Дерматологические аспекты зуда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Dermatology

DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.121-125

Дерматологические аспекты зуда

Н.Н.Мурашкин^1'23, А.И.Материкин1, Э.Т.Амбарчян1, Р.В.Епишев1, Д.В.Федоров1

1ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России.

119991, Россия, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1;

2ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ. 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21;

3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 ит_пп2001 @таП.ги

В статье представлены данные об особенностях зуда кожи и его патогенезе при разных дерматозах. Изложены современные сведения, имеющие значение в возникновении данного патологического состояния. В статье представлены данные о требованиях к современным средствам по уходу за кожеи, направленным на борьбу с зудом кожи и заболеваниями, при которых данное патологическое состояние встречается. ключевые слова: зуд, лечебно-косметическии уход, атопическии дерматит, псориаз, хроническая идиопатическая крапивница.

для цитирования: Мурашкин Н.Н., Материкин А.И., Амбарчян Э.Т. и др. Дерматологические аспекты зуда. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 121-125. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.121-125

Dermatologie aspects of pruritus

N.N.Murashkin^1'2'3, A.I.Materikin1, E.T.Ambarchyan1, R.V.Epishev1, D.V.Fedorov1

1National Medical Research Center of Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, Lomonosovsky pr-t, d. 2, str. 1;

2Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation. 121359, Russian Federation, Moscow, ul. Timoshenko, d. 21;

3I.M.Sechenov First Moscow Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 em_nn2001 @mail.ru

The article presents data on features of skin itching and its pathogenesis with different dermatoses. Presented are the modern information that are important in the emergence of this pathological condition. The article presents data on the requirements for modern skin care products" aimed at combating the itching of the skin and diseases in which this pathologicalcondition occurs.

Key words: itching, medical and cosmetic care, atopic dermatitis, psoriasis, chronic idiopathic urticaria.

For citation: Murashkin N.N., Materikin A.I., Ambarchyan E.T. et al. Dermatologic aspects of pruritus. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 121-125. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.121-125

Зуд - неприятное ощущение раздражения, жжения и покалывания в каком-либо участке кожи, вызванное разными причинами [1].

Зуд является самой распространенной жалобой в дерматологии. Согласно исследованию М^гуе и соавт. за 11 лет по поводу зуда в Америке было зарегистрировано 77 млн обращений к врачам-дерматологам, в среднем это составило 7 млн в год, или 1% всех посещений врача [2]. Для сравнения 1,8% всех посещений врачей в Америке были из-за боли в пояснице [2]. Более того, 1% всех зарегистрированных посещений, скорее всего, является довольно низким, поскольку несколько исследований показали, что только 1 /2 пациентов, испытывающих зуд, посещали врача [2-5].

Клинически зуд можно разделить на две большие категории: острый и хронический [6]. Хронический зуд определяется как продолжающийся более 6 нед и представляет собой настоящую проблему для врачей, поскольку он вызывает значительные эмоциональные расстройства у пациентов с отрицательным влиянием на качество жизни и сна и трудно поддается лечению [7-9].

Распространенность зуда в общей популяции колеблется от 8 до 38% во всем мире [5, 10, 11]. Хронический зуд носит неизбирательный характер и встречается в разных возрастных и этнических группах и медицинских учреждениях [6, 12]. Интересно, что хронический зуд проявляется не только при дерматологических заболеваниях, но и ассоциируется с инфекционными, системными, нейрохирургическими, нейропатиче-скими и психосоматическими заболеваниями [13]. Имеются сообщения, что хронический зуд связан с этническим происхождением: среди населения Западной Европы лица из стран Ближнего Востока, Северной Африки и Индии страдают зудом значительно чаще [14].

Зуд - это многофакторное, сложное состояние, сильно влияющее на качество жизни пациентов и членов их семей [15].

Данный процесс происходит в эпидермальных и субэпидермальных свободных нервных окончаниях, которые активируются зудящими посредниками. Через механизм прямого рефлекса нервные окончания синтезируют нейропептиды, которые усугубляют зуд. Затем сигнал передается медленно проводящими С-во-локнами, образующими синапс в заднем роге со 2-го нейрона, который по проводящим путям простирается до коры головного мозга [16].

Вопреки широко распространенному мнению об исключительной пруригогенной роли гистамина многочисленные другие посредники, такие как протеазы, нейропептиды, опиоиды, цитокины, такие как интер-лейкины (ИЛ), могут быть вовлечены в процесс формирования зуда в зависимости от его категории. Вот почему антигистаминные препараты не всегда могут быть эффективными в лечении зуда у пациентов с ато-пическим дерматитом (АтД) [17].

