CC BY
2100
ЛЕКЦИЯ_
УДК 616.972. - 036.15 - 092:612
Прихований сифМе
, дiагностика, диференцшна д1агиостпка,лжування)
Захаров С.ВД Захаров В.К.*
* Днепропетровский медицинский институт народной медицины, * Днепропетровская государственная медицинская академия
(ешдемюлогш
СКРЫТЫЙ СИФИЛИС (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) Захаров С.В., Захаров В.К.
LATENT SYPHILIS (EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSTICS, DIFFERENTIATED DIAGNOSTICS, TREATMENT) Zakharov S.V., Zakharov V.K.
Упрактищ лшаря дерматовенеролога дiагноз прихованого сифшсу е одним i3 найбiльш складних. Прихований сифшс, як правило, вста-новлюеться на тдсташ позитивних серологiчних реакцiй (КСР, PIT, Р1Ф, 1ФА) при вщсутност клiнiчних проявiв хвороби на шюр^ слизових обо-лонках, з боку внутршшх органiв, нервово! сис-теми.
Пройшло бiльш тридцяти роив шсля виходу у свiт вщомо1 публшаци проф. Т.В. Васильева i ствавт. (1971), у якiй автори запропонували вид-iляти такi форми прихованого сифшсу:
- раннiй;
- тзнш;
- неуточнений.
У наш час такий розподш прихованого сифшюу визнано доцшьним, i цим повинен користува-тися кожен лшар дерматовенеролог.
У мiжнароднiй статистичнiй класифшацп хвороб та спорiднених проблем (МКХ-10) даеться тiльки визначення раннього сифшсу латентного (А51.5) - це сифшс (набутий) без кшшчних проявiв, з позитивною серолопчною реакщею та негативною пробою спинномозково! рiдини, мен-ше двох роюв пiсля зараження.
Пiд рубрикою А 530 ф^уруе латентний сифглгс, не уточнений, як раннш або тзнш. Такий розподiл прихованого сифшсу у МКХ-10 мае важливе значення, перш за все для статис-тичних звiтiв; проте мае i деякi негативнi наслщ-ки - пiзнiй прихований сифшс не видшяеться.
Набутий рантй прихований сифглгс - це така форма сифшюу, коли у хворого:
- не мае клшчних проявiв сифшсу на шкiрi та слизових оболонках;
- з боку внутршшх органiв специфiчноl патологи не знайдено;
- серолопчт реакцп (Р1Ф i РЗК) з лшво-ром - негативш;
- термiн шфшування не перевищуе двох рокiв i при неодноразово позитивних РЗК, PIT i Р1Ф.
Пiд прихованим тзнгм сиф1л1сом треба розум^и таку форму захворювання, коли у хворого:
- неодноразово позитивш РЗК, PIT, Р1Ф;
- термш захворювання - понад 2 роки;
- вщсутш будь яю клiнiчнi прояви сифш-су (на шюр^ слизових оболонках, специфiч-на патолопя з боку внутрiшнiх оргашв);
- негативнi РЗК i Р1Ф з лiквором.
Прихований сифш!с неуточнений - це така
форма сифшюу, коли при неодноразово позитивних РЗК, PIT i Р1Ф i при вщсутносп проявiв активного сифшюу ш лiкар, нi хво-рий не можуть визначити можливi строки шф^вання. При цiй формi прихованого сифшсу не вдаеться знайти ураження внут-рiшнiх органiв специфiчноl природи, лшвор також не мае ознак специфiчного ураження (РЗК i Р1Ф з лшвором негативнi).
Необхiдно звернути увагу лшаря на те, що
хворi з припущенням на прихований сифшс по-виннi бути ретельно обстежеш у лiкарiв iнших спецiальностей:
- перед лшарем офтальмологом треба по-ставити цiлком конкретну мету - провести обстеження хворого на предмет визначення специфiчноl патологи органу зору;
- лшар отоларинголог повинен дати вщ-повщь чи не мае у хворого специфiчного невриту; доцшьно рекомендувати дослщжен-ня аудюграми;
- лiкар невролог повинен провести повне невролопчне обстеження хворого; вважаемо за доцшьне, особливо у хворих з припущенням на шзнш або не уточнений прихований сифшс провести дослщження ЕЕГ, ЕХО-ЕЕТ комп'ютерну томографда головного та спинного мозку;
- лшар кардiолог повинен провести дослщження ЕХО-ЕКГ, а також рентгешв-ський зшмок аорти з двох позицш; цi досль дження особливо важливi для хворих з припущенням на тзш форми прихованого сифь лiсу.
Слiд звернути увагу лiкаря-венеролога на хворих з специфiчними увегтами, у яких вста-новлюеться дiагноз раннього прихованого сифшсу.
Останнiм часом як у л^ератур^ так i в практицi така точка зору досить часто зуст-рiчаеться, якщо виходити з визначення прихованого сифшсу, наявнiсть специфiчного
увегту, свiдчить за те, що це сифiлiс з симптомами, часпше вторинний, але шяк не прихований. Це дуже принципове положення i не треба про нього забувати ш, тим бшьш, iгнорувати. Такий перелiк можна подовжити: лейкодерма, гастрит та ш.
На нашу думку, дiагноз не уточненого прихованого сифшсу повинен бути тимча-совим:
-якщо у хворих тсля призначеного лшу-вання вiдбуваeться негативащя серолопч-них реакцiй, то це потрiбно трактувати, як раннiй прихований сифшс;
- навпаки, якщо тсля призначеного лшу-вання не вщбуваеться негативаци серолопч-них реакцiй, то це треба трактувати як шзнш прихований сифшс.
Але залишаеться вщкритим питання до-даткового лiкування: обсяг i термiн лшуван-ня тзнього прихованого сифiлiсу значно бiльший, тж раннього.
Експериментальна модель прихованого сифшшу вперше була одержана W.Brown (1921) та W.Kolle (1924), якi трансплантува-ли вiд кролiв-«нулерiв» лiмфатичнi вузли i селезiнку здоровим кролям, i у останнiх ви-ник сифшс (маеться на увазi позитивна РЗК).
Виходячи з вщомих наукових спостережень, у середиш 60-х роив минулого столiття було вста-новлено:
- переб^ сифiлiсу може бути «хвилеподiб-ним», коли пiсля iнкубацiйного перюду по-
Ел1мшац1я збудника Самовилжо-вування - 30 %
Iнфiкування блщою трепонемою
Iнкубацiйний перiод (10-90 дiб)
Первинний перiод (6-8 тижшв)
I
Раннш прихований (12 тижшв i б1льше) Вторинний перюд (до двох рошв) Раннш прихований (до двох рошв) Шзнш прихований (понад два роки)
Кардю-васкулярний сифшс 10-20 рошв
Рисунок 1. Загальний переб1г нелжованого сифшсу Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
слщовно настае первинний i вторинний перiоди, а винно латентний переб^) - на нашу думку, про
потш - i третинний перюд;
- майже у 75 % хворих на стади вторинного сифшсу наступае самовилiковування;
- довготривалий безсимптомний переб^ (пер-
Епiдемiологiя прихованого сифшку
довготривалий безсимптомний перебiг сифшсу треба говорити тшьки у хворих на шзнш прихо-ваний сифшс.
