CC BY
0
Д
Деформации костей конечностей у детей, ассоциированные с их доброкачественными новообразованиями: причины развития и меры по профилактике
Шпилевский И.Э., Соколовский О.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Shpileuski I., Sakalouski A.
Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Deformities of limb bones in children associated with their benign neoplasms: causes of development and prophylaxis
Резюме. Ретроспективный анализ показал, что ассоциированные с доброкачественными новообразованиями костей конечностей деформации имелись у 27,6% из 479детей. Причинами этих деформаций в 53,0% являлись нарушения роста пораженной кости (сегмента конечности), в 24,2% - снижение ее прочности и в 22,6% случаев были ятрогенными. Основа профилактики рассматриваемых деформаций - ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение доброкачественных новообразований костей конечностей. Ключевые слова: доброкачественные новообразования костей конечностей, ассоциированные деформации, причины развития, профилактика.
Медицинские новости. — 2023. — №12. — С. 65-69. Summary. Retrospective analysis showed that the deformities associated with benign neoplasms of the limb bones were present in 27.6% of 479 children. The causes of these deformities in 53.0% were impaired growth of the affected bone (limb segment), in 24.2% - a decrease in its strength and in 22.6% - were iatrogenic. The basis for the prevention of the deformities are early diagnosis and timely adequate treatment of benign neoplasms of the limb bones.
Keywords: benign neoplasms of limb bones, associated deformities, causes of development, prophylaxis. Meditsinskie novosti. - 2023. - N12. - P. 65-69.
оброкачественные новообразова- Цель исследования - уточнить причи-ния костей конечностей (ДНКК) ны и частоту деформаций костей конеч-
|у детей могут вызывать различные деформации, что не является редкостью [5-7]. Возникающие в этой связи проблемы по своей значимости сопоставимы со значимостью первичного заболевания или даже превосходят их, однако в литературе обобщающие публикации, касающиеся их частоты и профилактики, отсутствуют. Широко упоминаются только характерные для отдельных нозологических форм «булавовидное вздутие» кости при костных кистах (КК) и гиганто-клеточной опухоли (ГКО), деформации типа «пастушья палка» и «саблевидная голень» при болезнях Oilier (мЭХ) и фиброзной дисплазии (ФД), деформации костей предплечья при множественной форме экзостозной хондродисплазии (мЭхД) [1, 3-6]. При описании отдельных нозологических форм ДНКК встречаются упоминания об их взаимоотношениях с эпифизарной ростковой пластинкой (ЭРП), указания на возможность ее поражения при некоторых ДНКК - анев-ризмальной костной кисте (АКК), ГКО, хрящевых новообразованиях (хН) -однако роль этого фактора в развитии деформаций также не рассматривается [4-7]. Упоминаются также деформации костей после патологических переломов на фоне ДНКК [2, 7].
ностей при ДНКК, разработать меры по их профилактике в зависимости от вида деформации кости. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ медицинской документации, серий рентгенограмм и КТ 479 детей, лечившихся в отделении травматологии и ортопедии для детей Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии в 2000-2012 годах с такими ДНКК, как экзостозная хондродисплазия (Эхд), ХН - единичная энхондрома (ЭХ), мЭХ, хондробластома (ХБ), остеобласто-ма (ОБ), ГКО, костные кисты - простая (СКК) и АКК, фиброзный кортикальный дефект (ФКД) и ФД - монооссальная форма (еФД) и болезнь Albright (мФД). Оценке подвергались наличие, характер и величина деформаций костей (сегментов) конечностей, связь их с ДНКК и/или их лечением, определялась непосредственная причина развития. Всего деформации костей (сегментов) конечностей выявлены в 132 наблюдениях (27,6%). Результаты и обсуждение На основании анализа этиологии выявленных деформаций и механизма их развития нами выделены следующие типы: I. Деформации, связанные с нарушением роста кости (сегмента) конечности:
a. За счет дисфункции прилежащей ЭРП (рис. 1);
b. В результате нарушения содружественного роста костей «многокостных» сегментов конечностей или воздействием новообразования на рядом расположенную кость (рис. 2, 3);
II. Деформации, связанные со снижением прочности кости:
a. Обусловленные патологическим переломом кости (рис. 4);
b. Обусловленные постепенным (пластическим) нарушением оси кости под воздействием физиологических статико-динамических нагрузок (рис. 5);
III. Деформации, связанные с проводимыми диагностическими и лечебными вмешательствами - ятрогенные (рис. 6, 7).
Распределение наблюдений по типам деформаций приведено в таблице 1.