Экскориирование - это рефлекс в ответ на нервный сигнал, который способствует повреждению кожи, вызывая болезненное раздражение и увеличение последующих воспалительных явлений, таким образом формируется порочный круг [17].

АтД - наиболее распространенный вариант зудящего дерматоза. Зуд является важной диагностической особенностью АтД [18]. В недавнем веб-опросе 304 человек с АтД 91% пациентов страдали зудом по крайней мере 1 раз в день [8]. В исследовании 2002 г. у китайских пациентов (п=102) с АтД 87% обследованных страдали дневным зудом [7]. В кросс-секционном исследовании работающих взрослых немцев (п=11 730) 58,1% участников с атопической экземой страдали

Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 1 121

хроническим зудом [4]. Важно отметить, что в упомянутом немецком исследовании конкретно спрашивали о хроническом зуде.

Недавно описаны новые данные о дополнительных путях активации зуда на фоне провоспалительных процессов при АтД. Стромальный липопротеид тимуса (1^Р) - протеин семейства цитокинов, осуществляющий связь между эпителиальными, иммунными клетками и периферическими афферентными с-волок-нами. TSLP присоединяются к рецепторам TSLP на периферических афферентных с-волокнах, активируя фосфолипазу С сигнального пути, что приводит к деполяризации мембран, запуску каскада воспалительных реакций, что провоцирует зуд [19].

Контактный дерматит - это заболевание, возникающее в результате действия аллергенов или раздражителей. Одной из наиболее распространенных форм контактного дерматита является экзема кистей, 10% людей страдают дерматитом кистей [20]. В недавнем поперечном исследовании 1051 пациента с диагностированной хронической экземой кистей 78,1% (п=819) сообщили о зуде [21].

Зуд является одним из самых тяжелых симптомов для пациентов с другим, не менее распространенным дерматозом - псориазом [25, 26]. В США распространенность псориаза составляет 2,2% [22]. Псориаз оказывает серьезное негативное влияние на показатели качества жизни, которые сопоставимы с показателями рака, болезней сердца и диабета [23, 24]. У 40 350 пациентов с псориазом 79% опрошенных сообщили о зуде, что сделало его вторым по частоте симптомом [27]. Аналогично в исследовании 2002 г. (п=100) сообщалось, что 80% больных псориазом страдали зудом [28]. Исследование F.Sampogna и соавт. (2004 г.) пациентов, госпитализированных по поводу псориаза (п=936), показало, что 63,8% участников испытывали зуд [29], а в исследовании EPrigmno (2009 г.) продемонстрировано, что у пациентов с умеренным и тяжелым хроническим бляшечным псориазом (п=90) в 85% были зафиксированы симптомы зуда [30]. У пациентов с распространенным псориазом (п=101) 84% перенесли заболевания генерализованным зудом, при этом 77% сообщили о возникновении симптомов ежедневно [31]. В предыдущем исследовании средняя продолжительность генерализованного зуда у пациентов с обширным псориазом составляла более 9 лет [31]. У больных хроническим бляшечным псориазом (п=109) 80% страдают зудом [32]. Данные псориатиче-ского клинического исследования (п=157) показали, что 97,5% всех пациентов имели зуд [33]. В более позднем крупном многонациональном демографическом обследовании пациентов с псориазом в Северной

Америке и Европе (n=3426) 67% участников сообщили об имеющимся зуде [34].

У больных псориазом, страдающих зудом, происходят следующие процессы в коже: в эпидермисе и со-сочковом слое дермы наблюдается выраженная иннервация; увеличение уровня экспрессии нейропептидов в нервных волокнах и субстанции Р в периваскуляр-ных зонах; снижение экспрессии неприлизина в ба-зальном слое эпидермиса, а также в эндотелии кровеносных сосудов; дегрануляция тучных клеток в сосоч-ковом слое дермы; повышенная иммунореактивность к фактору роста нервов (ФРН) во всем эпидермисе и увеличение содержания ФРН в поврежденной коже; увеличение экспрессии высокоаффинных рецепторов к ФРН в базальных кератиноцитах; увеличение пула ИЛ-2-иммунореактивных лимфоцитов; экспрессия e-селектина на эндотелиальных клетках сосудов [35].

Еще одной проблемой современной дерматологии является хроническая крапивница, состояние с до конца не изученным патогенезом и выраженными субъективными жалобами на зуд.

