CC BY
113
Практикуючому лшарю
УДК 617.559-009.76
Алейнк В.А.1, Квасн!цький М.В.2
1 Центр амейноТ медицини ТзОВ «M^^bBiB», Львiв, УкраТна
2 ДНУ «Науково-практичний центр профiлактичноТ та клЫчноТ медицини» ДУС, КиТв, УкраТна
Блокада тд контролем ультразвукового дослiдження при дегенеративно-дистрофiчному ураженнi фасеткових суглобiв поперекового вiддiлу хребта
Висвiтлений сучасний метод лiкування артрозу дуговiдросткових суглобiв — однieТ з причин виникнення болю в поперековш дiлянцi спини. Наведено ультразвукову анатома та техшку проведення блокад пiд контролем ультразвукового дослщження.
Ключов1 слова: блокада, ультразвукове дослдження, фасетковий суглоб, поперековий вддл хребта.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2013. — №2. — С.55-58.
Над1йшла до редакцп 17.02.13. Прийнята до публ1кацп 06.03.13.
Адреса для листування: Алейн\к Володимир Анатол\йович, Центр с'1мейноi медицини «МСЛ», вул. 1вана Котляревського, 13, Льв1в, Украна, 79013, e-mail: [email protected]
Бть в поперековш дтянц спини е одшею з частих причин звернення пащен^в по медичну допомогу. Причинами виникнення болю можуть бути патоло-пчш змши мiжхребцевих дисюв, прихребтових м^в i зв'язок, клубово-крижових та дуговщросткових суглобiв, а також спондилолiстез. Дуговiдростковi (фасетковi, мiжхребцевi) суглоби вiдiграють дуже важливу роль у формуванш болю в спиш. За даними л^ератури, артрогенний бiль в спинi вщзначають 15
— 50% пацiентiв, що пов'язано з вiдсутнiстю чiтких дiагностичних критерiíв синдрому [1, 2].
1снують два напрямки у лiкуваннi дегенеративно-дистрофiчних захворювань хребта
- консервативний та хiрургiчний. Суттевим недолiком консервативного методу е вщсутшсть прямоí дií на патолопчний субстрат. Хiрургiчнi втручання компенсують цей недолiк, проте, несуть у собi певнi ризики. Окремо розглядають рiзноманiтнi блокади, якi не належать ш до консервативних, анi хiрургiчних методiв. З хiрургiчними методами Тх об'еднуе можливiсть безпосереднього впливу на патолопчний субстрат, з консервативними - по сут ш'екцшний вплив на хворобу. Блокади слщ вiднести до методiв активно' терапií. Переваги блокад у л^уванш очевиднi - мала травматичшсть, економiчнiсть, можливiсть застосування в амбулаторних умовах ^рурпя одного дня).
На сучасному етат розвитку медично' науки з дiагностичною та л^увальною метою широко вико-ристовують рiзноманiтнi блокади шляхом iн'екцií м^-цевих анестетиюв, iнодi — у поеднанш з стероíдними протизапальними засобами. При ураженш фасеткових суглобiв ш'екшя анестетика в дуговiдростковий суглоб або блокада медiальноí гiлки задньоí плки спинномозкового нерва е методом дiагностики та лiкування з помiрними доказами короткострокового i тривалого знеболювального ефекту [3, 4]. З метою точного наведення голки тд час блокади ш'екцм
здшснюють з вiзуалiзацieю [5-10], яку проводять переважно з використанням комп'ютерноТ томографп та флюороскопiТ, значно рщше — ультразвукового (УЗД), що потребуе уточнення методики вiзуалiзацiТ. Здшснення блокад пiд контролем УЗД мае переваги: доступшсть, пряма вiзуалiзацiя дтянки «iнтересу» в режимi реального часу, вiзуалiзацiя поширення анестетика, зменшення ймовiрностi виникнення уск-ладнень, коротка тривал^ть процедури, вiдсутнiсть впливу iонiзуючого випромшювання [11].
