Роль базисной наружной терапии атопического дерматита в формировании барьера кожи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Dermatology

Роль базисной наружной терапии атопического дерматита в формировании барьера кожи

Н.М.Шарова®

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»

Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

н[email protected]

В статье рассматривается важная роль взаимодействия нарушений кожного барьера и иммунной дисрегуляции при атопическом дерматите. Обсуждается необходимость использования базисной терапии (в частности, увлажняющих и смягчающих средств) для восстановления и поддержания барьерной функции кожи при данной патологии. Определяется место эмолиентов в профилактике обострений атопического дерматита у детей и взрослых.

Ключевые слова: атопический дерматит, кожный барьер, эмолиенты, профилактика обострений атопического дерматита.

Для цитирования: Шарова Н.М. Роль базисной наружной терапии атопического дерматита в формировании барьера кожи. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 91-94.

The role of basic external therapy of atopic dermatitis in the formation of the skin barrier

N.M.Sharova*

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

*[email protected]

The article considers the important role of interaction of skin barrier disorders and immune dysregulation in atopic dermatitis. The necessity of using basic therapy (in particular, moisturizing and softening agents) for restoring and maintaining the barrier function of the skin in this pathology is discussed. The place of emollients in the prevention of exacerbations of atopic dermatitis in children and adults is defined. Key words: atopic dermatitis, skin barrier, emollients, prevention of exacerbations of atopic dermatitis.

For citation: Sharova N.M. The role of basic external therapy of atopic dermatitis in the formation of the skin barrier. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 91-94.

Атопический дерматит (АтД) является хроническим зудящим дерматозом, для которого характерны нарушения функционирования кожного барьера и иммунная дисрегуляция. Распространенность АтД составляет до 20% детского и приблизительно 3% взрослого населения в развитых странах. Начало дерматоза отмечается преимущественно в возрасте до 2 лет [1]. Около 80% больных АтД имеют положительный аллергологический анамнез, повышенный уровень иммуноглобулина Е или положительные результаты кожных тестов. В то же время у 20% пациентов не обнаруживают атопическую наклонность.

Лечение АтД направлено на ликвидацию субъективных симптомов (зуд) и уменьшение признаков воспаления (эритема, отек, инфильтрация). При тяжелых и распространенных формах дерматоза иммуносупрес-сивная терапия дает положительный эффект при использовании циклоспорина А, а применение топических средств с противовоспалительным и смягчающим влиянием способствует более быстрому регрессу клинических проявлений. Таким образом удается воздействовать на некоторые стороны воспаления при АтД [2].

Функционирование полноценного кожного барьера обусловлено взаимодействием компонентов, защищающих организм человека от внешних воздействий. Структурные элементы системы взаимосвязаны между собой, образуя надежную защиту [3]. При АтД наблюдаются генетически обусловленное нарушение барьерных компонентов, уровня противомикробных пептидов и повышение проницаемости кожи для аномального проникновения аллергенов, раздражающих веществ и микробов в кожу, приводящее к каскаду воспалительных явлений. Ключевая роль, вероятно, может принадлежать дефекту филаггрина, который является основой структуры рогового слоя [4, 5].

Считается, что мутации в гене филаггрина - основные факторы риска развития АтД. Результат генных му-

таций проявляется ранним дебютом заболевания, более тяжелым течением и развитием бронхиальной астмы, пищевой аллергии и микробной инфекции. Дефицит филаггрина играет важную роль в патогенезе АтД. Однако факторы окружающей среды, влажность воздуха, колебания температурного режима, солнечное излучение, различные раздражители, действующие непосредственно на кожу, стрессы также снижают уровень филаггрина в эпидермисе. Как утверждают М.Ваг-Юп и R.Sidbury (2015 г.), воспаление кожи само по себе может подавлять выработку филаггрина, демонстрируя взаимозависимые отношения между барьером кожи и иммунной дисрегуляцией. Такие белковые структуры, как лирикрин, инволюкрин, клаудинс, принимают участие в формировании нормального барьера. Дефицит этих компонентов обнаружен при воспалении, развивающемся при АтД. Предполагается, что нарушенный кожный барьер в совокупности с дисрегуляцией иммунной системы приводят к системной аллергической сенсибилизации. Повышенная проницаемость

Проявления атопического дерматита.

CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 3 91

Таблица 1. Эффекты при использовании эмолиентов

Действие эмолиентов Эффекты от эмолиентов

Увлажняющее действие Увеличение содержания воды в роговом слое, разглаживание поверхности кожи, смягчение контуров складок. После нанесения на кожу ее поверхность становится более мягкой, растяжимой и эластичной

Противовоспалительное действие Подавление выработки провоспалительных простаноидов путем блокирования активности циклооксигеназы, таким образом эмолиенты оказывают успокаивающее действие на воспаленную кожу

Антимитотическое действие Содержащиеся в эмолиентах минеральные масла оказывают слабое антимитотическое действие на кератиноциты при воспалительных дерматозах эпидермис

Противозудное действие Подавление синтеза провоспалительных цитокинов приводит к уменьшению интенсивности зуда. Испарение водных компонентов эмолиентов уменьшает выраженность зуда

Фотозащитное действие Включение в состав фотозащитных факторов обеспечивает кроме увлажнения фотозащиту

Различные действия Улучшение качества жизни: гладкая, увлажненная и ухоженная кожа

Антимикробное действие: предотвращение проникновения микробов

Заживление ран: гиалуроновая кислота участвует в репаративных процессах

Таблица 2. Развитие возможных побочных реакций на компоненты эмолиентов

Вероятные причинные факторы Побочные эффекты

Животные и растительные масла, мочевина, гидроксикислоты, пропиленгликоль, растворители Ирритантный дерматит

Ланолин, пропиленгликоль, витамин Е, С, консерванты, ароматы, солнцезащитные компоненты, растительные продукты, алоэ, масло ромашки, оливковое, травяные отвары (настои) Аллергический контактный дерматит

Вазелин, минеральные масла Фолликулиты окклюзионные

Консерванты, сорбиновая кислота, ароматы, бальзамы Контактная крапивница

Салициловая кислота Интоксикация

Молочная кислота, мочевина, консерванты, бензойная кислота, сорбиновая кислота Субъективные ощущения, зуд, жжение

кожного барьера и последующая активация ТЪ2, ТЪ22 и ТЫ7 способствуют синтезу медиаторов воспаления, в том числе интерлейкина-4 и 13, которые, в свою очередь, оказывают влияние на состояние барьерной функции, включая дифференцировку клеток, пролиферацию и апоптоз [2]. Ряд цитокинов, скорее всего гены цитокинов, подавляет финальную дифференцировку кератиноцитов и образование филаггрина, лирикрина и инволюкрина.

Полученные знания о механизмах формирования воспаления, его хронизации при АтД определяют современный подход к терапии этого дерматоза.

При выборе тактики лечения АтД необходимо учитывать возраст пациента, клиническую форму дерматоза, степень тяжести, выраженность субъективных и объективных признаков воспаления. В согласительных документах (Европейский консенсус по АтД, Национальные клинические рекомендации по ведению больных АтД, 2016) хотя и отсутствует единая классификация, четко определяются клинические проявления с возрастными особенностями и оценивается тяжесть течения заболевания. В соответствии с определенными параметрами рекомендовано лечение.

Важно помнить, что АтД начинается в раннем возрасте (до 2 лет). Поражения могут быть ограниченными (кожа лица, волосистой части головы) или распространенными. В этот период преобладает экссуда-тивная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы, сопровождающимися интенсивным зудом, отечностью, мокнутием. Младенческий период АтД обычно заканчивается либо выздоровлением, либо переходом в детскую форму.

В дальнейшем (детская форма) острота воспаления значительно снижается, уменьшается экссудация и появляются инфильтрированные элементы и пятна с шелушением, локализующиеся на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов, выраженная сухость кожи. Наблюдаются сезонные обострения.

Подростковая форма и проявления заболевания во взрослом возрасте характеризуются определенной локализацией - сгибательные поверхности конечностей,

локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательная поверхность голеностопных и луче-запястных суставов. Характерны эритема, папулезная инфильтрация и лихенификация, шелушение, расчесы и трещины. Воспалительные проявления сопровождаются интенсивным зудом. С течением времени сохраняются сухость кожи, повышенная чувствительность к раздражителям и умеренные сезонные обострения.

Комплексная поэтапная терапия и профилактика обострений направлены на повышение качества жизни пациентов, восстановление временно утраченной трудоспособности путем достижения стойкой и продолжительной ремиссии. Лечебные мероприятия нацелены на устранение или уменьшение зуда и воспалительных проявлений АтД, предупреждение вторичного инфицирования и восстановление защитных свойств кожи. Основой ступенчатого подхода к лечению АтД является базисная терапия, включающая обучающие программы, элиминацию причинно-значимых аллергенов и использование средств, способствующих восстановлению кожного барьера.