Хроническая идиопатическая крапивница (ХИК) -это ежедневное или почти ежедневное возникновение волдырей и зуда продолжительностью 6 нед или более, без видимой причины. На сегодняшний день имеются ограниченные данные об эпидемиологии ХИК. В исследовании 100 пациентов с ХИК 68% сообщили о зуде на ежедневной основе, большинство пациентов испытывали симптомы в течение вечера и в ночное время [36].

Для купирования зуда в качестве средства симптоматической терапии для таких пациентов компания «Биодерма» разработала спрей, имеющий в своем составе специально разработанную технологию Skin Relief™ (экстракт амборы + галлат эпигаллокатехина - EGCG), имеющий торговое название Атодерм SOS.

Полифенолы амборы традиционно применялись для устранения воспаления. Экстракт содержит высокую концентрацию танинов, галловой кислоты и флавонои-дов. Они повышают уровень иммунной защиты кожи: стимулируют противовоспалительную активность и моделируют 2 основных пути метаболизма арахидоновой кислоты: циклооксигеназный (со снижением выработки простагландинов) и липоксигеназный (с ингибирова-нием лейкотриенов). Также они предупреждают раздражение кожи путем ингибирования синтеза ИЛ-1а.

Очищенный экстракт зеленого чая содержит 20% ка-техолиновых полифенолов, из них 13% - EGCG, инкапсулированные в растительные лецитиновые фито-сферы. EGCG является антиоксидантом, ингибирует воспаление путем уменьшения синтеза ИЛ-8 кератино-цитами (за счет стимуляции фактора некроза опухоли а при псориазе), ингибирует синтез гистамина. Катехины

Клиническое исследование спрея на основе экстракта амборы + EGCG

Атд псориаз сенильный ксероз хик

Протокол 30 детей с АтД средней степени тяжести Возраст от 4 мес до 4 лет 2 раза в день 30 взрослых с псориазом легкой и средней степени тяжести течения 2,5 раза через день 30 взрослых с сенильным ксерозом и зудом Возраст от 66 до 89 лет 3 раза в день 30 взрослых с ХИК Возраст от 18 до 82 лет 2,2 раза через день

Общая эффективность от зуда Шкала зуда 5D -51% -36% -36% -35%

Кожные проявления Сухость -87% -41% -41 % -40%

Шероховатость -91% -43% -44% -36%

Шелушение -98% -43% -52% -48%

Упругость 32% 25% 35% 16%

Индекс качества жизни IDQOL -80% в снижении качества жизни DFIQ -89% в последующем для семьи SKINDEX -37% Эмоции -33% Симптомы -44% Функционирование -36% SKINDEX -64% Эмоции -66% Симптомы -57% Функционирование -75% SKINDEX -48% Эмоции -45% Симптомы -48% Функционирование -52%

BIODERMA

LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE

Атодерм SOS спрей

СРЕДСТВО ДЛЯ БЫСТРОГО УСТРАНЕНИЯ ЗУДА

Успокаивающий эффект 60 h через 60 секунд Действие 6 часов

92°/о*

Уменьшение зуда с первого нанесения

Устранение раздражения

94

Ощущение свежести и мягкости

Формат спрея, удобный в применении

Великолепная переносимость

* Клиническое исследование - 12D пациентов, проведено в Польше в 2017 году

BIODERMA

LABORATOIRE DERMATOLOGIQUE

Anti-démangeaisons I Ultra-apaisant Peaux sensibles irritées sèches à 1res sèches Démang Misons régulières ou passa gères

AntMtching Ulîra-soothing

lrriUted4dryioverydr/ I

sensitive sttin

>г lemporary lichlng

SKtN RELIEF TecnnOlMff

Hiff Swn paribtn -

200 mie 6.67 FL.0ZJ

www.bioderma.ru

QQ(q)

#BiodermaRu

зеленого чая ингибируют гистаминдекарбокилазу, энзим, ответственный за синтез гистамина тучными клетками; происходит уменьшение поступления кальция в тучные клетки. Таким образом не происходит освобождение гистамина во внеклеточную среду.

Технология Skin Relief™ (экстракт амборы + EGCG) в сочетании с эноксолоном ингибирует 2 основные мишени, ответственные за возникновение зуда при АтД и псориазе: TSLP цитокин (Thymic Stromal Lymphopoie-tin) и NGF (Nerve Growth Factor), препятствует выработке медиаторов воспаления (гистамина и цитоки-нов) иммунными клетками.

In vitro при воздействии технологии Skin Relief™ на человеческие кератиноциты при псориазе синтез ФРН снизился до 0. При АтД под воздействием амборы и эноксолона на культуру кератиноцитов синтез TSLP снизился на 83%.

