CC BY
1218
©САЛМИНА А.Б., ШНАЙДЕР НА.
ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
А.Б. Салмина, Н.А. Шнайдер Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д. м. н., проф. И.П. Артюхов
Резюме. В обзоре описаны основные этические аспекты новых медицинских технологий (трансплантологии, современных генных технологий; репродуктивного и терапевтического клонирования).
Ключевые слова: этика, трансплантология, репродуктивное клонирование, терапевтическое клонирование.
Медицина больше, чем любая другая наука, черпает свои знания не только из научно-теоретических источников, но также из опытно-эмпирических наблюдений, однако следует учитывать, что одним из неотъемлемых критериев внедрения новых медицинских технологий в клиническую практику является соблюдение этических вопросов и норм. К последним, в первую очередь, можно отнести следующие требования: 1) опыты должны быть научно и теоретически обоснованы и выполняться лучшими специалистами в этой области; 2) участие в опытах должно быть абсолютно осознанным и добровольным, и подопытный имеет право в любой момент прекратить его проведение; 3) опыт не должен представлять никакой опасности для жизни подопытного. Требование осознанного согласия подопытного исключает возможность проведения опытов над душевнобольными, слабоумными, детьми, подростками, над лицами, находящимися в бессознательном состоянии, если нет на то согласия их прямых родственников и если опыт проводится не с целью спасения их жизни [3, 4, 9]. В то же время существует мнение что, если пациент страдает болезнью, против которой нет пока никакого медицинского средства, его можно подвергнуть новому курсу лечения. Однако лишь при условии, что есть большая вероятность полезности такого действия для больного. Лишь большая доля уверенности в преобладании положительных результатов позволяет решиться клиницисту и исследователю на новый курс терапии. Если рискованный метод лечения предложен потому, что без вмешательства врача смерть представляется неизбежной, фактический риск данного метода все равно должен оцениваться относительно возможности восстановления здоровья пациента, а не на фоне будто бы неизбежной смерти (ведь часто такая оценка носит субъективный характер) [3, 4, 13, 14].
Этические вопросы трансплантологии. Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она
аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Она опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий. Начало развития трансплантологии как практического направления медицины можно датировать 1954 годом, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности. Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард, проходивший, отметим, перед этим стажировку в Советском Союзе, произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность
лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость -богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически коммерциализация человеческого тела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу. Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, так как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество "товара", плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т. п.). Отрицательно это скажется и на медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.
Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки также вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точки зрения, смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит [3, 4].
В конце XX века в специализированной литературе и общественной прессе широко обсуждались этические вопросы трансплантологии, являющейся на тот период времени одной из наиболее перспективных новых медицинских технологий, активно внедряемой в клиническую практику. Однако по прошествии более полувека эти этические вопросы продолжают оставаться предметом дискуссий: 1) «Кто может быть живым донором при трансплантации, генетический или негенетический родственник?; 2) «На каких принципах должен основываться закон о трансплантации - "подразумевающееся согласие" или "объявленное согласие" при удалении органа из трупа»; 3) «Можно ли воспользоваться трупом, который невостребован, для экспериментов или пересадки?». Следует отметить, что по данным анкетирования и интервьюирования населения, более 80% опрошенных против негенетического родственника в качестве живого донора; более 60% согласны с принципом объявленного согласия; лишь треть населения (около 30%) допускают возможность получения согласия близких родственников; в то же время большинство (до 99,5%) опрошенных против использования трупа, даже в случае невостребованного; более 30% полностью исключают любые манипуляции над трупом, без предварительного согласия или поиска родственников, кроме судебно-медицинской экспертизы.
Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам (ксенотрансплантология), то одной из основных моральных проблем
ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что,
пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как не-, так и наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может "обогатить" себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных.
Кроме того, ксенотрансплантация ставит фундаментальную этическую проблему -является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ.
