CC BY
380
Дефицит магния как общемедицинская
проблема
Н.Ю. Семиголовский
Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург
В 1695 году Н. Гро, выпаривая минеральную воду Эпсомского источника в Англии, получил соль, обладавшую горьким вкусом и слабительным действием. Спустя несколько лет выяснилось, что при взаимодействии с содой эта соль образует белый рыхлый порошок. Точно такой же порошок получался при прокаливании минерала, найденного в окрестностях греческого города Магнезия. За это сходство эпсомская соль получила название белой магнезии.
Больше века спустя в 1808 г. Хэмфри Дэви получил из порошка амальгаму нового металла, который был вскоре выделен и назван магнием, хотя чистый магний несколько позже - в 1829 году получил А. Бюсси.
Магний относится к макроэлементам организма, занимая по распространённости четвёртое место после натрия, калия и кальция. В организме взрослого человека в среднем содержится 850-1100 ммоль магния. Свыше половины его находится в скелете, остальное - в органах и мышечных клетках.
Магний является типичным внутриклеточным катионом (по содержанию в клетке магний занимает второе место после калия), тем не менее 60 % общего количества магния находится в костной ткани, причём 20-30 % от этого количества может быть достаточно быстро мобилизовано, и только 39 % от общего количества магния содержится в клетках сердца, головного мозга, почек и др. органов.
В экстрацеллюлярном пространстве содержится около 1 % магниевого депо, в сыворотке крови -лишь часть этого количества. Около 60 % сывороточного магния ионизировано, остальная часть связана с протеинами, фосфатами, цитратами. Концентрация магния в цереброспинальной жидкости выше, чем в сыворотке крови.
Магний, вступая в обратимые хелатоподобные связи со многими органическими веществами, обеспечивает возможность метаболизма около 300 ферментов. Среди этих «спартанцев»: креа-тинкиназы, аденилатциклазы, фосфофруктокина-зы, МЛО+-киназы, К+-Ма+-АТФ-азы, Са-АТФ-азы. Магний участвует в реакциях окислительного фосфорилирования, синтезе белка, циклах мочевины, глюкозы и лимонной кислоты, обмене нуклеиновых кислот и липидов, а также в образовании богатых энергией фосфатов.
Ионы кальция действуют как физиологический антагонист магния, причём магний конкурирует с кальцием на одном и том же канале клеточной мембраны сократительного аппарата.
Под термином «магниевый дефицит» понимают снижение общего содержания магния в орга-
низме, тогда как понятие «гипомагниемия» означает снижение концентрации магния в сыворотке (в норме 0,8-1,2 ммоль/л).
Нормальные показатели магния сыворотки крови не исключают общего дефицита магния и, соответственно, недостаток магния в тканях организма, так как при дефиците магний может высвобождаться из костей, предотвращая снижение его сывороточной концентрации.
Поэтому клиническая ценность определения концентрации магния в сыворотке крови и даже в её форменных элементах ограничена и имеет значимость лишь при наличии гипомагниемии. Умеренной недостаточности магния в организме соответствует его уровень в сыворотке крови 0,5-0,7 ммоль/л, выраженной (угрожающей жизни) - ниже 0,5 ммоль/л.
В клинике дефицит магния проявляется следующими симптомокомплексами:
• психо-неврологическим (страх, тревога, депрессия, дисфория, снижение концентрации внимания, повышенная раздражительность, гиперрефлексия, мнестические расстройства, головокружение, нарушение сна, синдром хронической усталости);
• сердечно-сосудистым (ангиоспазм, отклонения артериального давления, электрическая нестабильность миокарда - нарушения сердечного ритма, синдром удлинённого QT на электрокардиограмме);
• висцеральным (бронхо- и ларингоспазм, расстройства стула, боли в животе, тошнота, рвота, пилороспазм);
• мышечно-тетаническим (парестезии, судороги скелетных мышц, увеличение тонуса матки, выкидыши, преждевременные роды).
По современным представлениям, в основе этих нарушений лежат:
• дефицит функционально-активных ферментов;
• развитие генерализованного воспаления с последующей системной дисплазией соединительной ткани;
• изменение соотношения Ca : Mg и, как следствие, нарушение электролитного обмена, основных биохимических и физиологических процессов.
Особое значение придаётся участию иона магния в процессе весьма энергоёмкого мембранного транспорта. Дефицит магния приводит к дестабилизации клеточной мембраны.
Причинами дефицита магния могут являться недостаточное поступление в организм, алкоголизм, нарушения резорбции, физическое перенапряжение, стресс, беременность и лактация, заболевания почек, цирроз печени, острый панкреатит.
Дефицит магния в организме является очень распространённым явлением в современной популяции. Выделяют первичный (генетически обусловленный) и вторичный (алиментарный и др.) магниевый дефицит.
Наиболее распространён алиментарный дефицит магния: как недостаточное его содержание в пище, воде или недоедание, так и избыток кальция, натрия, белка или жира в полноценной по другим параметрам пище существенно снижают его поступление в организм из-за образования не-всасывающихся комплексов магния.
Констатируют и уменьшение содержания магния в настоящее время в экосистеме в целом (Altura, 1994; Спасов А.А., 2000). В США в общей популяции гипомагнезиемия встречается у 2,5-15 % [Ma е. а., 1995], а в Германии - у 14 % населения (Schimatschek, Rempis, 2001). Среди патологии элементного статуса у населения России не-
оо о о
OJ
ю
го
оо о о
OJ
ю
J
го
достаточность магния занимает лидирующую позицию наряду с распространённостью дефицита йода, кальция, цинка, селена (Тутельян В.А., 2002).
Таким образом, дефицит магния - достаточно распространённое явление, а спектр состояний и заболеваний, в основе которых он лежит - довольно широк.
Остановимся на них подробнее - в рамках отдельных медицинских специальностей.
Кардиология
Тот факт, что сердце содержит 1/5 часть всего магния в организме человека, свидетельствует о чрезвычайной значимости этого иона для сердечной деятельности. Известно, что магний стимулирует фибринолиз, а выше указывалось, что дефицит иона ведет к ангиоспазму.
Механизмы развития дефицита калия и магния при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в настоящее время хорошо изучены. К ним относят специфическое действие гиперкатехоламинемии, гипер-кортицизма и гиперальдостеронизма - закономерных реакций организма на любой стресс. Выведение калия с задержкой натрия - филогенетически закреплённый механизм удержания воды на случай кровопотери. То же можно сказать и о дефиците магния, который к тому же, как и гипокали-емия, может быть спровоцирован приёмом мочегонных, слабительных и сердечных гликозидов.
Известно, что магний способствует нормализации внутриклеточного содержания калия и кальция и тем самым снижает тонус сосудов, предотвращает некроз клеток и их электрическую нестабильность. Магний является важным кофактором как усвоения, так и обеспечения оптимального уровня внутриклеточного калия (Whang е. а., 1992). При этом отмечается, что одновременный дефицит калия и магния может привести к гипокалие-мии, резистентной к лечению, если не корригировать дефицит магния.
Не случайно магний уже давно используют в составе поляризующей смеси у больных ОИМ (Руда М.Я., Зыско А.П., 1981, Руксин В.В., 1997 и др.). В литературе описано и совсем давнее применение его и при вариантной стенокардии (Prikryl, 1973).
Специально проведённый анализ обобщённых данных 7 рандомизированных исследований на 1301 больном ОИМ, результаты которых были опубликованы с 1984 по 1991 гг., выявил благоприятное влияние магния на больничную летальность (Teo e. a., 1991).
Английское исследование LIMIT-2 (Second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial) подтвердило эффективность использования магния у больных ОИМ, которым не проводили тром-болизис (Woods e. a., 1992). Положительный эффект введения магния при ОИМ был доказан также M. Shechter и соавт. (1995), использовавшими магния сульфат у больных, которым тромболизис был противопоказан. Больничная летальность в этом случае составила 4 %, что значительно ниже, чем в контрольной группе (17 %), где в качестве препарата сравнения использовали глюкозу.
Американские эксперты (Shechter е. а., 1996) считают целесообразным использовать магний при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт», особенно у пациентов с удлинённым интервалом QT, а также назначать этот ион больным ОИМ с высоким риском неблагоприятного прогноза (пожилым и/или больным, у которых нельзя
применить тромболизис или провести неотложную ангиопластику). Подчёркивается, что предпочтительно раннее введение препарата (в первые 6 часов после развития ОИМ - см. Ryan e. a. 1999). Впрочем, есть и более осторожные оценки российских авторов (И.С. Явелов и соавт., 1995). Проведя исследование ранних внутривенных инфузий сульфата магния у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда, они пришли к заключению, что преимущества такой терапии, в сравнении с плацебо, намечаются в период инфузии, но различие исчезает уже в последующие двое суток, и в целом влияния на летальность препарат не оказывал. Отмечалась также тенденция к урежению частоты кардиогенного шока.
При пролапсе митрального клапана - достаточно распространённой в популяции патологии (4-17 %), как выяснилось (Reba е. a., 1988), имеется дефицит магния, обусловливающий повышение нейромышечной возбудимости вплоть до развития латентной тетании, что поддаётся соответствующей коррекции.
Коррекция поступления в организм магния позволила добиться нормализации уровня артериального давления при мягкой артериальной гипертонии у пожилых (Geleijnse е. а., 1994 и др.), в том числе и в двойном слепом плацебо-контроли-руемом исследовании (Wirell е. а., 1994).
Вместе с тем содержание магния зависит от концентрации калия. Внутриклеточная концентрация калия поддерживается с помощью ионной помпы при участии магния. Магний признан важнейшим протектором для калия: при восполнении магниевого дефицита потери калия сокращаются.
Среди механизмов защитного фармакологического действия поляризующей смеси и Калия и Магния Аспарагината (КМА Берлин-Хеми), помимо заместительного, разобранного выше, дополнительную роль играют, с нашей точки зрения, следующие обстоятельства:
• В последние годы накоплены сведения о разнообразных дигоксиноподобных факторах (ДПФ), вырабатываемых в организме при ишемии миокарда и артериальной гипертензии. Основным свойством ДПФ является ингибирование Na,K-АТФ-азы, что опосредует повышение сократимости миокарда, вазоконстрикцию, натрийу-рез, накопление внутриклеточного кальция и, возможно, аритмогенный и судорожный эффекты. Содержание эндогенного ДПФ возрастает при ишемии миокарда, почечной и печеночной недостаточности, эссенциальной артериальной гипертензии. К настоящему времени экспериментальные и лабораторные исследования известных отечественных специалистов А.Я. Багрова, М.Н. Масловой, А.М. Казеннова и др. внесли немалый вклад в обоснование клинического применения магния, способствующего «реактивации» Na, K-АТФ-азы, ингибированной при ОИМ эндогенным ДПФ, и таким образом оказывающего антиаритмическое действие*.
• При изучении гипоталамо-гипофизарно-тирео-идной оси у выживших больных отделений реанимации (включая больных ОИМ) устойчиво выявляется субклинический гипотиреоз - адаптивно-приспособительный сдвиг, сочетающийся с хорошим прогнозом. Антитиреоидные свойства солей магния в эндокринологии давно известны, поэтому раннее применение магния может способствовать снижению леталь-
* Антиаритмическое и противосудорожное действие являются, по нашему глубокому убеждению, результатом стабилизации мембран. Любопытно, что автором признанного во всем мире «русского» способа лечения эклампсии беременных с помощью магнезии (1899) был В.В. Строганов. С 1888 года он был сотрудником, а с 1900 года - профессоом Еленинского клинического института - первого в мире института повышения квалификации врачей (нынешняя Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования), с которым автор связан уже более четверти века.
ности больных ОИМ путём опережающего формирования названного защитного эндокринного синдрома. Последний характеризуется нормализацией избыточно активированного основного обмена с его неадекватными энерготратами и повышенным поначалу потреблением кислорода в условиях его дефицита. • Являясь физиологическим антагонистом кальция, магний способен оказывать реологическое действие, вызывать расширение сосудов, уре-жать пульс и тем самым также снижать потребление кислорода миокардом.
В исследовании LIMIT (1992) было показано, что при внутривенном введении сернокислой магнезии заметно уменьшается летальность от ОИМ (на 24 %) и на 25 % снижается частота развития сердечной недостаточности.