Как следует из данных, представленных в таблице 1, наиболее часто (53,0% наблюдений) встречался I тип деформаций, при этом дисфункция ЭРП (Ia) зарегистрирована в 76,1%, а воздействие на смежную кость (Ib) - в 23,9% случаев. Деформации Ia типа чаще наблюдались при ЭХД (74,1%), преимущественно (83,6%) при ее множественной форме (мЭХД). Также практически в половине наблюдений мЭХ (45,5%) отмечен данный тип деформаций, тогда как при КК и ФКД
| 1а тип - неблагоприятное воздействие новообразования на прилежащую ЭРП: изолированная угловая деформация, вид 1.2, ШДУ 165° (мЭХД)
_| 1Ь тип - воздействие новообразования на смежную кость: изолированная угловая деформация малоберцовой кости, вид 1.2. (мЭХД)
_| 1Ь тип -
воздействие новообразования на смежную кость: укорочение 2,5 см и угловая | деформация 20°, вид 2.1. (мЭХД)
он выявлен только в отдельных случаях. Деформации Ib типа также наиболее часто регистрировались при ЭХД (88,2%), преимущественно при поражении костей предплечья мЭХД (15 наблюдений из 17); в единичных случаях отмечены деформации голени и кисти. При мЭХ Ib тип выявлен в 2 случаях (предплечье и голень).
II тип деформации зарегистрирован в 32 наблюдениях (24,2%); соотношение деформаций вследствие патологического перелома (IIa) и «пластических» (IIb) составляло практически 2:1. Деформации IIa типа (21 наблюдение) отмечены только на бедренной (71,4%) и плечевой (28,6%) костях, причем большая их половина приходилась на проксимальный отдел бедра. При мЭХ и ГКО они встречались в единичных случаях (по 4,8%), при ФД -в 4 (19,0%), преимущественно (%) при еФД. При КК они чаще формировались в проксимальном отделе бедренной кости (9 случаев) и существенно реже (5) - в верхней и средней третях плечевой, а в единичных наблюдениях - и в дисталь-ном отделе бедренной. Деформации IIb типа зарегистрированы в 11 наблюдениях: 8 - сегменты нижних конечностей, как правило, при мЭХ (3 пациента, 6 деформаций) и мФД (3). На плечевой кости они имели место только при СКК (4).
III тип деформаций (ятрогенные) зарегистрирован в 31 наблюдении (22,6% всех выявленных деформаций, или 6,3% всех наблюдений). Чаще всего они имели место при КК (73,3%): АКК - 20,5% случаев, СКК - 11,4%; такая разница
| IIa тип - деформация вследствие патологического перелома: a - патологический перелом, b - сращение бедренной кости с укорочением 1,5 см: вид 1.1.1. (ГКО)
ШЬ тип -«пластическая» деформация бедренной кости по типу «пастушьей палки»: укорочение 4 см и угловая деформация 55°, вид 2.1. (мЭХ)
в частоте связана, вероятно, с тем фактом, что при АКК применяются более агрессивные, чем при СКК, методы лечения. При прочих ДНКК частота деформаций этого типа в среднем составляла 12,3±4,5% (от 6,9% при еФД до 25% при ОБ). Наиболее частой причиной III типа деформаций являлось интраоперационное повреждение прилежащей к новообразованию ЭРП - 20
наблюдений (% всех случаев этого типа), в том числе частичное (краевое) - 7 ОД тотальное симметричное - 10 (У>) и асимметричное - в 3 (У). Непосредственную (техническую) причину повреждения ЭРП в каждом конкретном случае точно установить не представлялось возможным.
