CC BY
14
УДК 616.62 - 003.7 - 089.879
ЧРЕСКОЖНОЕ РЕНТГЕНЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ
ПРИ РЕЦИДИВЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
М.Ф. Трапезникова*, А.Е. Иванов, С.Б. Уренков, A.A. Подойницын
МОП НИН им. М.Ф. Владимирского
Одной ш особенностей мочекаменной болезни является рецидивирующее течение. Без адекватной метафилактики у 50% больных через 5 лет возникает рецидив камнеобразования [2,4]. При этом более 60% всех рецидивов имеют место спустя 8 года после первого признака заболевания [2]. Причем в 1-й год рецидив болезни составляет 14%, на 5-м году — 85%, к 10-му году — 52% [2]. У большинства пациентов нефро-литиаз диагностируют в наиболее трудоспособном возрасте — 80—50 лет [2]. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации в последнее время неуклонно увеличивается во всех возрастных группах. У взрослых заболеваемость увеличилась с 405,2 (в 1999 г.) до 460,8 (в 2008 г.) больных на 100 000 населения [8]. Увеличивается и число больных ножи-лого и старческого возраста с рецидивным не-фролитиазом. Как правило, у этих больных
* Тргшкшмкова Маргарита Федоровна, акаде-мнк РАМН, МОНИКИ им. М.Ф. В.шдтшрскош.
имеются и тяжелые сопутствующие заболевания, что диктует необходимость дальнейшего изучения, совершенствования и внедрения минимально инвазивных оперативных методов лечения больных с рецидивными мочевыми камнями [8,4].
Сегодня с учетом внедрения современных эндоскопов, видеооборудования, лазерных установок, цифровых рентгеновских аппаратов, эндоскопического инструментария, а также исходя из медико-экономических аспектов наибольший интерес, с целью лечения указанной группы больных, представляет чрескожная рентгенэндоско-иическая нефроштотринсия, литоэкстракция.
Чрескожная нефролитотриисия и литоэкст-ракция в современном виде, появившись на рубеже 70—80-х годов прошлого столетия, совпала с возникновением и развитием дистанционной ударно-волновой литотринсии. Внедрение ее в клиническую практику в значительной степени сформировало подход к лечению мочекаменной болезни на сегодняшний день [6].
Однако но мере накоплении опыта применении литотрипсии первые радужные впечатлении прошли. В настоящее время многие исследователи находит изменения в организме, вызванные ударной волной, что делает сомнительной возможность многократного применения дистанционной литотрипсии, особенно импульсами высокой мощности [2,5].
Чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия в <:>ру дистанционной литотрипсии» стала применяться для самостоятельного или комбинированного с литотрипсией лечения: крупных, коралловидных и множественных камней, камней в аномальных и неоднократно оперированных ночках, конкрементов единственной ночки. Чрескожные рентгенэндосконические операции показаны также при клинических или технических противопоказаниях к дистанционной литотрипсии.
Чрескожное рентгенэндоскопическое вмешательство при рецидивных камнях верхних мочевых путем заслуживает особого внимания. Перенесенные ранее операции по поводу камней с развитием рубцового пери- и паранефрита делают хирургическое выделение ночки настолько трудным, опасным и травматичным, что иод угрозой может оказаться не только сохранность органа, но и жизнь больного [6].
До настоящего времени не разработано единой терминологии для обозначения рентгенэн-досконических вмешательств на почке при мочекаменной болезни, что в свою очередь усложняет сравнение результатов лечения, составление стандартов лечения. В литературе встречаются термины: <-неркутанная ппелолитотомия», <-уро-литотомия», <-нефростомолнтотомия>>, «чрескож -ная литотрипсии», «нефролнтотрипсия», <- чрескожная нефролитолапакспя» (контактное разрушение конкремента в ночке с последующим вымыванием осколков). Большинство авторов называют- операцию <-перкутанная нефролитото-мия». Именно даот термин наиболее часто встречается в настоящее время в литературе, посвященной чрескожному рентгенэндоскопическому лечению мочекаменной болезни [1,8,7].
