CC BY
20
/>' ПОМОЩЬ ПРШШЧЕСШШУ ВРАЧУ
УДК 616. 62 - 003.7: 616.61 - 006
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С КИСТАМИ ПОЧЕК
В.В. Дутов, С.Б. Уренков, А.Г. Московкин, В.Б. Пащенко, Д.М. Попов
МОП НИН им. М.Ф. Владимирского
Ь'лючевые слова: мочекаменная Гюлеань, аиста почек, лечение Key words: urolithiasis, renal ct/sl, Irealmenl
При определении лечебной тактики наибольшие сложности возникают у пациентов с мочекаменной болезнью аномалийных ночек. Врожденные пороки развития ночек и верхних мочевых путем занимают ведущее место среди прочих аномалий развития органов и систем, составляя Л 5,5% общего числа урологических больных [2].
Основу анализа составили пациенты, у которых мочекаменная болезнь сочеталась с кистоз-ными образованиями ночек (110 человек) 65 (59,1%) женщин и 45 (40,9%) мужчин, соотношение 1,44 : 1,0. Максимальная заболеваемость (62,8%) приходилась на трудоспособный возраст. Детей до 16 лет не было, а взрослых старше 60 лот было 87,2%. Во всех возрастах нреобиадаии женщины, причем максимально в возрасте 51 60 лот (21%). Но виду кистозных образований пациенты распределились следующим образом: сочетание уролитиаза и простой кисты — 71 (64,5%) человек, сочетание уролитиаза с окололоханочной кистой — 84 (81%) и в сочетании с ноликистозом — 5 (4,5%) человек.
Диагностика уролитиаза у пациентов с кистоз-ными образованиями ночек в большинстве случаев не нредставлят особых затруднений и включала данные анамнеза, интерпретацию клинических проявлений, данные общеклинических, лабораторных и лучевых методов исследования.
Методами лечения были дистанционная ударно-волновая литотринсия (58,2%), открытое хирургическое вмешательство (6,8%), в том числе ииелонефраштотомия и нефрэктомия;
трансуротральные эндсх'копические манипуляции (4,5%): трансуретраиьная уретероскопия и урете-раштажстракция, а также контактная урстераии-тотрипсия; чрескожная пункция кист (81%).
Сочетание уролитиаза и проетой киеты почки. Наибольшую но численности группу пациентов составили лица, у которых мочекаменная болезнь сопутствовала простой (еолитар-ной) кисте почки (71 пациент), 40,9% мужчин, 59,1% женщин в возрасте 54,4 ± 6,8 года. Самому молодому пациенту было 22 года, а самому пожилому — 71 год. Правосторонняя локализация процесса имела место у 42 (59,1%) пациентов, левосторонняя — у 28 (82,4%), у 6 (8,5%) процесс был двусторонним. Показания к дистанционной литотрипсии определены у 59 (88%) пациентов. Кисты ночек отличались как по размеру, так и по локализации и проекционному совпадению с подлежащим почечным камнем. Минимальный объем простой кисты составил 2,8 мл, максимальный — 482,2 мл, средний — 167,4 ±81,2 мл. Кисты были одиночными (47) и множественными (12).
Применение дистанционной литотрипсии ш 811и считали возможным, если киста и камень нроекционно совпадали с ходом распространения ударной волны, но размер кисты не превышал 25 мл, а достоверность диагноза не вызывала сомнений (10). Такой подход к лечению мы практиковали и в тех случаях, когда киста была крупной, но находилась нроекционно вне зоны действия ударной волны при камнях ночки и верхнего сегмента мочеточника (9).
