CC BY
62
медсестры// Мед. сестра. 1965. №12. С. 16-17.
7. Международный кодекс медицинской этики // Врач. 1994.№ 4. С. 47.
8. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. М., 1984. 92 с.
9. Медицинская биоэтика/ под ред. А.Н. Орлова. Красноярск, 1996. 138 с.
10. Остапенко А.Л. Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций// Медицинская сестра. 1994. №1.
11. Островская И.В. Вербальный способ обще-
ния// Медицинская сестра. 2001. №7. С. 16-18.
12. Островская И.В. Медсестра и пациент: общение для обмена полезной информацией// Мед. сестра. 2000. №4. С. 15-18.
13. Этика и сестринское дело. М., 1994.
14. Харди И. Врач, сестра, больной/ под ред. М.В. Коркиной. М., 1981. 214 с.
15. Этический кодекс медицинской сестры России/ СПб. 1997. 84 с.
16. Яровинский М.Я. Медицинский работник и пациент// Мед. помощь. 1996. №3. С. 31-34.
© А.Г. Бронский, 2008 УДК 614.253
А.Г. Бронский
БИОЭТИКА В СВЕТЕ КОНВЕНЦИИ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА: ИСТОКИ, РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г.Хабаровск
Биоэтика представляет собой важную точку роста философского знания, формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т. д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.
Технический прогресс, а вместе с ним феноменальные темпы развития биологии и медицины "на обратной стороне медали" создают новые сложнейшие нравственные и этические проблемы. Это диалектическое единство противоположностей привело к выделению биоэтики.
Развитие биоэтики в России может способствовать гуманизации отечественной биомедицины, этическому самосознанию профессионального сообщества медиков. Развитие биоэтики в России конечно не может вывести отечественное здравоохранение из того кризиса, в котором оно оказалось. Но оно поможет сформировать новые этические регулятивы перед профессиональным сообществом медиков, осознать моральные коллизии и дилеммы, с которыми сталкиваются в своей работе биологи, медики, психиатры. Развитие биоэтики в России идет по разным направлениям. Среди них основным должно быть законодательное регулирование биомедицинских исследований и практики здравоохранения в таких областях как трансплантология, определение момента смер-
ти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных и т. д. Важную роль в развитии биоэтики должно сыграть создание этических комитетов и комиссий в научно-исследовательских и лечебных учреждениях. В формировании этического самосознания медицинского сообщества громадное значение имеет введение курсов биоэтики в медицинских учебных заведениях всех уровней. И, наконец, поддержка исследовательской работы по биоэтике.
После того как 10 декабря 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая Декларация прав человека, мировое сообщество возвращалось к этому вопросу 7 или 8 раз. Последним документом явилась "Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины", принятая Парламентской Ассамблеей Совета Европы в ноябре 1996 г. в Страсбурге.
В преамбуле Конвенции подчеркнуто, что прогресс в области биологии и медицины должен быть использован во благо нынешнего и будущих поколений людей, а неправильное использование достижений биологии и медицины может повлечь угрозу достоинству человека.
Основные положения Конвенции (привожу их в сокращении) гласят:
1. Стороны обязуются совершенствовать внутреннее законодательство с тем, чтобы оно отражало положение данной Конвенции.
2. Интересы и благо человека должны превалировать над интересами общества и науки.
3. Обеспечить равную доступность каче-
ственной медицинской помощи для всех членов общества.
4. В сфере здравоохранения всякое вмешательство, включая исследования, должно осуществляться соответственно стандарту.
5. На все должно быть получено добровольное информированное согласие о характере и целях вмешательства, возможных последствиях и связанном с ним риске.
6. Всякое медицинское вмешательство производится исключительно в непосредственных интересах больного.
7. Для детей и недееспособных лиц обязательно согласие родителей, опекунов или других законных представителей больного.
8. В экстренных случаях, когда невозможно получить согласие больного, любое вмешательство, необходимое для улучшения состояния больного, может быть осуществлено немедленно.
9. Если в момент проведения медицинского вмешательства пациент не в состоянии выразить свою волю, необходимо учитывать пожелания, выраженные им ранее.
