Аналіз чинників, що обумовлюють негативні й слабкі відповіді реакції Вассермана у хворих на ранній прихований сифіліс Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лiсницький О.А. АНАЛ1З ЧИННИК1В, ЩО ОБУМОВЛЮЮТЬ НЕГАТИВН1 Й СЛАБК1 В1ДПОВ1Д1 РЕАКЦН ...

УДК 616.972:612.112

Аналiз чинниюв, що обумовлюють

• и ^ • • • • •••

негативш и слабю вииовщ реакцп Вассермана у хворих на раннш

и 1 • •

приховании спфл.ис

ЛiсницькиИ О.А.

Запор1зький державний медичний ушверситет

АНАЛИЗ ПРИЧИН, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИХ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ И СЛАБОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ РЕАКЦИИ ВАССЕРМАНА У БОЛЬНЫХ РАННИМ СКРЫТЫМ СИФИЛИСОМ Лесницкий А.А.

Представлены данные анализа отрицательных и слабых ответов РВ, выявленных у 80 из 213 больных ранним скрытым сифилисом (основная группа) и у 20 из 92 больных ранним скрытым сифилисом, наблюдавшихся в 80-х годах прошлого столетия (группа сравнения).

CAUSES ANALYSIS OF NEGATIVE AND LOW POSITIVE WASSERMAN REACTION AT PATIENTS WITH EARLY LATENT SYPHILIS Lesnitsky O.A.

The data of analysis of negative and low positive response of RW revealed at 80 from 213 patients with early latent syphilis (the basic group) and at 20 from 92 patients with early latent syphilis observed in 80th years of past century (the group of comparison) are presented.

Удiагностищ прихованого сифшшу го ловну роль вдаграють серолопчш до-слщження [1-3]. У зв'язку з цим КСР (реакщя Вассермана та мшропрециштаци з кардюлшшо-вим антигеном) на цей час (при сучасному об-ладнанш серолопчних лабораторш) мае непере-ощнне значення у виявленш прихованого сифш-су серед статевих контакпв хворих на сифшс, при проведенш вассермашзацп соматичних хворих та профшактичних оглядев населення, де вони вщграють роль скриншгових i зарекомендували себе як надшш шформативш тести [4-7]. У р^ отримання позитивних вщповщей, лшар за допо-могою трепонемних реакцiй (РВ з трепонемним антигеном, Р1Т та Р1Ф) остаточно виршуе пи-тання про специфiчнiсть отриманих вiдповiдей КСР i тдтверджуе або спростовуе дiагноз прихованого сифшсу [3, 4, 8].

В 70-80-х роках минулого сторiччя вважало-ся, що для раннього прихованого сифшсу (РПС) притаманш штенсивш вiдповiдi РВ (в титрах 1:80-1:320), а для тзнього - слабю - без титру

або в низьких (1:10-1:40) титрах [9-12]. Згодом накопичилось багато повiдомлень про значне зро-стання кiлькостi хворих на РПС зi слабкими вщпо-вщями РВ [12-14]. Багато авторiв сповютили про випадки РПС з негативними вщповщями РВ (про так званий серонегативний РПС) [15-18]. Особливо почаспшали подiбнi вiдповiдi РВ в останне десятирiччя на тлi рiзкого зростання захворюва-ностi на РПС [19-21]. За деякими даними [13, 14, 20, 21], частота негативних i слабких вщпов-iдей зросла наразi до 18,7-41,7 %.

Бшьшють авторiв пов'язуе зниження штенсив-ност вiдповiдей РВ при РПС iз широко розпов-сюдженою антибiотикотерапiею, з самолшуван-ням хворих та дiяльнiстю приватних лiкарiв [ 17, 19]. Деяю дослщники розцiнюють слабю вiдповiдi РВ, як прояв слабко! iмунноl вiдповiдi оргашзму хворих на антигени бшдо! трепонеми [14]. У цшо-му ж ця проблема ще не привернула до себе на-лежно! уваги незважаючи на тi загрозливi на-слiдки, що породжуються нею через значне уск-ладнення дiагностики РПС.

Зважаючи на це, нами проведений анатз слаб-ких i негативних вiдповiдей РВ, що були виявлеш у 80 (35,9 %) iз 213 хворих на РПС, як знаходи-лись на лшувант в дермато-венерологiчнiй клiнiцi в 2002-2005 рр. (основна група). Отриманi результата були сшвставленш з даними про подiбнi вiдповiдi РВ у 20 (21,7 %) iз 92 хворих на РПС (група порiвняння), що лшувалася в цiй же кшшщ в доепiдемiчний перiод (у 1974-1980 рр.). Дiаг-ноз РПС в обох групах хворих був шдтвердже-ний позитивними вщповщями Р1Т, Р1Ф, у деяких хворих - ще й 1ФА.

При проведенш аналiзу чинникiв, що могли зумовити зазначенш вiдповiдi РВ, насам-перед ураховувались попередня антибюти-котерашя хворих, можливiсть реестрацп слабких вщповщей РВ на раннiх етапах роз-витку хвороби (в перiод серопозитивацп) та, навпаки, спонтанного падiння титрiв реакцп або й серонегативацп у тривало нелшова-них хворих, на що вказують М.В. Мiлiч [22] i 1.1. Мавров [23]. У зв'язку з цим показники РВ були сшвставленш у кожного хворого з даними анамнезу про попереднш прийом ан-тибютиюв, з результатами попередшх серо-логiчних обстежень та шшими етдемюло-гiчними даними, що дозволяли з'ясувати три-валiсть хвороби. Ураховувались результата клжчного обстеження хворих, зокрема наявшсть регiонарного склерадешту, поль аденiту, iнших залишкiв заразного сифтсу та реакцп загострення Герксгеймера (РЗГ). Важливе значення придшялось аналiзу дина-мiки серологiчних реакцiй в процес специ-фiчного лiкування хворих у клшщь Зверта-лась також увага на спроби ухилення хво-рих вщ обстеження та лiкування, на грубi порушення лiкувального режиму, що не дозволяли закшчити призначений курс терапп й вказували на 1х небажання лiкуватися, що, поряд з шшими прикметами, свщчило про попередне лiкування сифiлiсу, проведене поза дерматовенеролопчним закладом.

Серед хворих основно! групи виявлеш:

- негативш вiдповiдi РВ - у 14 (6,3 %) осiб;

- слабо- або позитивш без титру - у 31 (13,9 %);

- в титрах 1:10 - 1:20 - у 13 (5,8 %);

- в титрах 1:40 - у 22 (9,9 %) осiб.

На пiдставi спiвставлення показникiв РВ з даними анамнезу, ешдемюлопчного аналь зу та клшчними проявами РПС ми прийшли до висновку, що негативнi або слабк вщ-

повiдi РВ у 40 (50 %) хворих були спричи-неш попередньою антибiотикотерапiею. Спо-вiстили лiкаря про попереднiй прийом анти-бiотикiв лише 16 (40 %) хворих. Бшьшють (60 %) хворих факт лшування сифiлiсу при-ховали. Цей висновок зроблено нами перед ушм на пiдставi негативних (у 5 хворих) або ж надто слабких вщпов^ей РВ (у 9 - на 2+ - 3+; у 8 - на 4+ i тшьки у двох - у титрi 1:40). Враховувалися також небажання деяких хворих лшуватися в дерматовенероло-пчному закладi (6 ошб на протязi 2-4 мюящв не реагували на запрошення лiкаря; 4 - не закшчили призначений курс терапп) та надто швидка для РПС негативащя РВ (у 4 хворих - на 17-25 день).

З числа хворих, що шдтвердили попередне лшування антибютиками, 8 осiб одержали велим (в об'емi курсових чи субкурсових) дози препараив. Половина з них займалася самолшуванням сифiлiсу, iншi тривалий час приймали антибiотики за призначенням фти-зiатра, ЛОР-лiкарiв та акушер-гшеколога з приводу супутнiх хвороб. У чотирьох iз цих хворих отримаш 2+ чи 3+ вщповда РВ; у двох - у титрi 1:10; у двох - у титрах 1:20 -1:40.

У 8 хворих слабю вщповад реестрували-ся пiсля короткотермшово! (на протязi 5-6 днiв) антибютикотерапп, отримано1 за призначенням хiрургiв, гшеколога i ЛОР-лiкаря, та спробою самолiкування (3 хворих); у них переважали низью титри вщпов-iдей РВ (у чотирьох - 1:40; у двох - 1:10 -1:20); ще слабкiшi (на 2+ та 3+) вiдмiченi у двох хворих. Результати нещодавшх серо-лопчних дослiджень цих хворих та клшчш данi (наявнiсть залишкiв регюнарного скле-раденiту у 4 хворих, вираженого полiаденi-ту - в ушх хворих та позитивних вщповщей РЗГ - у половини) свщчать про те, що анти-бактерiальна терапiя у цих хворих була проведена на раншх етапах шфекцшного про-цесу, що врешт зашкодило розвитку сильно! iмунноl вiдповiдi й спричинило перехiд машфестних форм сифiлiсу в прихований.

Негативш та слабю вiдповiдi найчастiше зустрiчалися в групi хворих, якi приховува-ли попередне лiкування сифiлiсу; серед 24 хворих ще! групи зареестроваш:

- негативнi вiдповiдi РВ - у 5;

- слабю (без титру) - у 16 (на 2+ - 3+ -у 9, на 4+ - у 8);

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

3-4 (9)' 2006

Лсницький О.А. АНАЛ1З ЧИННИК1В, ЩО ОБУМОВЛЮЮТЬ НЕГАТИВН1 И СЛАБК1 В1ДПОВ1Д1 РЕАКЦП ...

- i тшьки у двох - в Trnpi 1:40.

Клшчш даш вказують на те, що поперед-ня антибю-тикотерашя у 13 хворих була не-достатньою:

- збереглися залишки регiонарного склерадешту - у 7 хворих;

- виражений полiаденiт - у вшх хворих;

- вiдмiченi позитивш вiдповiдi РЗГ -у 8 хворих.

У шших 11 хворих попередня антибютикоте-рапiя була вiрогiдно масивною (у частини - мож-ливо, й достатньою). На протязi всього наступ-ного курсу лшування в венерологiчному вiддiленнi, у двох хворих ста-бшьно зберiгалися негативш вщповщ РВ; у двох - чергувалися не-гативнi та слабо позитивш вщповщц у 7 - 2+ - 4+ вщповщь У вшх хворих не було знайдено вираз-них уражень лiмфатичних вузлiв та проявiв РЗГ на початку курсу терапп. Усе це дозволяе розщ-нювати зазначенi вiдповiдi РВ у бшьшосп хворих як можливий прояв серологiчного рубця, який зберiгався завдяки невеликому промiжку часу, що минув шсля закiнчення лшування поза дерматовенеролопчним за-кладом. Досягнути таких по-казникiв РВ щ хворi не могли без втручання при-ватних лiкарiв. Не виключено, що у окремих хворих слабю вiдповiдi РВ, що збершалися й пiсля курсу специфiчноï терапп в венеро-логiчному вiддiленнi, можуть бути свщоцт-вом серорезистентностi, викликаноï попе-реднiм лiкуванням у недостатньо квалiфiко-ваного лiкаря або ж порушенням iснуючих схем лiкування самими хворими.

Майже у четвертоï частини (18 ошб) хворих слабю вiдповiдi РВ були пов'язанi з ран-ньою дiагностикою РПС - в перюд переходу негативних вщповщей РВ у позитивнi та на початку зростання титрiв реакцп; це пщтверджуеться :

- анамнестичними й ешдемюлопчними даними, якi вказують на невелику (до 2,5 мсящв) тривалють хвороби - у 8 хворих;

- клжчними знахiдками (наявшстю реп-онарного склераденiту та виразного полiа-денiту) - вiдповiдно у 9 та 10 ошб;

- первюне слабкими вiдповiдями РВ у вшх хворих (у 10 - без титру, у 8 - у титрах 1:201:40);

- швидким посиленням (до 1:40 - 1:160) штенсивност вщповщей РВ шд час лшування (у 12 хворих) й наступною 1'х швидкою ( на 9-30 день лшування) негативащею або помпним зменшен-

ням штенсивносп (вiдповiдно у 4 та 7 хворих).

Послабленню iнтенсивностi вiдповiдей РВ у 4 хворих могло сприяти також короткотермшове лiкування антибiотиками, про нещодавнш прийом яких вони сповютили.

У 9 (11,25 %) хворих первюне негативш, сумшвш чи слабю вiдповiдi РВ були зумов-леш первинно латентним перебiгом сифт-су. У цих хворих (переважно ваптних) про-стежено поступовий перехiд зазначених вщповщей РВ у слабо позитивш (у двох) та в рiзко позитивш в титрах 1:80-1:320 (у 7). У цей час на шкiрi й слизуватих оболонках хворих були вщсутш будь-яю клжчш прояви заразного сифшюу. В процесi специфiч-ноï терапiï у половини хворих спостершалась швидка негативацiя вщповщей РВ або знач-не зниження штенсивносп реакцiï

У 7 (8,75 %) хворих слабю вiдповiдi РВ вiрогiдно були пов'язанi iз слабкою штенсив-нiстю iмунноï вiдповiдi ix органiзму на ан-тигени збудника. Останне можна стверджу-вати на пiдставi категоричного заперечення хворими попереднього прийому антибютиюв та зважаючи на оптимальну для формуван-ня iмунноï вщповад тривалiсть хвороби (до 6-7 мюящв). У в^х цих хворих вiдмiченi слабкi вiдповiдi РВ (у 3 - в ти^ 1:20, у 4 -1:40). Таю вщповщ не можна було пов'яза-ти й iз спонтанним зниженням штенсивносп РВ, яке звичайно спостерiгаеться при значнш тривалостi захворювання. Пiдтверджують порiвняно невелику тривалiсть хвороби анамнестичнi даш та клшчш прояви РПС:

- регюнарний склераденiт - у трьох хво-рих;

- виражений полiаденiт - у трьох;

- РЗГ - у трьох хворих, -

а також шдвищення штенсивност РВ зараз же шсля призначення антибютика (у трьох) та швидке зниження вiдповiдей РВ пщ час лiкування (у трьох).

1ще одну, останню, групу склали 6 (7,5 %) хворих iз значною - до 1,5-2 рокiв тривалютю РПС, яка могла спричинити спонтанне зниження iнтенсивностi РВ (у 5 iз них - до 1: 40; у одного -до 1:20). Тривалий перебiг сифiлiсу у цих хворих пщтверджуеться анамнезом, вщсутнютю за-лишюв регiонарного склераденiту, виражених про-явiв полiаденiту, позитивних зсувiв РВ на протязi всього курсу лшування та будь-яких проявiв си-фiлiсу у статевих контактiв.

У груш порiвняння встановлеш таю вщповда РВ:

- слабi (без титру) - у 5 (5,4 %) хворих;

- у титрах 1:10-1:20 - вщповщно у одного (1,1 %) та у 4 (4,4 %) хворих;

- у титрах 1:40 - у 10 (10,9 %) хворих.

Представлен даш вказують на те, що в

цей час, порiвняно з 80-ми роками минулого сторiччя, кшьюсть хворих на РПС зi слаб-кими (без титрiв) або в низьких титрах вщпо-вiдями РВ виросла в 1,5 разу. На разi з'яви-лася група хворих iз негативними вщповь дями РВ й бшьш, нiж в 2,5 разу збшьшилася кiлькiсть хворих на РПС з 2+ - 4+ вщповщя-ми реакцп.