Полученные данные показали, что для детального анализа и выработки мероприятий по профилактике ассоци-
тип - ятрогенная деформация: а - до операции, деформаций нет, Ь - через 1 год после удаления новообразования, костной пластики (стимуляция проксимальной ЭРП большеберцовой кости); угловая деформация 10°, удлинение 1,5 см, вид 2.2. (АКК)
тип - ятрогенная деформация: а - до операции, имеется незначительное вздутие кости, Ь - через 3 года после чрезочаговой резекции, армирования кости (стимуляция ЭРП большого вертела клинком пластины); удлинение 3 см, вид 1.1.2. (СКК)
ЩЩЩЩаи Распределение типов деформаций в зависимости от нозологической формы ДНКК
Нозология Тип деформации Всего деформаций Всего пациентов
I тип II тип III тип
a b a b
1. Опухоли хрящевого генеза
1.1. Экзостозная хондродисплазия
1.1.1. Единичные 6 3 0 0 0 9 157
1.1.2. Множественные 34 12 0 0 0 46 46
1.2. Энхондрома
1.2.1. Единичная 0 0 0 0 3 3 13
1.2.2. Болезнь Ollier 5 2 1 3 0 11 11
1.3. Хондробластома 0 0 0 0 1 1 8
2. Остеобластома 0 0 0 0 1 1 4
3. ГКО 0 0 1 0 2 3 11
4. Опухолеподобные поражения
4.1. Костные кисты
4.1.1. Простая 7 0 11 4 14 36 123
4.1.2. Аневризмальная 1 0 4 0 8 13 39
4.2. Фиброзная дисплазия
4.2.1. Монооссальная 0 0 3 1 2 6 29
4.2.2. Болезнь Albright 0 0 1 3 0 4 6
4.3. Фиброзный кортикальный дефект 1 0 0 0 0 1 32
Всего 54 17 21 11 31 134 479
71 32
ированных с ДНКК деформаций костей (сегментов) конечностей, учитывать необходимо не только их типы, но и вид. Нами были выделены следующие виды деформаций.
1. Изолированные деформации:
1.1. Разница в длине костей (сегментов конечностей):
1.1.1. Укорочение (рис. 4);
1.1.2. Удлинение (рис. 7);
1.2. Угловая деформация (рис. 1, 2);
2. Комбинированные деформации:
2.1. Укорочение в сочетании с угловой деформацией (рис. 5);
2.2. Удлинение в сочетании с угловой деформацией (рис. 6).
Следует отметить, что торсионные деформации костей (сегментов конечностей) имелись только при IIa и III типах и всегда сочетались с другими видами. Имеющиеся архивные материалы не позволяли объективно оценить величину торсии, поэтому она не была выделена в отдельную группу, хотя в последующем и учитывались при выработке лечебной тактики.
Распределение наблюдений по видам деформаций в зависимости от их типов представлено в таблице 2.
Как следует из данных таблицы, изолированные деформации (1) зарегистрированы в 85,1% наблюдений, при этом угловая (1.2) имела место в 61,4%, а разница в длине (1.1) - в 38,5%. Следует отметить, что чаще наблюдалось угнетение функции ЭРП (81,8%), чем ее стимулирование (18,2%). Комбинированные деформации (2) отмечены в 14,9% наблюдений, при этом соотношение случаев угнетения и стимулирования ЭРП - 9/1.
При деформациях Ia типа изолированное укорочение (1.1.1) зарегистрировано в 31,5% случаев; средняя его величина на сегментах нижних конечностей составляла 2,75 см (1-3,5 см), а верхних - 3,8 см (1-12 см). Изолированное удлинение (1.1.2) имело место в 5,6% наблюдений, исключительно на сегментах нижних конечностей, и составляло 3,5-4,5 см. Изолированная угловая деформация (1.2) отмечена в 57,4%: 24 (77,4%) - сегменты нижней, и 7 (22,6%) - верхней конечностей; средняя величина деформации составляла 22,5° (20-25°) и 17,4±3,5° (1030°) соответственно. Комбинированная деформация 2.1 вида имела место в 5,6% (укорочение 2-3 см, угловая - 10-15°).