Этическая проблематика современных генных технологий. Нерешенные в течение полувека вопросы в трансплантологии привели к бурному росту числа исследований и появления инновационных технологий в области медицинской генетики. В последние годы исследования и открытия в области генетики человека носят практически революционный характер. В частности, речь идет о возможности создания "карты генома человека" или "патологической анатомии генома человека" с установлением на длинной спирали ДНК местонахождения генов, ответственных за наследственные болезни. Эти возможности лежат в основании идеи генной терапии как совокупности методов лечения или протезирования дефектных генов. Вторжение в строение и функционирование генетических систем человека может быть осуществлено на двух уровнях - соматическом и эмбриональном.
С появлением новых направлений развития генетики стали бурно развиваться и новые разделы экспериментальной и клинической медицины - ДНК-технологии, эмбрио-и цитотерапия, т.е. внутриутробная диагностика и лечение на стадиях эмбриона или плода. В настоящее время активно изучаются и в ряде стран внедряются в клиническую практику манипуляции с эмбриональным материалом, которые имеют непосредственное воздействие на наследственность, т.е. способны передаваться по наследству из поколения в поколение. Таким образом, далее генетическая диагностика перерастает в генетическую прогностику, определяя основания революционных изменений в медицине, которая получает возможность задолго до появления "клинической картины болезни" человека, даже до его рождения, определить, какие заболевания ему грозят. Данная ситуация фиксируется понятием "прогностическая медицина".
Формирование прогностической медицины связано с появлением новых, в частности, медико-биологических рычагов управления и власти над человеческой жизнью и с новым набором средств ограничения человеческой свободы. Но следует признать, что биологическое ограничение свободы - это наиболее эффективное ее ограничение, связанное с возможностью ее необратимой утраты. Этим фактором определяется острота этической рефлексии современных биогенетических исследований, негативные последствия которых, в ряде случаев, оцениваться только после техногенных катастроф. Так в 1-й половине XX века происходило интенсивное развитие ядерной физики. Ее опасность была полностью осознана только после создания и использования (Япония, 1945 г.) атомной и водородной бомб, катастроф на ядерных электростанциях (Чернобыль, 1986 г.). Сегодня исследователи генома человека говорят о блестящих перспективах генной диагностики и терапии. Тем не менее, не имея опыта отрицательных последствий, они все же признают степень риска своей деятельности. Профессор Жан Доссе, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1980 г.), констатирует: «В области генетики человека неразумное использование новых технологий может привести к катастрофическим последствиям» [2].
Этическим вопросам новых медицинских технологий, начиная с конца XIX века, посвящены многочисленные журнальные и газетные статьи, романы, и, в последние годы, киносериалы (например, «Клон»). Особое место в этой связи занимает роман О.Хаксли "О, дивный новый мир", где прямо описываются "плоды" создания людей по заданным параметрам [8]. Генетические манипуляции с эмбрионами позволили "перейти из сферы простого, рабского подражания природе в куда более увлекательный мир человеческой изобретательности", где "мы" (власть имущие) "предопределяем и приспособляем, формируем" подготовленность к жизни людей в заданных "нами" кастах и одновременно "прививаем любовь к их неизбежной, выбранной нами социальной судьбе". Вряд ли можно говорить о пустоте, безнадежной устарелости и тупиковой фантастичности этих историко-культурных свидетельств, особенно находясь в реальности взрывоподобного прогресса в области генетики человека. Фантастика 30-х годов оборачивается, например, такой реальностью 90-х, как существование в Калифорнии (США) репозитория гармонического выбора, где собирают и хранят сперму, в том числе и лауреатов Нобелевской премии, с целью ее использования для получения потомства, обладающего выдающимися способностями.
В настоящее время, с учетом этически-правовых аспектов, признанным считается выполнение следующих условий для разрешения проводить клинические испытания в области генной терапии: 1) необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может быть перенесен в соответствующие клетки-мишени, где он будет функционально активен достаточно продолжительное время; 2) нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот ген сохранит эффективность; 3) нужна абсолютная гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать неблагоприятных последствий в организме.