Применение увлажняющих и смягчающих средств для восстановления барьерной функции кожи остается неотъемлемой частью лечения и профилактики обострений АтД. Известно, что повреждение липид-ного барьера рогового слоя за счет дефицита церами-дов, холестерина и жирных кислот приводит к состоянию сухости кожи и в дальнейшем к повышенной трансэпидермальной потере воды (TEWL). Применение эмолиентов, представленных липидами и маслами, придает коже мягкость, эластичность и гладкость. Увлажнители - гигроскопические вещества -способствуют концентрации воды из дермы в эпидермис и из окружающей среды в эпидермис [6]. Использование эмолиентов при АтД в действительности оказывает положительное воздействие и приводит к ожидаемым эффектам (табл. 1).

Несмотря на значительное положительное влияние увлажняющих и смягчающих средств и рекомендации применения при различных формах и степени тяжести АтД, необходимо понимать, что использование этих средств может привести к побочным эффектам, особенно при остром воспалении кожи. Некоторые вещества, входящие в состав эмолиентов, способны усугубить субъективные ощущения, усилить воспалительные проявления у больных АтД (табл. 2).

92 СОШШМ МЕИСиМ. Педиатрия 2017 | №3

BIODERMA

LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE

ВАША КОЖА вдохновила

лабораторию биодерма на создание идеальной защиты и восстановления

АТОДЕРМ

Средства ухода за сухой и атопичной кожей Атодерм Интенсив бальзам и Профилактический уход

эффективность:

• запатентованный комплекс биологически активных компонентов: восстановление барьера кожи

• мультиламеллярная структура: идеальное сходство с кожей

БЕЗОПАСНОСТЬ: клинические испытания, педиатрический контроль

ПЕРЕНОСИМОСТЬ: гипоаллергенная формула, отсутствие парабенов и красителей

ЗАЩИТИТЕ СЕБЯ И МАЛЫША ОТ СУХОСТИ, ЗУДА И РАЗДРАЖЕНИЯ

JiU

iwé

V/

BIODERMA

LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE

Atoderm

intensive

Baume

BIODERMA

LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE

Ultra-apaisant Peaux sensibles très sèches irrilé« è atopiques R«1aure, reltpitf»

And-demangealsens

Uftra-soothlng bol m

Very dry, inti««! to atopic ----""Ptskin

200 mie

СОЮЗ БИОЛОГИИ И ДЕРМАТОЛОГИИ

СПРДШИВДИТЕ В АПТЕКАХ!

Дистрибьютор в России ООО «Асэнтус»:

Электродная ул., д. 13. Тел. (495) 644-46-13 www.bioderma-lab.ru

#BiodermaRu

Таблица 3. Эффективность компонентов Атодерм бальзам Интенсив

Действующие компоненты Эффекты

Пальмитоилэтаноламид Снижает интенсивность зуда и в дальнейшем полностью его устраняет

Цинк и р-ситостерол Мгновенно устраняют раздражения

Эксклюзивный патент Skin Barrier Therapy Восстанавливает кожный барьер

СОСТОЯНИЕ КОМФОРТА

Увлажняющие и смягчающие средства могут использоваться на большой площади и практически неограниченно длительное время, однако больные АтД особенно подвержены риску неблагоприятных реакций из-за нарушенной барьерной функции. Именно этой группе пациентов, в том числе в младшей возрастной категории, особенно тщательно надо относиться к выбору топических средств. Некоторые исследователи [7] справедливо утверждают, что использование эмолиен-тов в острую фазу воспаления может травмировать участок кожи, способствовать распространению дрож-жеподобной флоры и стафилококковому обсеменению. Активное применение эмолиентов необходимо сразу после стихания островоспалительных признаков (отек, экссудация, мокнутие). Вовремя примененные увлажняющие и смягчающие средства довольно быстро приводят к восстановлению барьерной функции кожи и снижают риск повторного обострения.

Принципиально важно использовать средства, отвечающие высоким требованиям безопасности. Современные технологии и длительные доклинические и клинические исследования позволяют определить группу топических препаратов для увлажнения и смягчения кожи, т.е. для восстановления нормального эпи-дермального барьера и снижения влияния провоцирующих обострения АтД факторов [8].