Висока питома вага прихованих форм сифшсу, яка, за даними 1нституту дерматологи i венерологи АМН Укра1ни (Харкiв), тiльки за два роки (2001-2002) сягае близько 40-50 %, несприятли-во впливае на захворювашсть сифшсом, бо е по-казником росту заразних форм сифшсу. У зв'яз-ку з цим науковщ прогнозують новий спалах за-хворюваностi на сифiлiс у майбутньому вже через 4-5 роюв.
Серед чинниюв, якi привели до росту прихованих форм сифшсу, обговорюються таю:
- вживання антибютиюв i самолiкування;
- збшьшення контингентiв соцiуму, якi шдля-гають обов'язковому обстеженню на сифiлiс;
- резистентшсть блщо! трепонеми до антибютиюв.
У епiдемiологiчному аспектi раннш i пiз-нiй прихований сифiлiс принципово вiдрiз-няеться; найбiльш небезпечними в ешдемюлопчному ас-пектi е хворi на раннш прихований сифшс, бо вони по сво1й ешдемюлопчнш характеристицi не в^^зняетъся вiд хворих як первинним, так i вто-ринним сифшсом.
У хворих на раннш прихований сифшс можуть з'явитися активш кттчт прояви хвороби, або вони вже були у минулому, що спонукае лшаря у вiдношеннi до таких хворих проводити також профiлактичнi заходи, як i до хворих на первинний i вторинний сифшс.
Раннш прихований сифшс охоплюе промiжок часу вiд первинного серопозитивного до вторинного рецидивного(вщ 1,5-2 мсяцш i до двох рокiв), i у зв'язку з цим таю хворi е найбiльш небезпечними. Серед статевих контактiв хворих на раннш прихований сифшс найбшьш часто рееструеть-ся заразнi форми сифшсу.
Якщо усi форми прихованого сифшсу прийня-ти за 100 %, то:
- раннш прихований сифшш складае 75-80 %;
- пiзнiй прихований - 10-15 %;
- неуточнений - 5-9 %;
таю дат наводяться у лiтературi 80-90-х роюв минулого столiття. На тш останнього спалаху сифiлiсу (починаючи з 1993-1995 рр.) майже не рееструвався шзнш прихований i неуточнений
сифшс.
За даними деяких авторiв, за останш 2-3 роки питома вага прихованого сифшсу, у порiвняннi з 80-90 роками минулого столотя, зросла у дек-iлька разiв i сягае 80 % вiд уах заразних форм сифiлiсу.
Що до тендерного розпод^ хворих на прихований сиф^с, то даннi л^ератури, а також нашi багаторiчнi спостереження дозво-ляють стверджувати:
- у жшок ця форма сифiлiсу рееструеться ча-стше - 60-65 %;
- у чоловЫв - 35-40 %.
Статистичш данi щодо вiку хворих на прихований сифшс виглядають таким чином:
- раннш прихований сифшс рееструеться у оаб до 40 роюв;
- шзнш - у осiб тсля 40 роюв.
Особливютю останнього спалаху сифшсу е те,
що значно частше раннш прихований сифшс рееструеться у шдлгтюв i ошб до 20 роюв.
Як вщомо, хворi на прихований сифшс дуже рщко звертаються до лшаря-венеролога (тiльки у тих випадках, коли вони iнформованi про те, що у статевого партнера сифшс). За нашими даними, майже 98 % хворих на прихований сифшс виявляються активно.
У 40 % хворих дiагноз раннього прихованого сифшсу було встановлено внаслщок обстежен-ня 1х на пiдставi того, що на них було вказано, як на джерело шф^вання. Бшьше 30 % хворих були виявлеш у соматичних стацiонарах за результатами серолопчного обстеження.
При збиранш анамнестичних даних слiд звер-тати ретельну увагу на можливi симптоми хво-роби у минулому. Так, за нашими спостережен-нями, 30-35 % хворих на раннш прихований сифшс у минулому помiчали у себе висипи на шюрц 27,8 % хворих не помiчали шяких висипiв на шкiрi у минулому.
Серед хворих на шзнш прихований сифшс, серед притягнутих до обстеження статевих парт-нерiв, у жодного пащента не було ш серологiч-них, нi кшшчних ознак сифiлiсу. Серед хворих, яю були пiд спостереженням на шзнш прихований
сифшс, тшьки 10-12 % вiдмiчали у себе в мину- хований сифшс не е заразною формою захворю-
лому (3-4 роки тому) висипи на шюр^ 7-8 % хво- вання, тому eraTeBi партнери не шдлягають пре-
рих займалися самолiкуванням. Чисельними до- вентивному лiкуванню. слiджeннями науковцiв доведено, що пiзнiй при-
Дiагностика прихованого сифшку
Серологiчнi тести на сифiлiс та ïx вико-ристання у практищ. nepe6ir набутого нелшо-ваного сифшсу може у значнш Mipi коливатись. Захворювання тривае багато рокiв, а його стади, у вiдповiдностi з ктшчними проявами, визнача-ються, як раннш ( iнфекцiйний) i тзнш ( нешфек-цiйний) сифiлiс. Раннш сифшс, у свою чергу, тдроздшяеться на первинний, вторинний i прихований, а тзнш - на прихований i третинний.
1мунна вщповщь при сифiлiсi супроводжуеть-ся продукщею широкого спектру антитiл, якi ви-являються за допомогою:
- неспецифiчного кардiолiпiнового антигену;
- специфiчного трепонемного антигену.
Первинна iмунна вщповщь складаеться з синтезу специфiчних протитрепонемних антитiл:
- IgM, яю можна визначати наприкiнцi першо-го тижня захворювання;
- IgG до антигешв блiдоï трепонеми, якi ви-значаються приблизно на четвертому тижш з початку захворювання.
Серологiчнi тести, яю використовуються при дiагностицi сифiлiсу, шдроздшяються на нетре-понемнi i трепонемш.
Принцип нетрепонемних тестiв полягае у визначент:
- фосфолiпiдних антигенiв (кардюлшш-леци-тин-холестерин антиген) за методом зв'язуван-ня комплементу (реакцiя Вассермана);
- реакцш флокуляцiï.
Фосфолiпiдний антиген (кардюлшш) виз-начаеться за допомогою реакцп зв'язування комплементу (реакщя Вассермана).
ФлокуляцШш тести шдроздшяються на:
- макроскошчш - це RPR;
- мшроскошчш - це VDRL.
Використовують нетрепонемш тести (РЗК,
VDLR, RPR) у таких випадках:
- скринiнг ваптних жшок, якi ранiше не хвор> ли сифiлiсом (РЗК);
- скриншг пацiентiв з групи ризику (хворi на гонорею, трихомонiаз, хламiдiоз та ш.);
- скринiнг донорiв кровц
- дiагностика сифiлiсу ВIЛ-iнфiкованих оаб;
- обстеження хворих з клшчними ознаками
1-4 (10)' 2007
сифшсу;
- обстеження хворих у стащонарах;
- обстеження хворих у потклшщ;
- визначення стадп сифiлiсу;
- мониторинг терапiï сифiлiсу.
Перевага такого шдходу полягае у тому, що не виявляються хворi, яю рашше були добре про-лiкованi з приводу сифшсу. Дослщження нероз-веденоï сироватки за допомогою РМП, яка мютить велику кiлькiсть антитiл, може призвес-ти до отримання хибно-негативного результату за рахунок так званого « феномена прозони». Цей феномен може спостертатись на раннiх стащях сифiлiсу i у пацiентiв з ВШ-шфекщею внаслiдок надлишку антитiл.