In vivo у 20 пациентов была проведена количественная и визуальная оценка смягчающего действия энок-солона в сравнении с плацебо во время раздражения лаурилсульфатом натрия. На кожу пациентов наносились патчи:

• эноксолон 0,5% + 1% лаурилсульфат натрия;

• нейтральная формула;

• нейтральная формула +1% лаурилсульфат натрия. Уровень эритемы в группе эноксолона снизился на 42%.

У 12 пациентов оценивалась трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ), и после одного применения через 2 ч ТЭПВ снизилась на 21% (p<0,01) и на 11% через 8 ч (p<0,05)

Проведено клиническое исследование спрея на основе экстракта амборы + EGCG у 120 пациентов, страдающих зудом по причине одного из 4 целевых заболеваний: АтД, псориаз, ХИК и старческий ксероз.

Это 21-дневное клиническое исследование имело целью оценить эффективность при зуде, качество жизни пациентов и их состояние кожи.

После 21 дня использования спрея значительно снизилось чувство зуда (5-D scale tool), при АтД - на 51%; при псориазе - на 36%; при старческом ксерозе также на 36% и при ХИК - на 35% (см. таблицу).

Таким образом результаты исследования показали, что после 21 дня использования на 120 пациентах спрея на основе экстракта амборы + EGCG:

• значительно снизился показатель выраженности зуда - в среднем на 40%;

• значительно улучшилось качество жизни - на 49% у страдающих псориазом, ХИК и старческим ксерозом и на 80% - у пациентов с АтД;

• оказано успокаивающее действие в течение 60 с -у 93% больных;

• снизилось число позывов к расчесам уже с 1-го применения - у 92% больных;

• получен успокаивающий эффект раздражения кожи - у 98% пациентов;

• уменьшилось покраснение - у 94% пациентов;

• улучшились показатели ежедневного комфорта и благополучия - у 98% пациентов;

• удобство использования оценили более чем 90% всех пациентов;

• хорошая переносимость - у 99,2% пациентов.

Спрей на основе экстракта амборы и EGCG может использоваться в комплексной терапии АтД, псориаза, старческого ксероза и ХИК в сочетании с топическими кортикостероидами, топическими ингибиторами кальциневрина или в качестве самостоятельного средства симптоматической терапии для купирования приступов острого зуда, при этом спрей должен наноситься первым, так как имеет более легкую текстуру, затем наносится средство, имеющее более плотную основу. Кратность применения препарата зависит от субъективных ощущений и может доходить до 5 раз в сутки, при достижении ремиссии процесса рекомендовано перевести пациента на топическую терапию более жирными средствами, такими как бальзам данной линии средств (рис. 1, 2).

Таким образом, фармакокосметологические технологии сегодня позволяют бороться с чувством зуда, улучшать качество жизни пациента, профилактиро-вать хронизацию кожных патологических процессов и оказывать благоприятное влияние на течение заболеваний кожи, пролонгируя их ремиссию.

Источник финансирования

Статья опубликована при поддержке компании «Биодерма». Конфликт интересов

Н.Н.Мурашкин - получение исследовательских грантов от фармацевтических компаний Janssen, Eli Lilly. Получение гонораров за научное консультирование от компаний Galderma, Pierre Fabre, Bayer, Astellas, Librederm.

А.И.Материкин - получение исследовательских грантов от фармацевтических компаний Janssen, Eli Lilly.

Э.Т.Амбарчян, Р.В.Епишев - отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Dermatology

•flHTepaiypa/References

1. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S et al The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-47.

2. Shive M, Linos E, Berger T et al Itch as a patient-reported symptom in ambulatory care visits in the United States. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 550-6.

3. Matterne U, Apfelbacher CJ, Loerbroks A et al. Prevalence, correlates and characteristics of chronic pruritus: a population-based cross-sectional study. Acta Derm Ve-nereol 2011; 91: 674-9.

4. Stander S, Schafer I, Phan NQ et al. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross- sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology 2010; 221: 229-35.

5. Wolkenstein P, Grob JJ, Bastuji-Garin S et al. French people and skin diseases: results of a survey using a representative sample. Arch Dermatol 2003; 139: 1614-9. discussion 1619.

6. Stander S, Weisshaar E, Mettang T et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007; 87: 291-4.

7. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J et al. Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-6.

8. Dawn A, Papoiu AD, Chan YH et al. Itch characteristics in atopic dermatitis: results of a web-based questionnaire. Br J Dermatol 2009; 160: 642-4.

9. O'Neill JL, Chan YH, Rapp SR, Yosipovitch G. Differences in itch characteristics between psoriasis and atopic dermatitis pa- tients: results of a web-based questionnaire. Acta Derm Venereol 2011; 91: 537-40.