Серия Атодерм компании «Биодерма» включает спектр средств для ухода за атопичной кожей в период обострений и во время ремиссии, важно, что они могут быть использованы у детей раннего возраста и взрослых пациентов с АтД.

Атодерм бальзам Интенсив предназначен для восстановления водно-липидного баланса, уменьшает интенсивность зуда и обладает противовоспалительным действием. Этот продукт разработан специально для применения в период обострения АтД, причем бальзам можно сочетать с топическими кортикостероидами. В его состав входят компоненты, препятствующие размножению бактерий, что очень важно при обострении дерматоза. Есть данные, что Атодерм бальзам Интенсив устраняет биологические дисфункции, развивающиеся в коже при АтД, а также препятствует возникновению их последствий; один из основных результатов применения бальзама - восстановление кожного барьера (табл. 3).

Активным профилактическим действием обладает Атодерм Профилактический уход (Preventive). Это средство имеет нежную комфортную текстуру. Благодаря наличию особой галеновой формулы предотвращаются адгезия и размножение бактерий. В то же время происходит стимуляция синтеза собственных липидов и белков, что приводит к сохранению водно-

липидного баланса кожи. Это особенно важно для младенцев и детей раннего возраста.

Компания «Биодерма» создала безопасные средства для очищения кожи пациентов с АтД, которые могут применяться как в период обострений кожного процесса, так и в период ремиссии. К ним относятся мусс Атодерм РР, Атодерм мыло, Атодерм гель для душа, Атодерм масло для душа. Ограничений по использованию этих средств нет, их можно применять регулярно.

Хорошо известны средства для ухода за сухой кожей: Атодерм крем, содержащий вазелино-глицериновый комплекс и витамин Е, активно восстанавливающий кожный барьер, и бальзам Атодерм РР, рекомендованный для использования при сухости кожи в период ремиссии АтД, надежно сохраняющий баланс сапрофитной флоры и стимулирующий синтез собственных липидов.

Все продукты серии Атодерм компании «Биодерма» являются высокоэффективными и отвечают современным требованиям безопасности, благодаря чему могут применяться у больных АтД во всех возрастных группах в качестве лечебных, поддерживающих и профилактических средств длительное (неограниченное) время.

Литература/References

1. Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Ann Nutr Metab 2015; 66 (Suppl. 1): 8-16.

2. Barton M, Sidbury R. Advances in understanding and managing atopic dermatitis. F1000Res 2015; 19 (4): 10.

3. Мурашкин Н.Н. Нарушения дермального барьера как фактор хронизации дерматозов в детском возрасте, подходы к терапии: теоретические и практические инновации. Лечащий врач. 2014; 6: 19. / Murashkin N.N. Narusheniia dermal'nogo bar'era kak faktor khronizatsii dermatozov v detskom vozraste, pod-khody k terapii: teoreticheskie i prakticheskie innovatsii. Lechashchii vrach. 2014; 6: 19. [in Russian]

4. Jones AL, Curran-Everett D, Leung DY. Food allergy is associated with Staphylococcus aureus colonization in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2016. pii: S0091-6749(16)00185.

5. Снарская Е.С., Кочергин Н.Г., Олисова О.Ю. Проблемы сухой и атопичной кожи. Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосме-тология. 2014; 1 (4). / Snarskaia E.S., Kochergin N.G., Olisova O.Iu. Problemy su-khoi i atopichnoi kozhi. Effektivnaia farmakoterapiia. Dermatovenerologiia i der-matokosmetologiia. 2014; 1 (4). [in Russian]

6. Sethi A, Kaur T, Malhotra SK, Gambhir ML. Moisturizers: The slippery road, Indian J Dermatol 2016; 61 (3): 279. CrossRef.

7. Смолкин Ю.С., Сердобинцев К.В., Смолкина О.Ю. Десять заблуждений, или Распространенные ошибки в лечении атопического дерматита у детей. Педиатрия (Прил. Consilium Medicum.) 2016; 3: 116-20. / Smolkin Yu.S, Serdobintsev K.V., Smolkina O.Yu. Ten misconceptions or Common mistakes in the treatment of atopic dermatitis in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2016; 3: 116-20. [in Russian]

8. Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema. Int J Clin Pract 2006; 60: 984-92.

Сведения об авторе

Шарова Наталья Михайловна - д-р мед. наук, проф. каф. дерматовенерологии педиатрического фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]

94 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №3