CC BY
23УДК 616.212.5-053.2-089.844
doi: 10.18692/1810-4800-2017-4-112-116
хирургическая реабилитация
при перфорациях перегородки носа у детей
Юнусов А. С., Молодцова Е. В.
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия
(Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
surgical rehabilitation in the nasal septum
perforation in children
Yunusov A. S., Molodtsova E. V.
Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology" to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
Представлены результаты операций по пластическому закрытию септальных перфораций с использованием разработанного способа у 14 пациентов в возрасте 6-15 лет. Проведен анализ этиологических факторов развития заболевания, подробно описаны авторская методика закрытия субтотальных перфораций, адаптированная для детского возраста, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Ключевые слова: перегородка носа, перфорация перегородки носа, пластическое закрытие перфорации перегородки носа, дети.
Библиография: 13 источников.
The article presents the results of operations on plastic closure of septal perforation using a developed method in 14 patients aged 6-15 years. The authors performed analysis of etiological factors of the disease and described in details their original method of subtotal perforation closure, adapted for children's age as well as the specific features of presurgical preparation and postsurgical management.
Key words: nasal septum, nasal septum perforation, plastic closure of nasal septum perforation, children.
Bibliography: 13 sources.
Для хирургического закрытия септальных перфораций предложено множество способов, но ни один из них не гарантирует полного успеха. Неудачи хирургического лечения обусловлены отсутствием четких индивидуальных показаний для выбора определенного способа реставрации дефекта в зависимости от его этиологии, размера и локализации.
Возникновению стойкой перфорации способствуют нарушение питания хряща, дисбаланс между хрящевой, эпителиальной и соединительной тканями [1]. При наличии перфорации перегородки носа происходят патофизиологические изменения ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный [2], что вызывает ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа, вследствие чего развиваются дегенеративные и трофические изменения, которые приводят к хроническому перихондриту и еще большему некрозу хряща. Вследствие этого увеличивается размер перфорации, формируется
седловидная деформация наружного носа и прогрессирует нарастание клинических симптомов. Таким образом, порочный патофизиологический круг замыкается, а разорвать его сможет только хирургическое закрытие дефекта перегородки носа [3].
Технические сложности и неудачи определяются также и тем, что крайне редко удается закрыть перфорацию простым взаимоперемещением и сшиванием лоскутов мукоперихондрия, чаще необходима полная, послойная реставрация каркаса перегородки носа в области дефекта [2-6]. Наиболее перспективным способом является способ закрытия септальных перфораций с использованием слизистой оболочки нижних носовых раковин на питающей ножке. Материал, полученный при этом методе, наиболее оптимально соответствует по гистологическому строению слизистой оболочке перегородки носа у детей [7-10].
Ограничения использования в педиатрической практике травматичных открытых досту-
пов, различных имплантов для закрытия дефекта перегородки носа, а также малые анатомические размеры полости носа и продолжающийся рост лицевого скелета требуют тщательно взвешенного выбора хирургического способа в каждом конкретном клиническом случае. В настоящее время имеются лишь единичные сообщения об опыте пластического закрытия перфораций перегородки носа в детском возрасте [6, 11-13].
Цель исследования. Разработка оптимальных способов пластического закрытия септаль-ных перфораций в детском возрасте на основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения.
Пациенты и методы исследования. Исследуемую группу пациентов составили 14 детей в возрасте 6-15 лет, прооперированных по поводу субтотальной септальной перфорации диаметром до 15 мм.
Причиной перфорации перегородки носа у 5 пациентов являлось инородное тело - дисковый элемент питания (батарейка), пребывание в полости носа которого составляло от 1,5 ч до 24 суток, у 6 пациентов - травма перегородки носа, у 2 пациентов - прижигание сосудов зоны Киссельбаха, у 1 пациента - хирургическое вмешательство (септопластика с одномоментной эндоскопической полисинусотомией).
При подозрении на гранулематоз Вегенера проводился анализ на антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (АНЦА). Пациентам с перфорациями системного генеза в хирургическом лечении было отказано в связи с высоким риском рецидива и прогрессирующего увеличения размеров септальной перфорации.
Обследование включало тщательный анализ анамнестических данных и жалоб пациента, эндоскопию полости носа стержнелинзовой оптикой, определение размера и локализации перфорации, фотодокументацию, КТ полости носа и околоносовых пазух и биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации. Гистологическая картина морфологических изменений после химического ожога слизистой оболочки перегородки носа дисковым элементом питания соответствовала постнекротическим изменениям ткани. В препаратах определялись поля гиалинизированных коллагеновых волокон с диффузной лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией. Также отмечены участки ангио-генеза и отложение гемосидерина, что свидетельствует об имевшемся ранее кровоизлиянии (рис. 1).