Тем не менее термин <-неркутанная нефроли-тотомия» не совсем точно отражает суть рентге-нэндоскоппческой операции. Традиционная открытая операция может именоваться тем же термином. Учитывая составляющие компонен-
ты методики чрескожного рентгенэндоскопиче-ского удаления камней ночек, на наш взгляд, более оправдано название «чрескожная рентге-нэндосконическая нефролитотринсия». Когда конкремент удаляется целиком, возможно использовать термин <нефролито;>кстракция».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
(1 января 1991 г. но май 2008 г. в клинике урологии МОНИКИ выполнены 364 чрескожные рентгенондосконические операции у 267 больных, у 93 на них имелись рецидивные и ре;шду;1льные качни ночек.
По возрасту и полу больные с рецидивными камнями ночек, перенесшие чрескожную реште-нондосконическую нефролитотринсию, распределились следующим образом (табл. 1): 54,9% больных были старше 51 года, старше 60 лет — 19 (20,5%). Максимальный возраст состгшил 87 лет. У 40 (43%) пациентов были рецидивные камни правой почки, у 38 (40,9%) - левой, у 15 (16,1%) -камни обеих почек, у 11 (11,8%) больных рецидивные качни были в единственной почке.
Больных с истинно рецидивными камнями ночек было 58 (62,4%), с резидугиьными (ложно-ре-циднвные камни) — 35 (37,6%). Больных с истинно рецидивными камнями старше 60 лет было 11, с резидуальными — 9 человек.
Время рецидива болезни представлено в табл. 2.
Таблица 1
Характеристика оперированных пациентов
Возраст, годы Мужчины Женщины Всего, н (%)
До 14 1 0 1 (1Л)
15-30 2 1 3 (3.2)
31-50 15 23 38 (40.!))
51-00 13 1!) 32 (34.4)
01-70 0 8 14 (15.1)
Старше 70 2 3 5 (5,4)
Таблица 2
Время рецидива мочекаменной болезни
Время рецидива, годы Число больных
Ложно- рециди вн ые 35
До 1 года 15
1- 2 10
2- 3 И
3- 5 7
5— 10 8
("выше 10 7
Всего 93
Для диагностики рецидивного камнеобраювашш в ночке используются те же методы, что и для первичного нефролитиаза. Диагностика рецидива мо чекаменной болезни в типичных случаях не пред ставляет больших трудностей. Сам факт, что больной в прошлом лечился но поводу камней, указы -вает на их возможный рецидив. Однако диаптсти ческне мероприятия должны быть шшравлены на раннее определение рецидивного камня, его раше-ра и формы, архитектоники чгицечно-лохшючной системы почки, выяснение функционального состояния пораженной и контралатералыюй ночки и воспалительного процесса в ночке. Особое внимание следует уделить предшествующему лечению, его эффективности, обосновгшности, результатам.
Разнообразие клинических проявлений у больных с рецидивными камнями ночек определили нестандартность объема и последовательность приме нения методов дш1Гностики.
Обследование пациентов проводилось при поступлении их в клинику, в ближайшие сроки после лечения и включаю изучение жалоб и анамнеза, данных лабораторных исследований, лучевых методов диагностики: УЗИ, обзорной и экскреторной у рог рафии, рештенкомныоте рной томографии, ра-дионуклидной ренографии и динамической нефрос-цинтиграфии.
Ультразвуковому исследованию верхних и нижних моченых путей уделялось особенно пристальное внимание в связи с тем, что нри УЗИ оценивалось не только состояние почечной наренхнмы, уточил лись параметры и локализация конкремента, но и осуществлялся предварительный выбор предполагаемого чрескожного доступа к полостной системе ночки. Одновременно это позволяю исключить наличие сунра- нлн инфргшезикашюй обструкции, а значит, и определить возможность предварительной усгшювки в почку и мочеточник мочегочникового катетера или окклюзирующего баллон-катетера.