Реальные этические вопросы новых генных технологий многочисленны и далеки от разрешения: Может ли человек (ученый, исследователь-генетик, политик) стать соавтором биологической эволюции? Может ли и должна ли реальность биогенетического неравенства (способности, здоровье) стать основанием социального неравенства? Может ли наука изменить принципы демократического управления обществом? Может ли государство и общество регулировать процесс научных исследований, и если "да", то "как"? Должно ли генетическое обследование стать доступным каждому и охватывать всю популяцию? Должно ли генетическое тестирование стать обязательным? Должно ли оно стать обязательным для людей, вступающих в брак или при беременности? Можно ли рассматривать генетическую диагностику основанием для аборта (прерывания беременности)? Этично ли сообщать человеку об имеющейся у него предрасположенности к тому или иному заболеванию? Особенно, если медицина не может еще предотвратить его развитие? Допустимо ли, чтобы данные генетического обследования ("генный паспорт") были использованы страховыми компаниями и работодателями? Этично ли создание "запасных частей" для рынка органов, тканей, генов с использованием внутриутробных зародышей? Допустимы ли подобные процедуры с эмбриональным материалом вообще? Может ли геном стать критерием оценки личности? Как гарантировать и обеспечить конфиденциальность материалов генетического тестирования? Должна ли информация о результатах генетического обследования быть доведена до всех членов семьи? Должны ли люди знать свое генетическое будущее? Вправе ли они выбирать - знать или не знать? Можно ли информировать их об этом в принудительном порядке? Может ли генетическое тестирование населения стать основанием классификации групп населения и основанием для властей ограничения свобод "неблагополучных" людей? Ограничится ли наука расшифровкой патологических генов или пойдет дальше, к поиску генов, ответственных за поведение человека? Можно ли улучшить или "гармонизировать" человека и род человеческий путем избирательного скрещивания определенных индивидуумов?
Эти и подобные им вопросы составляют суть этической проблематики современных генных технологий. Они тесно связаны между собой, и каждый из них является не произвольной конструкцией изобретательного человеческого ума, но естественным следствием уже существующей научной практики.
Генная терапия. Появление новых методик генетической диагностики естественно ставит вопрос о разработке операций по перестройке генома человека. Вследствие этого возникла идея генной терапии. В настоящее время можно условно выделить два основных типа генной терапии: соматическую и зародышевую.
Соматическая терапия заключается в том, что в клетке больного дефектный ген заменяется здоровым, способным выполнять нужную функцию. Этические вопросы соматической терапии: исследователи полагают, что манипулирование соматическими клетками - "абсолютно этично", ибо последствия касаются только данного индивида, не имея воздействия на наследственность, но, это, по сути, фетальная терапия, так как используются при лечении зародышевые ткани человека. Фетальный материал - это человеческие эмбрионы поздних сроков беременности (16-21 недели). По данным директора Международного института биологической медицины проф. Г.Т.Сухих, в его институте "собран самый крупный в мире банк фетальных тканей". Этот самый крупный в мире сбор - результат опережающего все мировые показатели количества абортов, в том числе и поздних сроков беременности, производимых в России. Таким образом, можно думать, что новые "возможности" и методики новы, прежде всего, тем, что работают вне границ традиционной морали и этики.
Статья 28 неоднократно упоминавшейся Конвенции Совета Европы обязывает правительства «... позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности их социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций; то же самое касается и проблем, связанных с практическим использованием достижений биомедицины». Данное требование имеет самое прямое отношение к проблеме морального статуса абортированного плода и допустимости фатальных трансплантаций.
Зародышевая терапия - она, предполагает вторжение в генетический материал - в мужские и женские репродуктивные клетки. В этом случае любые изменения передаются по наследству из поколения в поколение. Поэтому, по данным ЮНЕСКО 1994 года, зародышевая терапия строго (пока) запрещена [2]. Этические вопросы «зародышевой» терапии заключаются, прежде всего, в возникновении и оценке безопасности одной из наиболее противоречивых с этической точки зрения методик - терапевтического клонирования с целью получения стволовых клеток. Для этого создается (клонируется) эмбрион, генетически идентичный клеткам пациента; развитие зародыша останавливается на ранней стадии, когда клетки эмбриона способны развиться в любую человеческую ткань или орган (и, в отличие от пересаженных органов, не отторгаются иммунной системой, которая воспринимает их как собственные).
Рис.1. Виды клонирования: нормальное развитие (А), репродуктивное (В) и терапевтическое (С) [Fischbach G.D., Fischbach R.L., 2004].
Фактически, речь идет о возможности (крайне соблазнительной) создать любую «запчасть» для человеческого организма (терапевтическое клонирование) (рис. 1С). С другой стороны, представляется возможность создания «целого запасного организма» -клона (репродуктивное клонирование) (рис. 1 В).
Этические вопросы репродуктивного клонирования. Оценивая этические аспекты репродуктивного клонирования, неизбежно встает вопрос: Допустимо ли клонирование человека с моральной и правовой точек зрения? Либеральная позиция склоняется к положительному ответу: запреты на научные исследования всегда имеют ограниченный характер, они шли и будут идти; если все же запретить клонирование людей, может быть одновременно запретить и рождение естественных близнецов?; появление человеческих генетических копий безопасно.
Не надо бояться возможности клонирования, в данном случае тиражирования гениев преступного мира, маньяков - ведь "душа генетически не обусловлена", считает член-корреспондент РАН А.Монин (1997), и именно поэтому в клонировании нет ничего аморального.
В противоположность А.Монину, создатель овечки Долли - Ян Вильмут высказывается однозначно против клонирования людей [12, 17]. В связи с этим в Англии сочли необходимым все же запретить такие эксперименты
Консервативная позиция заключается в следующем: оценка анализа перспектив и социо-культурных последствий вытеснения естественных семейно-сексуальных отношений методами искусственного размножения; в силу того, что клонирование является логическим развитием методов искусственного оплодотворения и генных технологий, критическая аргументация противников искусственного размножения людей и евгенических проектов всякого рода не только сохраняет свою силу, но и вдвое усиливается, объединяя вышеприведенные критические аргументы; консерваторы опасаются не только тиражирования гениев преступности, но и тиражирования потребительского отношения человека к человеку, через создание "человеческих запасников" (будь то органы, "законсервированные" двойники и т.п.). Культуре давно известно, что использование человека как средства для реализации целей другого человека является эталоном аморальности.
Этические вопросы терапевтического клонирования. Терапевтическое клонирование с целью получения стволовых клеток является на сегодняшний день самой противоречивой с этической точки зрения методикой [10], так как речь идет о возможности создания любой «запчасти» для человеческого организма (Рис. 2).
Рис. 2. Терапевтическое клонирование [О.О. Fischbach, Я.Ь. Fischbach, 2004].
Что такое стволовая клетка? Стволовая клетка — это недифференцированная клетка, имеющая способность к делению (самоудвоению) в течение длительного времени, часто на протяжении всей жизни организма [16, 18]. При определенных условиях — при
наличии сигналов дифференциации — такие клетки способны превращаться в различные типы клеток, то есть обладают потенциалом развития в зрелые клетки, имеющие характерные размеры и форму и обладающие специализированными функциями (например, клетки сердечной мышцы, нервные клетки, хондроциты и т. д.) [11].
Эмбриональные стволовые клетки - клетки, полученные из внутренней клеточной массы (inner cell mass) бластоцисты — одной из самых ранних стадий развития эмбриона. Они являются плюрипотентными, то есть способны превращаться во все типы клеток организма. Впервые эмбриональные стволовые клетки человека были получены в 1998 году Thomson с соавт. С точки зрения возможностей использования в регенеративной медицине данные клетки являются идеальными. Так, при введении в пораженные органы животных предшественников или дифференцированных клеток (кардиомиоцитов, нейрональных клеток, инсулинсекретирующих клеток), полученных из эмбриональных стволовых клеток, наблюдается их интегрирование в дефектные ткани и проявление тканеспецифических функций
В настоящее время эксперименты со стволовыми клетками законодательно ограничиваются в США и Великобритании. Запрет на использование стволовых клеток намеревается ввести и Европарламент: многие видят большую этическую проблему в том, что при их получении гибнет эмбрион (Рис. 3). По мнению противников использования стволовых клеток, при этом уничтожается человеческое существо, что противоречит нормам морали.