10. Каждый имеет право ознакомиться со всей информацией о своем здоровье. Это право может быть ограничено только по закону и только в интересах пациента.
11 и 12. Тесты на наличие генетической предрасположенности к какому-то заболеванию могут проводиться только в целях охраны здоровья и при консультации специалиста-генетика.
13. Вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, возможно только в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только при условии, что оно не изменит геном наследников данного человека.
14. Технологии, направленные на выбор пола, применимы только для предотвращения наследования заболевания, связанного с полом.
16. Проведение исследования на людях разрешается только при соблюдении следующих условий:
а) не существует альтернативных методов, сопоставимых по эффективности;
б) риск исследования не превышает потенциальной выгоды;
в) проект исследования утвержден и оценен этически;
г) испытуемый информирован, дал конкретное письменное согласие, которое может аннулировать в любое время.
17. Исследования на лицах, не способных дать на это согласие, возможно при соблюдении предыдущих статей Конвенции, а также при
условии, что результаты могут иметь благоприятные последствия как для самого испытуемого, так и для других лиц в аналогичном состоянии, и сопряжено с минимальным риском для данного испытуемого.
18. Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях. Если закон разрешает исследования на эмбрионах in vitro, должна быть предусмотрена их адекватная защита.
19. Изъятие у живого донора органов и тканей для трансплантации возможно только с его письменного согласия и при невозможности альтернативного метода лечения.
21. Части человеческого тела не должны быть источником получения финансовой выгоды.
22. Изъятая в ходе медицинского вмешательства часть тела человека может храниться и использоваться только в целях, ради которых она была изъята. В других целях она может быть использована только при получении соответствующего согласия.
24. Лицо, которому в результате вмешательства был нанесен ущерб, имеет право на справедливую компенсацию.
25. Стороны должны предусмотреть соответствующие санкции за нарушение положений данной Конвенции.
26. Осуществление прав и положений Конвенции может быть ограничено только по закону и только в тех случаях, когда в условиях демократического общества они необходимы для общественной безопасности, профилактики правонарушений, защиты здоровья населения, защиты прав и свобод других членов общества.
Истоки и реалии статей 2, 3 и 4 связаны с тем, что и наше законодательство и законопримене-ние во многом носило и продолжает носить декларативный характер. Однако не вызывает сомнений, что начавшаяся демократизация нашего общества неминуемо приведет к реализации статьи
2, а экономический подъем обеспечит реализацию статьи 3. Что же касается статьи 4, то медицинские стандарты (именно стандарты диагностики и тактики, а не тарифы) уже начали появляться. Тем не менее, здесь нас ожидают определенные сложности. МЗ десятки лет издавало и продолжает издавать "методические рекомендации". Но сам термин "рекомендация" делает их необязательными. Нам представляется, что региональные медицинские ассоциации должны сами разработать и принять для себя такие стандарты, не ожидая, пока они будут подготовлены "Москвой".
Статьи 5-10 требуют более подробного обсуждения.
Узаконенная до настоящего времени форма согласия сводилась к примитивной записи "на операцию согласен" и относилась лишь к "серьезным" оперативным вмешательствам. Появившиеся за последние годы диагностические исследования нередко по своей инвазивности приближаются к операциям, некоторые "манипуляции", например, переливание крови, сопряжены с риском заражения гепатитом или СПИД. Кроме того, судебно-медицинская практика все чаще сопряжена с ситуациями, когда пациент или его родственники заявляют, что подписывая согласие на операцию или отказ от нее, не поняли, не осознали степень имеющегося риска осложнений или летального исхода.
Предстоит разработка специальных форм информированного согласия, причем в них необходимо включать достаточно подробные сведения как о характере вмешательства, так и обо всех возможных рисках и мерах их профилактики. Кстати, это перекликается с правом пациента на ознакомление со всей касающейся его медицинской документацией (ст. 10).
