CC BY
9
КЛ1НИЧНА ТА ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МЕДИЦИНА
© 1АльбокрЫов А. А., 2Гутор Т. Г., 2Фесенко У. А. УДК: 616-089.5-031.83:617.55-053.2 1Альбокр'нов А. А., 2Гутор Т. Г., 2Фесенко У. А.
МОЖЛИВ1СТЬ УДОСКОНАЛЕННЯ СЛ1ПОТ МЕТОДИКИ
ТОРАКО-ЛЮМБАЛЬНОТ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНО!" БЛОКАДИ У Д1ТЕЙ
1КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ», вiддiлення анестезюлогГГ та штенсивно'ГтерапГГ (м. Львiв) 2Львiвський нацiональний медичний унiверситет iменi Данила Галицького (м. Львiв)
Досл1дження виконано зг1дно з планом науко-во-досл1дних роб1т Харк1вського нац1онального ме-дичного ун1верситету в рамках тематики кафедри медицини невщкладних стан1в, анестезюлоги та ш-тенсивно! терапИ «Профтактика стрес-1ндукованих уражень орган1в», номер державно! реестрацИ 0113и002284.
Вступ. Периферичн1 ре^онары блокади для за-безпечення малотравматичних х1рурпчних втручань на передн1й черевнм ст1нц1 мають переваги над не-йроакс1альними блокадами, а саме нижчу частоту ускладнень, тривалшу п1сляоперац1йну аналгез1ю та в1дсутн1сть моторного блоку у нижн1х к1нц1вках [1,2,5,8,9,15].
Торако-люмбальна паравертебральна блокада вщноситься до периферичних блокад передньо! че-ревно! ст1нки та забезпечуе унтатеральну соматич-ну та симпатичну блокаду живота на вщповщному р1вн1 [4,6].
Описано дек1лька способ1в щентифкацп пара-вертебрального простору. До сл1пих способ1в в1д-носиться методика втрати опору та методика про-сування голки на визначену вщстань [4,6,13].
Використання слтих методик може супроводжу-ватись високим вщсотком невдач. Так, описано, що в1дчуття втрати опору недостатньо виражено при проведены паравертебрально! блокади в пор1внянн1 з еп1дуральною анестез1ею. Методика просування голки на визначену вщстань при виконанн паравертебрально! блокади також не може бути вико-ристана у д1тей внаслщок р1зниц1 антропометричних даних в р1зних в1кових групах а також !х вар1абель-ност1 у д1тей одного в1ку [4,6,13,14].
Паравертебральна блокада може бути викона-на з ультразвуковим контролем [6,11,15], за допо-могою нейростимуляц1! [4,6,10,12,13,15], а також
за допомогою пост1йного вим1рювання тиску на к1нц1 голки по м1р1 !! просування у пац1ента на спонтанному диханн1 [6].
В1домо, що забезпеченють апаратурою медич-них заклад1в Укра!ни е недостатньою, тому удо-сконалення сл1по! методики проведення торако-люмбально! паравертебрально! блокади могло б призвести до ширшого !! використання для знебо-лювання передньо! черевно! ст1нки у д1тей.
Мета досл1дження. Вивчити можлив1сть удо-сконалення слто! методики паравертебрально! анестез1! у дггей на грунт1 даних УЗ-досл1дження та нейростимуляцп.
Об'ект I методи дослщження. В досл1дження включено 2 групи пац1ент1в. Перша (не1нвазивна) група включала 50 д1тей в1ком в1д 1 мюяця до 5 рок1в, яким проводилось ультразвукове обстеження з приводу р1зних захворювань в каб1нет1 ультрасонограф1! КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ». Друга (швазивна) група пац1ент1в включала 49 д1тей в1ком в1д 1 мюяця до 5 роюв, яким в КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» проводились планов! х1рурпчн1 втручання з приводу пахово! гриж1, водянки яечка, варикоцеле та крип-торх1зму. Демограф1чн1 характеристики пац1ент1в представлен! в табл. 1.
Таблиця 1.