В качестве предоперационной подготовки всем пациентам промывали и увлажняли полость носа аэрозольными изотоническими растворами на основе морской соли, закапывали либо вводили на тампонах персиковое масло или масляные
Научные статьи
растворы витаминов А и Е, использовали мази с декспантенолом. Пациентам с большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази. Симптомы заболевания на фоне консервативного лечения, проведенного перед операцией, несколько стихали, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения и значительного улучшения качества жизни, что не позволило нам и их родителям отказаться от хирургического лечения.
Пациенты были разделены на две группы. В первой группе из 8 пациентов использовали двухэтапный способ пластического закрытия перфораций лоскутом из нижней носовой раковины на питающей ножке [13]. Под интубационным наркозом после гидропрепаровки патологически измененную слизистую оболочку по краям перфорации иссекали циркулярно. Под эндоскопическим контролем отсекали нижний край нижней носовой раковины, формируя донорский лоскут на передней питающей ножке, включающий слизистую оболочку и некоторую часть подслизисто-го слоя, толщу которого рассекали посередине для уплощения и увеличения площади лоскута. Лоскут мобилизовали кпереди и вшивали цир-кулярно кетгутовыми швами в область дефекта перегородки носа (рис. 2). На нижней раневой поверхности донорской носовой раковины под эндоскопическим контролем производился тщательный гемостаз с использованием различных радиоволновых насадок в режиме коагуляции. Операцию заканчивали введением на сутки в обе половины носа эластичных латексных тампонов с 5% линиментом синтомицина.
В последующие сутки после операции ежедневно проводили туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, туширование раневых поверхностей мукоперихондрия аеколом, парентерально вводились антибиотики.
Следующий этап хирургического лечения предполагает отсечение питающей ножки с радиоволновой деструкцией лишней выступающей ткани донорского лоскута для восстановления полноценной респираторной функции на донорской половине носа. Этот этап мы проводили не ранее 3 месяцев после предыдущего. В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней для профилактики образования синехий полость донорской половины носа ежедневно перетампонировали эластичными латексными тампонами, тушируя раневые поверхности аеколом. Полная эпителизация раневых поверхностей слизистой оболочки наступала через 3 недели после проведенной операции.
Во второй группе из 6 пациентов был применен разработанный и запатентованный нами (приоритетная справка о Патенте РФ от 11.11.2016 г., входящий № 071217, регистраци-
Рис. 1. Гистологической картина морфологических изменений после химического ожога слизистой оболочки перегородки носа дисковым элементом питания: поля гиалинизи-рованных коллагеновых волокон (1) с участками ангиогенеза (2), отложение гемосидерина (3), незначительная диффузная лимфоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозин.
Ув.: х200.
онный № 2016144413) способ пластического закрытия септальной перфорации с использованием свободной трансплантации аутотканей из нижней носовой раковины. Техника операции заключалась в следующем: под интубационным
а)
наркозом после циркулярной отсепаровки муко-перихондрия и мукопериоста на всем протяжении четырехугольного хряща под эндоскопическим контролем выкраивали мукоперихондроосталь-ный лоскут с одной стороны, начиная от самой высокой части колумеллы, доходя до дна полости носа, включая внутреннюю поверхность нижней носовой раковины. Далее полностью выделяли остаток хряща, моделировали и реимплантиро-вали его с хондроинверсией и перемещением участка его перфорации в область сошника. Из этого широкого доступа в некоторых случаях по показаниям устраняли деформацию гребня пре-максиллы. Дефект слизистой оболочки в области перфорации с одной стороны закрывали мобилизованным лоскутом мукоперихондрия перегородки носа на передней и задней питающих ножках, встречными лоскутами сшивая их между собой. С противоположной стороны дефект слизистой оболочки в области перфорации закрывали свободным лоскутом слизистой оболочки нижней носовой раковины, выкроенным из средних и задних ее отделов. Лоскут подкладывался под му-коперихондральные листки в области переднего отдела носа. Таким образом, проксимальный конец лоскута оказывался прикрытыми с обеих сторон, а реимплантированный хрящ полностью закрывался лоскутом, дистальный конец которо-
б)
Рис. 2. Эндоскопическая картина после первого этапа закрытия перфорации перегородки носа лоскутом на питающей ножке: вид справа (а) и слева (б).
а)
б)
в)
Рис. 3. Эндоскопическая картина после закрытия перфорации перегородки носа с использованием свободной трансплантации аутотканей из нижней носовой раковины: вид справа (а), слева (б) и слева через 2 месяца после операции (в).
= ^^
Научные статьи
го укладывали на перпендикулярную пластину и сошник и сверху прикрывали отсепарованным ранее мукопериостальным лоскутом. Вновь сформированную биоконструкцию реставрированной перегородки фиксировали латексными эластичными тампонами, пропитанными 10% линиментом синтомицина (рис. 3). Послеоперационное ведение было аналогичным с пациентами первой группы.
Обсуждение результатов. У всех прооперированных пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, связанных с операцией. Катамнестическое наблюдение более 1 года после операции показало отсутствие рецидива септальной перфорации у пациентов обеих групп.
Размер донорского лоскута напрямую зависит от размера нижней носовой раковины. Для закрытия малых перфораций мы использовали только односторонние лоскуты, но теоретически при нехватке пластического материала или рецидиве перфорации можно успешно дополнительно использовать второй аналогичный донорский лоскут нижней носовой раковины из противоположной половины носа.
Необходимо отметить, что важным нюансом использования двухэтапного способа пластического закрытия перфораций лоскутом из нижней носовой раковины на питающей ножке (первая группа пациентов) является тот факт, что заживление раневой поверхности с противоположной стороны донорского лоскута идет вторичным натяжением и полная эпителизация наступает через 3-4 недели после операции. Это иногда требует более позднего снятия швов (7-8-е сутки) и более
длительного местного лечения и мониторинга. Также после операции происходит естественное ухудшение носового дыхания донорской половиной носа, о чем следует предупреждать пациентов и их родителей.
В случаях пластического закрытия септаль-ной перфорации с использованием свободной трансплантации аутотканей из нижней носовой раковины (вторая группа пациентов), несмотря на существенную травматичность способа, процесс репаративной регенерации в области трансплантации не отличался по сравнению с пациентами первой группы. В сроки около одного месяца свободный транспланлат слизистой оболочки в области бывшей перфорации обретал розовые оттенки и мало отличался от окружающей слизистой оболочки перегородки носа. Вероятно, это обусловлено достаточной трофикой в условиях субмукоперихондриального пребывания краев трансплантированного свободного лоскута. Немаловажными преимуществами разработанного способа являются: одноэтапное выполнение; полная, послойная реставрация каркаса перегородки носа в области дефекта; возможность пластического закрытия септальных перфораций диаметром более 15 мм.
Заключение. Тщательный анализ причин, клинических проявлений, локализации и размеров септальной перфорации в соизмерении с анатомическими размерами внутриносовых структур позволяет индивидуально выбрать оптимальный хирургический способ и при наличии определенного ринохирургического опыта успешно провести ее пластическое закрытие даже в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Апостолиди К. Г., Епифанов С. А., Крайник И. В., Бекша И. С., Крайник А. И., Михайлов В. В. Пластическая операция устранения деформации и перфорации перегородки носа // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2011. № 3. С. 114-115.
2. Молоков К. В. Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 23 с.
3. Meyer R. Nasal septal perforations must and can be closed // Anesthetic. Plast. Surg. 1994. Vol. 18, N 4. P. 345-355.
4. Устьянов Ю. А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки // Рос. ринология. 1996. № 1. С. 65-72.
5. Лопатин А. С., Овчинникова Е. В. Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа // Вестн. оториноларингологии. 2012. № 2. С. 13-17.
6. Юнусов А. С., Рыбалкин С. В. Способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей / Пат. на изобретение РФ № 2246910 от 27.02.2005 г.
7. Murakami C. S., Kriet J. D., Ierokomos A. P. Nasal reconstruction using the inferior turbinate mucosal flap // Arch. Facial Plast. Surg. 1999. N 1 (2). P. 97-100.
8. Friedman M., Ibrahim H., Ramakrishnan V. Inferior turbinate flap for repair of nasal septal perforation // Laryngoscope. 2003. N 133 (8). P. 1425-1428.
9. Kilty S. J., Brownrigg P. J., Safar A. Nasal septal perforation repair using an inferior turbinate flap // Jurn. Otolaryngol. 2007. N 36 (1). P. 38-42.
10. Tastan E., Sozen T. Oblique split technique in septal reconstruction //Facial Plast. Surg. 2013. N 29 (6). P. 487-491.
