CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
Цель работы. Определение тактики терапии пациентов с наследственным дефицитом факторов свертывания крови и тромботически-ми осложнениями.
Материалы и методы. Представлены описания 2 клинических случаев развития жизнеугрожающих тромботических событийу пациентов с наследственными коагулопатиями, получающими заместительную факторную терапию.
Результаты и обсуждение. Пациент Ч., 57 лет, гемофилия В средней тяжести. В связи с рецидивами желудочно-кишечных кровотечений получал профилактическую терапию концентратами фактора свертывания крови IX (FIX) с введением препарата 2 раза в нед. в дозе 20 МЕ/ кг. Коморбидность: артериальная гипертензия 3 ст., сахарный диабет 2 типа, ожирение (ИМТ 39,9 кг/м2). За период 2021—2022 гг неоднократно вакцинирован Спутником V В ноябре 2022 г. — одышка, лихорадка до 39 °С, кашель. Проводилось обследование, данные динамического мониторинга отражены в таблице. Диагноз ТЭЛАустановлен через 25 дней после появления ярко-выраженных симптомов. Проводилась терапия апиксабаном, факторная терапия с введением препарата FIX в дозе 15 МЕ/кг каждый 3-й день. Ввиду неэффективности антикоагулянт-ной терапии профилактика FIX прекращена через 2,5 месяца. В период с апреля по июнь 2023 проведены 3 транслюминальные баллонные ангиопластики, с октября начата ЛАГ-специфическая терапия риоци-гуатом по поводу хронической тромбоэмболической легочной гипертен-зии. Пациент В., 75 лет, болезнь Виллебранда, терапия концентратами FVIII+vWF по требованию. 3 ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (январь, май, июнь 2023 г.), инфаркт миокарда неуточненной давности, ПИКС. МРТ головного мозга выполнено только через 2 недели после появления симптоматики ОНЖК. Терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут. С августа 2023 г. — клиника облитерирующего атеросклероза н/конечностей с прогрессированием до гангрены пальцев левой стопы (рис.). Двойная антиагрегантная терапия с октября 2023 г., статины. Коморбидность: базальноклеточный рак кожи; артериальная гипертензия, 3 ст. Прогноз неблагоприятный.
Заключение. Возникновение венозных и артериальных тромбозов у пациентов с наследственными коагулопатиями возможно
Таблица. Пациент Ч, гемофилия В. Диагностика и лечение ТЭЛА
и в большинстве случаев сопряжено с коморбидностью. Диагностика тромботических осложнений отсрочена. Прямой корреляции между активностью факторов и тромботическим риском не имеется. В случае развития жизнеугрожающих тромбозов проведение антитромбо-тической терапии должно проводиться в полном объеме с коррекцией заместительной факторной терапии и обязательным лабораторным контролем.
Рис. Пациент В., болезнь Виллебранда. Гангрена пальцев левой стопы вследствие облитерирующего атеросклероза
Ноябрь2022 Декабрь2022 Март-октябрь 2023
КТ органов грудной клетки Данных за пневмонию нет «Тромб-наездник» в левой главной ЛА распространением на верхнедолевую и нижнедолевую артерии, сегментарные артерии левого легкого S5, S6, S8, S9,S10 Без динамики: сохраняется обширное поражение легочных артерий в прежнем объеме
ЭхоКГ СДЛА 31 мм рт. ст. СДЛАЗбмм рт. ст. СДЛА43 мм рт. ст.
УЗДГ вен н/конечностей Данных за тромбоз нет Без патологии -
Тропонин - Отрицательный -
Эмиссионная КТ миокарда - Стресс-индуцированные нарушения перфузии миокарда отсутствуют -
Активность FIX 5,6% 3,6% 8,4%
Лечение Концентрат FIX 20 МЕ/кг * 2 раза в нед; антикоагулянтная терапия не проводилась Апиксабан 10мг*2 раза в сут — 7 дней, далее по5мг*2 раза в сут; концентрат FIX 15 МЕ/кг каждый 3-й день ТЛБА №3; отмена заместительной факторнойтерапии; четвертая попытка ТЛБА — безуспешно; начата терапия риоцигуатом
*ЛАГ — легочная артериальная гипертензия ЛА — легочная артерия
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии ТЛБА — транслюминальная баллонная ангиопластика FIX — фактор свертывания крови IX
Зотина Е. Н., Желнова Е. И., Каримова Е. А., Гришина Е. Ю., Гаглоева Д. Э., Якимец В. Н., Кондратьев В. И., Стрекова М. Н., Парамонова Е. В., Юсупова Э. Р., Фам К. А., Барях Е. А., Яцков К. В., Мисюрина Е. Н.
АУТОЛОГИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КРОВИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
МИЕЛОМОЙ: ОПЫТ ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ»
Введение. Аутологичная трансплантация стволовых клеток крови (ауто-ТСКК) является стандартом лечения пациентов с множественной миеломой (ММ) моложе 65 лет. Однако, роль ауто-ТСКК у пациентов пожилого возраста (>65 лет) в эпоху появления таких новых препаратов, как моноклональные антитела и иммуномодуля-торы, остается спорной.
Цель работы. Оценить эффективность и безопасность ауто-ТСККу пожилых пациентов с ММ.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включен 21 пациент с ММ (9 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 65 лет до 71
года (медиана — 66 лет). Всем больным ауто-ТСКК была выполнена в период с января 2015 г. по июль 2023 г. в отделении гематологии и высокодозной химиотерапии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». На момент постановки диагноза у 2 (10%) больных установлена I стадия, у 8 (38%) пациентов — II стадия и у 11 (52%) больных — III стадия заболевания (Dune-Salmon). У8 (38%) пациентов выявлено нарушение функции почек, из них — 2 (10%) больным проводился гемодиализ на момент выполнения ауто-ТСКК. Высокий цитогенетический риск наблюдался у 6 (29%) пациентов. Мягко тканные компоненты встре-чалисьу8 (38%) больных. Тандемная ауто-ТСКК выполнена 10 (48%)
При л о ж ен и е 1
пациентам, однократная ауто-ТСКК — 11 (52%) больным. На этапе индукции все пациенты получили режимы химиотерапии с включением бортезомиба и/или леналидомида. После завершения индукционной терапии у 6 (29%) больных достигнута полная ремиссия (ПР), у 11 (52%) — очень хорошая частичная ремиссия (ОХЧР), 4 (19%) — частичная ремиссия (ЧР).
Результаты и обсуждение. Режим кондиционирования у пожилых пациентов с ММ включал мелфалан в дозе 140 мг/м2,у 12 (57%) больных с целью усиления противоопухолевого эффекта к режиму кондиционирования добавлялся бендамустин в дозе 100—150 мг/м2. Все пациенты успешно перенесли ауто-ТСКК, летальных исходов не было. Сроки восстановления кроветворения в посттрансплантационный период у пожилых пациентов были сопоставимы с таковыми у больных ММ моложе 65 лет. Число лейкоцитов выше 1,0х109/л наблюдалось в среднем на +14 день, число тромбоцитов выше 50,0х109/л — на +13 день. Ранний посттрансплантационный период сопровождался развитием таких инфекционных осложнений,
как фебрильная нейтропения (62%), мукозит (29%) и некротическая энтеропатия (14%). Среди серьезных инфекционных осложнений отмечались бактериальная пневмония (5%), возможный инвазивный аспергиллез легких (5%), клостидиальный колит (14%) и бактериемия (20%). На +100 день после ауто-ТСККу 10 (48%) пациентов подтверждена ПР, у 5 (43%) — ОХЧР и у 2 (10%) больных — рецидив ММ. Продолжительность наблюдения за пациентами после завершения ауто-ТСКК составила от 5 до 78 месяцев (медиана — 30 месяцев). На момент анализа данных зарегистрировано 2 летальных исхода, причиной которых было прогрессирование заболевания. Медиана общей выживаемости запериод наблюдения не достигнута. Медиана бессобытийной выживаемости составила42 месяца.
Заключение. Аутологичная трансплантация стволовых клеток крови является эффектным методом лечения пожилых пациентов с ММ. Пожилой возраст пациентов не оказывал отрицательного влияния на срок восстановления кроветворения, частоту и тяжесть инфекционных осложнений.
Касьянов А. Д.
БЕЗОПАСНОСТЬ АФЕРЕЗНОГО КОНЦЕНТРАТА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ХОЛОДОВОМ ХРАНЕНИИ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России», Санкт-Петербург
Введение. Главными проблемами при трансфузионной терапии концентратов тромбоцитов (КТ) являются риски возникновения инфекционных осложнений, связанные с ограниченным сроком годности при температуре хранения +22±2 0С, а также необходимость использования аппаратуры, обеспечивающей постоянное помешивание. В настоящее время ведутся масштабные исследования с целью внедрения холодового хранения тромбоцитов (+4 0С) в практику учреждений службы крови, которое минимизирует возможность бактериальной контаминации.