У випадках, коли виникае пiдозра на ефект прозони, необхщно провести реакщю з розведен-ням 1:2, 1:4, i т.д., що дозволяе досягти оптимального (е^валентного) сшввщношення антиген/ антитшо, i реакцiя стане позитивною.
Нетрепонемш тести використовуються для скритнгу раннього сифiлiсу, бо вони досить простi у постановцi та мають високу чутливiсть при первинному i вторинному сифшсу
Раннiй сифiлiс е заразною формою хвороби, тому застосування добрих ( надшних) скриншго-вих теспв мае велике практичне значення; ïx також можна використовувати для контролю за ефективнiстю лiкування, оскшьки цi реакцiï мож-на титрувати.
При шзшх формах сифiлiсу нетрепонемнi тести не мають достатньоï чутливостi i також можуть давати хибно-позитивш результати при наявносп у пацiентiв гострих або xронiчниx захворювань.
У хворих з прихованим сифшсом позитивнi результати нетрепонемних тес^в (РЗК, VDRL, RPR) повинш бути обов'язково пiдтвердженi тре-понемними тестами (Р1Ф, Р1Т).
Трепонемш тести дозволяють визначити специфiчнi антитша до антигенiв блiдоï трепонеми; вони досить високоспецифiчнi. Р1Ф i PIT ви-користовують для:
- дiагностики прихованих форм сифiлiсу;
- контролю за ефектившстю лiкування (тiльки Р1Ф);
- дiагностики активних шзшх форм сифшсу (третинний сифiлiс)
- диференцшно! дiагностики хибно-позитивних серологiчних реакцiй та прихованого сифшсу.
Дiагноз прихованого сифшсу для лшаря е вiдповiдальною i важкою задачею, бо в основному вш встановлюеться на n^^^i тiльки пози-тивних реакцiй на сифшс. Для дiагностики прихованого сифшсу лшар дерматовенеролог повинен користуватися «Методичними рекомендащ-ями по дiагностицi прихованого сифшсу» (М., 1971 р.) та Наказом МОЗ Украши № 286 вщ 07.06.2004 р.
При встановленш дiагнозу серологiчнi досл> дження необхiдно проводити не частше одного разу на 10 дiб (КСР, Р1Т, Р1Ф, 1ФА); ц дослi дження повиннi бути виконанi тричi. Якщо у ста-тевих партнерiв встановлено активну форму заразного сифшсу, то дiагноз встановлюеться на пiдставi позитивного КСР; це е единим випад-ком, коли встановлення дiагнозу не потребуе про-ведення дослiдження Р1Т, Р1Ф, 1ФА.
Не менш важливим у дiагностицi прихованого сифiлiсу повинно бути чгтке уявлення про стан внутршшх органiв, серцево-судинно! i нервово! систем. Тiльки у випадках, коли у хворих не мае специфiчноl патологи внутрштх органiв i систем, може бути встановлено дiагноз прихованого сифшсу.
Реакщя зв'язування комплементу (РЗК), як правило, у хворих з раншм прихованим сифiлiсом е рiзко позитивною (++++) з високим титром ре-агiнiв 1: 40 - 1: 320; Р1Ф abs i Р1Ф-200 також позитивна. Що до реакцп iммобiлiзацil блщих тре-понем (Р1Т), то li результати можуть бути такими:
- при термшах iнфiкування вiд 2 до 4 мюящв -негативна або слабкопозитивна;
- при термм iнфiкування понад 4-5 мюящв вона завжди позитивна.
При пiзньому прихованому сифiлiсi РЗК зав-жди позитивна; при цьому титр реапшв низький (1:5 - 1:10), РЗФ i PIT - позитивна
У деяких випадках при ранньому приховано-
Нетрепонемнi тести (РЗК, РМП)
Позитивний результат Негативний результат
Шдтверджена за допомогою Р1Т i Р1Ф РЗК негативна, РМП позитивна, додаткове дослщження Р1Т I Р1Ф
Позитивш результати Р1Т i Р1Ф, Р1Ф з к1льк1сним урахуванням титру Позитивш результати Р1ТiР1Ф Негативш результати Р1Т, Р1Ф, РМП, негативна РЗК
Позитивш результати КСР, Р1Т, Р1Ф Негативш результати Р1Т, Р1Ф, позитивний КСР Позитивна РМП, негативш результати РЗК, Р1Ф, Р1Т
Прихований сифшс добрелжований раннш або шзнш Хибнопозитивш серолопчш реакцп Помилка при постановщ РМП
Рисунок 2. Алгоритм д1агностики прихованого сифшсу
му сифшс для постановки дiагнозу виршальною е реакцiя Лукашевича-Гексгеймера. Окремо необхщно пiдкреслити, що iнколи хворим вста-новлюеться дiагноз сифiлiсу прихованого неуточ-неного. Така ситуацiя виникае досить часто, коли не можливо визначитись у термшах iнфiкування, або результати серолопчних дослiджень супере-чать даним анамнезу.
Слiд пам'ятати, що дiагноз сифiлiсу при-хованого неуточненого е тимчасовим, тобто остаточний дiагноз встановлюеться через ви-значений час:
- при негативаци КСР у строки до 12 мюящв встановлюеться дiагноз раннього прихованого сифшсу;
- при вщсутност позитивно! динамши КСР встановлюеться дiагноз пiзнього прихованого сифшсу.
Таким чином, дiагноз прихованого сифшсу повинен бути тимчасовим (!).
Ретельно! уваги заслуговують сучасш особливостi серологiчних реакцiй у хворих з прихованим сифшюом. У наш час досить часто рееструються випадки, коли у хворого з раншм прихованим сифшсом КСР бу-вае слабкопозитивною або неповною. Така ситуащя виникае у хворих, рашше пролшо-ваних з приводу сифшюу. За даними проф. I. I. Маврова, 30-35 % хворих на сифшс лшуеть-ся не в державних лшувальних закладах. У на-слщок рiзних обставин, вони виявляються при серолопчних обстеженнях у державних л^валь-них закладах, i тодi виникае досить складна си-туацiя: хвор^ як правило, не знають, яку форму сифшсу у них л^вали i яю препарати викорис-товувались. Зрозумшо, що шяко! медично! доку-ментацп отримати не можливо. Лшар i хворий не мають шформацп щодо серологiчного контролю, який у недержавних закладах не проводиться. Якою повинна бути тактика лшаря венеролога по вщношенню до ще! категори хворих?
Можна рекомендувати таку тактику:
- при позитивних результатах РМП (+ або ++), при негативному КСР слщ звернути увагу, з яким з антигешв реакщя позитивна; якщо РМП позитивна з кардюлшшовим антигеном, то цю ситуащю можна трактувати, як добре про-лшований сифшс, можна рекомендувати кшшко-серолопчне спостереження на протязi 3-6 мюящв з обов'язковим дослщженням Р1Ф;
- при позитивних результатах РМП i при негативному результат РЗК необхщно провести дослщження Р1Ф i Р1СТ; у випадках позитивно!