11. Chua D. Y., Tan H. K. Repair of nasal septal perforations using auricular conchal cartilage graft in children: report on three cases and literature review // Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. N 70 (7). Р. 1219-1224.
12. Русецкий Ю. Ю., Спиранская О. А., Латышева Е. Н., Чернышенко И. О., Махамбетова Э. А. Опыт пластического закрытия перфорации перегородки носа у детей и подростков// Рос. ринология. 2016. № 24 (1). С. 10-15.
13. Юнусов А. С., Дайхес Н. А., Рыбалкин С. В. Реконструктивная ринохирургия детского возраста. М.: ТРИАДА ЛТД., 2016. С. 110-116.
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
Юнусов Аднан Султанович - докт. мед. наук. профессор, заместитель директора по детству Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское ш., д. 20, корп. 2; тел.: +7 (985) 784-10-38, е-mail: [email protected]
Молодцова Екатерина Викторовна - аспирант отдела детской ЛОР-патологии Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское ш., д. 20, корп. 2; тел.: +7 (906) 73534-80, е-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Apostolidi K. G., Epifanov S. A., Krainik I. V., Beksha I. S., Krainik A. I., Mikhailov V. V. Plasticheskaya operatsiya ustraneniya deformatsii i perforatsii peregorodki nosa [Plastic surgery for elimination of deformation and perforation of the nasal septum]. VestnikNatsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N. I. Pirogova. 2011; 3: 114-115. (in Russian)
2. Molokov K. V. Perforatsiya peregorodki nosa - prichiny vozniknoveniya i sposoby lecheniya: avtoref. dis... kand. med. nauk [Nasal septum perforation - the causes and treatment methods: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2007. 23 (in Russian)
3. Meyer R. Nasal septal perforations must and can be closed. Anesthetic. Plast. Surg. 1994; 18; 4: 345-355.
4. Ust'yanov Yu. A. K voprosu o lechenii perforatsii nosovoi peregorodki [To the problem of the nasal septum perforation treatment]. Rossiiskaya rinologiya. 1996; 1: 65-72 (in Russian)
5. Lopatin A. S., Ovchinnikova E. V. Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya perforatsii peregorodki nosa [Specific features of surgical treatment of the nasal septum perforations]. Vestnik otorinolaringologii. 2012; 2: 13-17.(in Russian)
6. Yunusov A. S., Rybalkin S. V. Sposob plasticheskogo zakrytiya subtotal'nykh perforatsii peregorodki nosa u detei. Patent na izobretenie RF [A method of plastic closure of subtotal nasal septum perforation in children.. RF patent for invention 2246910 from 27.02.2005 (in Russian)
7. Murakami C. S., Kriet J. D., Ierokomos A. P. Nasal reconstruction using the inferior turbinate mucosal flap. Arch. Facial Plast. Surg. 1999; 1(2): 97-100.
8. Friedman M., Ibrahim H., Ramakrishnan V. Inferior turbinate flap for repair of nasal septal perforation. Laryngoscope. 2003.; 133 (8): 1425-1428.
9. Kilty S. J., Brownrigg P. J., Safar A. Nasal septal perforation repair using an inferior turbinate flap. J. Otolaryngol. 2007; 36 (1): 38-42.
10. Tastan, E., Sozen T. Oblique split technique in septal reconstruction. Facial Plast. Surg. 2013; 29(6): 487-491.
11. Chua D. Y., Tan K. H. Repair of nasal septal perforations using auricular conchal cartilage graft in children: report on three cases and literature review. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006; 70 (7): 1219-1224.
12. Rusetskii Yu. Yu., Spiranskaya O. A., Latysheva E. N., Chernyshenko I. O., Makhambetova E. A. Opyt plasticheskogo zakrytiya perforatsii peregorodki nosa u detei i podrostkov [The experience of plastic closure of the nasal septum perforation in children and adolescents]. Rossiiskaya rinologiya. 2016; 24(1): 10-15. (in Russian)
13. Yunusov A. S., Daikhes N. A., Rybalkin S. V. Rekonstruktivnaya rinokhirurgiya detskogo vozrasta [Reconstructive rhinosurgery in children]. Moscow: TriadaLTD, 2016: 110-116. (inRussian)
Yunusov Adnan Sultanovich - MD, Professor, Deputy Director for Childhood of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 20/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: +7(985) 784-10-38, е-mail: [email protected]
Molodtsova Ekaterina Viktorovna - post-graduate student of the Department of Children's ENT-Pathology of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 20/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: +7(906) 735-34-80, е-mail: molodtsova.89@ mail.ru