Ещё в 1935 году Zwillinger была отмечена возможность лечения сульфатом магния дигиталис-зависимых аритмий. Магний обладает множеством свойств, позволяющих использовать его как антиаритмическое средство, сочетает в себе качества антагонистов кальция, мембраностабилизирующих антиаритмиков, препятствует потере калия клеткой и способствует уменьшению продолжительности интервала Q-T на ЭКГ. Ионами магния регулируется кальций-связывающая способность большинства клеточных мембран. Конкурируя с ионами кальция за одни и те же участки связывания, магний изменяет скорость высвобождения кальция из комплексов.
Применение ионов магния в виде сульфата, оро-тата или аспарагината (КМА Берлин-Хеми) уместно при тахиаритмиях (включая фибрилляцию предсердий - мерцательную аритмию) и особенно при желудочковой экстрасистолии ишемическо-го генеза. Подчёркивается, что даже в отсутствие гипомагнезиемии введение препаратов магния может оказать быстрый эффект при веретенообразной желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes»), характерной для пациентов с удлинённым интервалом Q-T на электрокардиограмме.
Таким образом, существуют теоретические и практические доказательства преимущества применения поляризующей смеси, сернокислой магнезии и её солей (особенно КМА Берлин-Хеми) у больных ОИМ, стенокардией, аритмиями и другими заболевания сердечно-сосудистой системы, включая застойную сердечную недостаточность (Cohen, Kitzes, l987; Marusaki, himamoto, 1996; Forgosh, Zolotor, 1997 и др.).
Препарат КМА Берлин-Хеми удачно расфасован так, что при стремлении ограничить инфузи-онную нагрузку больного ОИМ можно выбрать малые флаконы этого средства.
Отсутствие побочных реакций и противопоказаний позволяет использовать КМА Берлин-Хеми для метаболического воздействия на миокард, предполагая ускоренное его заживление, антиаритмический эффект, умеренное гипотензивное и реологическое действие.
Показаниями для назначения КМА Берлин-Хе-ми в кардиологии считаем острый период инфаркта миокарда, сопутствующий сахарный диабет, артериальную гипертензию, тахиаритмические осложнения, желудочковые эктопические ритмы, предшествующее использование сердечных гли-козидов, салуретиков, слабительных, диспептиче-ские расстройства, обильное потоотделение («дачные», «банные» инфаркты миокарда).
Надо помнить также, что противопоказано использование калиево-магниевых смесей при почечной недостаточности и гиперкалиемии. При
нарушениях ритма в сочетании с атриовентрику-лярной блокадой назначать поляризующую смесь и КМА тоже не рекомендуется.
Неврология
Имеются сообщения о дополнительной защите применением препаратов магния при экспериментальной ишемии головного (Sirin е.а., 1998; Yang е.а., 2000; Westermaier е.а., 2005) и спинного (Süz-er е.а., 1999) мозга у лабораторных животных.
Несомненно, перспективным является попытка клинических исследований этой проблемы, поскольку множество предложенных к настоящему времени церебропротекторов не оправдали возлагавшихся надежд
Кстати, известно, что аспарагиновая кислота (скажем, в составе калий и магний аспарагината), сама способна окисляться в митохондриях головного мозга с выходом энергии, запасаемой в виде АТФ. В принципе, все аминокислоты способны служить источником энергии для центральной нервной системы, однако глутаминовой и аспара-гиновой кислотам принадлежит особая роль. Они, по некоторым данным, являются наилучшими поставщиками энергии для головного мозга.
Эндокринология
Дефицит магния сопровождает такие состояния как гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, ги-перальдостеронизм, сахарный диабет, использование глюкокортикоидов, и практикующие эндокринологи всегда учитывают это при планировании комплексной терапии.
Гастроэнтерология
Разнообразные энтеропатии, состояние после обширных резекций кишечника, синдром мальаб-сорбции, продолжительная диарея неизбежно приводят к необходимости заместительной терапии препаратами магния.
Хирургия
Глюкозо-калиево-магниевая (поляризующая) смесь в послеоперационном периоде общехирургических вмешательств обычно содержит заметно большее количество калия хлорида (свыше 1,0-2,0 г KCl), нежели у коронарных больных, а суточная потребность в калии у пациентов с парезом кишечника может составлять до 10 г сухого вещества KCl ввиду образования т. н. «третьего пространства», буквально съедающего основную часть вводимого иона.
Дефицитом магния, также нарастающим после общехирургических вмешательств (особенно на органах брюшной полости) и при панкреатитах объясняются многие осложнения этого периода -начиная с пареза кишечника и заканчивая апатией, слабостью, а нередко и дисфорией реконвалес-центов.