Всего у 93 больных с рецидивными камнями выполнена 131 чрескожная рентгенэндосконическая онерацпя, в том числе пациентам старше 60 лет — 27 онергщнй. Онергщия 63 (67,7%) больным выполнена в один этан, из них 54 (58,1%) произведена нефролитотринсия, 9 (9,7%) больным в связи с небольшим размером конкрементов удалось выполнить нефролитоэксгракцию, 25 (26,9%) пациентам операция выполнена в два этана, на первом этане выполнялась чрескожшш нункционшш нефросто-мия, на втором — либо чрескожшш рештенэндоско-ническая нефролитотринсия, либо рештенэндоско-ническая нефролитоэксгргшцня. У 5 (5,4%) больных потребовался третий этгш чрескожшш реште-
нэндосконической нефролитотринсии (нефролито-эксгракции ).
Все операции выполнялись иод неридурашюй или спинномозговой анестезией. До 2006 г. использовался рентгеновский шшарат и стол в составе литотринтора «Liloslar» фирмы «Siemens» (Гермшшя). (1 2007 г. рештенэндосконические онерацни выполняются в специальной рештено-нерацнонной, оборудованной рештенурологиче-ским комплексом «Opus 11» фирмы «Dornier MedTecli» (Германия). Для ультразвукового обследования больных и УЗ-шшедения во время онерацни иснользовашсь ультразвуковые сканеры: 3535, Merlin 1101, Pro Focus 2202, Vikin» 2400, фирмы «B-K Medical» (Дания). Для эндоскопических вмешательств нснользоваш ригидные уретроцнстоско-ны 19-22 (Hi, ригидный уретероскон 12 (Hi, ригидные нефросконы 24-26 (Hi и детский нефроскон 17 (Hi фирм «Kiirl Slorz» и «Richard Wolf» (Германия), гибкий уретеронефроскон 9,4 (111 фирмы «Olympus» (Япония). Для контактной литотринсии до 2003 г. использовали ультразвуковой литотрин-тор фирмы «Kiirl Slorz» (Гермшшя), а с 2003 г. аи-нарат для контактной литотринсии «Swiss Lillio Clasl Masler» фирмы EMS (Швейцария). (1 2005 r. рент-генонергшцоншш урологической клиники оборудована эндоурологическим комплексом «ЭНДО — МИТ» фирмы «МИТ» (Россия, г. Железнодорожный). Эндоурологический комплекс включает эндовиде-окамеру с осветителем, ирригатор-аспиратор, электрохирургический высокочастотный аппарат (ЭХВ4-01), два видеомонитора, один из которых выносной. Для ирригации до 2006 г. использовали колбу с раствором фурщилина 1 : 5000 или дистиллированную воду для инъекций. (1 2007 г. для ирригации используем стационарную систему «Моабит 11» фирмы «Ricliiird Wolf» (Гермшшя), позволяющую получать ирригационную жидкость из водопроводной воды.
Пункцнонный доступ к камню выполнят иод УЗ- и рентгеноскопическим контролем. По возможности для создания «рабочего хода» использовали существующую у больного нефростому. Однако, если у пациента имелась операционная ниелостома или уретеростома, использовать их для создшшя доступа к конкременту не представлялось возможным из-за возможности «потери» хода, образования мочевого затека. Следует учитывать, что синто-ния и скелетотония ночек после проведенных на них операций меняется, в связи с чем ультрашуко-вое шшедение нри пункции чашечно-лоханочной системы ночки, на наш взгляд, обязательно. Наиболее часто, у 70 больных, для создшшя чрескожного доступа к камню мы использовали нижнюю ча-
шечку, у 20 среднюю чашечку, у 3 больных — верхнюю. Два нункцнонных доступа одновременно были созданы у 2 больных. У 21 больного был не-фростомический дренаж, установленный во время предыдущей открытой онерацни. Использовать не-фростомический ход /ил доступа к камню удалось лишь у 17 пациентов.