Проблемы, связанные с "согласием-несогласием", обострились в связи с тем, что за последние годы снизились как медицинская культура населения, так и рейтинг медицины в его восприятии. Деятельность СМИ, не отвечающих за достоверность материалов, носящих рекламный характер, безусловно, внесла в это свой печальный вклад и заставляет вспомнить злую шутку Аркадия Райкина: "Мария Ивановна! Не читайте журнал "Здоровье", вы умрете от опечатки". Впрочем, не последнюю роль играет и то, что к сожалению, не все врачи оказываются достаточно компетентны и достаточно благожелательны к больному.
О причинах снижения авторитета медицины и врачей можно рассуждать долго, но "вакуум" заполнили всяческие знахари, колдуны и недобросовестные медики, и в надежде на их помощь больные и особенно родственники все чаще выражают нам свое недоверие.
Статьи 11-14 и 18, пожалуй, наиболее сложны и заслуживают раздельного и подробного обсуждения истоков, реалий и перспектив.
Не могу не напомнить, что сами по себе открытия не бывают ни "вредными", ни "полезными", такими их делают политики или конкретные условия. Типичный пример - атомная энергия, уже в самом начале волей политиков использованная в атомной бомбе. Именно из-за этого у многих исследователей сохраняется так называемый "синдром Хиросимы" - опасе-
ние, что самое замечательное на первый взгляд открытие может быть использовано во зло.
В то же время история науки показывает, что даже ввести специальные ограничения на научные исследования не всегда удается, запретить же их невозможно. И кто-то из футурологов, кажется В. Шкловский, постулируя "конец света", одной из предпосылок назвал "создание искусственного разума" и тут же следующей причиной указал "запрет на создание искусственного разума". Действительно, запретить научное исследование, познание - это ли не конец света?
Тем не менее, нельзя не попытаться предвосхитить возможные "осложнения", предвидеть, "как наше слово отзовется".
В контексте обсуждаемой проблемы показательна история ДДТ. Дискуссия, проведенная ЮНЕСКО в 70-х годах и посвященная необходимости запрета на использование ДДТ, закончилась после выступления одного из ученых, имевшего титул "отца зеленой революции" и пользовавшегося безграничным авторитетом. Он сказал примерно следующее: ДДТ действительно страшный яд, уничтожающий природу. Но если его запретить во имя здоровья наших детей и внуков, этих детей и внуков просто не станет, так как ДДТ сегодня помогает сохранить 2/3 урожая.
Истина конкретна, и правильное решение возможно только с учетом всех условий и обстоятельств. Прошли годы, были найдены новые средства защиты растений и проблема ДДТ сегодня закрыта.
Выявленная генетическая предрасположенность не должна стать поводом к какой-либо дискриминации (как медицинской, так и социальной). В то же время это может оказаться возможным при отсутствии соответствующего законодательства. Сегодня мы понимаем и принимаем ограничение некоторых профессий для лиц с некорригируемыми (и корригируемыми) дефектами зрения. Представим себе, что завтра станет возможным выявлять предрасположенность к простудным заболеваниям. Станет ли это противопоказанием к множеству профессий, при которых риск "простуды" явно повышен? Можно предположить, что к этому "завтра" сознание достигнет такого уровня, что человек сам будет учитывать генетические рекомендации при выборе профессии. Но ведь еще в клинописных законах Муну записано, что "...есть люди, которых можно убить, но так как нужно они все равно делать не будут". И житейская практика это подтверждает. Как быть в этом
случае с больничным листом, со страхованием?
Все это - сложнейшие вопросы, которые общество будет решать только в конкретных условиях.
Проблемы вмешательства в геном человека лучше всего рассмотреть на примере клонирования. Последнее, хотя и не упомянуто в Конвенции, если верить публикации в "СПИД-ИНФО" (№ 9, 1997), запрещено во всех странах.
Клонирование - замена ядра яйцеклетки ядром из соматической клетки - приводит к развитию особи, являющейся точной копией хозяина соматической клетки. Впервые оно было проведено шотландскими учеными с овечкой Долли в 1996 г. В цитируемой публикации проблема клонирования обсуждается в связи с тем, что руководитель секретной японской лаборатории 59-летний Митсуо Амикадо якобы "воспроизвел" себя способом клонирования - получил долгожданного сына (у него три дочери). Ребенка выносила суррогатная мать. При первом рассмотрении ничего безнравственного в описанном факте нет. Жена Амикадо женщина пожилая; суррогатное материнство вполне допустимо; семья получила долгожданного мальчика, "кровно" с ней связанного... Весьма любопытно, какие при этом контраргументы приводятся в статье.