Демографiчнi характеристики пацieнтiв
Групи п В1к, м1сяц1в (М±т) Маса т1ла, кг (М±т)
1 група (нешвазивна) 50 21.51 ± 4.8 12.4 ± 2.71
2 група (швазивна) 49 25.13 ± 3,9 13.1 ± 4.68
Пацieнти першо! групи пiсля проведення ультразвукового обстеження за основними показан-нями вкладались на живт Рiвень L1 визначався шляхом рахування остистих вщростюв хребщв вiд C7 в каудальному напрямку. За допомогою ультразвукового сканера SonoSite Titan (SonoSite Inc., USA) патентам було визначено вщстань вiд шкiри до поперечного вщростку L1 (шкiра-трансверзус, Ш-Т) та вщстань вщ шкiри до коршця спинномозкового нерву (шкiра-корiнець, Ш-К), за яку приймалась вщстань до дорзально! частини фасцп великого поперекового м'язу, осктьки вiдразу пiсля виходу з мiжхребцевих отворiв в поперековому вщд^ ко-рiнцi спинномозкових нервiв лежать вщразу позаду великого поперекового м'язу на його фасцп [3,7] (рис. 1.)
Рис. 1. Вщстань вщ шмри до поперечного вщростка та вщ шкiри до дорзально'Г частини великого поперекового м'язу.
Ш-Т, вщстань вщ шмри до поперечного вщростку L1; Ш-К, вщстань вщ шмри до дорзально'Г частини фасцп великого поперекового м'язу; ВПМ, великий попереко-вий м'яз; ПВ T12, поперечний вщросток T12;
ПВ L1, поперечний вщросток L1
У пащен^в друго! групи в положены на боц пщ час проведення торако-люмбально! паравер-тебрально! блокади пiд контролем нейростимуляцп (Stimuplex HNS-12, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany) за допомогою м^ок на iзо-льовашй голцi (Stimuplex A, G22, 50 мм, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany) було визначено вщстань вщ шюри до поперечного вщростку L1 (шки ра-трансверзус, Ш-Т, глибина занурення голки для нейростимуляцп до !! контакту з поперечним вщ-ростком L1) та вiдстань вщ шкiри до корiнця спинномозкового нерву (шюра-коршець, Ш-К, глибина занурення голки для нейростимуляцп до рiвня, на якому була наявна рухова вщповщь м'язiв передньо! черевно! стшки пiд час стимуляцп з силою струму 0.4 mA). (рис. 2).
Рис. 2. СпоЫб вимiрювання вщстаж до поперечного вiдростку L1 та коршця спшального нерву за допомогою мггок на iзольованiй голц та нейростимулятора
Крiм цього у дiтей рееструвались антропоме-тричнi показники, а саме зрют (З), маса тта (МТ), окружнiсть талií (ОТ) та шдекс маси тiла (1МТ).
Статистична обробка даних проводилась в про-грамному забезпеченнi STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA) та полягала у визначенш коеф^ щенту кореляцií Pearson мiж вiдстанню Ш-К та вщстанню Ш-Т, а також мiж вiдстанню Ш-К та антропометр ични ми показниками. ^м цього був проведений множинний регресмний аналiз з ви-веденням формул залежностi вщсташ Ш-К вщ вiдстанi Ш-Т, а також залежност вiдстанi Ш-К вщ антропометричних даних. Значущiсть результатiв кореляцмного аналiзу виражалась у виглядi вели-чини P. Значущють результатiв множинного регрессного аналiзу виражалась у виглядi величини P та коефщенту детермiнацií R2.
Результати досл1дження та Тх обговорення
В неiнвазивнiй груш вщстань Ш-К мала силь-ну корелящю з вiдстанню Ш-Т (r = 0.86, P < 0.007), масою тiла (r = 0.75, P < 0.04), зростом (r = 0.78, P < 0.04), окружнютю талп (r = 0.97, P < 0.008) та н дексом маси тiла (r = 0.78, P < 0.02) (табл. 2).
Таблиця 2.