Рис. 3. От зиготы до бластулы - ранние стадии развития человека [from American Medical Association, 2003].
С другой стороны, запреты на эксперименты со стволовыми клетками пытаются обойти многие ученые, ставящие здоровье пациента выше «продолжения биографии искусственно созданного шестнадцатиклеточного организма». Одна из таких возможностей - организация банка клеток, созданных из уже существующих клеточных линий, модифицированных таким образом, чтобы не вызывать отторжения в организме реципиента. Другие медики пытаются использовать для пересадки клетки взрослого, основываясь на предположении о том, что их также можно заставить развиться в любую ткань.
Помимо этических проблем, применение стволовых клеток ограничивают биологические сложности. Во-первых, велик риск того, что в условиях взрослого организма они сформируют не здоровую ткань, а опухоль. Во-вторых, многие исследователи до сих пор ставят под сомнение уже полученные результаты своих коллег.
Химерой - термином, заимствованным из древнегреческой мифологии, -
называется организм, в котором сочетаются клетки, ткани или органы различного происхождения. Такие животные иногда получаются и в естественных условиях, если в утробе матери смешиваются части двух одновременно развивающихся эмбрионов. Клетки второго эмбриона могут распределиться равномерно (мозаично) и присутствовать в небольшом количестве во всех тканях будущего организма. Возможен и вариант скопления этих клеток в одном месте, что приводит к появлению целого чужеродного органа. Как сообщил на съезде Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology) автор исследования Норберт Глайчер (Norbert Gleicher), создание эмбриона-химеры наиболее актуально для супружеских пар, у которых велика вероятность рождения детей с нарушениями одного гена, и они желают этого избежать. По словам Глайчера, внедренные в женский эмбрион клетки мужского зародыша равномерно распределились в процессе развития плода и снабжают его нормальными продуктами того гена, дефект которого есть в «основном» геноме. Так как введенные клетки принадлежат к другому полу, они отличаются по хромосому набору и их нахождение в организме легко определить.
Что такое взрослая стволовая клетка? Взрослые стволовые клетки (adult stem cells) - недифференцированные (неспециализированные) клетки, которые обнаруживают в дифференцированных (специализированных) тканях. Взрослые стволовые клетки обнаруживают: 1) в тканях организма человека, которые обладают мощной
регенеративной способностью (костный мозг, гематопоэтические и мезенхимальные клетки; мезенхима, нейроны, плацента, кровеносные сосуды, жировая ткань, поджелудочная железа, печень, мышцы, кожа), 2) в тканях с низким регенеративным потенциалом, где стволовые клетки могут быть могут быть активированы (мозг взрослых).
В ряде исследований было доказано, что соматические стволовые клетки имеют более высокий потенциал развития, чем считалось ранее, и обладают значительной пластичностью. Они могут самообновляться и специализироваться во многие типы клеток. Ранее считалось, что мезенхимальные клетки костного мозга способны превращаться лишь в клетки костной, хрящевой и жировой тканей. Согласно же недавним данным ряда исследователей, они способны давать начало клеткам, по крайней мере, семи типов. Гематопоэтические клетки костного мозга при определенных условиях дают клетки печени, миоциты и нервные клетки, которые, в свою очередь, способны обратно превращаться в клетки костного мозга. Кроме того, в случае использования аутологичных клеток отсутствуют иммунологические конфликты.
Этические проблемы применения стволовых клеток. Либеральная позиция заключается в том, что открываются огромные перспективы, для терапевтического использования этих типов клеток; достоинства использования аутологичных взрослых стволовых клеток для трансплантационной медицины очевидны: неограниченная
доступность, короткое время ожидания результата (в отличие от ситуации с искусственными органами) и отсутствие иммуносупрессивной терапии с ее негативными побочными эффектами.
Консервативная позиция заключается в том, что необходимо проведение большого количества исследований по сравнению их потенциала; стволовые соматические клетки,
полученные от взрослого организма, могут содержать аномалии ДНК, вызванные факторами окружающей среды, а также возрастные дефекты.