1-4 (10)' 2007
Р1Ф ïï необхщно поставити у розведенш 1:400; 1:800; 1:1600; 1:3200; рекомендовано провести клшшо-серологiчний контроль на протязi 6-32 мiсяцiв;
- якщо у пащента позитивнi КСР 2+ - 4+, не-обхiдно дослщити Р1Ф i Р1СТ; у випадках позитивних трепонемних реакцiй необхщно встанови-ти дiагноз прихованого сифшсу.
З нашоï точки зору, принциповою помил-кою е те, що школи лiкар у цiй ситуаци вис-тавляе дiагноз серологiчноï резистентность Треба пам'ятати, що серолопчна резис-тентнiсть встановлюеться не на пiдставi iнформацiï, яку надав хворий, а на пiдставi медичноï документацiï, де вказано, яка форма сифшсу i яке лшування отримав хворий, яю результати серолопчного контрою; без тако1' iнформацiï дiагноз серологiчноï резис-тентностi не повинен встановлюватись.
З нашо1' точки зору, бiльш обгрунтованим е дiагноз прихованого сифiлiсу, i таю хворi потребують ретельного обстеження. Питан -ня щодо лiкування також потребуе ретельного обговорення. G ще один важливий аспект, про який не можна забувати - це ретфекщя.
Якщо у хворих на прихований сифшс при люм-бальнш пункцп виявлено патологiю з боку спин-номозково1' рiдини, то дiагноз прихованого сифш-iсу потрiбно змшити на сифi-лiс нервово1' систе-ми раннш або тзнш. Абсолютно доказовою ознакою сифiлiсу нервово1' системи повинш бути позитивнi РЗК, Р1Ф abs i Р1Ф-ц з лiквором. Змши у лiкворi (бiлок, цитоз та ш.), без позитивних серолопчних реакцiй, не можуть бути крш^ем для встановлення дiагнозу нейросифiлiс.
В останнш час у лiтературi з'явилась достат-ньо велика кiлькiсть публшацш щодо специфiч-ного ураження ока. У деяких з них описуються специфiчнi сифштичш iридоциклiти (увегга); таким чином це аж шяк не прихований сифшс, а сифшс з симптомами.
З цього приводу необхщно звернутись до МКХ-Х, де наведено ч^ке визначення прихованого сифшсу. Як свщчить наш особистий досвщ (73 хворих з увеггом), частше за все це сифшс вторинний. При вивченш лiквору у 12 хворих з специфiчними увеггами нам вдалося визначити патологiю з СМР, а саме позитивш КСР, РЮ-abs i Р1Ф-ц. Тому певною мiрою повинна вестись розмова про сифшс нервово1' системи; таю хворi потребують дослiдження у них лшвору. У вiдношеннi латентного сифштичного меш-
нпту у хворих на прихований сифшс, то у цих випадках единим i достовiрним критерiем повиннi бути тшьки позитивнi трепонемнi i нетрепонемш тести з лiквором (РЗК, Р1Ф abs i Р1Ф-ц). Якщо РЗК i Р1Ф позитивнi, то необхщно дiагноз змши-ти на сифшс нер-вово! системи. Tакi показники, як бшок, цитоз i iн., при негативних серологiчних реакцiях повиннi бути розщнеш, як неспецифiчнi та таю, що не мають вщношення до специ^чно-го ураження нервово! системи. Це принципове положення, яким повинен керуватись лшар.
Важливе мiсце у дiагностицi прихованого си-фiлiсу займають Р1Ф i Р1Т, бо вони мають бшьш високу чутливiсть i специфiчнiсть у порiвняннi з РЗК.
Реакщя iммобiлiзацil блiдих трепонем (Р1Т) була запропонована Nelson у 1949 р. Принцип реакцп грунтуеться на феномен припинення рух-ливостi блiдих трепонем антитшами сифштич-но! сироватки (iмуноглобулiни) у присутностi активного комплементу морсько! свинки.
Pеакцiя iмунофлюоресценцil (Р1Ф) була запропонована Weller, Coons у 1954 р. Принцип реакцп полягае у непрямому визначенш флюорес-цуючих антитiл. При мшроскопп препаратiв за допомогою люмшесцентного мiкроскопа, блiдi трепонеми свiтяться жовто-зеленим кольором, штенсивнють якого визначаеться у плюсах вщ + до 4+. У наш час застосовуються двi модиф> каци Р1Ф: Р1Ф-200 i Р1Ф abs. РГФ по свош чут-ливостi, особливо при раншх формах сифiлiсу, значно переважае Р1Т i РЗК. Р1Ф abs i Р1Ф-200 у хворих з прихованим сифшсом мають високу специфiчнiсть i чутливiсть. Найвища чутливiсть i специфiчнiсть при всiх формах сифiлiсу, у тому числ^ i прихованого, належить Р1Ф abs у по-рiвняннi з Р1Ф-200.
Р1Т при шзшх формах сифшсу мае бшьш високу чутливють i специфiчнiсть, шж при раннiх формах.
За даними лгтератури, а також за нашими власними спостереженнями, при ранньому сифшс Р1Т позитивна тiльки у 60-70 % хворих, у той час як у хворих шзшм прихованим сифшсом вона позитивна у 100 % пащеш!в.
Раннш прихований сифшс охоплюе перюд (термш шф^вання) вщ первинного серопозитив-ного до вторинного рецидивного, тобто вщ 6 недшь до двох роюв, тому серолопчш реакцп можуть себе вести, як при первинному серопо-зитивному, вторинному свiжому i рецидивному сифiлiсi.
При встановленш дiагнозу раннього прихованого сифшку, такi даннi можуть бути вико-ристанi, як дiагностичнi критери:
- ретельно зiбраний анамнез (необхiдно акцентувати увагу хворого на наявшсть у минулому висипiв, характерних для сифшсу; особливу увагу слщ звернути на вживан-ня антибютиюв за останнiй час);
- необхщно враховувати результати обстежен-ня статевих партнерiв, у яких досить часто може бути раннш сифшс;
- слщ дуже ретельно оглянути шюру i слизовi оболонки; досить часто можна знайти рубець пiсля твердого шанкеру, регiонарний аденiт та полi адешт;
- дуже характерним е високий титр реапшв (1 : 40 - 1 : 320) при позитивних Р1Ф i Р1СТ; необхщно звернути увагу, що при вживанш антибютиюв титр реапшв може бути низьким або навт КСР неповним. Якщо хворий вживав антибюти-ки, то навт PIT може бути негативною (десь через 1,2-8 роюв пюля !х вживання).
- достовiрним критерiем раннього прихованого сифшсу е реакщя Лукашевича-Гексгеймера;
- вш хворих - до 35-40 роюв;
- швидке зниження титру реагiнiв або навiть негативащя РЗК на протязi 3-4 мюящв пюля лшу-вання.
Слiд мати на уваз^ що анамнестичнi данi не е об'ективним показником; школи дуже важко бувае виршити «хто кого шфшував», особливо при вторинному сифшш у обох або декiлькох партнерiв. У зв'язку з цим, лшу-вати хворих на прихований раннш сифшс необхщно за методикою лшування вторинного рецидивного сифшсу; така прагматична точка зору е своечасною i доречного.