Цель работы. Разработка методики холодового хранения концентрата тромбоцитов с использованием добавочного раствора на основе фумарата натрия.
Материалы и методы. Материалом для исследования являлись концентраты тромбоцитов, заготовленные методом афереза (Trima Accel, Terumo ВСТ, Inc.) от доноров крови, подписавших информированное согласие на проведение процедуры. В качестве добавочных растворов (ДР) использовались раствор SSP+ и экспериментальный добавочный раствор (ДРЭ), содержащий фумарат натрия. Изучены показатели качества, метаболической, гемостатической активности, экспрессия маркеров активации и апоптоза, морфологические показатели 15 единиц КТ. Контроль стерильности производился путем посева в стерильном боксе с соблюдением асептическихусловий на 15-й день хранения. Контейнеры с КТ хранились в холодильнике для хранения крови при температуре +4±2 0С. Комплексное лабораторное исследование проводили в день заготовки, на 5, 10 и 15-й день
хранения. Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Excel с надстройкой RealStatistics (by Charles Zaiontz) методами непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение. Данные проведенного исследования свидетельствуют о сохранении аферезными концентратами тромбоцитов, заготовленными на добавочных растворах (ДРЭ и SSP+) и хранящимися в условиях пролонгированного холодового режима (+4±2 0С в течение 15 суток), регламентированных нормативными документами показателей качества и безопасности. Клеточный состав, достаточный уровень метаболизма и гемостатическая активность тромбоцитов сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Применение ДРЭ при холодовом хранении обеспечивает лучшую сохранность дискоцитов и меньшее количество дегенеративных форм на всех сроках хранения в сравнении с SPP+. Рост микроорганизмов в конце срока хранения не обнаружен ни в одной пробе.
Заключение. Разработанная методика пролонгированного холодового хранения (15 суток) при температуре +4±2 0С аферезного КТ на добавочных растворах, позволяет сохранить клеточный состав, уровень метаболизма и функциональный потенциал тромбоцитов. Результаты исследования позволяют использовать ДРЭ с включением фумарата натрия для хранения тромбоцитов при температуре +4±2 0С в течение 15 суток. Полученные данные подчеркивают необходимость дальнейшего комплексного изучения влияния холодового хранения на концентрат тромбоцитов для возможности безопасного и эффективного клинического применения.
Кириенко А. Н.1, Мотыко Е. В.1, Кустова Д. В.1, Ефремова Е. В.1, Шуваев В. А.2, Сидоркевич С. В.1, Мартынкевич И. С.1
ПАТОГЕННЫЕ И МУТАЦИИ НЕЯСНОГО ЗНАЧЕНИЯ У Рк-НЕГАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства, Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
Введение. Основные мутации, вовлеченные в патогенез РЬ-негативных миелопролиферативных новообразований (РЬ-ЖПН), были выявлены в генах JAK2r MPL и CALR и получили название «драйверные мутации». Однако исследования последних лет показывают, что геномный ландшафт таких пациентов очень широк. NGS технология является удобным инструментом для диагностики РЬ-пациентов, но и ставит новые вопросы в патогенезе Ph-МПН. Наряду с этим неизученной остается роль мутаций неясного значения (VUS), определяемых в ходе NGS.
Цель работы. Оценить возможности использования NGS в диагностике и определении особенностей течения заболевания у РЬ-МПН пациентов на основе выявляемых патогенных и мутаций неясного значения.
Материалы и методы. В исследование включено 57 пациентов (19 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 27 до 85 лет (Ме=52 года). Диагноз РЬ-МПН был ранее установлен у всех больных: ПМФ (34/57), ИП (6/57), ЭТ (17/57). Мутации в гене JAK2 была выявлена у 34/57, CALR — 11/57, MPL — 7/57, тройной негативный статус — 5/57. У всех пациентов секвенирование выполнялось с использованием миелоидной панели из 121 генов со средней глубиной прочтения 200х или lOOOx на приборе MiSeq (Illumina). При анализе полученных данных применялся 3% порог частоты встречаемости аллеля (VAF). Клиническая значимость мутаций устанавливалась по базам данных COSMIC, ClinVar и Franklin. Для анализа выживаемости использовали метод Каплана — Мейера с оценкой статистической значимости с помощью теста Кокса — Мантела.