За последние 15 лет показания к открытому хирургическому вмешательству при простой кисте ночки в це.юм и нри ее сочетании с уро-литиазом, в частности, резко сузились и связаны с недостоверно проведенной дифференциальной диагностикой кисты и опухоли ночки [1,7,8]. Малоинвазивное лечение простой кисты ночки в настоящее время подразумевает три основных способа: 1) чрескожная нункционная аспирация содержимого кисты, 2) чрескожная нункционная ее склеротераиия, 8) эндоскопическая кистография [4]. Последний способ более радикальный, но и более инвазивный, требующий общего обезболивания и госпитализации пациента. На наш взгляд, этот способ в комплексном лечении уролитиаза аномалийной ночки не приемлем, так как, кроме выше перечисленных недостатков, он существенно отодвигает и срок лечения мочекаменной болезни и повышает риск осложнений. В этой связи мы отдавали предпочтение двум первым способам — аспирации и склеротерании. Нри кистах большого объема (более 200 мл) мы отказались от активной аспирации ради профилактики кровоизлияния в полость кисты. Опорожнение крупной кисты допускаем естественным током жидкости но пункционной игле, а при напряженных кистах с высоким внутриполостным давлением — дробно, небольшими порциями но 50 мл с перекрытием канала каждый раз на Л .1 мин. [8]. Для склеротерании мы отдавали предпочтение 96% этиловому спирту. После аспирации содержимого в полость кисты вводился спирт в количестве, соответствующем трети или четверти ее объема. Нри 10 I /»-минутом экспозиции периодически 1520 мл спирта аспирировали и вводили вновь, чтобы улучшить соприкосновение внутренней поверхности кисты и повысить адгезивное действие спирта. По окончании манипуляции максимально возможное количество спирта из полости кисты аспирировалось и после У.'Ш-контроля из полости кисты извлекалась нункционная игла.
Более сложно решался вопрос нри очень крупных кистах, более 400 мл [4]. Вероятность осложнений и рецидивирования обусловила необходимость расчленить данный этан на 2 фазы. Вначале выполнялась пункция с оставлением временного дренажа в полости кисты. Этот при-
ем обусловлен несколькими обстоятельствами. Дренирование оправдано нри возникшем кровоизлиянии или нагноении кисты в ходе ее первичной пункции. Кроме того, дренаж позволяет более полно ступенеобразно опорожнить полость кисты и добиться более радикальной адгезии спавшихся кистозных стенок, которые нередко образуют закрытые «карманы». Данная манипуляция допустима и в амбулаторных условиях. Дренаж, как правило, удалялся спустя Л 5 дней. Вместе с тем мы полагаем, что нри таких крупных кистах альтернативным методом лечения могут стать эндоскопические технологии лечения простых кист ночек [5,6].
Ко второму этану лечения — дистанционной ударно-волновой литотрипсии — приступали спустя 8—7 дней (в среднем 5,2 ± 1,8). Локализовались конкременты следующим образом: лоханка (19), верхняя (11), средняя (4) и нижняя (16) чашечки, верхняя треть мочеточника (9). Камни но размеру были достаточно однородны: их средний размер составил соответственно 1,6 ± 0,2 см и 0,7 ± 0,1 см. Дилатации собирательной системы почки, как правило, не наблюдалось: ее средняя оценка равнялась 1,1 ± 0,05 баллов.
Для достижении :к|к|ич;та у 59 пациентов потребовалось 79 сеансов дистанционной литотрипсии (на одного больного в среднем 1,88 ± 0,47 сеанса). Дистанционная литотрипсии нри данном виде аномалии имела свои особенности. При проекционном совпадении ударной волны, камня и кисты, несмотря на небольшой размер последней, мы выполняли литотринсию на аппарате <-1л11ю81аг-1 Ига», что позволяло в щадящем режиме осуществлять и контролировать процесс литотрипсии. В остальных случаях осуществляюсь стандартная литотринсия иод рентгенологическим контролем. Для разрушения камня за один сеанс потребовалось в среднем 1975 ± 195 импульсов нри среднем уровне напряжения генератора ударных волн 16,5 ± 1,2 кВ. Высокоэнергетического режима работы литотринтора старались избегать.