Клонирование - идеальный вариант помощи в борьбе с мужским бесплодием. Но при этом родившийся сын в определенном смысле является "братом" своего отца. Точно так же он может быть "отцом" своего отца или матери, если использовать ядро соматической клетки его дедушки по отцовской или материнской линии. Что при этом произойдет с семьей, с чувством привязанности, ответственности за ребенка? Не приведет ли распространение клонирования к внутрисемейным бракам. Не погибнет ли семья как социальная единица?
О противоречивости обсуждаемых проблем можно судить по высказыванию американского генетика Чарльза Строма, приведенному в той же статье: "...если предположить, что этот случай (клонирование ребенка. - А.Б.) действительно произошел, то я бы назвал его величайшей сенсацией нашего столетия. Это настоящая революция в биологии и шаг в XXI век" (выделено. - А.Б.) И тут же Ч. Стоун добавляет: "Правда, я не уверен, что это действительно верный шаг, и неизвестно, куда он приведет человечество".
Так же не ясно, к чему может привести свобода в выборе пола будущего ребенка (ст. 14). С одной стороны, на каком основании лишать бу-
дущих родителей права такого выбора. С другой - не придет ли кому-то на ум "штамповать" солдат или "амазонок"?
Этические вопросы, связанные с перспективами генной инженерии, неисчислимы, и проблема "искусственных детей" или "искусственных органов" намертво связана с проблемой человека - его жизни и смерти, его предназначения...
Есть гены, "включающие" смену зубов у человека или их непрерывный рост у жвачных и грызунов. Помню свой конфуз, когда восьмилетний сын обратил мое внимание на то, что у его кролика зубы начали торчать, как у саблезубого тигра (кролика кормили только травой и овощами, и он не имел возможности стирать свои зубы, грызя палки). Есть гены, "включающие" остановление хвоста у ящерицы или конечности у аксолотля. Несомненно, есть гены, "ответственные за старение и умирание".
Не вызывает сомнений, что в будущем нет никаких (кроме этических) препятствий к "технологическому" решению проблемы "включения" или "выключения" генов. А ведь их решение, особенно времени смерти, полностью противоречит законам природы. Человечество и так уже исключило для себя естественный отбор. Что произойдет, если "бессмертие"(неограниченное продление жизни) станет реальностью?! Как решить проблему: кто этого достоин, а кто нет, и кто в первую очередь, а кто в десятую?.. А все сегодняшние и завтрашние достижения биологии и медицины, - не ведут ли они к перенаселению планеты, не усугубляют ли и без того чрезвычайную нагрузку на инстинкт плотности популяции, который во многом определяет для человека "готовность к драке".
Хочется отметить, что и так называемые "по-стклинические" исследования, направленные на приобретение врачом личного опыта в использовании уже принятых методик и препаратов, должны быть также регламентированы.
Невозможность использовать пересадку органов и тканей в корыстных целях (ст. 20) связана с двумя проблемами. С одной стороны, каждый человек "хозяин своего тела" и волен им распоряжаться по своему усмотрению. С другой же стороны - использование этого права может стать источником всяческих злоупотреблений, и СМИ неоднократно поднимали вопрос о принуждении к торговле органами. К этому же подталкивают социальные условия. Спрос на органы для пересадки явно не будет снижаться. По данным Евротрансплантата или Объединения по заготовке и трансплантации органов США, по-
требность (число больных, ожидающих пересадку) почки - около 20 тыс., сердца - около 2 тыс., печени - около 1 тыс., сердца/легкого - 300, ПЖ -600. Эти цифры свидетельствуют, что проблема может быть решена только при создании искусственных органов. Последние же, вероятно, могут быть созданы только на основе экспериментов с человеческим эмбрионом, на основе клонирования и других методов генной "инженерии", которые Конвенция рекомендует запретить законодательно. В СМИ уже появились данные о том, что английские ученые собираются решить проблему "выращивания органов" в ближайшие десять лет. А сегодня многие тысячи больных умирают, не дождавшись донорских органов. Кстати, даже при благополучных пересадках при всегда неполном HLA-соответствии из-за постоянной профилактики отторжения, у реципиента в сотни раз повышается риск заболеть раком, растет число атеросклеротических поражений сосудов сердца и мозга. Все эти проблемы полностью снимет метод клонирования.
