CC BY
0
Анализ применения метода пластики перфораций перегородки носа лоскутом на питающей артерии
Науменко А.А.1, Колядич Ж.В.2, Мириленко А.П.3, Филатова О.А.1
1432 ордена Красной Звезды Главный военный клинический медицинский центр, Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, аг. Лесной, Минский район, Беларусь
3Белорусский государственный аграрный технический университет, Минск
Naumenko A.A.1, Kolyadich Zh.V.2, Mirilenko A.P.3, Filatova O.A.1
432nd Main Military Clinical Medical Centre of the Armed Forces of the Republic of Belarus, Minsk, Belarus 2Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology named after N.N. Alexandrov, vil. Lesnoy, Minsk region, Belarus 3Belarusian State Agricuttural Technical University, Minsk
Analysis of the application of the method of nasal septum perforation repair with a flap on the feeding artery
Резюме. Современная концепция эндохирургического лечения заболеваний полости носа предполагает проведение щадящих оперативных вмешательств, восстановление физиологического строения внутриносовых структур с минимальной травматизацией мерцательного эпителия слизистой оболочки, снижение длительности оперативного вмешательства, что определяет необходимость применения современных малоинвазивных способов лечения. Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения пациентов с перфорацией перегородки носа путем разработки и внедрения нового метода хирургического лечения. В основную группу проспективного анализа разработанного метода вошло 49 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в оториноларингологическом отделении 432Главного военного клинического медицинского центра. Разработанный метод проанализирован на наличие рецидива перфорации (количество рецидивов перфораций перегородки носа у пациентов, прооперированных разработанным методом хирургического лечения, не превысило 18% (95% ДИ 9-32)); функциональность (улучшены средние показатели объема вдыхаемого воздуха спустя 6 месяцев после операции (до операции - 663,2 см3, через 6 месяцев - 846,5 см3, p<0,001); аэродинамики входящего потока вдыхаемого воздуха (до операции - 38,5%, через 3 месяца - 50,1%, p<0,001, через 6 месяцев - 50,0%, p<0,005); симметричность вдыхаемого потока (до операции - 0,52, через 3 месяца - 0,18, p<0,001, через 6 месяцев - 0,15, p<0,005); по показателям качества жизни анкеты SNOT-22 (до операции - 80,7 балла, через 6 месяцев - 21,0 балла, p<0,001). Ключевые слова: перфорация перегородки носа, перегородка носа, пластика дефекта перегородки носа, хирургическое лечение.
Медицинские новости. — 2023. — №8. — С. 64—67. Summary. The modem concept of nasal cavity diseases endosurgical treatment involves sparing surgical interventions, restoration of the physiological structure of intranasal structures with minimal trauma to the ciliated epithelium of the mucous membrane, and a reduction in surgical intervention duration, which determines the need for modem minimally invasive treatment methods. The aim of our study is to increase the effectiveness of surgical treatment with nasal septal perforation by developing and implementing a new surgical treatment method.
The main group of the developed method prospective analysis included 49 patients who underwent surgical treatment in the otorhinolaryngological department432of the Main Military Clinical Medical Center. The developed method was analyzed for the presence of perforation recurrence (the number of nasal septum perforatbns recurrences of patients operated on by the developed method of surgicaJ treatment not exceed 18% (95% CI 9-32); functionaiity (mean indicators of inhaled air volume improved 6 months after surgery (before surgery - 663.2cm3, after 6 months -846.5cm3, p<0.001); aerodynamics of the incoming inhaled airflow (before surgery - 38.5%, after 3 months - 50.1%, p<0.001, after 6 months - 50.0%, p<0.005);, after 6 months - 0.15, p<0.005); qualtty of life indicators according to the SNOT-22 questionnarre (before surgery - 80.7 points, after 6 months - 21.0 points, p<0.001). Keywords: nasal septum perforation, nasal septum, plasty of the nasal septal defect, surgical treatment. Meditsinskie novosti. - 2023. - N8. - P. 64-67.
Перфорация перегородки носа ^34.8, МКБ-10) - дефект, характеризующийся отсутствием всех слоев перегородки носа. Данная патология является сложной проблемой, которая может быть вызвана различными причинами. По данным некоторых авторов, распространенность перфораций перегородки носа в популяции составляет 0,9-1% и не имеет тенденции к снижению [4].
