CC BY
0МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА В ДЕТСКОМ РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ
Ермаченко12М.Ф., Сергеева1 Л.И., Пенькова1 Т.А., Мороз1 И.А., Анисимова1 А.Ф.
1ОГБУЗ «Братская детская городская больница», Иркутская область 2Иркутский Государственный медицинский университет
ANALYSIS OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH TYPE I DIABETES MELLITUS IN THE
CHILDREN'S INTENSIVE CARE UNIT
M.F. Ermachenko1'2, L.I. Sergeeva1, T.A. Penkova1, I.A. Moroz1, A.F. Anisimova1
'OGBUZ "Bratsk children's City Hospital", Irkutsk region 2Irkutsk State Medical University
АННОТАЦИЯ
Проанализированы причины 307 случаев госпитализации и тактики лечения детей с сахарным диабетом за период с 2000 - 2023 г.г. в условиях реанимационного отделения.
ABSTRACT
The causes of 307 hospitalization cases and treatment tactics for children with diabetes mellitus for the period from 2000-2023 were analyzed. in the conditions of the intensive care unit. Ключевые слова: сахарный диабет, кома, дети. Key words: diabetes, coma, children.
Актуальность: Сахарный диабет является одним из самых распространенных хронических заболеваний XXI века (СД) [15,16]. В 2019 году в мире зарегистрировано 463 млн. человек, больных СД. Число смертей по причине диабета за 2019 год насчитывает 4,2 млн., что составляет 11,3% от всех смертей в мире [13,15,16]. Статистика по сахарному диабету первого типа почти полностью представлена детьми и подростками, их с этим заболеванием насчитывается более 1,1 млн. по всему миру [12,13,15,16]. Несмотря на снижение скорости прироста заболевания в некоторых европейских странах, ежегодный прирост остается на уровне 3,4%. СД представляет собой проблему государственной важности в силу его эпидемического характера, связанных с ним сосудистыми осложнениями, которые вызывают поражение сосудов сердца, мозга, конечностей, почек, сетчатки глаза и большими экономическими затратами [13,15,16]. К заболеванию приводят два пути: аутоиммунный, когда страдает иммунитет, появляются агрессивные фрагменты, которые разрушают клетки поджелудочной железы, и второй - идиопатический, когда происходит разрушение без участия иммунитета. Два эти механизма ведут к тому, что возникает абсолютный дефицит инсулина у детей с сахарным диабетом первого типа. [1,2,3,11,16]. По данным International Diabetes Federation за 2019г. Россия входит в десятку стран мира с наибольшим количеством больных сахарным диабетом [3,9,10,11,13,14,16]. Ежегодно в России количество больных сахарным диабетом увеличивается. Общая численность пациентов с СД в РФ на 01.01.2019 г. составила 4 584 575 (3,12% населения РФ), в том числе: СД1 -
256,2 тыс., СД2 - 4,24 млн., другие типы СД - 89,9 тыс. С 2000 г. численность пациентов СД в РФ выросла в 2,2 раза [9,11,13,16]. Так, в Иркутской области ежегодный темп прироста заболеваемость диабетом среди детей и подростков колеблется в последние годы от 4,6% до 7,1% (ежегодно заболевает около 60 детей от 1 года до 18 лет) [6,7,8,15]. В настоящее время в Иркутской области сахарным диабетом страдает почти 60 тыс. человек, из них дети составляют 660 человек [8,9,15]. Ежегодно в отделении эндокринологии Иркутской областной детской больницы проходят лечение около 500 маленьких пациентов с сахарным диабетом. [4,15]. В Братске в 2019г. заболеваемость сахарным диабетом 1типа среди детей составила 0,16% (49 пациентов с сахарным диабетом на 30180 детского прикрепленного населения). С 2000г. по 2019г. в Братске отмечается ежегодное увеличение больных детей сахарным диабетом на 4,5 - 7,5% (3 - 5 пациентов). Многие дети с сахарным диабетом (впервые выявленные и повторные) в предкоматозном и коматозном состоянии, с выраженным метаболическим ацидозом, госпитализируются, для проведения интенсивной терапии, в отделение детской реанимации [9,8,15]. При запушенных случаях (позднее поступление в реанимацию) сохраняется риск развития летального исхода[8,15,16].
Цель работы проанализировать причины первичных и повторных госпитализаций детей СД и тактику их лечения в отделении реанимации.