Избранная тактика, как показал ретроспективный анализ, привела к хорошим результатам лечения, оценка которых осуществлялась но общепризнанным критериям и срокам. К моменту выписки из отделения у 48 из 59 пациентов
/>' ПОМОЩЬ ИРМСШЧЕСНОМУ ВРАЧУ
(81,8%) фрагменты камня либо отошли, либо не превышали 5 мм и не имели нри этом клинических проявлений. К исходу 6-месячного мониторинга данный показатель возрос до 88,5%. Нри анализе зависимости клиренса ночки от фрагментов камня в зависимости от его исходного положения в полой системе ночки получены следующие данные. Элиминация была выше при расположении конкрементов в лоханке (95,2%; р < 0,01), тогда как нри его исходной локализации в чашечках лучше отходили фрагменты из верхней и средней чашечек (79,8%). Наименьшее отхожденне фрагментов отмечено из нижней чашечки (66,4%; р < 0,001).
При определенных клинических ситуациях применялись открытые операции: сочетание коралловидного камня и простой кисты (5) обусловило выполнение пнелаштогомнн и резекции кисты почки. В двух наб,ноденнях была выношена не-фрэктомня, в одном случае в связи с осложнением после чрескожнон пункции кисты, в другом — при сочетании опухоии, кисты и камин почки.
Сочетание уролнтназа и окололоханочной кисты почек. Мы наблюдали 84 паписта с мочекаменной болезнью в сочетании с окололоханочной кистой (85,2% мужчин, 64,8% женщин). Мочекаменная болезнь и наранельви-кальная киста ни разу не встречались в детском возрасте и у пациентов 17—80 лет. Средний возраст больных — 42,5 ± 7,6 года. Размер кист 1—4,8 см, в большинстве случаев — 1,5—2,5 см. Исходная локализация конкрементов: лоханка (9 пациентов; 26,5%), верхняя треть мочеточника (5; 14,7%), верхняя и средняя чашечки (7; 20,5%), нижняя чашечка (9; 26,5%), нижняя треть мочеточника (4; 11,8%). Максимальный размер камня не превышал 2 см, в среднем 1,7 ± 0,4 см. Средний поперечный размер камня равнялся 0,9 ± 0,25 см, а условная «площадь» камня — 1,58 ± 0,1 см2. Бактернурпя в диагностическом титре у большинства (94,7%) пациентов отсутствовала.
У 89,5% больных первой линией лечения уролитиаза была дистанционная ударно-волновая литотринсия. Вопрос о целесообразности предварительной пункции парапельвикальных кист в настоящее время решается скорее негативно. Обьясняется это множественностью кист, их тесным взаимоотношением с элементами почечной ножки, что повышает риск серьез-
ных осложнений даже нри ультразвуковой доп-нлерографии [1,6,8]. Кроме того, множественные, не сообщающиеся между собой кистозные образования подразумевают необходимость повторных манипуляций, каждая из которых повышает вероятность нежелательных последствий. Мы применяли на начальном этане исследования чрескожную пункцию наиболее крупных (4,5 см и 9,8 см в диаметре) окололоханочных кист (2) после неудачных однократных амбулаторных сеансов дистанционной литотрипсии но поводу рентгенонегативных конкрементов почечных лоханок. Это было обусловлено тем, что крупные кисты нри ультразвуковой фокусировке маскировали местоположение камня, затрудняли мониторирование и сказывались на результатах дробления. Па наш взгляд, риск люмботомии с последующим иссечением кисты ниже, чем риск возможных осложнений после пункции парапельвикальных кист «вслепую».
Дистанционная ударно-волновая литотринсия, как самостоятельный метод лечения, применялась у 82 из 84 пациентов. У двух пациентов с камнями терминального отдела мочеточника, поступивших с почечной коликой, дальнейшее развитие ситуации привело у одного из них к выздоровлению благодаря произвольному отхождению конкремента на фоне консервативного лечения, а у другого потребовало уре-тероскопии. Суммарно произведено 45 сеансов литотрипсии. Для дезинтеграции камня требовалось от 1650 до 2500 импульсов (в среднем 1890 ±110 импульсов). Напряжение генератора ударных волн нри этом практически не превышало 17,5 кВ (в среднем 17,1 ± 0,4 кВ).
Осложнение (6) литотрипсии у 82 пациентов — в среднем 0,18 на одного больного — обетруктив-ный пиелонефрит нри формировании «каменной дорожки». Других осложнений не было.
