CC BY
106Атопический дерматит в схемах и таблицах
для цитирования: Атопический дерматит в схемах и таблицах. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 98-102.
Atopic dermatitis in charts and tables
For citation: Atopic dermatitis in charts and tables. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 98-102.
Атопический дерматит (АтД) - хроническое заболевание, сопровождающееся зудом, с рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Является частью атопического синдрома и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия.
АтД в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи.
Общепринятой классификации АтД нет. Для определения АтД был разработан целый ряд клинических и лабораторных критериев.
Рабочая классификация АтД предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов в 2002 г. Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни.
рабочая классификация Атд у детей
возрастные периоды Младенческая (с 1 мес до 1 года 11 мес)
Детская (с 2 лет до 11 лет 11 мес)
Подростковая (старше 12 лет)
Стадии Обострение
Ремиссия неполная
Ремиссия
клинические формы Экссудативная
Эритемато-сквамозная
Эритемато-сквамозная с лихенификацией
Лихеноидная
Пруригинозная
тяжесть течения Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
распространенность процесса Ограниченный
Распространенный
Диффузный
клинико-этиологические варианты С пищевой сенсибилизацией
С грибковой сенсибилизацией
С клещевой/бытовой сенсибилизацией
С пальцевой сенсибилизацией
диагностические критерии Атд
Основные критерии:
• Зуд кожи.
• Типичная морфология высыпаний и локализация:
- дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;
- дети старшего возраста: папулы, лихени-фикация симметричных участков сгиба-тельных поверхностей конечностей.
• Ранняя манифестация первых симптомов.
• Хроническое рецидивирующее течение.
• Наследственная отягощенность по атопии.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра:
L20 - Атопический дерматит.
L20.8 - Другие атопиче-ские дерматиты.
L20.9 - Атопический дерматит неуточненный.
Дополнительные критерии (помогают заподозрить АтД,
но являются неспецифическими):
• Ксероз.
• Реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами.
• Ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопиче-ские» ладони).
• Стойкий белый дермографизм.
• Экзема сосков.
• Рецидивирующий конъюнктивит.
• Продольная суборбитальная складка (линия Денни-Моргана).
• Периорбитальная гиперпигментация.
• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).
Недавно были разработаны так называемые «критерии тысячелетия». В них акцент делается на присутствие у пациента аллергенспецифического иммуноглобулина Е (^Е). Если он обнаруживается, значит, у пациента истинная атопическая экзема, при которой целесообразно избегать аллергенов. Если аллергенспецифический ^Е не определяется, у пациента нет атопии, и поэтому нет смысла избегать воздействия аллергенов.
Allergology
«критерии тысячелетия»
1. Обязательный критерий - наличие аллергенспецифического IgE:
• в анамнезе фактически или ожидается (у очень маленьких детей);
• в периферической крови (тесты RAST, ELISA) или в коже (внутрикожная провокация).
2. Главные критерии (2 из 3 должны быть в наличии):
• Типичная локализация и морфология очагов экземы: младенческий, детский или взрослый тип.
• Если локализация нетипична, исключите другие заболевания (дисгидротическую экзему, контактный дерматит, контактную крапивницу).
• Зуд.
• Хроническое или хроническое рецидивирующее течение.
оценка тяжести Атд у детей с учетом клинических проявлений
легкое течение Среднетяжелое течение тяжелое течение
Ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения -1 -2 раза в год Распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3-4 раза в год) с короткими ремиссиями Диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение
Оценку тяжести клинических проявлений АтД проводят также по шкалам SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). В России наиболее широкое распространение получила шкала SCORAD (см. рисунок), которая используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД.
С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.
Индекс SCORAD включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С).
A. Для оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 используют «правило девяток».
B. Интенсивность клинических проявлений АтД (объективные симптомы) оценивается по 6 симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый).
C. Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.
Индекс SCORAD рассчитывается по формуле: SCORAD=А/5+7xB/2+C,
где А - площадь пораженной кожи (%), В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокну-тие, экскориации, лихенификация, сухость), С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).
Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления АтД).
При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов - средней тяжести, выше 40 баллов - тяжелое.
м
4,5 4,5 4,5
VJ LP
Дети до 2 лет
J L. Дети старше 2 лет
диагностика
Лабораторные и инструментальные исследования
• Клинический анализ крови.
• Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарифика-ционные кожные пробы) выявляют ^Е-опосредо-ванные аллергические реакции; проводятся аллергологом при отсутствии острых проявлений АтД у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трицик-лических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3-7 дней и 30 сут соответственно до предполагаемого срока исследования.
• Определение концентрации общего ^Е в сыворотке крови имеет низкую диагностическую ценность.
• Назначение элиминационной диеты, а также диагностическое введение продукта обычно осуществляется врачами-специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения/исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации к злаковым и белкам коровьего молока). Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается в динамике, обычно спустя 2-4 нед после строгого выполнения диетических рекомендаций. Это обусловлено патогенезом АтД и скоростью разрешения основных его проявлений. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продукта) нужна для подтверждения диагноза и в динамике, для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 1 99
• Диагностика in vitro также проводится по направлению аллерголога и включает определение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови, которое предпочтительно для детей:
- с распространенными кожными проявлениями АтД;
- при невозможности отмены принимаемых анти-гистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;
- с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;
- с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;
- грудного возраста;
- в отсутствие аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых - для диагностики in vitro.
NB! Эксперты США и Европы в согласительном документе по АтД не рекомендуют использовать определение уровня lgG и его субклассов при обследовании больных с АтД. Европейской академией клинической аллергологии и иммунологии в 2008 г. дано четкое заключение об отсутствии клинической информативности определения специфических lgG к пищевым аллергенам.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с целым рядом возможных патологических состояний.
Типы заболеваний
Воспалительное • Себорейная экзема • Монетовидная экзема • Контактный дерматит • Фотоконтактный и фотоаллергический дерматит • Простой хронический лишай • Псориаз Инфекционное • Дерматомикоз • Чесотка • ВИЧ-ассоциированные дерматозы Иммунологическое или инфильтративное • Синдром Вискотта-Олдрича • Гипер-!дЕ-синдром • Гипогаммаглобулинемия • Тяжелый комбинированный иммунодефицит • Кожная Т-клеточная лимфома • Кожные лимфомы (Ходжкина) Генетическое • Эктодермальная дисплазия • Синдром Нетертона • Фенилкетонурия • Атаксия-телеангиэктазия • Синдром Гурлер
Лечение
Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим. Оно должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение ин-
определяется выраженностью клинических проявлений. Выделяется 4 уровня - ступени тяжести АтД:
1. Только сухая кожа.
2. Легкие и умеренные симптомы.
3. Умеренные и выраженные симптомы.
фекционных осложнений. Объем терапии при АтД 4. Стойкий и тяжелый АтД.
Стойкий и тяжелый АтД
Умеренные и выраженные симптомы АтД
Легкие и умеренные симптомы АтД
Только сухая кожа
Ступень 4
Тяжелое течение АтД ^СОВАО 40, персистирующее течение).
Системные иммуносупрессоры (ГКС, циклоспорин А, азатиоприн, такролимус, микофенолата мофетил), местные ГКС средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина, системные антигистаминные препараты II поколения, фототерапия. Образовательные мероприятия
Ступень 3
Средняя степень тяжести ^СОВАО 20-40). Системные антигистаминные препараты II поколения, местные ГКС средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина. Образовательные мероприятия
Ступень 2
Легкая степень тяжести ^СОВАЭ<20). Системные антигистаминные препараты II поколения, местные ГКС низкой и средней активности, топические ингибиторы кальциневрина. Образовательные мероприятия
Ступень 1
Только сухость кожи (ремиссия). Базисная терапия: уход за кожей, элиминационные мероприятия. Образовательные мероприятия
Примечание. ГКС - глюкокортикостероиды.
Наружная терапия является обязательным, базисным элементом комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.
Важно понимать, что зуд - очень частая причина снижения уровня жизни детей. Кроме того, зуд и воспалительный процесс при АтД взаимосвязаны. Когда проводится лечение, необходимо бороться с этими двумя факторами одновременно.
В арсенале терапии АтД нет одного лекарства, которое могло бы оказывать влияние на все маршруты передачи сигнала о зуде. Поэтому в зависимости от клинической ситуации применяются разные методы контроля течения и лечения АтД, однако базисный уход, включающий применение эмолентов, обязателен при всех уровнях выраженности АтД.
BIODERMA
LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE
ВАША КОЖА вдохновила
лабораторию биодерма на создание идеальной защиты и восстановления
АТОДЕРМ
Средства ухода за сухой и атопичной кожей Атодерм Интенсив бальзам и Профилактический уход
эффективность:
• запатентованный комплекс биологически активных компонентов: восстановление барьера кожи
• мультиламеллярная структура: идеальное сходство с кожей
БЕЗОПАСНОСТЬ: клинические испытания, педиатрический контроль
ПЕРЕНОСИМОСТЬ: гипоаллергенная формула, отсутствие парабенов и красителей
ЗАЩИТИТЕ СЕБЯ И МАЛЫША ОТ СУХОСТИ, ЗУДА И РАЗДРАЖЕНИЯ
JiU
iwé
V/
BIODERMA
LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE
Atoderm
intensive
Baume
BIODERMA
LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE
Ultra-apaisant Peaux sensibles très sèches irrilé« è atopiques R«1aure, reltpitf»
And-demangealsens
Uftra-soothlng bol m
Very dry, inti««! to atopic ----""Ptskin
200 mie
СОЮЗ БИОЛОГИИ И ДЕРМАТОЛОГИИ
СПРДШИВДИТЕ В АПТЕКАХ!
Дистрибьютор в России ООО «Асэнтус»:
Электродная ул., д. 13. Тел. (495) 644-46-13 www.bioderma-lab.ru
#BiodermaRu
Общие рекомендации по ведению детей с АтД:
Необходимо восстанавливать и поддерживать барьерную функцию кожи. Следует применять эмоленты как в период обострения, так и в период ремиссии.
Необходимо устранять инфекцию, контролировать зуд и воспаление.
Следует контролировать и устранять факторы, способствующие течению заболевания.
Системные антибиотики, например цефалексин, назначают при распространенной вторичной инфекции. Наружные кремы, содержащие антибиотики, эффективны при курсовом применении в случае ограниченной инфекции.
Могут быть полезны методики снижения стресса.
Средства линии Атодерм предназначены для очищения, увлажнения, питания кожи, склонной к сухости, предупреждения размножения золотистого стафилококка, а также для профилактики обострений.
Профилактика АтД. У детей с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям с рождения может применяться Атодерм профилактический уход (preventive). Он обладает очень комфортной текстурой. Его особая га-леновая формула предотвращает адгезию и размножение бактерий, стимулирует синтез собственных липидов и белков, что приводит к сохранению водно-липидного баланса кожи ребенка.
Очищение. Для очищения кожи в линии представлено несколько продуктов: Атодерм Интенсив гель, Атодерм мыло, Атодерм гель для душа, Атодерм масло для душа.
Увлажнение и питание чувствительной кожи, склонной к сухости. Для этого предназначены следующие средства: Атодерм крем, Атодерм РР бальзам, бальзам Атодерм Интенсив; для кожи губ могут использоваться Атодерм стик и Атодерм бальзам для губ.
Атодерм крем - активное ухо-довое средство для сухой кожи, которое восстанавливает кожный барьер благодаря вазелино-глице-риновому и Скин протект (витамин РР + два растительных сахара) комплексам.
Атодерм РР бальзам - может использоваться в качестве основного средства в случае очень сухой кожи, а именно после ПУВА-тера-пии, медикаментозного лечения, эпиляции, при старческой сухости. Препарат сохраняет баланс сапрофитной микрофлоры, стимулирует синтез собственных липидов, обеспечивает устранение дискомфорта, увлажняя и питая кожу, и борется с зудом.