Таким образом, это столь важное и перспективное направление регенеративной медицины — клеточная и тканевая терапия, которое во всем мире развивается крайне интенсивно — требует больших фундаментальных и клинических исследований для ускорения его широкого применения в практике [10, 15].
Решит ли метод "непорочного зачатия" этические проблемы использования стволовых клеток? При партеногенезе («непорочном зачатии») женские половые клетки развиваются без оплодотворения. Каждая клетка при этом содержит два идентичных набора хромосом. На уровне млекопитающих до недавнего времени удавалось получить клетки, развивающиеся в результате партеногенеза, возникающего в результате химических воздействий или электрических разрядов, однако эмбрионы оказывались недолговечными и погибали через несколько дней. Специалистам биотехнологической фирмы 81ешгоп из штата Мериленд (США) удалось получить в результате партеногенеза человеческие эмбрионы, которые смогли существовать несколько дней. Самое важное в этой работе то, что клетки в своем развитии дошли до стадии бластоцист, на которой можно получать стволовые клетки. Дальнейшая гибель эмбриона уже не имеет значения, более того, именно это явление будет способствовать устранению многих этических проблем, возникающих при использовании стволовых клеток из эмбрионов, полученных в результате обычного полового размножения.
Ученым, однако, предстоит решить еще множество проблем с возможным использованием стволовых клеток, полученных таким путем. В первую очередь, предстоит убедиться в том, что любые ткани, выросшие из стволовых клеток, будут абсолютно нормальными. Заманчивая перспектива - создавать ткани для своего организма из собственных стволовых клеток, но это будет возможно только для женщин в фертильный период, поскольку для партеногенеза используется яйцеклетка. Для мужчин и женщин после менопаузы необходимо разработать другой вариант.
Этические вопросы современных генных технологий. Либеральная идеология, оценивая ту или иную медицинскую технологию через призму безусловной ценности «прав индивида» и «прав» прогресса научно-технических исследований, составляет стержень воспринимающего и «принимающего» их социального контекста. Эзра Сулейман, профессор и глава Комитета по европейским исследованиям в Принстонском университете (США) считает, что «:... государство должно оставаться сторонним наблюдателем там, где дело касается научных исследований; не должно диктовать, как именно следует распространять результаты научных изысканий. Ученые, являясь владельцами плодов своей деятельности, сами знают, какие результаты следует делать достоянием широкой общественности; государство не должно вмешиваться в определение направлений научных поисков или осуществлять контроль за применением научных открытий; вмешиваясь в дела науки, государство способно превратить ее из объективного поиска знаний в инструмент государственной идеологии» [7].
Профессор А.П.Акифьев, заведующий лабораторией механизмов мутагенеза Института химической физики им. Н.Н.Семенова РАН придерживается мнения, что «. все, что мы сейчас наблюдаем: падение дисциплины и нравственности, лень, крайне низкая производительность труда и качества продукции (99% ее неконкурентоспособности на мировом рынке), стремление все сделать нечестным путем и ощущение радости и гордости за совершенный обман или мелкую кражу, невероятное по масштабам пьянство, жестокость (пример тому дедовщина в армии), бесчисленные, порой крайне циничные, нарушения врачами их морального кодекса - Клятвы Гиппократа, катастрофический (некоторые считают даже обвальный) рост преступности и т.д. - все это в совокупности, с моей точки зрения, свидетельствует не только о пороках системы, но и
отражает признаки генетической деградации нации, явилось следствием господства тоталитаризма. сегодня в качестве важнейшей цели евгеники следует считать создание генофонда, наиболее благоприятного для здоровья, благосостояния и процветания человечества на основе методов, достойных человека» [1].
Перечисленные попытки выйти на биогенетический путь «благосостояния и процветания человечества» - не первые и не последние в культуре. Известным и показательным в этом отношении фактом отечественной науки было увлечение евгеникой
Н.К.Кольцова, который в 30-е годы основал Русское евгеническое общество и журнал. Его разочарование и отказ от евгеники были связаны с осознанием того факта, что, например, критерий повышения «умственных способностей населения» не защитит общество от появления «криминальных талантов», а расовые критерии не уменьшат количества генетических дефектов.
