CC BY
10
УДК 616.345-089.168.2
ВИКОРИСТАННЯ П0Л1В1Н1ЛФ0РМАЛЮ В РЕАБ1Л1ТАЦП ХВОРИХ 3 П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙНИМИ Л1КУВАЛЬНИМИ КИШКОВИМИ СТОМАМИ
Вищий державний навчальний заклад УкраТни „УкраТнська медична стоматолопчна академ1я"( м.Полтава)
Шумейко I.A, Лыоненко О.В., Чорна I.O., Зубаха A.B., Стороженко О.В.
В nepiod 1999- 2007рр. у eiddiaeHHi абдомталъног xipypzii центральног районног лгкарнг виконат реконструктивно-eidHoeHi операцп 38 хворим з рiзними видами лжувалъних кишкових но-рицъ(колостома - 27, шеостома - 11). Ми вважаемо за можливе сформулювати основш принципи реабШтацп хворих з лжувалъними кишковими стомами, накладеними в процеЫ лжування гнш-но-септичних захворюванъ оргатв черевно'г порожнини.Накопичений клнчний дoсвiд свiдчитъ про те, що рeкoнстрyктивнo-вiднoвнi операцп з приводу кишкових норицъ, сформованих на фон гнтних процеЫв черевно'г порожнини, вiрoгoднiшe всъого виконувати в термти не менше нж через 10 -12 мкящв тсля формування стоми.Покращення рeзyлътатiв вiднoвнoгo лтування можливе при проведенн комплексног передоперацшно'г тдготовки, i профыактики тфекцшних ускладненъ.
Ключов1 слова : xipypri4Ha реабт1тац1я хворих,колостома.радкальна операц1я,комплексне обстеження.радкальна пщготовка, пол1вЫтформаль марки "Фармасорб."
Вступ
Х1рурпчне вщдтення ПолтавськоТ ЦРЛ протя-гом 8 рою в займаеться проблемами комплексного лкування хворих з гнмно-септичними за-хворюваннями оргаыв черевноТ порожнини.В процеа х1рурпчного лкування таких важких за-хворювань як поширений гнмний перитоыт, пан-креонекроз у фаз1 гнмних ускладнень, приблиз-но в 27% випадюв доводиться формувати р^ы види лкувальних кишкових стом [5,6].
Метою дослщження було подальше вдоско-налення метода реабт1таци , принципи ведения передоперацмноТ пщготовки \ оперативно!' тактики лкування хворих з лкувальними тсляопе-рацмними кишковими норицями, полтшити ре-зультати х1рурпчноТ реабт1таци вказаноТ катего-ри хворих.
Об'ект 1 методи досл1дження.
В перюд 1999- 2007рр. у вщдтены абдомЫа-льноТ хфурги центрально!' районноТ лкары вико-наы реконструктивно-в1дновы операцп 38 хворим з р^ними видами лкувальних кишкових но-риць(колостома - 27, ¡леостома - 11). Ми вважаемо за можливе сформулювати основы принципи реабт1таци хворих з л1кувальними кишковими стомами, накладеними в процес1 лкування п-лй-но-септичних захворювань оргаыв черевноТ порожнини.
Накопичений кпннний доевщ евщчить про те, що реконструктивно-в1дновы операцп з приводу кишкових нориць, сформованих на фоы гнмних процеав черевноТ порожнини, в^огодыше всьо-го виконувати в термши не менше ыж через 10 -12 мюяцв пюля формування стоми . В цей час в основному завершуються продуктивы запалы-м процеси в черевнм порожниы \ в заочеревному простор!, вщбуваеться повна компенсац1я пору-шень гомеостазу пюля перенесених гнмно-септичних ускпаднень[ 2,4]. Виконання вщнов-них операцп' в раыш1 термми приводить до роз-витку р^них ¡нтраоперацйних (дифузна крово-точивють тканин, пошкодження ¡нфльтрованих
стмок кишки поза зоною норицепод1бного каналу) \ пюляоперацмних (спайкова хвороба, неспроможнють м1ж-кишкових анастомоз^) ускладнень, що значно попршус результати оперативного лкування.