Материал и методы. Под нашим наблюдением в отделении реанимации на 8 коек ОГБУЗ «Братская детская городская больница» с 2000 - 2023г.г. госпитализировано 307 больных
детей СД в возрасте от 1 года до 18 лет. В 295 случаях диагноз при поступлении: сахарный диабет I типа, диабетическая прекома или кома, кетоацидоз и в 12 случаях диагноз: сахарный диабет I типа, гипогликемическая кома. Из 307 госпитализированных больных: в 122 случаях у
детей выявлен СД впервые, а в 117 случаях составили повторные госпитализации.
Результаты и обсуждение. Абсолютное и относительное количество пациентов с сахарным диабетом, пролеченных в отделении реанимации, представлено в (табл. 1).
Таблица 1
Количество больных СД в ОРИТ в сопоставлении с общим числом пациентов ОРИТ, абс,
Общее количество Количество случаев Количество повторно
Год больных в ОРИТ, число госпитализации СД госпитализированных
больных СД впервые выявленных СД
2000 285; 9 (3,1) 2 5
2001 279; 6 (2,1) 1 2
2002 290; 7 (2,4) 3 4
2003 184; 7 (3,8) 2 2
2004 291; 10 (3,4) 1 5
2005 296; 7 (2,3) 2 2
2006 344; 5 (1,5) 2 2
2007 345; 4 (1,2) 1 1
2008 405; 7 (1,7) 2 1
2009 323; 5 (1,5) 3 1
2010 305; 12 (3,9) 7 2
2011 254; 12 (4,7) 3 2
2012 252; 5 (1,2) 1 5
2013 254; 8 (3,1) 5 7
2014 243; 9 (3,7) 2 9
2015 206;15 (7,2) 7 10
2016 284; 9 (3,1) 2 10
2017 300; 10 (3,3) 7 9
2018 260; 21 (8,0) 8 18
2019 294; 23 (7,8) 8 20
2020 220; 22(10) 7 16
2021 228; 36(15,8) 15 17
2022 273; 39(14,3) 18 21
2023 226; 24(10,6) 13 14
Всего: 6641; 307 (5,0) 122 185
Анализ таблицы 1 показывает, что больные с сахарным диабетом от общего числа больных составляют от зависимости поступлении диабетической
1,2 до 15,8% (в среднем 5,0%). В от тяжести состояния при и регрессии симптомов комы, больные находились в
отделении реанимации от 1 до 7 к/д (в среднем - 3 к/д). Летальность в группе больных сахарным диабетом составила 0,33% (1 больная). Больная 9 лет, поступила в отделение реанимации в 2012г.,
после 2-х недель от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, диабетическая кома 3ст., период декомпенсации, отек головного мозга. Позднее поступление, несмотря на интенсивную терапию, привело к развитию декомпенсации и летальному исходу.
Причины госпитализаций больных СД в ОРИТ представлены в (табл.2).
Таблица 2
Причины госпитализаций больных СД в ОРИТ
Причины госпитализации Количество случаев, абс.(%)
Первичная госпитализация:
впервые выявленный сахарный диабет 122 (39,8%)
Повторная госпитализация:
нарушение диеты 84(27,4%)
несвоевременная инъекция инсулина 52(16,9%)
сопутствующие заболевания 49(15,9%)
Всего: 307(100%)
Таблица 2 показывает, что основная причина госпитализации больных с сахарным диабетом в отделение реанимации - это впервые выявленный СД с развитием прекомы или комы - 122 больных (39,8%). Среди повторных госпитализаций в ОРИТ нарушение диеты у пациентов СД 84 (27,4%), что привело к развитию диабетической комы. В анамнезе развития заболевания у этих детей отмечено употребление углеводов в виде шоколада, конфет, газированных напитков, а также перенесенная инфекция Covid - 19. В 2020г., 2021г., 2022г., 2023г. отмечена резко выросшая заболеваемость сахарным диабетом у детей. Это связано с перенесенной инфекцией Covid - 19 в анамнезе пациентов, где клетками-мишенями для вируса Covid - 19 явились клетки поджелудочной железы. У 12 (3,9%) пациентов несвоевременное принятие пищи на фоне инъекции инсулина привело к развитию гипогликемической комы. У 40 пациентов (13,0%) самостоятельная отмена инсулина привела к развитию диабетической комы. У 49 пациентов (15,9%) сопутствующие заболевания (ОРВИ, грипп, пневмония, Covid - 19) привели к «срыву» компенсаторных механизмов на фоне подобранной инсулинотерапии и развитию диабетической комы. Проведенный нами анализ показал, что пациентов в течение нескольких лет регулярно поступали с признаками комы в отделение реанимации. За двадцать четыре года наблюдения, в другие города переехали на постоянное место жительство 16 пациентов, а 24 больных сняты с «Д» - учета в детской поликлинике, в связи с достижением ими 18-него возраста и переходом их на «Д» учет во взрослые поликлиники. Взаимодействие с участковыми педиатрами и социальным педагогом выявило, что большинство детей с повторными госпитализациями в отделение реанимации, воспитывались в асоциальных семьях (родители пьющие или наркоманы). Детям не уделялось должного внимания, что в итоге приводило к развитию у них комы. На родителей этих детей переданы экстренные извещения о «синдроме жестокого обращения».
При поступлении больного с подозрением на сахарный диабет в приемный покой, пациент осматривается врачом педиатром, эндокринологом и реаниматологом, по cito берется анализ крови на сахар.
В 122 случаях у пациентов, поступивших в отделение реанимации, с впервые выявленным сахарным диабетом и в 185 случаях у пациентов с повторной госпитализацией, были проявления диабетической прекомы или комы, а также признаки метаболического ацидоза. Отмечались выраженные нарушения КЩС: рН 7,1-7,3 (у одного пациента отмечалась рН - 6,9), ВЕ - 4,2 - 19,0. Сахар крови при поступлении колебался в пределах 14,4 -51,1 ммоль/л.
Тактика лечения у пациентов с диабетической кетоацидотической комой заключалась в следующем:
Проводилась регидратация,из расчета физпотребности по возрасту, с добавлением 20 - 50 мл/кг/сут в зависимости от степени дегидратиции, а также с учетом продолжающихся потерь. Применялся 0,9% №С1 (при натрии плазмы < 150 мэкв/л), 0,45% №С1 (при при натрии плазмы > 150 мэкв/л), при низком артериальном давлении -растворы коллоидных плазмозаменителей (ГЭК, альбумин 10%), 4% раствор бикарбоната натрия 1 -2,5 мл/кг с раствором Рингера (при рН < 7,1, под контролем КЩС),инсулинотерапия инсулинами короткого действия в/в через инфузомат 0,1 - 0,05 ЕД/кг до снижения глюкозы в крови до 13 ммоль/л, далее 5 % глюкоза с 0,9% №С1 (1:1), симптоматическая терапия (препараты калия, сердечные гликозиды, допамин, гепаринотерапия, 25% сернокислая магнезия, кокарбоксилаза). Контроль терапии по состоянию гемодинамики, почасовому диурезу, уровню сахара в крови каждые 2 часа, экспресс анализы мочи на сахар и ацетон полосками «Б1АРНА№>, КЩС. Положительная динамика состояния, перевод пациента на п/к введение инсулина являлись основанием для перевода его в профильное отделение.
Тактика лечения у пациентов с гипогликемической комой (сахар при поступлении < 3 ммоль/л) заключалась в следующем:
Пациентам в/в вводился 40% раствор глюкозы до восстановления сознания, далее в/в капельно 10% глюкоза с добавлением 4% КС1, панангина, гепарина под контролем уровня глюкозы в крови. Всем пациентам при восстановлении сознания назначалась диета № 9.
Выводы.
1. На протяжении 24 лет отмечается закономерность, в сторону увеличения поступления пациентов СД 1 типа, в отделение детской реанимации.
2. Больные СД 1 типа составляют от 1,2 до 15,8% (в среднем 5,0%) от общего числа реанимационных больных.
3. Основная причина госпитализациив реанимационное отделение среди больных с сахарным диабетом - это манифестные проявления впервые выявленного сахарного диабета с развитием прекомы или комы - 122 больных (39,8%).
4. Среди повторных госпитализаций основная причина - нарушение режима диеты пациентами - 84 (27,4%), на втором месте несвоевременная инъекция инсулина - 52 (16,9%), на третьем - сопутствующие заболевания -49(15,9%).
5. Лечение и наблюдение больных сахарным диабетом в состоянии комы в условиях современного
реанимационного отделения позволило снизить летальность в этой группе до - 0,33% (1 больная).
Список литературы:
1. Арбатская Н.Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность. Фарматека. №5. 2002. С.30-36.
2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабете типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. М.: Изд-во «ИМА - пресс». 2003.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017.20(1) С. 13-41
4. Дедов И.И.,Шестакова М.В.,Викулова О.К.,и др.Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации.Статус 2018 г.//Сахарный диабет. -2019.-Т.22. -№2 S.-C4-61..https//doi/org/10.14341/DM12208
5. Дедов И.И.,Шестакова М.В.,Викулова О.К.,Железнякова А.В.,Исаков М.А.,Сазонова Д.В.,Мокрышева Н.Г. Сахарный диабет с Российской Федерации :динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. Сахарный диабет. 2023;26(2):104-
123.https://doi.org/10/14341/DM13035
6. Ермаченко М.Ф., Иванов Р.А., Радионова Е.Б., Климова О.С. Случай успешного лечения декомпенсированного метаболического ацидоза у больного сахарным диабетом // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск. 2004. С.100.
7. Ермаченко М.Ф., Ермаченко Е.М., Радионова Е.Б., Иванов Р.А., Мельникова Т.А., Шаталова Н.В., Мельник И.С., Сенина И.И., Ильина Н.А., Токарева А.Ф., Самойленко И. А., Мыслимова С.А. Причины госпитализации и тактика лечения больных сахарным диабетом в
условиях детского реанимационного отделения. Врач. №2. 2014. С. 67 - 68.
8. Ермаченко М.Ф., Ермаченко Е.М., Радионова Е.Б., Иванов Р.А., Шаталова Н.В., Сенина И.И., Ильина Н.А. Мониторинг причин госпитализации и тактика лечения больных сахарным диабетом I типа в реанимационном отделении. Актуальные вопросы интенсивной терапии. № 30. Иркутск. 2013. С. 18 - 19.
9. Колабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах. Справочное издание.// М.: Изд-во «Русаки». 2010. 498 с.
10. Федеральная служба государственной статистики.Здравоохранение в России 2021 г.Публикация от 03.02.2022.Доступно по : https//rosstat. gov.ru/folder/210/document/13218.G^ лка активна на 11.04.2023.
11. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив. 2019; 91 (10).
12. Янковская В.Н., Демидова Л.В., Андрейченко А.П., Пилютик В.Ф., Петряйкина Е.Е., Михайлова Т.Д. Лечение диабетической кетоацидотической комы у детей // Педиатрия. № 5. 2005. С. 106 - 110.
13. Глобальный доклад по диабету. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0
14. International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas,10th edn.Brussel,Belgium;2021[cited 11/04/2023]. .Availabl from:https://www.diabetetesatlas.org
15. http://www.ogirk.ru/2019/11/14/v-irkutskoj-oblasti-zhivut-660-detej-s-saharnym-diabetom.
16. http ://www. endocrincentr. ru/sites/default/file s/all/EVENTS2019/NEWS SUM/13.03.19 Prof.komissia/VIK_Exp_13.03.19.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА, АССОЦИИРОВАННОГО С НОВОЙ КОРОНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОГО ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Ермаченко М.Ф.1'4, Сергеева Л.И.1, Земин Ю.А.1, Иванов Р.А.1, Климова О.С.1, Гончарова А.В.2'4,
Кириллов А.А. 2'4, Головина В.Ю.2'4, Козакова Д.П.2'4, Иосифов Д.А.3'4
1ОГБУЗ «Братская детская городская больница», Иркутская область 2ОГАУЗ «Братская городская больница № 5», Иркутская область 3ОГАУЗ «Братская городская больница № 1», Иркутская область 4Иркутский Государственный медицинский университет
A CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF A MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME ASSOCIATED WITH A NEW CORONAVIRUS INFECTION COMPLICATED BY MULTIPLE
ORGAN FAILURE
Ermachenko M.F.1,4, Sergeeva L.I.1, Zemin Yu.AK, Ivanov R.A.1, Klimova O.S.1, Goncharova A.V. 2,4,
Kirillov A.A.2,4, Golovina V. Yu. 2,4, Kozakova D.P. 2,4, Iosifov D.A. 3,4
lOGBUZ "Bratskaya children's city Hospital", Irkutsk region 2OGA UZ "Bratskaya city hospital № 5 ", Irkutsk region 3OGA UZ "Bratskaya city hospital № 1", Irkutsk region 4Irkuta State Medical University