Консервативная позиция заключается в том, что в границах сциентистски ориентированного атеистического мировоззрения, сводящего человека к совокупности биогенетических данных, появление селекционных и евгенических проектов логически неизбежно. Н.Бердяев, характеризуя это мировоззрение, называл его «религией человекобожия». Дилемма «человекобожие - Богочеловечество» постоянно находилась в фокусе внимания русской религиозной философии.
Начиная с XVIII века, в рамках философии «человекобожия» (просветительский материализм, философия О.Конта, Л. Фейербаха, Ницше, марксистско-ленинский социализм) шел процесс разделения «природного человека от духовного». Этот процесс « дал свободу творческого развития природному человеку, удалившись от внутреннего смысла жизни, оторвавшись от божественного центра жизни, от глубочайших основ самой природы человека».
Для философии «человекобожия» высшим идеальным измерением является исключительно сам человек и все «человеческое». Но может ли «человеческое» и только «человеческое» выполнять функцию абсолюта, критерия или высшей идеи?
Реальность современных сциентистских форм «человекобожия» порождает устойчивый социальный запрос на юридические и этические регламентации генных технологий. Документы Всемирной Медицинской Ассоциации «Заявление о генетическом консультировании и генной инженерии» (1987) и «Декларация о проекте "Геном человека"» (1992) - это ответ на этот запрос.
В Декларации о проекте "Геном человека" отмечено, что «.определенная озабоченность возникает из-за опасения, что исследователь, занятый работой по проекту, может взять на себя роль своеобразного "бога" или попытается вмешаться в действия законов природы. Только освободившись от предвзятости по отношению проекта "Геном человека", мы сможем правильно оценить этические проблемы, связанные с его реализацией, как это имеет место в случаях с оценкой новых методов диагностики и лечения. Другими словами, как и в последних случаях, основными критериями оценки проекта являются уважение личности человека, его автономии и принципа невмешательства в его частную жизнь, а также сравнительная оценка риска и пользы».
Концепция евгеники основывается на предположении о том, что гены имеют решающее значение в процессе формирования человека, а потому их распределение в популяции имеет решающее значение для изменения репродуктивного поведения [6]. Согласно этой концепции, соображения общественного блага оправдывают ограничение свободы индивида. Обладание информацией ставит проблему и ее использования. До сих пор существуют опасения по поводу существования одобренных правительствами программ «улучшения расы» и использования медицинских технологий в немедицинских целях.
Программа "Геном человека" существует и финансируется в России с 1989 года. Несмотря на серьезные экономические трудности, работы в этой области продолжаются и поныне. В США, где осуществляется большая часть проводимых в мире исследований по проекту "Геном человека", финансирование началось с 1990 года. Помимо США и России, в реализации проекта участвуют научные центры Западной Европы, Японии и некоторых других стран. Задача проекта заключается в том, чтобы картировать и установить последовательность около 80 тыс. генов и трех миллиардов нуклеотидов, из которых состоит ДНК человека. Реализация проекта имеет серьезное значение для фундаментальной науки, поскольку значительно углубит наши знания об организации и функционировании генетического аппарата человека. Но особенно важно изучение генома человека с медицинской точки зрения. Уже к настоящему времени разработано и внедрено в медицинскую практику немало новых тестов для диагностики наследственных болезней человека.
Как писал академик А.А.Баев: «.геном человека - это уже не только фундаментальная научная проблема, но и крупное социальное явление, как финансовое, так и производственное. Изучение генома достигло такого состояния, что и гуманитарии, занимающиеся вопросами философии, социологии, права, и религиозные деятели, и вообще общественность должны, наконец, вплотную заняться вопросами биоэтики».