В любом случае применение больших количеств поляризующей смеси требует мониторинга гликемии и калиемии, чего обычно не требуется при введении КМА Берлин-Хеми.
Сахарный диабет
Гипомагнезиемия часто сопровождает сахарный диабет, получают ли больные инсулин или нет (Ewald, 1983; Altura, 1990). Описана связь возникновения диабетической ретинопатии с дефицитом магния с терапевтическим эффектом от заместительной терапии (Cohen, 1984). Обнаружено увеличение летальности диабетиков в областях США и Канады с низким содержанием магния в питьевой воде (Foster, 1988). Применение КМА Берлин-Хеми в период госпитализации диабетика стано-
оо о о
OJ
ю
J
го
g
вится всё более распространённой практикой зарубежной и отечественной медицины.
Ревматология
Повышенный обмен калия (и магния) требуется компенсировать введением извне при использовании глюкокортикоидов, столь распространённом при заболеваниях суставов. Нередко дефицит этих ионов достигает у больных значительной выраженности, что требует парентерального применения соответствующих растворов (особенно КМА Берлин-Хеми).
Акушерство
Женщины чаще мужчин имеют дефицит магния, а суточная потребность в магнии при беременности и кормлении грудью повышается ещё минимум на 1/3.
Дефицит магния во время беременности может проявиться преждевременной родовой деятельностью, недоразвитием плода, судорогами икроножных мышц, повышенной частотой гестозов, фетальной анемией и снижением массы плода.
Многие анестезиологи-реаниматологи знают, что лучшим средством борьбы с токсикозом второй половины беременности, преэклампсией является применение магния, вплоть до проведения магнезиального наркоза.
Пульмонология
Поскольку известно, что ионы магния расслабляют гладкую мускулатуру и снижают выделение гистамина тучными клетками, весьма соблазнительно было использовать его при бронхиальной обструкции. Действительно аэрозольная терапия с использованием магния и его внутривенное введение больным бронхиальной астмой подтвердили свою эффективность в двойном слепом исследовании (Neves, 1991).
Урология
Магний считается натуральным ингибитором образования кальциевых камней, в большинстве случаев, как известно, представленных оксалата-ми и фосфатами кальция. В исследовании Johansson (1986) 70 пациентов с мочекаменной болезнью, в течение нескольких лет получавшие магний, в 90 % не имели рецидивов, а у 80 % больных камни впоследствии не обнаруживались.
Геронтология
Результаты оценки клинической эффективности применения препаратов магния и, в частности КМА, в структуре нутриционной поддержки у пожилых пациентов с нарушениями липидного или углеводного обмена свидетельствуют о положительном влиянии проводимого лечения: снижались общий холестерин, триглицериды, отмечалась тенденция к индуцированию инсулинзависи-мого уровня глюкозы (Костюченко Л.Н., 2007).
Наркология (алкоголизм)
Дефицит магния при употреблении алкоголя объясняется его повышенным выделением с мочой (Fischer, 1981) вследствие особенностей метаболизма этанола и вторичного альдостеронизма.
Дефицитом иона обусловлена разнообразная симптоматика: от повышенной нервозности и раздражительности, сердечных аритмий, инверсии действия анестетиков до депрессии и прогрессирующей слабости с утратой интересов.
Исследования Gullestad (1991) показали возможность обратного развития миопатии в ходе 6-недельной пероральной терапии магнием.
Сочетание магний + тиамин + липоевая кислота + реамберин + глюкоза оказывает выраженный лечебный эффект при алкогольном абстинентном синдроме (Афанасьев В.В., 2005).
Спортивная медицина
Снижение уровня магния в организме спортсменов происходит ввиду его потерь с потом, а также в связи с перемещением иона во внутриклеточные пространства активно работающей мышечной ткани. Golf (1988) обнаружил у профессиональных спортсменов при заместительной терапии магнием сглаживание отклонений альдосте-рона и кортизона, а также ускоренное выведение лактата, что сопровождалось лучшей переносимостью нагрузок.