Результати та 1х обговорення.
На пщстав1 багаторнного доевщу д1агностики та лкування кишкових нориць запропонована схема передоперацмного рентгенолопчного об-стеження хворих з метою визначення топогра-фо-анатомнних взасмо-вщношень привщних та вщвщних в1дд1л1в кишечника, уточнения ступеня вираженост1 спайкового процесу в черевый порожний. Програма складасться з послщовного використання певних методик рентгенолопчно-го дослщження:
1. Оглядове полтозицмне дослщження орга-н1в черевноТ порожнини,
2. Ф1стулограф1я (стандартна методика в умо-вах герметичного введения контрастно! речови-ни в зовышнм норицепод1бний отв1р),
3. Контрастне дослщження шлунково-кишкового тракту (пасаж бар1своТ суспензп по тонкм кишц1 при прийом1 и через рот, ¡ригоско-пт).
Пров1дне м1сце в обстеженн1 хворих з кишковими норицями займае ф1стулограф1я, в процес1 яко1 визначаеться локал1зац1я нориц1, характер норицепод1бного ходу, наявнють можливих по-рожнин ,гнмних "набряк1в"[1,3]. При виконанн1 одночасно з фютулограф1ею рентгеноконтраст-них досл1джень шлунково-кишкового тракту (ен-терограф1я, ¡ригоскоп1я) вдаеться з великим сту-пенем наочност1 уточнити взасмов1дношення зо-вн1шнього норицепод1бного отвору,прив1дних в1дд1л1в кишечника \ вщключених в1дв1дних фра-гмент1в кишково! трубки. Це е особливо важли-вим в процес1 вибору оперативного доступу при виконаны в1дновно1'операц||.
В анал^ованм груп1 хворих у 34 пац1ент1в в1д-м1чалися троф1чн1 зм1ни шфи навколо зовн1ш-нього норицепод1бного отвору р1зного ступеня вираженост1. Для адекватно! пщготовки шк1ри
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
передньоТ черевноТ стнки до оперативного за-криття кишковоТ нориц нами використовувалися пластини особливоТ форми, виготовлеы з полЫнилформаля. ПолЫнтформаль марки "Фармасорб" - високопористий матерел, що во-лод1е високим ступенем водопоглинання, е 6io-лопчно ¡нертним матер1алом, не руйнуеться пщ д1ею кишкового вмюту.Застосування пластин для захисту шфних покров^ навколо зовыш-нього норичного ходу дозволяе уникнути втрат електролтв разом кишковим bmIctom (патент на винах1д № 2124903 вщ 20.01.1999 р.) [ 3 ].
У передоперацмному nepiofli практично BciM хворим з пюляоперацмними лкувальними киш-КОВИМИ норицями проводилося МкробЮЛОПЧНе дослщження патогенно!' флори з шюри навколо зовышнього норицепод1бного отвору. В результат! проведених дослщжень встановлено, що з ШКфИ ЗОВЫШЫХ НОрИЦеПОД|бНИХ OTBOpiB BHfli-ляються множина резистенты штами Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Proteus vulgaris,P.aeruginosa,cf\mv\ до натвсинтетичних пенщилн1в,цефалоспорин1в 1-2 поколння, aMi-ноглкозидам 1-2 генерацп. У зв'язку з цим Bei реконструктивно-вщновы операци по закриттю кишкових нориць ми вважаемо опера^ями висо-кого ступеня ¡нфкованост1 i вважаемо за необ-хщне проведения ¡нтраоперацмноТ антибактерн альноТ профтактики тсляоперацмних п-лйних ускпаднень.Стандартна схема хЫопрофтакти-ки полягае в пероральному прийом1 полмкси-ну в доз1 1 грам, ¡нтраопера- цмного введения 20грама цефатоксима ,напередоды операци (др1бно при po3pi3i шфи, при зашиваны опера-цмноТ рани), метронщазолу по 500 мшарам внутр1шньовенно у момент ¡нтенсивноТ мобтЬа-цп зони кишковоТ норицк У тсляоперацмному nepiofli застосовуються антибактер1алы-м препа-рати, nifliöpaHi вщповщно до чутливост1 мкро-бноТ флори в дослщжених шфних вогнищах.