Основними клiнiко-iнструментальними кри-терiями вiдбору хворих за дегенеративно-дистро-фiчного ураження хребта для проведення блокад фасеткових суглобiв е:
- тривале вщчуття болю та скутiсть в поперековш дтянц чи склеротомний бть, що вщповщае фасет-ковому суглобу, без симптомiв натягу. Характернi бть та скутть в хребтi зранку, а також за тривалого сидшня, ходьби, статичного напруження;
- виникнення чи збтьшення штенсивност болю в ураженому суглобi пiд час нахилу в б^ чи глибокоТ пальпаци;
- поява склеротомного болю тд час нахилу вбiк, назад на боц ураженого фасеткового суглоба. При цьому бть не поширюеться нижче колша;
- нестiйкий ефект консервативно!' терапи чи його вiдсутнiсть;
- переконливий ефект дiагностичних блокад;
- виявлення ознаки спондилоартрозу за даними КТ чи МРТ: звуження суглобовоТ щтини чи синовiТт суглоба, крайовi кiстковi розростання фасеткового суглоба за вщсутност стискання корiнцiв грижами мiжхребцевих дисюв.
Для визначення ймовiрностi досягнення терапев-тичного ефекту пiсля блокади фасеткового суглоба розроблена оцшочна система вщбору пацiентiв (див. таблицю). За показниками 60 балiв i бiльше ймовiр-нiсть тривалого терапевтичного ефекту становить
© Алейшк В.А., Кваснiцький М.В., 2013
Ймовiрнiсть знеболення тд час проведення блокади фасеткових суглобiв
Симптом Оцiнка, балiв
Бть в спит, що iррадiюе в пахвинну дтянку або стегно +30
Бiль в спин пiд час розгинання розгинаннi та ротацп +30
Чiтко локалiзований бiль у прихребтовш дiлянцi +20
Вираженi змiни за даними рентгенолопчного дослiдження +20
Бiль, локалiзований нижче колiнного суглоба -10
100%, 40 балiв i бтьше — ймовiрнiсть тривалого знеболення 78% [1].
Видтяють два види блокад фасеткових суг-лобiв - внутрiшньосуглобовi та парарадикулярнi. Внутрiшньосуглобова блокада передбачае введення анестетика у фасетковий суглоб, параартикулярна-парарадикулярну блокаду медiальних плок задньоТ гiлки спинномозкового нерва з використанням анестетика.
Для адекватного проведення артикулярних та параартику-лярних блокад необхщно ч^ко уявляти анатомiчнi особливост утворення фасеткових суглобiв та Тх iннервацií. Фасетковий суглоб утворений верхшм i нижнiм суглобовими вщростками сумiж-них хребцiв, оточений суглобо-вою капсулою, прикрiпленою по краю суглобового хряща. Дуговiдростковi суглоби на попе-рековому рiвнi хребта належать до плоских, суглобова щ^и-на наближена до вертикальноТ площини. Iннервацiя суглоба здiйснюеться з первинноТ дор-зальноТ гiлки спинномозкового нерва, що подiляеться на при-середню, бiчну i промiжну гiлки. Присередня плка проходить по верхнiй поверхш поперечного вiдростка бiля основи верхнього суглобового вщростка та вiддае висхщну гiлку для його шнерва-цп та низхiдну - для iннервацiТ нижнього суглобового вiдростка. Таким чином, шнервашя кожного фасеткового суглоба здшснюеть-ся з двох рiвнiв, наприклад, фа-сетковi суглоби на рiвнi LIII-LIV отримують iннервацiю з коршщв LIII i LIV [2, 10]. Оскшьки кожен фасетковий суглоб шнервуеться з двох медiальних гiлок, необхщно проводити блокаду двох сумiжних сегмен^в, якi беруть участь в Ынерваци конкретного фасеткового суглоба дiлянки ураження.