Атодерм стик и Атодерм бальзам для губ - дополнительные средства для ухода за кожей губ.
БАЛЬЗАМ АТОДЕРМ ИНТЕНСИВ
Бальзам Атодерм Интенсив - новый и наиболее востребованный в настоящее время продукт линии Атодерм, предназначенный для активной помощи сухой коже. Это средство восстанавливает водно-липид-ный баланс кожи, оказывает выраженное противовоспалительное и противозудное действие. Способность этого средства сдерживать размножение бактерий также положительно сказывается на выраженности воспалительного процесса. Атодерм Интенсив можно сочетать с топическими стероидами при обострении АтД.
Действие бальзама
Бальзам Атодерм Интенсив - уход, созданный специально для применения в период обострения атопического дерматита, рецидивирующей сухости, зуда и раздражения но с успехом может применяться и в период ремиссии для улучшения субъктивных и объективных параметров здоровья кожи. Подходит для младенцев, детей и взрослых. Выраженная рецидивирующая сухость сопровождается интенсивным зудом и раздражением. Нарушенный кожный барьер и бактериальная пролиферация золотистым стафилококком провоцируют суперинфекцию. Средство устраняет биологические дисфункции, возникающие в атопичной коже, и их последствия.
• бальзам Атодерм Интенсив быстро устраняет зуд, снижая его интенсивность благодаря папыштоип-этано-ламиду-,
• цинк и бета-ситостерол мгновенно успокаивают раздражения;
• восстановление кожного барьера возможно благодаря эксклюзивному патенту Липижениум (натуральные биолипиды, присутствующие в эпидермисе). Они стимулируют синтез липидов и протеинов (филаггрин). Филаггрин - основной компонент межклеточного цемента, способствующий восстановлению кожного барьера;
• терапевтический патент «Естественная защита кожи» препятствует адгезии и пролиферации золотистого стафилококка, а также проникновению аллергенов, провоцирующих обострение процесса и сухость.
BIODERMA
LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE
Peaux
ATO PIQUES
ATOPIC
Soin emollient apaisant
dermo-consolidant
Calme les dcmartgeaisflns, purifie Rétablit le confort das peaux saches irritées
5anf|iBrjbb-i Sirupartum HjpjHbrfEniiiu?
Результат
Кожа обретает состояние комфорта. Текстура
Текстура нового поколения, ультранасыщенная, нелипкая. Позволяет мгновенно одеваться. Великолепная переносимость.
Применение
Наносить 1-2 раза в день. Можно сочетать с дермокортикостероидами.
I Soothing emollient саге Dermo-consoli dating
Calms. :lcuing, purifies RebterHS comfort te dry, inrtated tfcin P»nt«i frtr -Гмрчтг W HjUlftiffl'T
M
¡IT
200 ml e
Литература/References
1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопиче- 3. ским дерматитом. 2015. / Federalnye klinicheskie rekomendatsii po okazaniiu meditsinskoi pomoshchi detiam s atopicheskim dermatitom. 2015. [in Russian]
2. Хэбиф Т.Б. Кожные болезни. Диагностика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2016. / Khe-
bif T.B. Kozhnye bolezni. Diagnostika i lechenie. M.: MEDpress-inform, 2016. [in Russian] Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Под ред. АД.Кацамбаса, Т.МЛотти. М.: МЕДпресс-информ, 2014. / Evro-peiskoe rukovodstvo po lecheniiu dermatologiches-kikh boleznei. Pod red. A.D.Katsambasa, T.M.Lotti. M.: MEDpress-inform, 2014. [in Russian]
4. Блюм-Пейтави У. Особенности течения и дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2014; 1: 23-7. / Blium-Pei-tavi U. Osobennosti techeniia i differentsialnaia diagnostika atopicheskogo dermatita u detei. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2014; 1: 23-7. [in Russian]