Аналiз походження слабких вщповщей у хворих групи порiвняння свiдчить про те, що слабю вщповщк

- були пов'язаш з раннiм виявленням прихованого сифшсу - у 11 (55 %) хворих (у 30 % - при проведенш превентивного лшу-вання й у 25 % - при ранньому обстеженш статевих контакпв хворих на сифтс);

- були викликаш попередшм короткотер-мшовим прийомом антибiотикiв - у 5 (25 %) хворих (щ антибштики були призначенi бiльшостi з них - 4 особам - лшарями з приводу супутшх хвороб);

- можна розщнити, як прояв слабкост iмунноl вiдповiдi оргашзму - у двох (10 %) хворих;

- могли бути результатом спонтанного зниження напруги шфекцшного iмунiтету -у двох (10 %) хворих (притягнутих до обсте-ження в зашзнт строки - на другому рощ захворювання).

Ствставлення даних, отриманих у пред-ставлених групах хворих, дае змогу зроби-ти висновок, що поява негативних вщповь дей РВ та значне збшьшення слабких вщповщей реакцп, що спостер^аеться в останш роки, у 50 % випадюв спричинеш поперед-ньою антибiотикотерапiею. Отриманi данi вказують й на суттеву змшу мотивацп до прийому ан-тибiотикiв та його об' ему: у 80-х роках минулого сторiччя антибiотики

Л1ТЕРАТУРА

1. Милич М. В. Эволюция сифилиса. - М.: Медицина, 1987. - 158 с.

2. Мавров Г.И., Бондаренко Г. М., Мамедли

М. М. Современные особенности сифили-

короткотермшово призначалися переважно лша-рями сумiжного фаху з приводу супутшх хвороб. У цей час в бшьшосн випадюв цшеспрямовано проводиться приховане штенсивне позалшарня-не лшування сифiлiсу, яке призводить до росту захворюваност на РПС та значного зниження штенсивносп вiдповiдей або й негативацп РВ у значно! частини хворих. На вiдмiну вщ цього, в 80-х роках бшьшють (55 %) слабких вiдповiдей РВ була пов'язана з ранньою (у перюд серопози-тивацп) дiагностикою РПС, що вщображуе висо-ку яюсть та ефективнiсть профiлактичних заходiв у вогнищах iнфекцil. На разi юльюсть таких хво-рих зменшилась до 33,7 %.

Таким чином, результати дослщження свiдчать про те, що негативш та слабкi вiдповiдi РВ у хворих на РПС, юльюсть яких зросла, у порiвняннi з 80-ми роками, у 1,5-2,5 разу, зумовлеш багатьма рiзноманi-тними чинниками, серед яких найчастшим е прийом антибютиюв, який здшснюеться переважно поза дерматовенеролопчними закладами з метою лшування сифiлiсу.

У частини хворих зазначеш вiдповiдi РВ являються вiдображенням недостатньо1 iн-тенсивностi iмунноl вiдповiдi органiзму хворих на антигени збудника або И фази: в одних випадках - початку серопозитивацп та зростання штенсивносп РВ; в шших, навпа-ки, - згасання сили iмунноl вщповда при значнiй (вiд 1 до 2 роюв) тривалостi захво-рювання.

Виявлення вшх тих чинникiв, що обумов-люють негативнi або слабкi вщповда РВ у хворих на РПС, представляе складне завдан-ня й можливе лише за умови ретельного ура-хування й ствставлення анамнестичних, епщемюлопчних, клжчних даних та серо-лопчних дослiджень пiд час лiкування хворих. Проведення такого аналiзу дозволяе уникнути дiагностичних помилок, глибше оцшити епiдемiологiю кожного окремого ви-падку захворювання, бшьш точно визначи-ти тривалють хвороби й адекватно до не1 провести лiкування.