Виконання фасеткових блокад тд контролем УЗД потребуе ч^коТ вiзуалiзацiТ на екранi вщ-повщних анатомiчних структур хребта. Блокади виконують в
положеннi пацiента лежачи на животк Для блокади присередньоТ гiлки задньоТ гiлки спинномозкового нерва трансдюсер встановлюють в сагiтальнiй площиш по лiнiТ остистих вiдросткiв. Остист вiдростки вiзуалiзуються у виглядi ехосигналiв з акус-тичними тiнями (рис. 1, А), найбтьш каудально розмщений вiдросток вiдповiдае хребцю LV, вш е орiентиром для iдентифiкацiТ вище розташованих хребцiв i вибору рiвня iн'екцiТ. З цiеТ позицiТ трансдюсер перемщують латерально (парасагiтально) на рiвень переходу дуги хребця в суглобовий вщросток (рис. 1, Б). Перетворювач знову змщують назовнi
1 ЕГ 1 ■V л» Я?.«» а ,г / 2 - ■ - 3
1 а - а
в а С1 ^ ^ г
Рис. 1. Саптальний скан на рiвнi остистих вiдросткiв (А), парасагiтальнi скани на рiвнi фасеткових суглобiв (Б) та поперечних вщростюв (В); 1 — позици трансдюсера; 2 — скани; 3 — вщповщш кiстковi орiентири.
Рис. 2. Парасагiтальний скан на рiвнi поперечних вiдросткiв. 1 — попе-речнi вiдростки, 2 — мiжпоперечна зв'язка, 3 — нерв, зiрочкою вiдзначено мiсце наведення голки.
для ^ентиф^ацп поперечних в^ростюв (рис. 1, В) i наве-дення голки. Цей юнцевий скан називають «pararadicular aditus plane», вш презентуе: поперечнi вiдростки у виглядi ехосигналiв з акустичною тiнню, мiж якими вiзуалiзуеться мiжпоперечна зв'язка у виглядi тонкоТ пперехо-генноТ смужки; нерв — округла, дещо ппоехогенна структура над вентральною поверхнею зв'язки, оточена пперехогенною жировою тканиною (рис. 2).
1нший спосiб парарадикуля-ноТ блокади присередньоТ гiлки задньоТ плки спинномозкового нерва. Пiсля iдентифiкацiТ вщ-повiдного остистого вiдростка перетворювач змщують дещо латеральнiше для вiзуалiзацiТ ду-говiдросткового суглоба i розвер-тають в акаальну площину над суглобом «штересу». Цей скан презентуе остистий вщросток, дугу, дуговiдростковий суглоб, суглобовий вщросток нижнього хребця, поперечний выросток (рис. 3). Iн'екцiТ здiйснюють тд поперечну зв'язку (рис.4, А). М^цем наведення голки при здiйсненнi блокади присередньоТ плки задньоТ гт-ки спинномозкового нерва е основа поперечного вщростка (рис. 4, Б). 1н'екщю в фасетковий суглоб виконують за ^еТ самоТ позицiТ трансдюсера, шшим е тiльки мiсце наведення голки (рис. 4, В).
Рис. 3. Позици трансдюсера (А): 1 — початкова парасаптальна, 2 — ак-аальна; заднiй аксiальний паравертебральний скан (Б); схематично вщ-значенi (В): 1 — остистий вщросток; 2 — нижнш суглобовий вiдросток; 3 — верхнш суглобовий вiдросток; 4 — поперечний вщросток, зiрочки — м^ця наведення голки.
А
Рис. 4. Схеми блокад присередньоТ плки задньоТ плки спинномозкового нерва (А,Б) та фасеткового суглоба (В).
Список л^ератури
б
7
1. Ван Роенн Дж. Х. Диагностика и лечение боли / Дж. Х. Ван Роенн, Дж. А. Пэйс, М. И. Преодер. — М.: БИНОМ, 2012. — 494 с.
2. Черкашов А.М. Радиочастотная денервация в лечении спондилоартроза поясничного отдела позвоночника [Електронний ресурс] / А.М . Черкашов, А.Г. Назаренко // Боли в спине. — Режим доступу до статтк http://www. painstudy.ru/matls/pback/backradio.htm
A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain [Електронний ресурс] / M. V. Boswell, J. D. Colson, N. Sehgal [et al.] // Pain Phys. — 2007. — P.229-253. — Режим доступу до статтк http://www.painphysician-journal.com/2007/january/2007;10;229-253.pdf Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utility of lumbar facet joint interventions [Електронний ресурс] / S. Datta, M. Lee, F. J. Falco [et al.] // Pain Phys.