На данный момент не существует единой принятой классификации перфорации перегородки носа. Таким образом, для постановки диагноза использовалась классификация В.П. Нечипоренко [3].
Лечение перфораций перегородки носа проводится консервативными
и хирургическими методами [7]. Положительным результатом хирургического лечения можно считать полное закрытие дефекта перегородки носа с восстановлением функций носового дыхания, исчезновением или снижением клинической симптоматики (кровотечения, сухости, наличия корок и др.) [1].
Основные задачи хирургического лечения перфораций перегородки носа:
1) повышение эффективности и надежности хирургического вмешательства;
2) создание здоровой геометрии полостей носа для восстановления эффективного дыхания;
3) восстановление исходной площади поверхности слизистой оболочки носа для улучшения кондиционирования воздуха при дыхании;
4) устранение или уменьшение клинических симптомов, связанных с перфорацией перегородки носа.
По данным мировой литературы, эффективность хирургического лечения составляет от 35 до 85% в зависимости от размера перфорации, тактики хирурга и наличия сопутствующей патологии [6].
При проведении ретроспективного анализа методов хирургического лечения перфораций перегородки носа, применяемых в Республике Беларусь, с позиции рецидивов, восстановления
функций носового дыхания и необходимости в реопераций, установлено, что лучший результат по количеству рецидивов у методов с использованием собственного лоскута слизистой оболочки перегородки носа [2].
В настоящее время актуальны разработка и внедрение патогенетически обоснованного метода лечения с низким количеством рецидивов и риском развития послеоперационных осложнений, что позволит снизить нуждаемость в дополнительном обеспечении инструментами, шовным материалом и выделении дополнительной бригады специалистов. Это, в свою очередь, сократит объем операции и снизит ее стоимость. Поставленные задачи решаются путем использования метода лечения перфорации перегородки носа лоскутом на питающей артерии. Базовым для данного метода лечения перфорации перегородки носа является метод, разработанный Рао1а Castelnuovo и Fabio Ferreli в 2011 году [5, 8].
Цель исследования - повысить эффективность лечения пациентов с перфорацией перегородки носа путем разработки и внедрения нового метода хирургического лечения.
Материалы и методы
В оториноларингологическом отделении 432 Главного военного клинического медицинского центра проходили хирургическое лечение 49 пациентов с диагнозом перфорация перегородки носа. Данным пациентам выполнена пластика дефекта перегородки носа лоскутом на питающей артерии. Дополнительно, по необходимости, выполнялись: кристото-мия, двусторонняя нижняя подслизистая вазотомия, пластика преддверия носа, септопластика, полипотомия.
Все пациенты вошли в основную группу проспективного анализа оценки разработанного метода хирургического лечения перегородки носа, из них 23 мужчины и 26 женщин. Средний возраст $Е) пациентов составил 40,9 (2,53) года. Возраст от 18 до 58 лет, медиана HQ) - 27 (21-38) лет.
До хирургического лечения всем пациентам проведено комплексное стандартное клинико-лабораторное обследование. Для стандартизации первичного осмотра пациентов была разработана анкета-опросник, позволяющая установить окончательный диагноз и определить последующую тактику лечения. Она включала в себя общие сведения о пациенте, жалобы, краткий анамнез, а также данные объективного осмотра.
Критерии включения: наличие перфорации перегородки носа размером до 2,0 см, выявленной при передней риноскопии; наличие клинических проявлений хронического ринита; мужчины и женщины в возрасте 18-70 лет; согласие пациента на участие в исследовании, участие в анкетировании и явка на все послеоперационные осмотры.
Критерии невключения: наличие перфорации, расположенной в задних отделах перегородки носа, и(или) не имеющих клинических проявлений; размеры перфораций, превышающие 2,0 см в диаметре; наличие подтвержденного системного васкулита (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.); перфорации, образовавшиеся вследствие инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис и др.); наличие острого заболевания или хронического в стадии декомпенсации; тяжелые аллергические реакции в анамнезе (анафилактический шок, синдром Лайела или Стивена -Джонсона, сывороточная болезнь).