10. Dalgard F, Svensson A, Holm JO, Sundby J. Self-reported skin morbidity among adults: associations with quality of life and general health in a Norwegian survey. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9: 120-5.

11. Dalgard F, Dawn AG, Yosipovitch G. Are itch and chronic pain associated in adults? Results of a large population survey in Norway. Dermatology 2007; 214: 305-9.

12. Weisshaar E, Dalgard F. Epidemiology of itch: adding to the burden of skin morbidity. Acta Derm Venereol 2009; 89: 339-50.

13. Metz M, Stander S. Chronic pruritus-pathogenesis, clinical as- pects and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 1249-60.

14. Dalgard F, Holm JO, Svensson A et al. Self reported skin morbidity and ethnicity: a population-based study in a western community. BMC Dermatol 2007; 7: 4.

15. Steinhoff M, Neisius U, Ikoma A et al. Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for itching in human skin. J Neurosci 2003; 23 (15): 6176-80.

16. Nakamura M, Toyoda M, Morohashi M. Pruritogenic mediators in psoriasis vulgaris: comparative evaluation of itch-associated cutaneous factors. Br J Dermatol 2003; 149 (4): 718-30.

17. Akiyama T, Carstens E. Neural processing of itch. Neuroscience 2013; 250: 697-14.

18. Boguniewicz M. Atopic dermatitis: beyond the itch that rashes. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 333-51.

19. Elmariah SB, Lerner EA. The missing link between itch and inflammation in atopic dermatitis. Cell 2013; 155 (2): 267-9.

20. Wold L, Chen JK, Lampel HP. Hand dermatitis: an allergist's nightmare. Curr Allergy Asthma Rep 2014; 14: 474-014-0474-0.

21. Ruppert L, Apfelbacher C, Molin S et al. Itching in patients with chronic hand eczema: data from the CARPE registry. Dermatology 2014; 229: 146-53.

22. Stern RS, Nijsten T, Feldman SR et al. Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatis- faction. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9: 136-9.

23. de Korte J, Sprangers MA, Mombers FM, Bos JD. Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9: 140-7.

24. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML et al. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 401-7.

25. van de Kerkhof PC, de Hoop D, de Korte J et al. Patient compliance and disease management in the treatment of psoriasis in the Netherlands. Dermatology 2000; 200: 292-8.

26. van de Kerkhof PC, de Hoop D, de Korte J, Kuipers MV. Scalp psoriasis, clinical presentations and therapeutic management. Dermatology 1998; 197: 326-34.

27. Krueger G, Koo J, Lebwohl M et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001; 137: 280-4.

28. Szepietowski JC, Reich A, Wisnicka B. Itching in patients suffer- ing from psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat 2002; 10: 221-6.

29. Sampogna F, Gisondi P, Melchi CF et al. Prevalence of symptoms experienced by patients with different clinical types of psoriasis. Br J Dermatol 2004; 151: 594-9.

30. Prignano F, Ricceri F, Pescitelli L, Lotti T. Itch in psoriasis: epidemiology, clinical aspects and treatment options. Clin Cosmet Investig Dermatol 2009; 2: 9-13.

31. Yosipovitch G, Goon A, Wee J et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 969-73.

32. Amatya B, Wennersten G, Nordlind K. Patients' perspective of pruritus in chronic plaque psoriasis: a questionnaire-based study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 822-6.

33. Roblin D, Wickramasinghe R, Yosipovitch G. Pruritus severity in patients with psoriasis is not correlated with psoriasis disease severity. J Am Acad Dermatol; 70: 390-1.

34. Lebwohl MG, Bachelez H, Barker J et al. Patient perspectives in the management of psoriasis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 871-81.e1-30.

35. Nakamura M., Toyoda M., Morohashi M. Pruritogenic mediators in psoriasis vulga-ris: comparative evaluation of itch-associated cutaneous factors. Br J Dermatol 2003; 149 (4): 718-30.

36. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A et al. Clinical characteristics of pruritus in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2002; 147: 32-6.

Сведения об авторах

Мурашкин Николаи Николаевич - д-р мед. наук, зав. отд-нием дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», проф. каф. дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ, проф. каф. педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: [email protected]

Материкин Александр Игоревич - врач-дерматовенеролог отд-ния дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детеи» Амбарчян Эдуард Тигранович - науч. сотр. отд-ния дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детеи» Епишев Роман Владимирович - врач-дерматовенеролог отд-ния дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детеи» Федоров Дмитрий Валерьевич - науч. сотр. отд-ния дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детеи»

Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 1 125