Частота переливания крови (а это ведь "пересадка ткани") несопоставима с другими пересадками по своей частоте. Всего 50 лет назад процедура переливания крови не требовала даже резус совместимости. Сегодня же во многих странах кровь донора и реципиента совмещается не только по системе АВО и системе Rh, но и по многим другим системам, и делает это специальная лаборатория, а не лечащий врач. В СССР существовала система массового безвозмездного донорства, а сегодня родственники больного вынуждены лихорадочно искать доноров среди знакомых или привлекать к этому за плату тех, кого следует назвать асоциальным элементом. Кроме того, переливание крови все чаще сопряжено с риском инфицирования гепатитом или ВИЧ-инфекцией, а также с гемолитическими осложнениями, даже при полном соблюдении всех правил. Поэтому гемотрансфузия, как и операция, требует информированного согласия реципиента. Учитывая все сказанное, одновременно во всем мире получили широкое развитие различные методики "бескровной" хирургии и признается право пациента на лечение без переливания крови. Весьма любопытно, что "...Церковь свидетелей Иеговы... способствовала пониманию всем медицинским сообществом опасностей переливания крови. А это, в свою очередь, развивает научный поиск в нахождении все более совершенных методов бескровной хирургии" ("Мед. газета", 16.10.1998).
В отношении статей 24 и 25 сегодня можно констатировать юридический вакуум. Но дело не только в отсутствии узаконенных стандартов диагностики и тактики и узаконенной формы информированного согласия. Дело в том, что определенный риск в процессе медицинской деятельности никогда не может быть исключен полностью. Проблема может быть решена только с развитием страхования. Не того курьеза, который сегодня существует у нас и направлен на компенсацию нищенского бюджета лечебных учреждений (на получение широкого ассортимента медикаментов и других расходных материалов или создание комфортных условий для лиц, имеющих на это средства). Необходимо страхование профессионального риска во многих врачебных специальностях. Такое же, как страхование риска от несчастного случая на транспорте -средстве повышенной опасности; несчастного случая, который возможен даже при соблюдении всех правил дорожного движения.
За рубежом нельзя получить номера на машину, не оформив такую страховку от несчастного случая; нельзя получить и лицензию на профессиональную деятельность без соответствующего страхования профессионального риска. Все эти проблемы, так же как и решения по страховым случаям, должны рассматриваться только при участии профессиональных медицинских ассоциаций, которые у нас хотя и созданы, но в решении подобных проблем участия не принимают. Вопрос о санкциях к нарушителям Конвенции также, несомненно, должен быть в равной мере в компетенции суда и профессиональных ассоциаций.
Не вызывает сомнений и то, что гражданские иски (справедливая компенсация) должны рассматриваться судом не только на основании служебного расследования и судебно-медицинской экспертизы, но и при активном участии специальных представителей профессиональной медицинской ассоциации.
В заключение необходимо подчеркнуть, что пока положения Конвенции не являются законом, их нарушение не есть преступление. Однако закон это не столько и не только то, что написано и утверждено, сколько то, что соответствует нравственным и моральным нормам и поддерживается большинством членов общества. В сегодняшнем "сложном" мире просто не прожить без "синдрома Хиросимы", без того, чтобы врачи и ученые постоянно задумывались над возможными последствиями их действий с учетом безусловного приоритета прав и достоин-
ства каждого отдельного человека перед интересами науки и общества. Но в будущем, в изменившихся социальных условиях, возможно некоторые из затронутых Конвенцией вопросов будут решаться иначе.
В своей монографии "Практическая биоэтика" (М.: "Триумф", 2002) академик РАМН В.И. Петров предложил выделять три уровня биоэтики как науки и сферы практической деятельности. Первый - теоретическая биоэтика. Она представляет собой совокупность знаний об отношении человека к живому, выраженную в виде аксиологического дискурса. Предмет теоретической биоэтики - отношение к живому. Метод - открытое рациональное обсуждение. Язык - этические категории и понятия. Субъект четко не определен. Скорее всего, именно этот уровень представляет интерес для философии морали и философии права.
Второй уровень - практическая биоэтика. Это институционально оформленная нормативная регуляция и ценностная экспертиза отношения человека к живому. Предписания оформляются в виде кодексов, клятв, хартий, деклараций и других подобных документов, первоначально не являющихся юридическими, но затем оформляемых как законы, подзаконные акты и т.п. Субъекты практической биоэтики - этические комитеты, комиссии, консультанты. Способ оценки - соотнесение поступков и намерений с указанными предписаниями. Санкции - неформальные. Очевидно, что данный уровень развития биоэтики в наибольшей степени нуждается в усилиях правоведов.
Третий уровень - прикладная биоэтика. Она включает в себя описание конкретных ситуаций поведения человека по отношению к живому. Способы оценки - сугубо индивидуализированные. Рекомендации носят частный характер. Прикладная биоэтика апеллирует к моральному сознанию конкретной личности и профессионализму медицинских работников. Именно этот уровень может быть наиболее интересен для профессионалов медицины.
Отрадно отметить, что с началом выхода в свет журнала "Медицинское право" именно в нем стали регулярно появляться серьезные научные материалы по проблемам биоэтики. Это показа-
тельно, ведь до сих пор специалисты в области биоэтики не имеют своего периодического издания, и то, что они нашли свое место в данном журнале, говорит о том, что развитие медицинского права и биоэтики в нашей стране - это единый процесс. Однако он может оставаться лишь на теоретическом уровне до тех пор, пока мы не организуем соответствующую подготовку кадров в этой области. Представляется уместным объединить преподавание биоэтики и медицинского права в обязательные учебные курсы.
Было бы целесообразно провести также совместную Всероссийскую конференцию специалистов в области биоэтики и медицинского права -проблем много, и ясно, что решать их надо вместе.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гучев И.А., Стеценко С.Г, Иваница Г.В., Белоусов Д.Ю., Незнанов Н.Г., Никитин Е.Н., Мирошенков П.В. Биомедицинские исследования на военнослужащих / / Качественная клинич. практика. 2003. №1. С. 30-37.
2. ГучевИ.А., Стеценко С.Г., Иваница Г.В., Белоусов Д.Ю. "Биомедицинские исследования на военнослужащих". Доклад на I-м Пленуме Российского общества клинических исследователей "Клинические исследования в новом тысячелетии: новый взгляд на научные исследования на людях". Х Конгресс "Человек и лекарство". М.: М-на, 2003. С. 134-143.
3. Силуянова И. В. Современная медицина и православие. М.: Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры. 1998. 128 с.
4. Тищенко П. Д. Феномен биоэтики// Вопр. философии. 1992. № 3. С. 104.
5. Современная философия: словарь и хрестоматия. Ростов-на-Дону: Феникс, 1995. 246 c.
6. Философия. Учебник для высших учебных заведений. Ростов-на-Дону: Феникс, 1995. 164 с.
7. Alexander Leo. Medical Science under Dictatorship // New Engl. J. Med. 1998. V.23, N 4. P. 23-27.
8. Bindels P.J.E. Euthanasia and physician-assisted suicide in homosexual men with AIDS// Lancet. 1996. V.346. P.499-504.
9. Feinberg. Human Rights // Moral Problems in Medicine. Centennial Review. 1990. Vol. XXXIV, № 2. P. 207-225.
10. Jennings В. Bioethica and Democracy//Centennial Review. 1990. Vol. XXXIV, № 2. P. 207-225.
11. RachelsJames. Active and Passive Euthanasia // New Engl. J. Med. 1999. V. 29, N 3. P. 59-600.