Критерии исключения пациентов: неисполнение пред- и послеоперационных рекомендаций пациентом; отказ участвовать в анкетировании и/или контрольных осмотрах в послеоперационном периоде; выявление в процессе лечения причин перфораций, которые не позволили в дальнейшем участвовать в лечении (например, диагностированное новообразование перегородки носа, которое послужило причиной образования перфораций).
Разработанный метод лечения перфорации перегородки носа перемещением лоскута слизистой оболочки на питающей артерии отражен в раз-
работанной нами и утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь инструкции по применению №151-1121 «Метод лечения пациентов с перфорацией перегородки носа», от 28.02.2022 г. (рисунок).
Технические особенности предложенного способа:
- закрытие перфорации перегородки носа лоскутом на питающей артерии, а не простое сшивание слизистой оболочки с помощью послабляющих разрезов, что, в свою очередь, повышает приживаемость лоскута;
- проекция вертикального разреза на уровне переднего края средней носовой раковины, что позволит избежать повреждения сосудистого сплетения Вудраффа и предупредить развитие некроза мягкого неба в послеоперационном периоде;
- продление обратного разреза по дну полости носа дальше заднего края перфорации, что увеличит размер перемещаемого лоскута и предотвратит образование краевого дефекта в позднем послеоперационном периоде;
- использование мукоперихондре-ального лоскута только с одной стороны, что сохранит слизистую оболочку носа как пластический материал для последующих интраназальных операций;
- фиксация лоскута слизистой оболочки в области верхнего, переднего и передне-нижнего края перфорации на 3 месяца нерассасывающимся шовным материалом для предотвращения прорезывания в послеоперационном периоде и в качестве профилактики образования краевого дефекта в период тракции;
- ограничение использования в качестве опоры перегородки носа фас-
Перемещение лоскута слизистой оболочки: а - этап выделения лоскута слизистой оболочки, б - этап закрытия перфорации
ТШИШаН Суммарный объем дыхания пациентов основной группы
№ Показатель Количество случаев Среднее значение Ме Ме ^Д-иД] Р
1 Суммарный поток (см3) до операции 49 663,2 687,0 515,0-794,0 р<0,001
2 Суммарный поток (см3) через 6 месяцев 49 846,5 863,0 760,0-920,0 р<0,001
ЩйЩЦЁВ Суммарный показатель аэродинамики вдыхаемого воздуха пациентов основной группы
№ Показатель Количество случаев Среднее значение Ме Ме ОД-ися Р
1 Суммарная аэродинамика (%) до операции 49 38,5 39,0 32,0-46,0 *
2 Суммарная аэродинамика (%) через 3 месяца 49 50,1 52,0 42,0-58,0 **
3 Суммарная аэродинамика (%) через 6 месяцев 49 48,4 50,0 42,0-55,0
Примечания: здесь и в табл. 3 * - между 1 и 2, р<0,001; ** - между 2 и 3, р<0,005.
ТШШШаН Асимметрия вдоха правой и левой половины носа основной группы пациентов
№ Показатель Количество случаев Среднее значение Ме Ме М-иД] Р
1 Асимметрия вдоха (1±0,4) до операции 49 0,52 0,40 0,30-0,70 *
2 Асимметрия вдоха (1±0,4) через 3 месяца 49 0,18 0,00 0,00-0,20 **
3 Асимметрия вдоха (1±0,4) через 6 месяцев 49 0,15 0,00 0,00-0,10
ции, реберного или ушного аутохряща, материала «Аллоплант» упрощает предоперационную подготовку, снижает ее травматичность за счет уменьшения времени самой операции (среднее время операции - 110 минут);
- установка с обеих сторон перегородки носа силиконовых сплинтов на 14 дней, вместо 21 дня, предотвращает образование пролежней в месте прилегания к слизистой оболочке, травматизацию тканей во время перевязок, а также сни-
жает вероятность образования синехий в послеоперационном периоде и увеличивает приверженность пациентов к лечению;
- формирование дополнительного кармана слизистой оболочки носа на стороне операции, для фиксации перемещенного лоскута, позволяет избежать развития послеоперационных осложнений в виде краевого дефекта в послеоперационном периоде;
- формирование операционной бригады из одного хирурга позволит уве-
личить доступность и снизить условную стоимость операции.