са: лабораторная диагностика в новых условиях // Журнал дерматологии и венерологии. - 1998. - № 1 (5). - С. 8-12

3. Васильев Т. В., Сазонова Л. В. К вопросу о

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006

Лсницький О.А. АНАЛ1З ЧИННИК1В, ЩО ОБУМОВЛЮЮТЬ НЕГАТИВН1 И СЛАБК1 В1ДПОВ1Д1 РЕАКЦ11 ...

диагностике скрытого серопозтивного сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 1972. -№ 8.- С.44-47.

4. Тацкая Л. С. Серологическая диагностика сифилиса: новые подходы к решению старых проблем // Дерматолопя та венеролопя. -2003. - № 3 (21). - С. 61-62.

5. Маликов В. Е., Курдина М. И., Петришина С. В. Бурова А.А. Павлова И. П. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 2001. - № 1 - С. 16-18.

6. Смирнова Т. С., Слободзян Г. В. Роль организации активного выявления венерических больных в снижении венерической заболеваемости / Тез. докл. IX съезда дерматол. венерол. - М., 1991. - С. 84-85.

7. Зудин Б. И., Полев А. В., Самгин М. А. Результативность вассерманизации больных в соматических стационарах / Тез. докл. VI Всеросс. съезда дерматол. венерол. (25-26 сент. 1989). -Челябинск. - М., 1989. - С. 194-196.

8. Про удосконалення дерматовенеролопч-но! допомоги населенню Украши (Наказ МОЗ Украши № 286 вщ 07.06.2004). -К., 2004. - 44 с.

9. Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., Шарапова Г. Я., Селицкий Г. Д. Инфекции, передаваемые половым путем. - М.: Медпресс. - 1999. - 361 с.

10. Васильев Т.В., Сазонова Л.В., Берлин С.И., Топоровский Л.М., Буданова Н.П. Математический анализ в дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 1979. - № 10. -С. 34-38.

11. Торсуев Н .А., Бухарович М. Н. Сифилис. -К.: Здоров'я, 1975.- 135 с.

12. Методические рекомендации по диагностике скрытого сифилиса. - Сост. М.П. Фриш-ман. - Харьков, 1983. - 12 с.

13. Павлик Л. В., Липчанский В. А., Гущина В. И., Каменева Л. 3. Зарафов Г. Г. К характеристике скрытого сифилиса // Вестн. дерматол. венерол.- 1984.- № 5.- С. 68-71.

14. Карагезян М.А. Цераидис Н.Ф. К диагностике скрытого сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 1980. - № 7. - С. 66-70.

15. Головинов Э. Д., Готовкин Е.А. Эпидемиологические аспекты раннего скрытого сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 1988. - № 12.- С. 59-61.

16. Борисенко К. К., Винокуров И. Н., Топо-ровский Л. М. Особенности течения раннего скрытого сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 1988. - № 12. - С. 59-61.

17. Дьяченко Л.А., Оловянников О.В. О скрытом серонегативном сифилисе // Вестн. дер-матол. венерол. - 1987. - № 10. - С. 70-71.

18.Ильин И. И., Пахомова Л. В. О серонега-тивных формах латентного сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. - 1981. - № 1. - С. 66-69.

19.Захаров В.К., Федотов В.П., Дюдюн А.Д. Вновь возвращаясь к проблеме скрытого сифилиса // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.- 2001. - № 2-3 (4). -С. 51-63.

20. Захаров С. В. Ешдемюлопчш та дiагностичнi особливосп прихованого сифшсу // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2005. - № 3. - С. 198-199.

21. Щербакова Ю.В. Дiагностика, л^вання та профшактика прихованого сифшсу на основi вивчення серолопчного та цитокшового стану: Автореф дис. ... канд. мед. наук. - Харюв, 2005. -20 с.

22. Милич М. В. Скрытый сифилис / Венерические болезни: Под ред. О.К. Шапошникова. -М.: Медицина. -1980. - С. 144-151.

23. Мавров И. И. Особенности клинических проявлений сифилиса на современном этапе. // Информ. бюллетень. - Харьков. -1996. - № 1.-С. 7- 9.