Для дiагностики шзнього прихованого сифшсу можуть бути використаш таю критерп:
- вш хворих (як правило, це особи вшом понад 40 роюв); у тих випадках, коли хворий лшувався бшьш двох роюв i тому у ньо-го РЗК з трепонемним антигеном позитивна поряд з Р1Ф i Р1Т, необхiдно встановлювати шзнш прихований сифшс (при вщсутносп медично! документацil);
- при обстеженш статевих партнерiв у них дуже рщко бувають позитивними серологiчнi реакцп; часпше статевi партнери здоровц
- характерним е низький титр реапшв (1 : 5 - 1 : 10) при позитивних Р1Ф i Р1СТ;
- реакщя Лукашевича-Гексгеймера при при-значенш антибютиюв не визначасться;
- хворi з пiзнiм прихованим сифшсом повиннi бути ретельно обстежеш у лiкарiв iнших спещ-альностей (офтальмолог, отоларинголог, невролог, терапевт); особливу увагу слщ придшити рент-генолопчним (аорта) i ехокардiографiчним (стан клапашв аорти) дослiдженням, магшторезо-нанснiй томографи i комп 'ютернш томографи го-
- негативацiï серолопчних реакцш пiсля лшу-вання не наступае; треба пам'ятати про спонтанну негативацiю КСР при пiзнiх формах сифшсу;
- критерiем вилiковностi е повноцшнють ( об-сяг) проведеного лiкування i подальше спосте-реження у строки, обумовленi нормативними документами МОЗ Украши;
- виключити можливють пiзнього природ-женого сифшсу (обстеження матер^.
ловного i спинного мозку;
Дифepeнцiйнa дiaгнocтикa пpиxoвaнoгo ^ф^лку з xибнo-пoзитивними peaкцiями нa здфшк
Лiкар зажди повинен пам'ятати, що серед хворих з прихованим сифшсом, особливо шзшм, е пащенти з хибно-позитивними серолопчними реакцiями на сифшс.
Останшм часом набуло значно1' актуаль-ностi питання щодо iнтерпретацiï хибно-позитивних серологiчних реакцiй на сифшс (ХПСР) i тактики лшаря по вщношенню до ошб з ХПСР. У зв'язку з поширенням контингент, якi пiдлягають серологiчним дослiдженням, досить часто встановлюються ХПСР - це з одного боку; а з шшого, у структурi захворюваносп на сифшс досить велика питома вага прихованого сифшсу; вна-слщок цього, ця проблема стала дуже актуальною.
Вщомо, що лшщш реакцiï можуть давати не-специфiчно позитивнi результати. При сифш-тичнiй iнфекцiï позитивнють лiпiдних тестiв по-яснюеться тим, що при патолопчному процесi утворюються лiпiднi фракцiï ( гаптен) i при 1'х взае-моди з бшком трепонеми вони стимулюють про-дукцiю реагiнiв (антитiл). Накопичення лшщв, якi визначаються в реагiнових тестах, виникае при:
- деяких фiзiологiчних станах;
- iнфекцiйних хворобах;
- хрошчних запальних процесах;
це, на думку науковщв, i е пщгрунтям для ви-никнення ХПСР.
Трепонемш тести (РТФ i Р1Т) також можуть давати хибно-позитивш результати у ошб похи-
лого вiку i при хронiчних соматичних захворю-ваннях.
Наводимо приклад ХПСР з власно! практики:
Пащентка 25 рок1в, замгжня, за фахом - медсестра, була гостталзована в шфекцшне вшдтення ЦРЛ з приводу тривало юнуючо! лихоманки.
При обстеженш - загальний анал1з кров1:
- ШОе - 62 мм/год.;
- л1мфопени;
- еозинофшя;
- РЗК - позитивна, Т 1: 320.
Шсля консультацп дерматовенерологом було до-слвджено Р1Ф 1 Р1Т, результати !х такт
- Р1СТ - негативна;
- Р1Ф-200 1 Р1Ф аЪ8 - позитивна
Чолов1к пащентки обстежений: КСР, Р1Ф 1 РТБТ - негативна
На десяту добу у пащентки виник гострий психоз, з приводу якого 11 було переведено у псих1атричну лшар-ню; шд час лжування в л1карт у хворо! на шюр1 облич-чя виникають еритематозш висипи. При обстеженш у кров1 було знайдено ££-клггини.
Таким чином у хворо! було встановлено д1агноз системного червоного вовчака. Причиною ХПСР по КСР 1 Р1Ф був колагеноз.
ХПСР можуть бути транзиторними або пер-манентними (це обумовлено чинниками, як при-звели до !х виникнення):
- у ошб з транзиторними ХПСР вщбуваеться негативацiя серологiчних реакцiй через 6 мюящв;
- при перманентному характерi ХПСР серо-логiчнi реакци можуть бути позитивними декшь-ка роюв або усе життя.
Найбiльш часто ХПСР виявляються у сома-
Рисунок 3. Загальш положення, як1 повинш спонукати л1каря припустити ХПСТ 1-A (1Q)' 2QQ7 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
тичних хворих i вагiтних жiнок. До ХПСР можуть призвести такi шфекцшш захворювання:
- борелiоз;
- лептостроз;
- вiруснi гепатити А i В;
- герпес;
- шфекщйний мононуклеоз;
- туберкульоз;
- малярiя;
- тифи.
Також можуть бути чинниками, при яких ви-никають ХПСР:
- злоякiснi та доброякют пухлини;
- колагенози;
- шфаркт мiокарда;
- пневмонiя;
- хвороби шлунково-кишкового тракту, печiн-
ки.
Серед пащенпв з ХПСР найбiльшу питому вагу складають хворi з захворюваннями печiнки
i шлунково-кишкового тракту, легешв i верхнiх дихальних шлях1в.
ХПСР можуть спостертатись при:
- нефритах;
- тонзилпах;
- цукровому дiабетi;
- тиреощит;
- вакцинацiях;
- отруеннях (свинцем);
- тривалому вживанш гiпотензивних препа-ратiв, салщилаив, дигiталiсу.
Не виникае сумнiвiв щодо необхiдностi три-валого диспансерного нагляду за пащентами з ХПСР; вони потребують особливого обережно-го вщношення до себе при встановленш дiагнозу i виборi ращонально! тактики ведення.
За останнi роки трапляються випадки необ-грунтовано! дiагностики прихованого сифшсу у ошб похилого вiку з значною соматичною пато-логiею, яким призначалось лiкування.
Рисунок 4. Види хибнопозитивних серолопчних реакцш Алгоритми для ведення пащен^в з ХПСР
1 група - позитивний КСР, негативш
Р1Ф i Р1СТ. Для встановлення неспецифiчного характеру позитивного КСР необхщно:
- дослщження Р1Ф i Р1Т - вони повиннi бути негативними;
- при неможливост дослiдження обох трепо-немних тестiв, перевагу слiд вщдати PIФ-abs i РТФ 200;
- здшснювати спостереження за пацiентом на протязi 6 мiсяцi; дослiдження КСР бажано про-водити щомiсяця;
- через 6 мюящв провести дослщження Р1Ф i Р1Т.
При негативних результатах трепонемних тестiв встановлюеться дiагноз: хибно-позитивна реакцiя на сифшс по КСР.
У випадках, коли у пащента позитивна тшьки РМП, необхщно дослщити РЗК; при ll негатив-них результатах, дослiдження Р1Ф i Р1Т не мае сенсу. Слщ рекомендувати у таких випадках про-
водити дослщження РЗК на протязi трьох мюящв.