Залежшсть вщсташ Ш-К вщ вщсташ Ш-Т та антропометричних даних в нешвазившй груш
r P
Ш-К - Ш-Т 0.86 < 0.007
Ш-К - МТ 0.75 < 0.04
Ш-К - З 0.78 < 0.04
Ш-К - ОТ 0.97 < 0.008
Ш-К - 1МТ 0.78 < 0.02
Примака: Ш-Т, вщстань вщ шюри до поперечного вщростку L1; Ш-К, вщстань вщ шюри до дорзально! частини фасцп великого поперекового м'язу; МТ, маса тта; З, зрют; ОТ, окружнють тали; 1МТ, Ыдекс маси тiла.
В швазивый rpyni кореляцiя була сильною ммж вiдстанню Ш-К та вiдстанню Ш-Т (r = 0.86, P < 0.04) та шдексом маси тта (r = 0.84, P < 0.002). Серед-нiй CTyniHb кореляцп спостерiгався мiж вiдстанню Ш-К та масою тiла (r = 0.54, P < 0.05), зростом (r = 0.57, P < 0.03) та окружнютю тали (r = 0.62, P < 0.04) (табл. 3).
Таблиця 3.
Залежнють вщсташ Ш-К BiA BiACTaHi Ш-Т та антропометричних даних в iнвазивнiй rpyni
r P
Ш-К - Ш-Т 0.86 < 0.04
Ш-К - МТ 0.54 < 0.05
Ш-К - З 0.57 < 0.03
Ш-К - ОТ 0.62 < 0.04
Ш-К-1МТ 0.84 < 0.002
Примггка: Ш-Т, в1дстань в1д шк1ри до поперечного в1дростку L1; Ш-К, в1дстань в1д шк1ри до дорзальноТ частини фасцп великого поперекового м'язу; МТ, маса тша; З, зрют; ОТ, окружн1сть тали; 1МТ, шдекс маси т1ла.
За допомогою множинного регрессного аналiзу були виведенi наступн формули залежностi Ш-К вiд Ш-Т а також залежност Ш-К вщ антропометричних показникiв:
• неiнвазивна група
Ш-К = 0.48 + 0.92 Ч Ш-Т (R2= 0.86, P < 0.00013)
Ш-К = -1.1 + 0.03 Ч З (R2 = 0.64, P < 0.003)
Ш-К = 1.24 + 0.04 Ч МТ (R2 = 0.72, P < 0.001)
Ш-К = -1.98 + 0.08 Ч ОТ (R2 = 0.96, P < 0.0004)
Ш-К = -1.1 + 0.21 Ч 1МТ (R2 = 0.56, P < 0.008)
Ш-К = 1.8 - 1.29 Ч З + 1.88 Ч МТ + 0.45Ч0Т (R2 = 0.82, P < 0.012)
• Ывазивна група
Ш-К = 0.9 + 0.92 Ч Ш-Т (R2 = 0.86, P < 0.003) Ш-К = -1.61 + 0.04 Ч З (R2 = 0.49, P < 0.05) Ш-К = 1.2 + 0.06 Ч МТ (R2 = 0.44, P < 0.06) Ш-К = -3.45 + 0.12 Ч ОТ (R2 = 0.52, P < 0.06) Ш-К = -3.8 + 0.43 Ч 1МТ (R2 = 0.64, P < 0.02) Ш-К = -3.59 + 0.5 Ч З - 0.03 Ч МТ + 0.36 Ч ОТ (R2 = 0.67, P < 0.45)
Формули залежност вщстаы Ш-К вщ Ш-Т мають достатню значущють та високий коефМент детер-мшацм. Проте з виведених формул видно, що роз-рахунок вщстаы вщ шкiри до корiнця спинномозко-вого нерву в залежностi вщ вiдстанi до поперечного вiдростку значно вiдрiзняються мiж неiнвазивною та швазивною групами.
Вс1 формули залежност1 вщстаы Ш-К в1д антропометричних даних в не1нвазивн1й груп1 мають ви-соку значущ1сть, проте формули залежност1 в1дстан1 Ш-К в1д зросту та Ыдексу маси т1ла мають середый або низький коеф1ц1ент детерм1нац1!. На вщмшу в1д цього формули залежност1 Ш-К в1д маси т1ла, окружной тал1! та в1д вс1х визначених антропометричних даних мають висок показники значущост1 та коеф1-ц1енти детерм1нац1!.