При виконаны реконструктивно-в1дновних операци з приводу лкувальних кишкових нориць ми е прихильниками ¡нтраабдомнальних способа закриття норицкОсоблива увага придтяеться вибору оперативного доступу, що проводиться на niflCTaßi анал^у даних комплексного рентге-нолопчного обстеження пац1ент1в.Протягом останн1х poKiB (з 1999 р.) ми вважаемо за мож-ливе виконання операци з формуванням м1жки-шкового анастомозу з невеликого локального доступу у облаем зовышнього норицепод1бного отвору за умови топографо-анатомнноТ близь-KOCTi BiflqmiB кишкового тракту, що приводять i вщвщних, рентгенолопчним д1астазом м1ж анас-томозуючими вщдтами кишки не бтьше 5,0 см. Под1бн1 операци виконаы нами у 13 пац1ент1в, внаслщок чого вдалося уникнути в кишечнику рубцово-спайкового процесу, не потр1бно було виконувати травматичну процедуру його назош-тестинальноТ ¡нтубаци.
При лквщаци ¡леостоми найчаст1ше теля ви-снення сегменту кишки, що несе нориця, фор-
мувався ¡леоасцендоанастомоз по типу юнець в 6iK (17 операцм), в 3 випадках вдалося виконати найбтьш фзюлопчну операц1ю з формуванням тонкокишечного анастомозу по типу юнець в Ki-нець у термнальному Biflflini клубовоТ кишки. У зв'язку з вираженими рубцово-спайковими 3Mi-нами в правм половин! ободовоТ кишки теля пе-ренесеного панкреонекрозу у одного патента ми були вимушеы виконати правосто-ронню гемко-лектом1ю з формуванням ¡леотрансверзоанас-томоза по типу юнець в 6iK. При закритт1 товсто-кишкових нориць перевага у Bcix випадках вщ-давалася формуванню м1жкишкових анастомоз^ по типу кнець в юнець теля видалення дтянки ободовоТ кишки, що несе норицю.
У pa3i виконання оперативного втручання з серединного лапаротомного доступу (15хворих) з метою профтактики ранньоТ тсляоперацмноТ спайковоТ кишковоТ непрох1дност1 ми вважаемо за необхщне в бтьшост1 випадюв проводити ре-тельне роздтення внутршньочеревних спайок, виконувати каркасну назонтестинальну ¡нтуба-цю кишечника. 1нтубационний зонд в тсляопе-рацмному nepiofli залишаемо до повного вщно-влення моторики травного тракту (5-7 fliö).
У анал^ованм rpyni хворих вщмнений один летальний результат, що розвинувся в результат! розлитого тсляоперацмного перитоыту на тл1 неспроможност1 шв1в товстокишечного анастомозу. У тсляоперацмному nepiofli вщмнено 6 р1зних тсляоперацмних ускладнень, переважно нагноення тсляоперацмноТ рани - 5 випадюв, рання спайкова кишкова непрохщнють - 1 хво-рий (¡з-за MirpauiT ¡нтестинального дренажу в ранньому тсляоперацмному nepiofli, що зажа-дало виконання релапаротом1Т i ре1нтубацй" кишечника). У 1 випадку в1дм1чене формування внутр1черевних абсцеав pi3HoT локал1зацй", вил1-куваних повторними черезшк1рними пункц1ями nifl ультразвуковим контролем.