— 2009. - P.437-460. - Режим доступу до статтк http:// www.treatingpain.com/medlibrary/Lumbar-Facet-Joint_ Interventions.pdf
Gangi A. CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosacral spine [Електронний ресурс] / A. Gangi, J.L. Dietemann, R. Mortazavi // J. Radiograph.
— 1998. — V.16, N3 — P.621-633. — Режим доступу до
3
4
резюме: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9599387 Imaging guided injection techniques with fluoroscopy and CT for spinal pain management [Електронний ресурс] / R. Silbergleit, B.A.Mehta, W.P. Sanders, S.J. Talati // J. Radiographics. — 2001. — V.21, N4 — P.927—939. — Режим доступу до CTaTTi: http://radiographics.rsna.info/content/21/4/927. full.pdf+html.
Comparison of ultrasonography- and fluoroscopy-guided facet joint block in the lumbar spine [Електронний ресурс] / Dae Ho Ha, Dae Moo Shim, Tae Kyun Kim [et al.] // Asian Spine J. — 2010. - V.4, N1. - P.15—22. - Режим доступу до статти http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/ PDFData/0168ASJ/asj-4-15.pdf.
8. A new simplified sonographic approach for pararadicular injections in the lumbar spine: A CT-Controlled Cadaver Study [Електронний ресурс] / A. Loizides, H. Gruber, S. Peer [et al.] // Am. J. Neurorentgenol. — 2011. —V.32, N5. — P.828-831. — Режим доступу до статп: http://www.ajnr. org/content/32/5/828.full.pdf+html
9. Ultrasound-guided injections in the lumbar spine [Електронний ресурс] / A. Loizides, S. Peer, M. Plaikner, [et al.] // Med. Ultrasonogr. — 2011. — V.13, N1. — P.54—58. — Режим доступу до статп: http://www.medultrason.ro/assets/ Magazines/Medultrason-2011-vol13-no1/10loizides.pdf
10. Steven S. P. Diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain [Електронний ресурс] / S.P. Steven, S. N. Raja // Anesthesiology. — 2007. — V.106, N3. — P.591—614. — Режим доступу до статп: http://columbiapain.org/documents/ 2007facetdenervationreviewinanesthesiology.pdf
11. Бубнов Р.В. Загальш принципи швазшноТ сонографп / Р.В. Бубнов, О.1. Мухомор // Матерiали III конгр. Укр. асоц. фахiвцiв з УЗД. — Одеса, 2008. — С. 133—135.
Алейник В.А.1, Квасницкий М.В.2
1 Центр семейной медицини ТзОВ «МСЛ-Львов», Львов, Украина
2 ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, Киев, Украина
Блокада под контролем ультразвукового исследования при дегенеративно-дистрофическом поражении фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника
Описан современный метод лечения дегенеративного поражения фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника — одной из причин возникновения боли в поясничной области спины. Приведены ультразвуковая анатомия и техника проведения блокад под контролем ультразвукового исследования.
Ключевые слова: инъекции под контролем ультразвукового исследования, фасеточный сустав, поясничный отдел позвоночника.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №2. — С.55-58.
Поступила в редакцию 17.02.13. Принята к публикации 06.03.13.
Адрес для переписки: Алейник Владимир Анатольевич, Центр семейной медицины «МСЛ», ул. Ивана Котляревского, 13, Львов, Украина, 79013, e-mail: [email protected]
Aleynik V.A.1, Kvasnytskyi M.V.2
1 Center for Family Medicine «MSL-Lviv», Lviv, Ukraine
2 State Scientific Institution «Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine» Of State Administration Department, Kyiv, Ukraine
Ultrasound-guided injections by degenerative diseases of facet joints in the lumbar spine
A contemporary treatment method of degenerative diseases of facet joint in the lumbar spine as one of low back pain reasons was adduced. It describes a sonographic anatomy and ultrasound guided technique for injection therapy.
Key words: ultrasound-guided injections, facet joint, lumbar spine. Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 2: 55-8.
Received, February 17, 2013. Accepted, March 06, 2013.
Address for correspondence: Volodymyr Aleynik, Center for Family Medicine "MSL", Ivana Kotlyarevskogo St, 13, Lviv, Ukraine, 79013, e-mail: [email protected]