Б1льш1сть формул залежност1 вщстаы Ш-К вщ антропометричних даних в Ывазивый груп1 мають низький коефщ1ент детерм1нац1! та низьку значущ1сть. Найвищ1 коеф1ц1енти детерм1нац1! спостер1гаються в формулах залежност1 в1дстан1 Ш-К вщ 1ндексу маси т1ла та вщ вс1х визначених антропометричних даних, проте остання формула мае низьку значущють.
Кр1м цього вщповщы формули в не1нвазивн1й та 1нвазивн1й групах значно вщр1зняються одна в1д одно!. Значн1 в1дм1нност1 в формулах розрахунку вщстаы Ш-К в не1нвазивн1й та Ывазивый групах можуть бути пов'язаы з похибками в визначены в1дстаней за допомогою ультрасонограф1! та за допомогою голки для нейростимуляци, а також шдивщуальнос-тями в анатом1чн1й будов1 д1тей.
Б1льш1сть формул е гром1здкими. Деяк1 формули мютять в1д'емн1 коеф1ц1енти. Також вс1 формули м1стять коеф1ц1енти, як1 е нец1лими числами. Все вище згадане робить формули важкими для запам'ятовування, що разом з р1зницею формул в р1зних групах обмежуе !х застосування в повсяк-деный анестез1олог1чн1й практиц1.
Висновки. Для прогнозування вщстаы вщ шк1ри до кор1нця спинномозкового нерву при проведенн1 торако-люмбально! паравертебрально! блокади за допомогою множинного регрессного анал1зу можуть бути виведеы формули в залежност1 вщ вщста-н1 до поперечного вщростку та антропометричних даних. Проте формули е р1зними в залежност1 вщ методу вим1рювання та важкими для запам'ятовування та розрахунку, що обмежуе !х практичне значення.
Таким чином ми вважаемо, що з огляду на без-пеку, шформативнють та зручн1сть при проведенн1 паравертебрально! анестези у д1тей мають викорис-товуватись об'ективн1 методи 1дентиф1кац1! пара-вертебрального простору, так1 як нейростимуляц1я та ультрасонограф1я.
Перспективи подальших дослщжень. У по-дальш1й перспектив! буде ц1кавим досл1дження глибини введення голки при виконаны паравертебрально! анестези на торакальному р1вы, що все ширше застосовуеться для пер1операц1йного зне-болювання в кард1о-торакальн1й х1рург1!.
Л1тература
1. Альбокр1нов А. А. Анальгетична ефективнють р1зних вид1в блокади передньоТ черевноТ ст1нки у д1тей / А. А. Альбокр1нов //
Х1рурпя УкраТни. - 2015. - № 2 (54).- С. 24-28.
2. Альбокринов А. А. Паравертебральная блокада в абдоминальной хирургии. Литературный обзор и собственный опыт при-
менения / А. А. Альбокр1нов // Бшь знеболювання i штенсивна терап1я. - 2015. - № 2. С. 40-48.
3. Синельников Р. Д. Анатомия человека / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. - Москва: Медицина, 1996. - Т. 4. - С. 181-186.
4. Batra R. K. Paravertebral Block / R. K. Batra, K. Krishnan, A. Agarwal // J Anaesth Clin Pharmacol. - 2011. - Vol. 27 (1). - P. 5-11.
5. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language
Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF) / C. Ecoffey, F. Lacroix, E. Giaufra [et al.] // Paediatr Anaesth. - 2010. -Vol. 20 (12). - P. 1061-1069.
6. Eid H. A. Paravertebral block: An overview / H. A. Eid // Current Anaesthesia & Critical Care. - 2009. - Vol. 20.- P. 65-70.
7. Ellis H. Anatomy for anaesthetists / H. Ellis, S. Feldman, W. Harrop-Griffiths // 2004. - P. 192-195.
8. King K. Paravertebral Blocks: The Evolution of a Standard of Care / K. King, J. E. Chelly // Anesthesiology News. - 2010. - P. 1-8.