При деформациях Ib типа изолированное укорочение (1.1.1) одной из костей предплечья на 3-5 см, вызвавшее деформацию второй (при мЭХД), было зарегистрировано в 3 наблюдениях, а изо-
ЩЯИЩУВ Распределение видов деформаций в зависимости от типа
Вид деформации Тип деформации Всего
I тип II тип III тип
a b a b
1. Изолированная деформация 51 14 18 6 25 114
1.1. Разница в длине 20 7 3 0 14 44
1.1.1. Укорочение 17 3 3 0 13 36
1.1.2. Удлинение 3 4 0 0 1 8
1.2. Угловая 31 7 15 6 11 70
2. Комбинированная деформация 3 3 3 5 6 20
2.1. Укорочение + угловая 3 3 3 4 5 18
2.2. Удлинение + угловая 0 0 0 1 1 2
Всего 54 17 21 11 31 134
71 32
лированное удлинение на 4 см - в одном. Изолированная угловая деформация (1.2) отмечена в половине случаев: 3 - при единичной форме ЭХД (еЭХД) и 5 - мЭХД (в одном случае имелась деформация голени и в 7 - предплечья); величина ее в среднем составляла 25,6° (15-35°). Комбинированная деформация 2.1 вида зарегистрирована в 3 случаях: 2 - мЭХД и 1 - мЭХ. В первых двух - деформации предплечья (ведущим было поражение локтевой кости - укорочение ее на 3 см с угловой деформацией 30°). При мЭХ была деформирована голень (укорочение 2,5 см, угловая деформация 25°).
При деформациях IIa типа изолированное укорочение (1.1.1) - только бедренной кости - отмечено в 3 наблюдениях (14,3%): ГКО - 1 и СКК - 2 случая; величина его составляла 1-4 см. Изолированная угловая деформация (1.2) имела место в 15 наблюдениях (71,4%): КК - 10, ФД - 3, мЭХ - 1 и мФД - 1. Локализация деформаций: бедренная кость - 12 (%), в т.ч. 10 -проксимальный отдел, 1 - диафиз и 1 - дистальный отдел, и плечевая -4 (У) случая, в т.ч. 3 - проксимальный отдел и 1 - диафиз. Средний угол деформации проксимального отдела бедренной кости составлял 26,0±3,2° (10-65°), плечевой - 21,7° (20-25°). Укорочение в сочетании с угловой деформацией (2.1) диафиза плечевой кости зарегистрировано у 2 пациентов (9,5%) при ГКО и СКК, а также в 1 случае АКК дистального метафиза бедренной кости. Величина укорочения во всех случаях была в пределах 1-2,5 см, а угловая деформация - 10-30°.
При деформациях IIb типа изолированная угловая деформация (1.2) имела место в 6 наблюдениях - при мЭХ у одного пациента (4 сегмента), при еФД и мФД - по одному, при СКК - у 3; средняя ее величина составляла 26° (10-40°). Комбинированная деформация 2.1 зарегистрирована у 4 детей (6 сегментов): при мЭХ - у 2 (бедренная кость и кости голени) и по одному - при СКК (плечевая кость) и мФД (бедренная). Средний угол деформации составлял 24° (20-30°), укорочения - 5,2 см (2,5-9 см). Комбинированная деформация 2.2 имелась у одного пациента с мФД - удлинение бедра на 2,5 см и угловая деформация 25°.
При деформациях III типа тотальное симметричное повреждение ЭРП привело в 11 случаях (35,5%) к изолированному укорочению (1.1.1) на 3,0±1,6 см, тотальное асимметричное - 6 наблюдений (19,4%) -к комбинированной (2.1) деформации (укорочение 3,9±1,8 см, угловая 25±5,7°), частичное (краевое) - 3 случая (9,7%) - к изолированной угловой (1.2) деформации (от 11° до 15°). Стимуляция ЭРП имело место в 2 наблюдениях (6,7%) при СКК; в одном из них произошло изолированное удлинение (1.1.2) на 3 см, в другом - к угловой деформации (1.2) в 10°. Кроме того, в результате технических ошибок при подборе и установке массивных сегментарных аллотрансплантатов в 4 случаях (12,9%) - при АКК (1), ГКО (1), ХБ (1) и еФД (1); в трех наблюдениях была не соблюдена правильная ось сегмента конечности и в одном - использован «полусустав» несоответствующих размеров. Эти ошибки привели к формированию в 3 наблюдениях изолированных угловых (1.2) деформаций в пределах 10-13°и в одном - комбиниро-
ванной (2.2) - удлинение 1,5 см и угол 10°. В 2 случаях (СКК и ГКО) неадекватная компенсация прочности привела к ее перелому в раннем послеоперационном периоде и формированию изолированной угловой (1.2) деформации в пределах до 10°. У двух пациентов с мЭХ после удаления очагов из фаланг пальцев и пястных костей в срок от 6 до 10 месяцев после вмешательства наступил их лизис с формированием ложных суставов и укорочением (1.1.1) на 3-4 см, у одного ребенка с СКК после применения транспозиционного метода лечения сохранилось остаточное удлинение плечевой кости на 1,5 см.