Дилатгщию свищевого канала проводили но струне — проводнику набором металлических телескопических бужей до 24—26 (111. Чтобы предотвратить в ходе онерацни потерю свищевого кгша-ла, всегда иснользовгии вторую «страховую* (трупу. Некоторые авторы наличие нослеонергщион-ных рубцовых изменений, окружшощих почку, считают благоприятным фонол! для неркутгшной операции, так как свищевой ход в них стабилен, траектория его не нарушается во время дилатацни и при дыхательных экскурсиях. Дилгшщня свищевого хода в рубц:1х безболезненна из-за отсугствия в рубце нервных структур |5]. Тем не менее дилатгщия свищевого хода в рубцовых тканях, на шин взгляд, представляет определенные трудности, связанные с плотностью соединительной ткани рубцов, наличием легко кровоточгацих грануляций но ходу свища. Следует отметить и склеротические изменения паренхимы ночки, менее способной к дилатацни при проведении телескопических бужей.
Для нефросконии мы использовали в основном ригидные нефросконы .V" 24—26 Сй. Особенностями чрескожной нефросконии являются: 1) небольшая емкость осматриваемой полости чашечно-лоха-ночной сисгемы почки: 2) сложная нростргшствен-нгш структура лоханки и чашечек; 3) возможность шмшдашш ирриггщионной жидкости через форпике в кровоток, а также возникновение каликоту-булярных, каликоренатьных или катиковенозных рефлюксов при создшши высокого дгшления промывной жидкости; 4) легкая ршшмость сосочков почки. следствием чего шляется выраженная кровоточивость, ухудшающая осмотр чашечно-ло-ханочной системы ночки. Достоинство «гибких» эндоскопов — их маневренность, что позволяет визуализировать камни, расположенные иод большим углом к оси чрескожного доступа. Однако худшая видимость но сргшнению с ригидным нефросконом и низкая разрешающая способность, ограниченность обзора, слабый ноток жидкости, невозможность введения большинства инструментов в изо-гнугый фиброэндоскон делают их мало пригодными для большинства эндорышльных манипуляций.
Оптимальную видимость при нефросконии создает ноток ирриггщионной жидкости 10—12 мл/с. Для достижения этого параметра высота ирригаци-
онной сисгемы должна составлять 100 см. Количество ирриггщионной жидкости на одну операцию может достигать 10 л и более.
Если размер конкремента позволяет у.ш.шть его но просвету кожуха или тубуса нефроскопа (примерно 1 см), то мы старались проводить чрескожную литшкстргшцшо без фрагментации конкремента.
При больших конкрементах сначала производили фрагментацию их на относительно крупные фрагменты, затем извлекали осколки щннцг1ми но просвету кожухг1 или тубусу нефроскопа. Подобная тактика сокращает время онергщни, умспыигг ет риск осложнений в виде кровотечения, перфорации чгинечно-лохгиючной системы ночки, потери рабочего хода.
Згшершгиощнм этгшом чрескожной рентгенэндос-конической онергщни яшяегся нефросгомия. В лохгш-ку но кожуху или тубусу нефросконг1 на проводнике антеградно устанавливают на несколько дней дренажную трубку, поскольку в ближайшее время после эндоренгитыюй онергщни может ргивиться отек в зоне лохгшочно-мочеточникового сегмента или обструкция мочеточннка сгустком крови, или пиелонефрит. По нашему мнению, целесообразно дренировгпъ ночку тампонирующим нефростомиче-ским дренажом, калибр которого должен соответст-вовгггь диаметру сформировгишого хода. Обычно нснользуем рентгеноконтргктные силиконовые трубки дигшетром 16—24 (111, г1 также 2 ходовые нефростомическне трубки дигшетром 16—24 (111 с баллоном на 3—5 мл. Дренаж удаляли, убедившись в отсугствии клинически знг1чимых конкрементов в лохгшке ночки и удовлетворительной нроходимосш верхних мочевых путей, обычно на 2—3-й сутки после гштеградшш ниелоуретерогргирии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты чрескожного рентгенэндоекони-ческого лечения рецидивных камней ночек можно оценить уже в раннем послеоперационном периоде. Удовлетворительным исходом считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов чашечек, не превышающих в диаметре Л Г» мм, не нарушающих внутрипочечную уродинамику. Для определения результатов лечения проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Полное освобождение почки от камней отмечено у 59 из 98 больных (68,4%). Улучшение отмечено еще у 29 больных (81,2%). У этой группы при выписке из стационара отмечались резиду-альные фрагменты в чашечно-лоханочной систе-
ме почки, не превышающие 0,5 см в диаметре, без нарушения уродинамики верхних мочевых путей. У 5 больных (5,4%) удалить конкременты не удаюсь: у трех — из-за миграции конкрементов в мочеточник, у двух — из-за расположения камней в тангенциальных чашечках, недоступных для осмотра и удаления конкремента. Этим пациентам в последующем выполнена дистанционная литотринсии с положительным :к|к|>ектом.