Хибно-позитивт серолопчш реакцп на сифшс по КСР зустрiчаються:
- у молодих жшок;
- у осiб з складною соматичною патолопею.
Серед соматичних захворювань ХПСР по
КСР виникають при:
- хронiчному шелонефритц
- хронiчному i гострому гепатитах, у тому числ^ i вiрусноl етiологil;
- холециститi;
- неспецифiчному виразковому колiтi;
- хронiчнiй пневмонп.
2 група - позитивнi КСР I РТБТ при негативнш Р1Ф. Для встановлення неспецифi-чне позитивних КСР i Р1Т необхiдно:
- встановити спостереження за пащентом на протязi 2-3 рокiв;
- здшснити постановку Р1Т з збiльшеним об'емом сироватки (0,2 мл);
- дослщження КСР, Р1Т i Р1Ф проводити 1 раз на три мюящ;
- при стшко негативнiй Р1Т на протязi 1 року встановлюеться ХПСР.
Хибно-позитивнi КСР i Р1Т можуть зустрiча-тись у ошб, якi хворi на:
- гшертошчну хворобу;
- цукровий дiабет;
- хронiчнi захворювання шлунково-кишкового тракту.
3 група - КСР i Р1Ф позитивш при нега-тивнш Р1Т. Для встановлення хибно-пози-тивних КСР i Р1Ф необхщно:
- встановити спостереження за пащентом на протязi 2-3 рокiв;
- пащенти повиннi бути ретельно обсте-женi неврологом, терапевтом, офтальмологом, отоларингологом; через один рш обсте-ження проводять вдруге;
- пащентам слiд рекомендувати дослщи-ти рентгенограму аорти з двох позицш, ехо-кардiограму, комп'ютерну томографа головного i спинного мозку;
- дослiдити Р1Т з збшьшеним об'емом си-роватки (0,2 мл); тдвищення вiдсотку iммо-бшзацп до 13,5 % вiд вихщного рiвня вка-зуе на ХПСР;
- ретельну увагу слщ придiлити анамнезу, бо такий характер реакцш може вказувати на рашше перенесений сифiлiс.
Хибно-позитивш реакцп по КСР i Р1Ф зу-стрiчаються у чоловiкiв похилого вшу з захво-рюваннями легешв i у хворих з новоутворення-ми.
4 група - позитивш КСР. Р1Ф i PIT.
При встановленш ХПСР необхiдно мати на увазк
- тривалiсть спостереження встановлюеться
iндивiдуально;
- вiк пацiентiв понад 60 рокiв;
- дослiдження Р1Т з збiльшеним об'емом си-роватки (0, 2 мл);
- постановка кшьюсно! модифшацп РЗК;
- зниження позитивносп РЗК без антибюти-котерапп;
Вирiшення питання про ХПСР у цш ситу-ацп е найбшьш важким.
Особи з ХПСР потребують диспансерного нагляду; у першу чергу слщ звернути увагу на соматичну патолопю, !! виявлення i рацiональне лiкування.
У осiб жшочо! статi з ХПСР у вщ 30-35 рокiв треба мати на увазi ревматизм, колагенози; тому доцшьно, поряд з серологiчними тестами, досл> джувати у них:
- ревмато!дний фактор;
- бшки сироватки кровi;
- £Е-кл^ини та ш.
Обстеження у лiкаря гшеколога на предмет запальних процешв у сечостатевих органах повинно бути обов'язковим.
Необхщно звернути особливу увагу:
- у чоловшв з ХПСР, особливо похилого вшу - на можливють юнування у них онко-логiчних захворювань (шлунку, печшки, кишечника);
- у жiнок - злояюсних пухлин молочних залоз i матки.
Пiсля встановлення у пащента ХПСР, у по-дальшому вони повинш спостерiгатись у терапевта або шмейного лiкаря: це бшьш сприятливо з точки зору психологи пащента (це не хвора на сифшс людина), а також привабливо тим, що спещалют мае бшьш високу квалiфiкацiю у пи-таннях соматично! патологi!.
Сучасний погляд на патогенез прихованого сифшку
Перш за все слщ сказати, що прихований сифшс може юнувати як форма захворювання мiж клiнiчними проявами шфекцп (мiж первин-ним i вторинним i мiж рецидивами вторинного), так i у виглядi «тривалого безсимптомного пере-бiгу».
За сучасними уявленнями, важлива роль у механiзмах розвитку сифштично! iнфекцil нале-жить саме порушенням iмунноl регуляцИ. Меха-нiзми порушень Г-клiтинного iмунiтету при сифiлiсi так i залишаються до кiнця не з'ясова-ними.
Вщомо, що блiда трепонема е внутршлгтин-
ним мiкроорганiзмом, що мютить дуже обмеже-ну кшьюсть бiлкiв, якi розташованi внутрiклiтин-не. Невелика кшьюсть антигенiв на поверхш блiдоl трепонема обумовлюе слабку ll iмуно-геннiсть, що дозволяе вклонятись вiд дil антитiл i лiмфоцитiв.
Гуморальна iмунна вiдповiдь направлена на джгутики i плазматичну мембрану, яю захищенi оболонкою. 1мунна система не в змозi нейтралi-зувати блщу трепонему. Цьому блiдi трепонеми довго (роками) можуть залишатись у органiзмi хворого, якщо лiкування було неадекватним.
Наявнють факторiв (супутня патологiя), яю
послаблюють iмунну систему, може призвести до рецидиву захворювання, навгть пiсля повнощ-нного за обсягом та штенсивнютю лiкування (Цит. Г.1. Мавров, 1999).
Наступним i лопчним кроком для розумiння патогенезу сифштично! шфекцп е розгляд загаль-них закономiрностей захисту органiзму вiд внут-рiклiтинних мiкроорганiзмiв, до яких саме i вщно-ситься блiда трепонема. За сучасними уявлен-нями, юнуе три ланки захисту:
- фактори природно! резистентностi;
- рання iндуцибельна вiдповiдь;
- набута iмунна вщповщь.
Фактори природно! резистентностi у захист включаються миттево, i !х дiя продовжуеться на протязi всього термшу боротьби органiзму з iнфекцiею; але найбiльш ефективно вони працю-ють у першi 4 години шсля проникнення м^оор-ганiзму i в цей час е одноошбними захисниками. Вони представлен клiтинними i гуморальними факторами природно! резистентности
- тканинш макрофаги;
- натуральнi кiлери;
- нейтрофши;
- комплемент.
Комплемент i природнi IgG-антитiла опсонiзують мiкроорганiзм - готують його до фагоцитозу. У подальшому, при взаемоди мiкроорганiзму з тканинним макрофагом вини-кае активацiя останнього, у наслщок чого синте-зуються цитокши. На цьому етапi боротьби з шфекщею можлива як загибель, так i персистен-цiя м^ооргашзму.
Рання iндуцибельна вiдповiдь тривае доти, поки не почнуть працювати фактори специфiч-ного iмунiтету (приблизно 96 годин); цей механiзм реалiзуеться через клiтиннi фактори (макрофаги, нейтрофши, природы кшери) i гуморальт фактори (цитокiни).