Детальное рассмотрение причин формирования ассоциированных с ДНКК деформаций костей (сегментов) конечностей и их характеристик позволило нам определить оптимальные меры по их профилактике.
1. Единственным действенным методом предупреждения деформаций I типа (воздействие новообразования на прилежащую ЭРП или смежную кость) является раннее выявление и своевременное адекватное лечение ДНКК. По сути, удаление новообразования выступает профилактическим вмешательством.
2. При наличии начальных признаков неблагоприятного воздействия новообразования на ЭРП (деформации Ia типа) в качестве лечебно-профилактической меры оптимальным является ее временное блокирование. Основным преимуществом этого метода можно считать малотравматичность, он не оказывает влияния на прочность кости и функцию конечности, однако ввиду анатомических особенностей ЭРП может применяться только на длинных костях нижних конечностей. В зависимости от клинической ситуации используются «симметричное», «асимметричное» и комбинированное блокирование ЭРП как на пораженной, так и на контрлатеральной стороне. Основным условием применения метода является достаточный потенциал роста кости (сегмента конечности); противопоказанием - вовлеченность эпифиза в патологический процесс (например, при ХБ). При его использовании следует учитывать, что на момент вмешательства невозможно точно прогнозировать необходимые сроки фиксации ЭРП, поэтому необходимо выполнять периодические контрольные обследования, сроки которых определяются индивидуально.
3. Для предупреждения деформаций IIa типа (вследствие патологического перелома) ведущее значение имеет
выбор адекватного метода лечения, включающего репозицию отломков и их фиксацию. Внешняя иммобилизация применяется, если возможна одномоментная репозиция фрагментов, в противном случае используются аппараты внешней фиксации и этапная репозиция (без удаления патологического очага). Закрытая репозиция и остеосинтез (например, с использованием TEN) показан только при верифицированных КК, а накостный или интрамедулярный - только при одновременном (одноэтапном) удалении доброкачественного новообразования, диагноз которого верифицирован морфологически.
4. Для профилактики деформаций IIb типа («пластических») необходима ранняя диагностика новообразований, потенциально снижающих прочность кости, своевременное выявление спонтанных осевых деформаций сегментов и установление их причины. Хирургическая профилактика заключается в применении армирующей костной пластики после удаления патологического очага и/или интрамедуллярном армировании кости различными металлоконструкциями, в том числе после циторедуктивных вмешательств при мЭХ и мФД.
5. Профилактика деформаций III типа (ятрогенных) заключается в строгом соблюдении принципов планирования тактики лечения с учетом остаточного потенциала роста пораженной кости, а также скрупулезного соблюдения техники выполнения всех этапов хирургического вмешательства.
5.1. Предупреждение интраопера-ционного воздействия на прилежащую ЭРП, что может как угнетать (чаще), так и стимулировать (реже) ее функцию. Для предупреждения механического повреждения ЭРП на этапе планирования хирургического вмешательства необходимо выбирать наиболее щадящий тип резекции, в процессе выполнения вмешательства - точно локализовать ЭРП, в том числе с использованием рентген-пеленга и «безопасно» выполнять остеотомию или трепанацию кости.
5.2. При высоком риске повреждения ЭРП, если диагноз доброкачественного новообразования несомненен и прочность кости не страдает, что обычно бывает при ЭХД и ФКД, хирургическое лечение может быть отложено до момента миграции патологического образования в направлении диафиза кости на безопасное расстояние.
5.3. При высоком риске повреждения ЭРП применяемыми для остеосинтеза или
армирования кости металлоконструкциями, или костными трансплантатами - необходимо избегать как прямого повреждения ЭРП фиксаторами (трансплантатами), так и прохождения их вблизи от нее. Для этого необходима точная интраопераци-онная локализация ЭРП и введение конструкций (трансплантатов) в «безопасной зоне» (отступ не менее 3-4 мм).
5.4. При высоком риске девитализа-ции кости, надкостницы и прилежащих образований (в том числе ЭРП) в результате антибластической обработки стенок пострезекционной костной полости -необходимо выбирать адекватный цели метод, ориентируясь на глубину и силу воздействия используемого агента.