Удаление носовых тампонов производилось через 2 дня после операции; силиконовые сплинты и швы снимались на 14-й день; контрольный осмотр проводится через 3 и 6 месяцев после операции.
Положительным результатом хирургического лечения являлось стойкое (в течение 6 месяцев) восстановление целостности перегородки носа с полной эпителизацией слизистой оболочки носа. При выявлении рецидива перфорации выполняется реоперация с противоположной стороны не ранее чем через 6 месяцев после первичной операции. Для количественной оценки качества жизни, психосоциальных последствий и симптомов хронического ринита, осложненного перфорацией перегородки носа, была использована анкета-опросник SNOT-22.
Результаты и обсуждения
Разработанный метод проанализирован на наличие рецидива перфорации, функциональность и нуждаемость в реоперации.
Рецидив перфораций перегородки носа у пациентов, прооперированных разработанным методом хирургического лечения, развился у 9 (18%) пациентов (95% ДИ 9-32).
Функциональность метода оценивалась по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ). Оценка на основании инструкции по применению проводилась по трем параметрам (суммарный объем дыхания, аэродинамика потока вдыхаемого воздуха, асимметрии вдоха правой и левой половины носа). Анализ результатов проводили до и через 3 и 6 месяцев после операции (табл. 1-3). Средний прирост объема вдыхаемого воздуха в основной группе составил 183,3 см3 (95% ДИ 131,0-235,5).
Указанные выше особенности нарушения ПАРМ могут влиять на развитие атрофических процессов в месте операции и приводить к рецидиву перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде. Важно отметить, что при дооперационном обследовании ПАРМ у 14 (28,6%) пациентов выявлено нарушение суммарного объема вдыхаемого воздуха, у 9 (18,4%) - асимметрия дыхания, у 16 (32,7%) - нарушение аэродинамики вдыхаемого потока воздуха, которое могло послужить причиной дополнительной травматизации слизистой оболочки, рецидива перфорации и повторного появления дооперационных жалоб в послеоперационном периоде.
Для количественной оценки качества жизни, психосоциальных последствий и
симптомов хронического ринита, осложненного перфорацией перегородки носа, была использована анкета-опросник SNOT-22. При сравнении качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями носа до и после операции было получено статистически значимое снижение неблагоприятных симптомов (р<0,001), что позволило переместить их в группу нуждающихся только в терапевтическом лечении. Средний показатель качества жизни после лечения по шкале SNOT-22 составил 21 балл (95% ДИ 18,8-23,4).
Выводы:
1. Количество рецидивов перфораций перегородки носа у пациентов (п=49), прооперированных разработанным методом хирургического лечения, не превысило 18% (95% ДИ 9-32).
2. Анализ разработанного метода выявил статистически значимое улучшение средних показателей объема вдыхаемого воздуха через 6 месяцев после операции (до операции - 663,2 см3, через
6 месяцев - 846,5 см3, р<0,001); аэродинамики входящего потока вдыхаемого воздуха (до операции - 38,5%, через 3 месяца - 50,1%, р<0,001, через 6 месяцев - 50,0%, р<0,005); восстановление симметричности вдыхаемого воздуха (до операции - 0,52, через 3 месяца -
0.18, р<0,001, через 6 месяцев - 0,15, р<0,005), что снижает дополнительную травматизацию слизистой оболочки перегородки носа и риск рецидива перфорации.
3. Значимое снижение количества жалоб и улучшение функции носового дыхания позволило улучшить качество жизни пациентов после операции на 59 баллов по шкале SNOT-22, средний показатель качества жизни после лечения составил 21 балл (95% ДИ 18,8-23,4).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Молоков К.В. Пластика перфорации перегородки носа: необходимость, возможности и эффективность // Российская ринология. - 2016. - №1. - С.16-18.
2. Науменко, А.А. Ретроспективный анализ рецидивов перфораций перегородки носа после хирургического лечения / А.А. Науменко, Ж.В. Колядич, С.В. Ешенко // Воен. медицина. - 2022. - №4(65). - С.25-30.
3. Нечипоренко В.П., Климов З.Т., Попов А.В. Эндоскопическая пластика перфораций носовой перегородки с применением нового метода сшивания слизистой оболочки полости носа в труднодоступных местах // Журн. вушних, носових и горлових хвороб. - 2002. - №3. - С.10-14.
4. Чекалдина Е.В. Перфорации перегородки носа: этиология, патогенез, клиника и лечение // Российская ринология. - 2016. - №24(1). - С.24-27.
5. Cavada M.N., Orgain C.A., Alvarado R., Sacks R., Harvey R.J. Septal Perforation Repair Utilizing an Anterior Ethmoidal Artery Flap and Collagen Matrix // Rhinol Allergy. -2019. - Vol.33, N3. - P.256-262.
6. Chen FH., Rui X., Deng J., Wen YH., Xu G., Shi J.B. Endoscopic sandwich technique for moderate nasal septal perforations // Laryngoscope. - 2012. - Vol.122, N11. -P.2367-2372.
7. Leong S.C., Chen X.B., Lee H.P., Wang D.Y. A review of the implications of computational fluid dynamic studies on nasal airflow and physiology // Rhinology. - 2010. - Vol.48, N2. - P.139-145.
8. Paola Castelnuovo, Fabio Ferreli, Iman Khodaei, Pietro Palma // Arch Facial Plast Surg. - 2011. - Vol.13, N6. -P.411-414. doi:10.1001/archfacial.2011.44
Поступила 03.04.2023 г.
Клеточные технологии в решении проблем несостоятельности рубца матки после кесарева сечения
Креер С.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kreyer S.A.
Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk Cellular technologies in solving problems of uterine scar failure after cesarean section
Резюме. Приведены результаты доклинического и клинического этапов исследований. Доклинические исследования проводились с 18 кроликами-самками. Определена возможность применения мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани (МСК Жт) для формирования полноценного рубца матки (РМ) экспериментальных животных (ЭЖ). Затем ретроспективно проанализировано 1728 историй родов беременных, родоразрешенныхкесаревым сечением (КС). Определена частота несостоятельного рубца матки (НРМ) как показание для КС - 27,03%. Отобраны 66 пациенток с НРМ, которых разделили на 2 группы: 1-я группа (n=56) с одним РМ, у которых роды закончились повторным КС, 2-я группа (n=10) с двумя и более РМ, у которых роды закончились повторным КС. Определены факторы, влияющие на толщину РМ после КС. Получена формула для прогнозирования толщины РМ в зависимости от данных факторов. С пациентками 1-й группы и 8 пациентками, родоразрешенными через естественные родовые пути с одним РМ после КС, проведен мета-анализ, пороговое значение толщины РМ для успешного родоразрешения через естественные родовые пути - 2,8 мм. Клинические исследования 5 пациентам с НРМ показали возможность применения биомедицинского клеточного продукта (БМКП) на основе аутологичных МСК ЖТ для формирования состоятельного РМ.
Ключевые слова: мезенхимальные стволовые клетки, аутологичные мезенхимальные стволовые клетки, биомедицинский клеточный продукт, рубец матки.
Медицинские новости. - 2023. - №8. - С. 67-72. Summary. The article presents the results of the preclinical and clinical stages of research. Preclinical studies were conducted with 18 female rabbits. The possibility of using mesenchymal stem cells of adipose tissue (MSCs of AT) for the formation of a full-fledged uterine scar (US) in experimental animals (EA) was determined. Then, 1728 brrth histories of pregnant women deiivered by caesarean section (CS) were retrospectively analyzed. The frequency of incompetent uterine scar (IUS) was determined as an indication for CS - 27.03%. 66 patients with IUS were selected, who were divided no 2 groups: group 1 (n=56) wtth one US, in whom childbirth ended wtth repeated CS, group 2 (n=10) with two or more US, in whom labor ended wtth repeated CS. The factors influencing the thickness of the US after CS are determined. A formula is obtained for predicting the thickness of the US depending on these factors. With patients of the 1st group and 8 patients delivered through the natural brrth canal wtth one US after CS, a metaanalysis was carried out, the threshold value of the thickness of the US for successful delivery through the brrth canal was 2.8 mm. Clinical studies in 5 patients with IUS showed the possibility of using a biomedical cell product (BMCP) based on autologous AT MSCs for the formation of consistent US. Keywords: mesenchymal stem cells, autologous mesenchymal stem cells, biomedical cell product, uterine scar. Meditsinskie novosti. - 2023. - N8. - P. 67-72.