Тканиннi макрофаги, яю активованi мшроор-ганiзмом, виробляють iнтерлейкiни, iнтерферони, ФНП, якi, у свою чергу, активують новi популяцп моноцитiв, нейтрофiлiв, кiлерiв, i у подальшому виникае ланцюгова реакщя.
Головним захисником на ранньому еташ шфекцп е АЖ-кттини (натуральнi кiлери); вони виконують двi головнi функцi!:
- цитотоксичнють;
- участь у синт^ цитокiнiв.
Специфiчний iмунiтет складаеться з протек-
тивного iмунiтету та iмунологiчно! пам'ятi. Сутнiсть гуморального iмунiтету - це утворення
В-лiмфоцитом iмуноглобулiнiв (А, М, G, Е).
Клiтинна вщповщь - це утворення антиген-специфiчних Т^мфоципв:
- ТН1, якi активуються 1Л-12 i вщповща-ють за клгтинний iмунiтет;
- ТН2, як активуються 1Л-4 i вiдповiдають за гуморальний iмунiтет;
- цитотоксичних лiмфоцитiв та iн.
Важливим компонентом у захисп вiд внутр>
клiтинних мiкроорганiзмiв е активованi натуральнi кiлери, головною функщею яких е лiзис клпин, iнфiкованих мiкроорга-нiзмом.
У наш час тезис про те, що у розвитку i ре-зультатi захворювання велику роль вiдiграе не тшьки причина, яка призвела до хвороби, але i рiвень захисних механiзмiв органiзму, повинен нести конкретне навантаження, оскшьки лiкар може дати оцшку стану кожно! дiлянки iмунiте-ту, а в останнiй час - i шляхiв, якi дозволяють провести корелящю iмунно! системи.
Визначення загально! кiлькостi Тшмфоципв та !х субпопуляцш дозволяе доволi повно оцiнити змши у кiлькiсному складi клiтинно! ланки iмунi-тету у хворих на сифшю. З метою спiвставлен-ня, цi показники були вивченi у спостережуваних хворих на рiзнi форми заразного сифшсу.
Як видно з Табл. 1, вмют 77-лiмфоцитiв у спостережуваних нами хворих на сифшс статистич-не достовiрно (р< 0,05) нижче, нiж у здорових донорiв. Найбiльш значне зниження вмюту СО3+-лiмфоцитiв зареестровано у хворих на вторинний рецидивний i раннш прихований сифiлiс, який май-же у 2 рази нижче, шж у здорових донорiв, що свщчить про суттевий дефiцит у системi 77-лiмфо-цитiв.
Нами були вивчеш загальна кiлькiсть субпо-пуляцiй Тшмфоципв у периферичнiй кровi хворих на сифшю: С^4+шмфоципв, CD8+-лiмфо-ципв, а також спiввiдношення мiж ними. Як видно з Табл. 2, у хворих на заразш форми сифшюу спостер^аеться статистично достовiр-не (р < 0,05) зниження у 1,3 разу кшькоси С^4+шмфоципв у порiвняннi зi здоровими донорами. У хворих на сифшю первинний серопо-зитивний зниження загально! кшькосп СБ4+-лiмфоцитiв, у порiвняннi зi здоровими донорами, вiдмiчаеться тiльки у 1,2 разу. Найбшьш значи-ме зниження кшькосп CD4+-лiмфоцитiв спосте-ртаеться у хворих на вторинний рецидивний i раннiй прихований сифiлiс (у 1,5 разу).
Як видно з Табл. 2, загальна кшькють С08+-лiмфоцитiв статистично достовiрно (р < 0,05)
Захаров С. В., Захаров В.К. ПРИХОВАНИЙ СИФЛ1С... Таблиця 1 - Вм1ст 7-л1мфоципв у периферичнш кров1 хворих на заразш форми сифшсу
Показник
Групи хворих Кшьшсть, Л1мфоцити Достов1рн1сть
п (СБ 3+) х109/л р 1 р 2
Сифшс I 23 0,82 ± 0,04 < 0,05 > 0,05
Сифшс II свiжий 33 0,81 ± 0,06 < 0,05 > 0,05
Сифшс II рецидивний 119 0,72 ± 0,03 < 0,05 > 0,05
Сифшс раннш прихований 30 0,74 ± 0,04 < 0,05 > 0,05
Здоров1донори 30 1,4 ± 0,06 - -
Примтгки: р - достов1ршсть розб1жностей мгж здоровими та групами хворих;
1
р - достов1ршсть розбгжностей м1ж групами хворих.
2
Таблиця 2 - Субпопуляци Т-л1мфоципв в периферичнш кров1 хворих до л1кування
Юльюсть,
Показник
Групи хворих п СБ4+ х109/л СБ8+ х109/л СБ4+/СБ8+ Достов1рн1сть
р 1 р 2 р 3
Сифшс I 23 0,77 ± 0,05 0,32 ± 0,03 3,09 ± 0,03 < 0,05 > 0,05 > 0,05
Сифшс II свiжий 33 0,72 ± 0,04 0,36 ± 0,02 2,0 ± 0,08 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Сифшс II рецидивний 119 0,65 ± 0,03 0,40 ± 0,02 1,73 ± 0,07 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Сифшс раннш прихований 30 0,65 ± 0,04 0,37 ± 0,02 1,82 ± 0,11 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Здоров1 донори 30 0,98 ± 0,03 0,32 ± 0,01 3,18 ± 0,08 - - -
Примики:
р - достов1ршсть розбгжностей мгж здоровими донорами 1 хворими на сифшс за показником СБ4+;
1
р - достов1ршсть розб1жностей м1ж здоровими донорами 1 хворими на сифшс за показником СБ8+
2
р - достов1ршсть розбгжностей м1ж здоровими донорами 1 хворими на сифшс за сшвввдношенням
3
СБ4+/СБ8+.
пiдвищуеться у хворих на вторинний i раннiй при-хований сифiлiс. Найбшьш значиме (у 1,3 разу) шдвищення кiлькостi СБ8+шмфоципв спостерь гаеться у хворих на вторинний рецидивний сифшс. Порушення вмюту субпопуляцiй Тшмфо-ципв у кровi спостережуваних хворих на сифшс призводить до значного зменшення (р < 0,05) сшввщношення СБ4+/СБ8+ - у 1,5 разу в по-рiвняннi зi здоровими донорами. Найбшьш значиме зниження сшввщношення СБ4+/СБ8+ (у 1,9 разу) спостертаеться у хворих на вторинний рецидивний i раннш прихований сифшс.
Таким чином, на тлi прогресивного зменшення кшькосп CD4+-лiмфоцитiв спостершаеться пiдвищення кiлькостi CD8+-лiмфоцитiв, що свщчить про виникнення дисбалансу мiж субпо-пуляцiями 77-лiмфоцитiв; при цьому найбшьшого ступеню вiн сягае у хворих на вторинний рецидивний сифшс.
Таю порушення юльюсного складу досль джуваних субпопуляцiй Г-лiмфоцитiв можливо пояснити таким чином:
1-4 (10)' 2007
- зменшення кшькосп С^4+шмфоцш1в е на-слiдком ураження !х блiдою трепонемною;
- шдвищення кшькоси CD8+-лiмфоци-тiв - це адаптивна реакщя iмунно! системи.