Результаты литотрипсии оценивались но общепризнанным критериям, нри этом не зависели от сроков катамнеза. Как на момент выписки, так и 6 мое. спустя освобождение ночки от камня составляло 64,7%. Определенный интерес представляют результаты лечения в зависимости от исходной локализации конкремента, а также размер резидуальных фрагментов, оставшихся после окончания лечения. Полученные данные подтвердили общеизвестный факт о луч-
ших результатах дистанционной литотрипсии при исходной локализации камня в лоханке или верхней трети мочеточника (78,8%) но сравнению с чашечками. Очевидно, окололоханочные кисты в большей степени нарушают внутрино-чсчную уродинамику нижней чашечки (элиминация — 48,4%; р < 0,01), тогда как локализация камня в среднем и верхнем сегменте ночки сопровождалась его послеоперационной элиминацией, приближающейся к таковой при литотрипсии камней лоханки (67,2%; р = 0,18).
Обоснованность применяемых режимов литотрипсии мы оценивали но размеру резидуаль-ных фрагментов к моменту окончания лечения. Осколки менее 10 мм максимально отмечены у 80% пациентов, тогда как крупные (более 10 мм) фрагменты — у одного больного.
Примечательное обстоятельство в данной подгруппе — применение прочих вмешательств но поводу уролитиаза — 5,8%. При этом открытых хирургических вмешательств не было вовсе, а при крупном камне интрамурального отдела мочеточника в качестве альтернативы применена трансуретральная уретеролитоэкстракция иод оптическими контролем (1).
Таким образом, если у пациента сочетается мочекаменная болезнь с простой кистой ночки, то дистанционная литотрипсии является методом лечения первой линии. При небольших кистах, находящихся в проекции хода ударной волны, литотрипсию предпочтительнее осуществлять иод УЗП-контролем. При кистах вне зоны первичной локализации конкремента литотрипсию можно осуществлять но принципам дня анатомически нормальной ночки. При крупных кистах — более 200 мл — оправдано двухэтапное лечение. Па нервом даапе выполняется чрескожная пункция кисты и склеротерапия, на втором — ли-тотрипсия. Открытые оперативные вмешательства в настоящее время при данном виде аномалии имеют ограниченное применение.
Следует отметить, что мочекаменная болезнь при такой почечной аномалии, как окололоханочная киста, вопреки ранее бытовавшему мнению не является редкой. Необходимость в предварительном дренировании ночки либо чрес-кожном дренировании кисты при выборе дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии не установлена. Монолитотринсия характеризуется приемлемым освобождением от камня, наихудшим результат имел место после дистанционной литотрипсии нижнеполярных камней, что при одновременно высоком уровне освобождения лоханочных и верхнеполярных камней позволяет предполагать, что окололоханочные кисты в большей степени нарушают взаимоотношения уродинамики между нижней чашечкой и лоханкой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ба У.Р. Современный по.дход к диагностике и лечению простых кист почек. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. М.; 1000. 21.
2. Бухаркин Б.В. Аномалии почек (клиника и диагностика). Дне. ... канд. мед. наук. М.; 1978. 181.
3. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Дне. ... д-ра мед. наук. М.; 2000. 171.
4. Лопаткин H.A.. Мартов А.Г. Перспективы современной рентген-лндоекопнчеекой урологии. Материал 9-го Вее-роееииек. съезда урологов. Курек; 1997. 11-130.
5. Мартов А.Г. Рентген-йндосконичеекие методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (еуправе;шкальная урология). Дие. ... д-ра мед. наук (в <|юрмо научною доклада)- 1993.
0. Теодоровпч О.В. Рентгснтелевидение и ультразвуковое сканирование при ¡шдоурологнчееких операциях на почках и верхних мочевых путях. Дне. ... д-ра мед. наук, (в форме научного доклада). М.; 1998. 103.
7. Трапезникова М.Ф., Бальтер С.А., Дутов В.В.. Миронова Г.Т. Ультразвуковая томографии в диагностике опухолей п кист. Материал 3-го Веееотзн. съезда урологов. Минск; 1984. 327-328.
8. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек. РОПЦ. 1997; 132.
Поступила 16.09.2008