Мнтраонерационные и послеоперационные осложнении составили 25,8%. Следует отметить, что интраоперационные осложнении возникали в основном на этапе освоении метода.
Основным осложнением раннего послеоперационного периода было обострение хронического пиелонефрита у 7 (7,5%) больных. Во всех случаях консервативное лечение оказалось эффективным.
Частым послеоперационным осложнением является раннее самопроизвольное отхождение нефростомпческого дренажа. Идеальный не-фростомпческпй дренаж должен быть биосовместимым, прочным, атравматичным, противостоять обструкции и дислокации (иметь как минимум две точки крепления — на коже и внутри чашечно-лоханочной системы), простым в установке и удалении [5,7].
ВЫВОДЫ
Чрескожная рентгенэндосконическая нефролитотринсия и нефролитоэкстракция у пациентов с рецидивными камнями ночек, в том числе пожилого и старческого возраста, является эффективным и достаточно безопасным методом оперативного лечения. Достоинства метода — малая инвазивность, возможность выполнять операции у больных с обструкцией камнем ча-шечно-лоханочной системы почки, а также у больных с хроническим пиелонефритом, устойчивым к медикаментозной терапии.
Чрескожные рештенэндоскопические операции у больных с рецидивными камнями ночек должны выполняться по тем же показаниям, что и открытые оперативные вмешательства при возможности создать безопасный прямой (или максимально близкий к прямому) ход, направленный на камень. Противопоказанием к чрескожной рештенэндоскопической операции могут быть стрикту ра и облитерация мочеточника, требующие пластических операций.
Нри невозможности полного удаления конкрементов во время чрескожной рентгенэндоско-ппческой операции у больных с рецидивными камнями ночек из-за особенностей расположения конкрементов в чашечно-лоханочной системе эффективность лечения увеличивается нри сочетанном применении чрескожной рентгенэн-доскоппческой нефролитотрипсии с дистанционной ударно-волновой литотринсией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтера; 2007. 53-93.
2. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Автореф. дне. ... Д-ра. мед. наук. М.; 2000. 3-12.
3. Лопаткин H.A.. Дзеранов U.K. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Материалы пленума правления Российского общества урологов. Сочи' 28-30 апреля 2003 г. М.; 2003. 5-25."
4. Мартов А.Г. Перкуганное лечение обструктпвных (вторичных) камней почек и мочеточников. Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболевании: Сб. научных, тр. М.; 1989. 93-98.
5. Морозов A.B. Дпапевтпка в уршогпп (чрескожная инструментальная). М.: НПО «Пошгран»; 1993. 132-133.
0. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. 0{|и|м;ктпвность и перспективы современной ондоурологпп. Материалы X съезда российских урологов. Москва 1—3 октября 2002 г. М.; 2002. 075-079. 7. Skolarikos A.. Alivizatos С.. <le la Rosette J.J.М.С.II. Percutaneous nephrolithotomy ami its legacy. European Urology 2005; 47 (1): 22-28.
Поступила 16.09.2008