Висновки
Таким чином, летальн1сть в обговорюванм rpyni хворих склала 1,4%, пюляоперацмы ускладнення - 25%. Запропоноваы принципи ведения передоперац1йноТп1дготовки i оперативно!' тактики л1кування хворих з л1кувальними п1сля-операц1йними кишковими норицями дозволяють значно пол1пшити результати xipypriHHoT peaöini-тацИ" вказаноТ категор1Т хворих.
Перспективи подальших досл1джень
Подальше вдосконалення метод1в peaöiniTa-цИ'.принципи ведения передоперацмноТ п1дгото-вки i one ративноТ тактики л1кування хворих з лн кувальними п1сляоперац1йними кишковими норицями з викорстанням сучасних в1тчизняних сорбцмних матер1ал1в.
Л1тература
1. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. - 2004. -№2. - С. 4-7.
2. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1984.-С 152.
3. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при об-турационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 55-59.
4. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости // Рос. медицинский журнал. -2000. - №2. - С. 22-26.
5. Basse L., Jacobsen D.H., Billesbole P. et al. Colostomy closure after Hartman's procedure with fast-tract rehabilitation // Dis Colon Rectum. - 2002. -V. 45. - № 12. - P. 1661- 1664.
6. Gooszen A.W., Geelkerken R.H., Hermans J. et al. Quality of life with a temporary stoma: ileostomy vs. Colostomy // Dis. Colon Rectum. - 2000. - V. 43. - №5. - P. 650-65
7. Вицин Б.А., Блажитко E.M. Сформированные и не-сформированные наружные кишечные свищи// Мате-
риалы международной конференции.- Новосибирск, 1983.- C. 45.
8. Пауткина Н.Ю.Диагностика и лечение несформиро-ванных тонкокишечных свищей//Материалы городского семинара НИИСП им. Н.В.Скпифосовского.- M., 1998.-C.124-126.
9. Лобаков А.И.,Ватазин А.В.,Савов A.M. Устройство для обтурации несформированных кишечных свищей// Патент на изобретение № 2124903 от 20 января 1999 года.
10. Нестеров И.В., Пак В.Е.,Тунгу сова Н.В.,Григорьев Е.Г.Лечение кишечных стом травматического происхождения// Хирургия.-1998.-№2.-С.26-27.
11. Макаренко Т.П .,Богданов А.В.Свищи желудочно-кишечного тракта // Материалы международного симпозиума 28-30 ноября 1986г.- Новосибирск , 1986 .-C. 185-188.
12. Kay VJ., Nolan D.J. The small bowel enema in the patient with an ileostomy// Cim. Radial- 1988 - V.39, №4.- P.418-422
Реферат:
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СПОСЛЕОПЕРАЦИОН НЫМИЛЕЧЕБНЫМИ КИШЕЧНЫМИ СТОМАМИ. Шумейко И.А, Л1гоненко A.B., Черная И.А., Зубаха А.Б., СтороженкоА.В.
Ключевыеслова хирургическая реабилитация больных, колостома, радикальная операция, комплексное обследование, предоперационная подготовка, Поливинилформаль марки "Фармасорб."
В период 1999- 2007г. в отделении абдоминальной хирургии Центрально! районной больницы выполнены реконструктивно-восстановительные операции 38 больным с разными видами лечебных кишечных свищей(колостома - 27, илеостома - 11). Мы считаем возможным сформулировать основные принцыпы реабилитации больных с лечебными кишечными стомами, наложенными в процесе лечения гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости.Накопленный клинический опыт свидетельствует о том , что реконструктивно-восстановительные операции по поводу кишечных свищей, сформированых на фоне гнойных воспалительных процессов брюшной полости, вероятнее всего выполнять в период не ранее чем через 10-12 месяцев после формирования стоми.Улучшение результатов восстановительныного лечения возможно при проведении комплексной предооперационной подготовки^ профилактики инфекционных осложнений.