9. Lacroix F. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children / F. Lacroix // Curr Opin Anaesthesiol. - 2008. - Vol. 21. -
P. 345-349.
10. Lang S. A. The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral block / S. A. Lang // Anesthesiology. - 2002. - Vol. 97. - P. 521.
11. Lumbar Plexus in Children. A Sonographic Study and Its Relevance to Pediatric Regional Anesthesia / L. Kirchmair, B. Enna, G. Mit-terschiffthaler [et al.] // Anesthesiology. - 2004. - Vol. 101. - P. 445-450.
12. Nerve Stimulator-guided Paravertebral Blockade Combined with Sevoflurane Sedation versus General Anesthesia with Systemic Analgesia for Postherniorrhaphy Pain Relief in Children / Z. M. Naja, M. Raf, M. El Rajab [et al.] // Anesthesiology. - 2005. -Vol. 103. - P. 600-605.
13. Paraverteral block in children / E. Berta, J. Spanhel, T. Gabrhelik, P. A. Lunnqvist // Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. - 2007. - Vol. 11.- P. 247-254.
14. The location of paravertebral catheters placed using the landmark technique / C. Luyet, A. Siegenthaler, Z. Szucs-Farkas, G. Hummel [et al.] // Anaesthesia. - 2012. - Vol. 67 (12). - P. 1321-1326.
15. Tighe S. Q. M. Paravertebral block / S. Q. M. Tighe, M. D. Greene, N. Rajadurai // Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain. - 2010. -Vol. 10 (5). - P. 133-137.
УДК: 616-089.5-031.83:617.55-053.2
МОЖЛИВЮТЬ УДОСКОНАЛЕННЯ СЛ1ПО'|' МЕТОДИКИ ТОРАКО-ЛЮМБАЛЬНОТ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬ-НОТ БЛОКАДИ У Д1ТЕЙ
Альбокршов А. А., Гутор Т. Г., Фесенко У. А.
Резюме. Периферичн репонары блокади мають низку переваг над нейроакЫальними блокадами. То-рако-люмбальна паравертебральна блокада забезпечуе унтатеральну соматичну та симпатичну блокаду живота на вщповщному рiвнi. Удосконалення слто! методики проведення торако-люмбально! параверте-брально! блокади могло б призвести до ширшого II використання. В двох групах па^енпв вивчались за-лежност вщстаы вщ шюри до коршця спшального нерву вщ вщстаы вщ шюри до поперечного вщростку та антропометричних даних. Знайдено рiзну ступшь кореляци вщстаы вщ шюри до коршця з вщстанню вщ шюри до поперечного вщростку та антропометричними даними. За допомогою множинного регрессного аналiзу виведено формули залежност вщстаы вщ шюри до коршця вщ шюри до поперечного вщростку та вщ антропометричних даних. Визначен формули не пщходять для використання в кл^чнм практицк При проведены паравертебрально! анестези у дтей мають використовуватись об'ективн методи щентифкаци па-равертебрального простору.
Ключовi слова: паравертебральна блокада, дiти, нейростимуля^я, ультразвукова лока^я.
УДК: 616-089.5-031.83:617.55-053.2
ВОЗМОЖНОСТЬ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СЛЕПОЙ МЕТОДИКИ ТОРАКО-ЛЮМБАЛЬНОЙ ПАРА-ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ У ДЕТЕЙ
Альбокринов А. А., Гутор Т. Г., Фесенко У. А.
Резюме. Периферические регионарные блокады имеют ряд преимуществ над нейроаксиальными блокадами. Торако-люмбальная паравертебральная блокада обеспечивает унилатеральную соматическую и симпатическую блокаду живота на соответствующем уровне. Усовершенствование слепой методики проведения торако-люмбальной паравертебральной блокады могло бы привести к более широкому ее использованию. В двух группах пациентов изучались зависимости расстоянии от кожи до корешка спинального нерва от расстояния от кожи до поперечного отростка и антропометрических данных. Найдено различную степень корреляции расстояний от кожи до корешка с расстоянием от кожи до поперечного отростка и антропометрическими данными. С помощью множественного регрессионного анализа выведены формулы зависимости расстояний от кожи до корешка, от кожи до поперечного отростка и от антропометрических данных. Полученные формулы не подходят для использования в клинической практике. При проведении паравертебральной анестезии у детей должны использоваться объективные методы идентификации пара-вертебрального пространства.
Ключевые слова: паравертебральная блокада, дети, нейростимуляция, ультразвуковая локация.
UDC: 616-089.5-031.83:617.55-053.2
POTENTIAL OF IMPROVEMENT OF BLIND THORACO-LUMBAR PARAVERTEBRAL BLOCK IN CHILDREN
Albokrinov A., Gutor T., Fesenko U.
Abstract. Background: Paravertebral block (PVB) is a safe and effective method of anesthetic management of abdominal wall surgery. Incorrect needle insertion depth for PVB may be associated with failed blocks and complications. Preoperative prediction of approximate skin-to-root distance (SRD) may be a useful adjunct to objective techniques to improve block quality and patient safety.
Goal: To test whether a set of variables (skin-to-transverse process distance (STD), weight, height, waist circumference, body mass index) can be used to predict SRD when administering a thoracolumbar PVB in children.
Materials and Methods: A group of 50 children (aged 1 month - 5 years) undergoing ultrasonography (US) for unrelated conditions were assessed to determine the STD and SRD Surrogate (skin-to-psoas fascia distance). Another group of 49 children (aged 1 month - 5 years) undergoing inguinal hernia, hydrocele, varicocele and crypt-orchism surgery were operated under nerve stimulator-guided PVB with IV sedation. STD (by needle depth) and SRD-surrogate (needle depth, at which abdominal wall twitches were elicited by 0.4 mA current) were measured. Pearson's correlations between anthropometric variables, SPD and SRD were calculated. Multiple regression analysis was applied to draw equations for SRD from different variables.
Results and Discussion: Different the degrees of correlation were found between SRD and STD and anthropometric variables in both groups. Multiple regression equations were derived for SRD depending on STD and anthropometric variables:
- based on US measurement:
SRD = 0.48 + 0.92 Ч STD (R2= 0.86, P < 0.00013)
SRD = -1.1 + 0.03 Ч H (R2 = 0.64, P < 0.003)
SRD = 1.24 + 0.04 Ч BW (R2 = 0.72, P < 0.001)
SRD = -1.98 + 0.08 Ч WC (R2 = 0.96, P < 0.0004)
SRD = -1.1 + 0.21 Ч BMI (R2 = 0.56, P < 0.008)
SRD = 1.8 - 1.29 Ч H + 1.88 Ч BW + 0.454WC (R2 = 0.82, P < 0.012)
- based on needle insertion depth:
SRD = 0.9 + 0.92 Ч STD (R2 = 0.86, P < 0.003)
SRD = -1.61 + 0.04 Ч H (R2 = 0.49, P < 0.05)
SRD = 1.2 + 0.06 Ч BW (R2 = 0.44, P < 0.06)
SRD = -3.45 + 0.12 Ч WC (R2 = 0.52, P < 0.06)
SRD = -3.8 + 0.43 Ч BMI (R2 = 0.64, P < 0.02)
SRD = -3.59 + 0.5 Ч H - 0.03 Ч BW + 0.36 Ч WC (R2 = 0.67, P < 0.45)
(R2 - determination coefficient; H - height, BW - body weight, WC - waist circumference, BMI - body mass index).
SRD prediction based on US differs substantially from SRD prediction based on NS. Anthropometric based equations are too complex for clinical use.
Conclusion: Regression equations can be derived from anthropometric variables and skin-to-transverse process distance in order to predict the skin-to-root distance in children. However, complexity and inaccuracy of these equations restricts their use in clinical practice. Objective methods of paravertebral space identification must be used during PVB placement in children.
Keywords: paravertebral block, children, neurostimulation, ultrasound location.
Рецензент -д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 28.10.2015 року