Нерешенные этические проблемы генной терапии. Профессор православной теологии отец Стэнли Харакас полагает, что православной этике не противоречит генетический анализ еще до бракосочетания с целью выявления носителей генетических заболеваний и информирования о высокой вероятности рождения больных детей. Он полагает, что «запрет церковных правил на кровнородственные браки будет тщательнее соблюдаться с помощью генетического отбора». Тем не менее, задача медицинской генетики - забота о конкретных людях, о конкретных семьях - реализуется вне традиционного предметного поля медицины. А именно, на уровне вторжения в функционирование генетических систем человека, вмешательства в эмбриональный материал [4, 5, 9].
Технологии вмешательства в репродуктивные функции человека, связанные с судьбами будущих поколений, не могут осуществляться без этических и юридических регламентаций. С этой позиции, отсутствие в России юридических и морально-этических профессиональных регламентаций по разработке и применению новых генных технологий - это не признак свободы, а симптом патологического состояния общества.
Таким образом, современная генетика, а особенно генетика человека - одна из наиболее бурно развивающихся областей научного знания. Характерно при этом, что многие ее достижения очень быстро находят свои практические приложения, в частности, в области медицины и здравоохранения. Не лишены известных оснований утверждения тех, кто считает, что в будущем биология и медицина будут все больше опираться на фундамент генетики. Этот стремительный прогресс медицинской генетики неизбежно сопровождается непрестанным появлением все новых моральных и юридических проблем. Разумеется, эти проблемы требуют не только обсуждения, но и принятия чрезвычайно ответственных решений, причем на уровне как общества в целом, так и научного и медицинского сообществ и даже на уровне отдельной семьи и отдельного индивида.
ETHIC PROBLEMS OF NEW MEDICAL TECHNOLOGY
A.B. Salmina, N.A. Shnajder Krasnoyarsk state medical academy
The literature review, relating to the problem of ethical of new medical technology (transplantology, modern gene technologies, reproductive and therapeutic cloning), is presented.
Литература
1. Акифьев А.П. Гены, человек, общество. - М., 1993. - C. 8.
2. Доссе Ж. Научное знание и человеческое достоинство // - Курьер ЮНЕСКО. - 1994. -C. 5.
3. Иванюшкин А.Я. Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. - М.: Прогресс-Традиция, 1998. - 381 с.
4. Мамулашвили Б. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии // Биоэтика. - Тбилиси: Лега, 2001. - C. 6.
5. Мамулашвили Б. Генетика человека: проблемы настоящего и будущего // Биоэтика. -Тбилиси: Лега, 2001. - C. 25.
6. Мотков С.Е. Динамика, нормализация и улучшение генофонда населения СССР // Советская евгеника. - 1991. - № 1. - C. 3-31.
7. Сулейман Э. Границы дозволенного // Курьер ЮНЕСКО. - 1994. - C. 17.
8. Хаксли О. О, дивный новый мир. - М.: 1989. - C. 173-175.
9. Шнейлерман Н.А. Социология и жизнь. - М., 1991. - C. 99.
10. Blumenthal D. Ethics issues in academic-industry relationships in the life sciences: the continuing debate // Acad. Med. - 1996. - Vol. 71. - P. 1291-1296.
11. Fischbach G.D. Stem cells: science, policy, and ethics // J. of Clinic. Investigation. - 2004. -Vol. 114, № 10. - Р. 123-134.
12. Jaenisch R., Wilmut I. Developmental biology. Don’t clone humans! // Science. - 2001. -Vol. 291. - P. 2552.
13. Jonsen A.R. The birth of bioethics // New York: Oxford University Press, 1998.
14. Mello M.M., Studdert D., Brennan T.A. The rise of litigation in human subjects research // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 139. - P. 40-45.
15. Neuroethics: mapping the field: conference proceedings, May 13-14, 2002, San Franciso, California (Marcus S, ed). - New York: The Dana Press, 2002.
16. Raff M. Adult stem cell plasticity: fact or artifact? // Annu. Rev. Cell Dev. Biol. - 2003. -Vol. 19. - P. 1-22.
17. Wilmut I. Dolly’s false legacy // Time. - 1999. - Vol. 74. - P. 76-77.
18. Zerhouni E. Stem cell programs // Science. - 2003. - Vol. 300. - P. 911-912.