Соли аспарагиновой кислоты (к примеру, в виде КМА Берлин-Хеми) повышают выносливость и сопротивляемость усталости при физических нагрузках. Это можно объяснить и тем, что аспара-гиновая кислота способна вступать в реакции глю-конеогенеза и превращаться в печени в глюкозу, что имеет большое значение при больших физических напряжениях. А что касается восстановительного периода поле соревнований, то аспараги-
оо о о
OJ
ю
J
го
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Средство, влияющее на метаболические процессы. Препарат, восполняющий дефицит ионов калия и магния в организме. Аспарагиновая кислота способствует проникновению К+ и Мд2+ во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат активизирует углеводный и белковый метаболизм.
Улучшает обмен веществ в миокарде, повышает переносимость сердечных гликозидов. Обладает антиаритмической активностью.
ПОКАЗАНИЯ
Гипокалиемия; инфаркт миокарда (в составе комбинированной терапии); сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии); нарушения сердечного ритма, в т. ч. аритмии, вызванные передозировкой сердечных гликозидов (в составе комбинированной терапии); гипомагниемия (в составе комбинированной терапии).
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Препарат предназначен только для в/в введения. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от показаний. Средняя рекомендуемая суточная доза составляет 1-2 в/в вливания по
КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ (Berlin-Chemie AG/Menarini group) Калия гидроксид 3,854 г, Магния оксид 1,116 г Раствор для инфузий
500 мл инфузионного раствора. Скорость введения - 15-45 капель/мин в зависимости от индивидуальной переносимости. За неделю до кардиохирургического вмешательства и в течение недели после операции на сердце вводят по 500 мл препарата в сутки. Для в/в инфузии можно использовать только прозрачные растворы в неповреждённых флаконах. После вскрытия флакона раствор следует использовать сразу.
Если при смешивании с другими инъекционными или инфузионными растворами появляется помутнение или опалесценция, то такие смеси использовать нельзя.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острая и хроническая почечная недостаточность; гиперкалиемия; ги-пермагниемия; недостаточность коры надпочечников; шок; A-V блокада; тяжёлая миастения; олигурия-анурия; дегидратация; повышенная чувствительность к ксилиту.
Разделы: Беременность и лактация, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие - см. в инструкции по применению препарата.
новая кислота, как известно, принимает участие в биосинтезе карнозина и ансерина, в синтезе пу-риновых и пиримидиновых нуклеотидов.
Препараты магния
Подводя итоги, следует сказать, что клинические эффекты магния, доказанные с высокой и умеренной достоверностью, согласно международным критериям, включают: антиаритмический; антиишемический; снижение артериального и внутричерепного давления; спазмолитический; противосудорожный; диуретический; седа-тивный; снотворный; наркотический. К этому мы добавили бы ещё и тиреостатическое действие.
Впрочем, эффективность препаратов магния существенно различается, а литературные источники часто содержат достаточно противоречивые сведения о биодоступности в них магния (Lindberg, 1990; Böhmer e.a., 1990; Mühlbauer e.a., 1991; Szyszka e.a., 1994; Firoz, Graber, 2001; Kiss, 2006).
Необходимо отметить, что единственный препарат для внутривенного введения, выпускаемый в России - магния сульфат - обладает таким побочным эффектом, как способность вызывать ги-похлоремический алкалоз и поэтому, например, в США в настоящее время активно вытесняется магния хлоридом.
Внутривенно вводимый сульфат магния можно использовать как антиаритмик (3-5 мл 25 % раствора), противоотёчное средство, препарат для профилактики постинтубационной гипертензии (20 мг/кг или 2 мл 25 % раствора для взрослых средней массы тела - James е.а., 1989 и др.), средство лечения эклампсии.
При сопутствующем сахарном диабете у острых коронарных больных целесообразно использовать калий-магний аспарагинат (КМА Берлин-Хеми), не содержащий глюкозы, и при этом способствующий быстрому проникновению калия и магния внутрь клетки для восстановления их дефицита, закономерно возникающего при ишемии миокарда.
Согласно имеющимся представлениям, аспара-гиновая кислота в составе КМА является дополнительным транспортером иона магния через клеточную мембрану, а соотношение калия и магния -близко к оптимальному и составляет 2:1 (у панан-гина - 3 : 1). Применение КМА Берлин-Хеми доказало высокую клиническую эффективность при лечении различного рода аритмий и пользуется популярностью в отечественной практике.
