна тотальна ¡Mo6mi-зуюча
абс % абс % абс % абс % абс %
злукова - - 19 12,8 122 82,4 7 4,7 148 86,6
обтурацмна 7 11,7 30 50 15 25 8 13,3 60 31,3
странгуляцмна 2 4,2 25 52,1 21 43,8 - - 48 68,6
Леталы-мсть у дослщжуванм грут хворих скпала 15 %, \ була обумовлена в першу чергу полюрганною недостатыстю на фоы вираженого ¡нтоксикацмного синдрому.
Для пор1вняння взяти результати лкування хворих з гострою непрохщнютю кишечника в кпн нщ1 за перюд з 1988 по 1990 роки, згщно яких з гострою непрохщнютю кишечника було гостта-л^овано 162 патента. В ход1 оперативних втру-чань ¡нтуба^ю тонко! кишки виконано 33 (20,4%) хворим. Летальнють при гострм непрохщност1 кишечника за вказаний термш становила 27,8%.
Таким чином, отримаы даы переконливо свщ-чать про те, що розширення показань до проведения ¡нтестинально!' ¡нтубаци та ч1тке обгрунту-вання доцтьносп застосування певного способу ¡нтубаци тонко!' кишки та вар1анту назонтести-нально!' ¡нтубацп', згщно розроблених критерив, дало змогу значною м1рою покращити результати лкування хворих з даною патолопсю.
Висновки
1. 1нтубацт тонко! кишки е незаперечним та
невщ'емним фактом у сучасному компклесному лкуваны хворих з даною патолопсю.
2. Обгрунтування доцтьносп застосування певного способу ¡нтубаци тонко! кишки та Bapia-нту назонтестинальноТ ¡нтубаци в компклесному лкуваны гостро! непрох1дност1 кишечника дало можпивють знизити летальнють серед хворих з даною патолопсю на 12,8 %.
Л1тература
1. Беляева O.A. Компклесное лечение перитонита и профилактика его осложнений: Дис.... д-ра мед. наук. - К, 2000.- 336 с.
2. Вахтангишвили Р.Ш., Котляров B.C., Беляев М.В. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость. - К.: Здоров'я, 1991.- 100 с.
3. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. // СПб.: Питер., 1999.- 448 с.
4. Захараш М.П., Заверний Л.Г., Пехенько C.I. и др. Bn6ip методу ¡нтубацп та декомпресп кишечника при гострм кишковш непрох1дност1. // Науковий вюник Ужгородсько-го уыверситету. Cepifl "Медицина". - 2001. - Вип. 14. - С. 13-17.
5. Нечаев Э.А., Курыгин A.A., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. // СПб.: Питер, 1993.- 238 с.
Реферат.
ДЕКОМПРЕССИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА. Биляева 0.0., Перепадя В.М.
Ключевые слова: непроходимость кишечника, интубация тонкой кишки.
Проанализированные результаты лечения 433 больных с острой непроходимостью кишечника, госпитализированных в клинику за период с 1998 по 2000 года. Представленные показания к проведению интубации тонкой кишки. Разработанные критерии относительно выбора способа интубации тонкой кишки и варианта проведения назоинтестинальной интубации. Внедрение разработанных критериев дало возможность снизить уровень летальности среди больных с данной патологией на 12,8%.
УДК: 616.366-002.1-089-039.166.168-036.88
ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ТАКТИКУ И ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИИ.
НМАПО им. П.Л. Шупика
Бобров O.E., Мендель H.A., Игнатов И.Н.
Проанализированы результаты лечения 3175 больных с острым холециститом (ОХ). У 2121 (66,8%) из пролеченных больных были выполнены хирургические вмешательства.Установлено, что разработка и внедрение в клиническую практику дифференцированного выбора технологии хирургического вмешательства с учетом клинико-морфологической формы (КМФ) заболевания, объективной оценки тяжести заболевания, прогнозирования его исхода и определения степени операционно-анестезиологического риска позволило добиться снижения летальности после операции.
Ключевые слова: острый холецистит, прогноз, холецистэктомия
С тех пор как, в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России, произвели первые холецистэктомии - не прекращаются дискуссии по различным аспектам лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ) (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002). Эти дискуссии то затихают, то разгораются вновь, тем самым, подтверждая "спиралевидность" интереса к проблеме лечения больных с ОХ (В.А. Торицин, 1985, М.П. За-хараш та сп1вавт., 2001).
В последнее время хирурги уже пресытились и несколько охладели к дифирамбам по поводу "поточно-конвеерного" применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Они стали меньше обсуждать технические детали операций, но вновь возрос интерес к обсуждению вопросов дифференцированного выбора лечебной тактики. Очевидно, это связано с тем, что хирурги осознали, что для успеха важно не только рутинное внедрение новомодных технологий, но и критический анализ полученных результатов. Особенно это актуально для пациентов с ОХ на фоне тяжелых заболеваний жизненно важных систем органов (больные "угрожаемой" группы -по определению Э.И. Гальперина (1983) или "неприкасаемой" группы - по Ю.С. Нестеренко (1994)). Летальность в этой группе больных до сих пор снизить никому не удалось, хотя удельный вес, больных этой группы, достигает до 22 -25% (т.е. %) среди тех, кого госпитализируют в стационар с диагнозом ОХ (О.Н. Гирина и со-авт., 2002, M.I. Тутченко та ствавт., 2002, В.И. Бучнев, 2003).
Настоящая работа основана на анализе ре-
зультатов лечения 3175 больных с ОХ за период с 1992 по 2002 гг. включительно. У 2121 (66,8%) из пролеченных больных были выполнены хирургические вмешательства.
В первый этап работы (1992-1996 гг.) показания к операции устанавливали в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Необходимо отметить, что они остаются неизменными с момента их утверждения Всесоюзным съездом хирургов (Москва, 1980), где, по сути, только подтвердили, рекомендации VI пленума правления Всесоюзного общества хирургов СССР, сформулированные Б.А. Петровым еще в 1956 году (A.A. Шалимов и соавт., 1975, 1993, Б.А. Королев и соавт., 1990). Понятно, что рекомендации, утвержденные более чем 40 лет назад, нуждались в корректировке. Подтверждением этого положения явилось то, что при оценке результатов хирургического лечения 609 больных с ОХ в 1992 - 1996 гг. (контрольная группа) было установлено, что, несмотря на адекватную подготовку персонала, достаточное оснащение, внедрение в работу активной тактики лечения больных с ОХ в соответствии с общепринятыми нормативными документами и рекомендациями, внедрение малоинвазивной "открытой" технологии холецистэктомии из малоинвазивного подреберного доступа (МПД) существенного улучшения результатов лечения больных в течение 5 лет не наступило. Попытка повышения оперативной активности в 1996 году до 74,2% привела к увеличению летальности до 1,29%, при этом частота послеоперационных осложнений достигла 18,4% (Таблица 1).