5.5. При выполнении сегментарной резекции или наступлении интраопера-ционного патологического перелома необходимо при установке трансплантата и выполнении остеосинтеза точно восстанавливать ось кости (сегмента конечности).
5.6. При планировании сегментарной резекции кости или использования транспозиционного метода лечения КК необходимо учитывать прогнозируемую длину сегмента и конечности в целом к моменту физиологического завершения роста (например, с помощью программы «Multiplier») и использовать трансплантат или формировать дистракционный регенерат с учетом не только компенсации имеющегося укорочения, но и потенциального отставания в росте. Если эти меры не позволяют достичь желаемого эффекта, необходимо предусмотреть иные меры по уравниванию длины конечностей (например, временное блокирование контрлатеральной ЭРП).
5.7. При планировании секторальной и чрезочаговой резекций рассчитывать с помощью разработанной нами программы прогнозируемую остаточную прочность кости и определять оптимальный метод ее компенсации. При выполнении хирургического вмешательства, при возникновении непредвиденных отклонений от запланированного объема резекции изменять метод компенсации прочности кости в соответствии с реальными условиями.
Выводы:
1. Деформации костей (сегментов конечностей) при их доброкачественных новообразованиях встречаются в 28,0% случаев.
2. В зависимости от непосредственной причины развития деформаций целесообразно выделять 3 их типа: связанные с нарушением роста кости (сегмента конечности), со снижением прочности пораженной кости и ятрогенные.
3. В зависимости от ведущих характеристик деформаций целесообразно выделять 2 их вида: изолированные и комбинированные.
4. Деформации I типа составляют 53,0% от всех ассоциированных с ДНКК деформаций и отмечены у 14,8% пациентов с рассматриваемой патологией. Деформации II типа составляют 23,9% от всех ассоциированных с ДНКК деформаций и отмечены у 6,7% пациентов с рассматриваемой патологией. Деформации III типа (ятрогенные) составляют 22,6% всех ассоциированных с ДНКК деформаций и отмечены у 6,3% пациентов с рассматриваемой патологией.
5. Основой профилактики деформаций I и II типов является своевременная диагностика и раннее адекватное лечение ДНКК. Важным в профилактике деформаций Ia типа является метод временного блокирования ЭРП. В зависимости от клинической ситуации могут применяться симметричное, асимметричное и комбинированное блокирование как на стороне поражения, так и на контрлатеральной.
6. Ведущей составляющей в профилактике деформаций II типа является армирование пораженной кости.
7. Основой профилактики деформаций III типа является тщательное доопе-рационное планирование хирургического лечения ДНКК с учетом вероятного развития ассоциированных деформаций I и II типа, скрупулезное техническое выполнение всех его этапов, а также оценка остаточной прочности кости и выбор метода ее компенсации путем применения разработанной нами ранее компьютерной программы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Захарьян, Е.А. Клинико-рентгенологическая характеристика деформаций костей предплечья у детей с множественной экзостозной хондродисплазией / Е.А. Захарьян, Е.А. Белоусова, А.П. Поздеев // Гений ортопедии. - 2019. - Т.25, №4. - С.487-492.
2. Патологические переломы длинных костей скелета у детей и подростков при доброкачественных опухолях и опухолеподоб-ных заболеваниях / А.И. Снетков [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2019. - №4. - С.22-32.
3. Поздеев, А.П. Современное представление о деформациях костей предплечья у детей на фоне экзостозной хондродисплазии (обзор литературы) / А.П. Поздеев, Е.А. Белоусова, О.Н. Сосненко // Гений ортопедии. -2020. - Т.26, №2. - С.248-253.
4. Bone and soft tissue tumors a multidisciplinary review with case presentations / TJ. Bocklage [et al.]. - London, 2014. - 605 p.
5. Bone tumors. Diagnosis and therapy today / ed.: J. Paulos,
D. G. Poitout. - London, 2021. - 238 p.
6. Soft tissue and bone tumours / World Health Org. - 5th ed. - Lyon, 2020. - 607 p.
7. Tumors and tumor-like lesions of bone. For surgical pathologists, orthopedic surgeons and radiologists /
E. Santini-Araujo [et al.]. - London, 2015. - 994 p.
Поступила 27.06.2023 г.