По результатам рандомизированного многоцентрового плацебо-контролируемого двойного слепого исследования MAGICA (Германия) профилактическое назначение препаратов магния и калия теперь вошло и в стандарты лечения аритмий многих европейских государств.
По стандарту препараты магния и калия добавляют к терапии пациентов как перед, так и во время приёма сердечных гликозидов, диуретиков, ан-тиаритмиков. Исследование с участием 307 пациентов с желудочковыми аритмиями на фоне сердечно-сосудистой патологии доказало и зарубежным исследователям антиаритмическую эффективность магний аспарагината в дозе 6 ммоль/сут и аспара-гината калия в дозе 12 ммоль/сут (доза составляла 150 % рекомендуемой) при приёме внутрь: через 3 недели у пациентов, принимавших соли магния и калия в виде аспарагината, число желудочковых экстрасистол достоверно уменьшилось на 12 %, а в группе плацебо - увеличилось на 2,2 %. Общее число экстрасистол в группе больных, принимавших препараты магния и калия аспарагината, снизилось на 60-70 %.
За рубежом проведены также исследования препарата оротата магния (Haase, 1995) при подго-
для максимально эффективного лечения и профилактики аритмий
NM LZAJJ CyULyUU и ¿ЛУ ~t \JUUU
r\
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ НЕОБХОДИМОЙ ИНФ0РМАЦИ ИНЕ0БХ0ДИМ0 ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ
оо о о
OJ
ю
J
го
товке к аорто-коронарному шунтированию (АКШ) и в послеоперационном периоде после АКШ. Установлена способность препарата уменьшать потребность в антиаритмических препаратах.
Противопоказаниями к приёму оротата магния считаются мочекаменная болезнь, нарушения функции почек. Побочные действия при приёме больших доз - неустойчивый стул и диарея. Последние, в свою очередь, весьма желанны при запорах, когда издавна в качестве слабительного назначали сульфат магния и другие соли природного происхождения.
С этого, собственно, и начиналась история победного шествия магния в медицине.
В заключение приведём продукты питания, в которых содержится магний. Это - халва (подсолнечная и особенно тахинная), урюк, курага и слива (чернослив), орехи, пшеничные отруби, какао порошок и соответственно чёрный шоколад, крупы (овсяная, пшенная, перловая, гречневая), бобовые (фасоль, горох), морская рыба (сельдь, скумбрия и др.), кальмары (филе), яйца, хлеб (пшеничный и особенно ржаной из муки грубого помола), зелень (шпинат, петрушка, салат, ревень, укроп), картофель, помидоры, брокколи, арбузы.
Считается, что по содержанию магния лидируют зелень, отруби и сухофрукты, поскольку в других продуктах магний менее усвояем.
Впрочем, магний накапливает масса растений, возможно именно ему обязанных своей популярностью в народной медицине. Это - алоэ, календула, крапива, кровохлебка, морковь, свёкла, подорожник, почечный чай, чёрная смородина, солодка, сушеница, тимьян обыкновенный, тмин, толокнянка, тыква, тысячелистник, укроп, фенхель, фиалка, хвощ, череда, чистотел, шалфей, шиповник, эвкалипт, хмель. Последний, кстати, содержит также небезразличные организму йод, цинк и медь.
Рекомендуемая литература
1. Костюченко Л.Н. Нарушения калий-магниевого гомеостаза и их коррекция в ходе нутриционной поддержки больных пожилого и старческого возраста // Трудный пациент 2007; 6-7.
2. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1981; 288.
3. РуксинВ.В. Неотложная кардиология. СПб.: Невский Диалект, 1997; 471.
4. Спасов А.А., Петров В.И., Иежица И.Н., Мазанова Л.С., Озеров А.А. Магний (значение, дефицит, лекарственные средства и биологически активные добавки к пище) // 1-й Съезд Российского общества медицинской элементологии (РОСМЭМ), 9-10 декабря 2004 г., Москва. Микроэлементы в медицине. 2004; 5: Вып. 4: 133-135.
5. Семиголовский Н.Ю., Гайденко Г.В. Мерцательная аритмия у хирургического больного: анестезиологические и реаниматологические проблемы. Мат. конф. «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». СПб.: Изд-во СПбГМУ 2000; 103-105.
6. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС. Ж. Сердечная недостаточность. 2003; 4: 1: 19-21.
7. Явелов И.С. Внутривенная инфузия солей магния при острых коронарных синдромах: есть ли основания к применению? // Кардиология. 1994; 12: 62-72.
8. Ceremuzynski L., Budaj A., Czepiel A. et al. Low-dose polarizing mixture
(Glucose-Insulin-Kalium) in acute myocardial infarction. Pol-GIK Multicenter Trial (abstract) // Circulation. 1997; 96: Suppl: 206.
9. Altura B.M. Importance of magnesium measurements in clinical medicine and therapeutics: Introduction to workshop and symposium // Magnesium and Trace Elem. 1992; 10: 2-4: 59.
10. Diaz R., Paolasso E.C., Piegas L.S. e.a. on behalf of the ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) collaborative group. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA glucose-insulin-potassium pilot trial // Circulation. 1998; 98: 2227-2234.
11. Douban S., Brodsky M.A., Whang D.D., Whang R. Significance of magnesium in congestive heart failure // Am. Heart J. 1996; 132: 664-671.
12. Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction. An overview of randomized placebo -controlled trials // Circulation. 1997; 96: 1152-1156.
13. Forgosh L.B., Zolotor W. Dr. L.B. Forgosh // Congestive Heart Failure (United States). 1997; 3/2: 21-24.
14. Geleijnse J., Witteman J., den Breejen J. Dietary electrolyte intake and blood pressure in older subjects: The Rotterdam study // J. Hypertens. 1996; 14: 737-741.
15. Gray Ch. еt// Lancet Neurol. 2007; 6: 387-406.
16. Marusaki S., Shimamoto K. // Sapporo Medical Journal (Japan). 1996; 65: 23-32.
17. Prikryl P. Positive therapeutic effect of K-Mg asparaginate in Prinzmetal's angina pectoris and Adams-Stokes syndrome // Cas. Lek. Cesk. 1973; 112: 186.
18. Shechter M., Hod H., Chouraqui P. e.a. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when patients are not candidates for thrombolytic therapy // Am. J. Cardiol. 1995; 75: 321-323.
19. Shechter M.; Hod H.; Kaplinsky E.; Rabinowitz B. The rationale of magnesium as alternative therapy for patients with acute myocardial infarction without thrombolytic therapy // Am. Heart J. 1996; 132: 2: 483-486.
20. Sirin B.H., Coskun E, Yilik L., Ortac R. e.a. Neuroprotective effects of preischemia subcutaneous magnesium sulfate in transient cerebral ischemia // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14: 82-88.
21. Schwinger R.H.G., Bohm M., Erdmann E. Extracellular magnesium reduced cardiac glicoside toxicity in the human myocardium // Europ. J. Clin. Invest. 1992; 22: 4: 12-36.
22. Suzer T., Coskun E., IslekelH., Tahta K. Neuroprotective effect of magnesium on lipid peroxidation and axonal function after experimental spinal cord injury // Spinal Cord. 1999; 37: 480-484.
23. Teo K.K., Yusuf S., Collins R. et.al. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction. Overview of randomised trials // Brit. Med. J. 1991; 303: 1499-1503.
24. Update. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. executive summary and recommendations. a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) // Circulation. 1999; 100: 1016-1030.
25. Welton P., He J., Cutler J. Effects of oral potassium on blood pressure: metaanalysis of randomized controlled clinical trials // JAMA. 1997; 277: 1624-1632.
26. Westermaier T., Zausinger S, Baethmann A, Schmid-Elsaesser R. Dose finding study of intravenous magnesium sulphate in transient focal cerebral ischemia in rats. // Acta Neurochir (Wien). 2005; 147; 525-532.
27. Whang R., Whang D., Ryan M. Refractory potassium repletion: a consequence of magnesium deficiency // Arch. Intern. Med. 1992; 152: 40-45.
28. Wirell M, WesterPO, Stegmayr B. Nutritional dose of magnesium given to short-term thiazide treated patients does not alter the blood pressure on the magnesium and potassium in muscle. A double blind cross over study // Magnesium Bulletin. 1993; 15: 50-59.
29. Woods K.L., Fletcheer S., Foffe C., Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction. Results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT - 2) // Lancet. 1992; 343: 816-819.