Окрiм визначення загально! кiлькостi в периферичнш кровi Г-лiмфоцитiв та !х субпо-пуляцiй, досить важливим для всебiчно! оцiн-ки клiтинно! ланки iмунiтету е визначення функц-юнального стану лiмфоцитiв. Для вирiшення цього завдання у спостережуваних хворих на заразш форми сифшсу нами були вивчена РБТЛ з:
- полшлональним (ФГА) мггогеном;
- специфiчним (трепонемний озвучений) мiто-геном.
Як видно з Табл. 3, здатшсть до трансфор-мацi! 77-лiмфоцитiв у вщповщь на полiклональний мiтоген (ФГА):
- у спостережуваних нами хворих на пер-винний сифшс статистичне не вiдрiзняеться вщ цього показника у здорових донорiв (р > 0,05);
- у хворих на вторинний свiжий сифшс стати-
Таблиця 3 - Результата вивчення ввдповщ 7шмфоципв (РБТЛ) у хворих до лшування
Юльшсть, Показники
Групи хворих n РБТЛ Достовiрнiсть
ФГА (%) Тр.оз.(%) р 1 р 2
Сифшс I 23 58,2 ± 1,03 5,6 ± 0,31 > 0,05 > 0,05
Сифшс II свiжий 33 54,1 ± 0,81 5,9 ± 0,28 < 0,05 < 0,05
Сифшс II рецидивний 119 30,6 ± 1,12 9,6 ± 0,32 < 0,05 < 0,05
Сифшс раннш прихований 30 29,8 ± 0,94 9,6 ± 0,34 < 0,05 < 0,05
Здоровi донори 30 60,2 ± 0,87 4,9 ± 0,25 - -
Приметки: р - достов1ршсть розб1жностей за показником РБТЛ на ФГА у здорових та вщповвдною групою
i
хворих;
р - достов1ршсть розб1жностей за показником РБТЛ на трепонемний антиген у здорових та
2
ввдповщною групою хворих.
стичне достовiрно (р < 0,05) знижуеться у по-рiвняннi зi здоровими донорами у 1,1 разу;
- у хворих на вторинний рецидивний i раннш прихований сифшс - майже у 2 рази нижча, нiж у здорових донорiв (р < 0,005).
Таким чином, спостертаеться прямий зв'я-зок мгж функцiональною активнiстю Тшмфоципв (РБТЛ на ФГА) i термiном захворювання.
На тлi зниження неспецифiчно! здатностi Тшмфоципв трансформуватися у бласти у вщ-повiдь на стимуляцiю (за даними РБТЛ на ФГА), навпаки, специфiчна здатност Гшмфоцштв трансформуватися у бласти у вщповщь на сти-мулящю (за даними РБТЛ на озвучений трепонемний антиген) прогресивно тдвищуеться, ся-гаючi найбiльших значень при вторинному рецидивному сифшсь Наведены вище данi свiдчать про зростаючу сенсибшзащю Тшмфоципв до ан-тигешв блiдо! трепонеми.
Як видно з Табл. 4, у хворих на заразш форми сифшсу загальна кшьюсть СМ2+шмфоципв значно пiдвищена у порiвняннi зi здоровими донорами (р < 0,05):
- при первинному серопозитивному сифшс -у 1,5 разу;
- при вторинному свiжому - у 1,8 разу;
- при вторинному рецидивному - у 1,3 разу;
- при ранньому прихованому сифшс - у 1,2 разу.
Концентращя у сироватщ кровi хворих на заразш форми сифшсу ^А не е репрезентативною, бо концентращя IgA в кровi хворих на сифшю i здорових донорiв статистичне не вiдрiзняються (р > 0,05).
Концентращя у сироватщ кровi IgM та IgG, як свiдчать данш Табл. 4, у спостережуваних хворих статистично достовiрно пiдвищена (р < 0,05). Максимальне шдвищення концентра-цi! - у 3,6 i 4 рази, у порiвняннi зi здоровими донорами, спостерiгаеться у хворих на первинний i вторинний свiжий сифiлiс, вiдповiдно. Дещо нижча концентрацiя в сироватцi кровi ^М спостертаеть-ся у хворих на вторинний рецидивний i раннш прихований сифшс. Зпдно з отриманими даними, шдвищення загально! юлькосп СД22+шмфоципв
Таблиця 4 - Показники гуморально! ланки 1мун1тету у хворих на сифшс до лшування
Групи хворих Кшьюсть, n Показники
CD22+ (х109/л) !муноглобулши
А (г/л) М (г/л) G (г/л)
Сифшс I 23 0,59 ± 0,04 1,60 ± 0,10* 1,84 ± 0,08 17,2 ± 0,5
Сифшс II св1жий 33 0,62 ± 0,04 1,61 ± 0,05* 2,09 ± 0,05 18,8 ± 0,5
Сифшс II рецидивний 119 0,56 ± 0,02 1,56 ± 0,03* 1,52 ± 0,04 17,4 ± 0,3
Сифшс раннш прихований 30 0,49 ± 0,02 1,58 ± 0,06* 1,55 ± 0,08 18,8 ± 0,6
Здоровi донори 30 0,39 ± 0,03 1,57 ± 0,05 0,50 ± 0,03 9,31 ± 0,5
Примггка: * - розб1жност1 м1ж здоровими донорами i хворими статистично не достов1рш.
i концентраци у сироватщ кров1 IgM та IgG зале-жить вiд TepMiHy захворювання, про що наочно свiдчить Рис. 5. Як свщчать даннi Табл. 4 i Рис. 5, при раншх формах набутого сифшсу спо-стер^аеться значне зростання (р < 0,01) показ-никiв гуморального iмyнiтетy, особливо у хворих на вторинний св1жий сифшс. При вторинному рецидивному сифшс спостерiгаеться рiзке знижен-ня вмюту в сироватщ кровi С022+шмфоципв i концентрацiï IgM та IgG.
пер lu с нами був вивчений вмют у перифе-
ичнiй KpoBi хворих на сифшс натуральних кiлерiв. Визначення вмюту АК-клггин проводилось за допомогою двох диферен-цiйованих монокло-нальних антитiл (CD 16+ та CD56+), тому що NK-кштини е фенотипiчно рiзнорiдними.
Для розумшня загальних закономiрностей вмiсту NK-клiтин при сифштичнш шфекцп нами у порiвняльному аспектi було вивчено вмiст АК-клггин у периферичнiй кровi хворих на ус форми заразного сифiлiсу.
Як видно з Рис. 6, у хворих на заразш форми
1,5
0,5
Сифтю I
Сиф^ с II свiжий Сиф^ с II рецидивний
Сиф^ с paHHi й прихований
2
0
—CD22+ (X10 9/л) —■—IgM (г/л) —A— IgG (Х10 г/л)
Рисунок 5. Показники гуморального 1мунггету у хворих до л1кування
ф С D56+(x 10 9/л) —■—С D16+(x 10 9/л)
Рисунок 6. Вмют Ж^-клттин в периферичнш кров1 хворих на сифшс
сифшсу, у пор1внянш 3i здоровими, вмют нату-ральних кiлерiв у периферичнш KpoBi е достовiр-но зменшеним (р < 0,01). Вмют у периферичнш KpoBi CD56+-клiтин i CD 16+-клiтин менший, нiж у донорiв:
- у хворих на первинний серопозитивний сифшс - вщповщно, у 1,32 та 1,4 разу;
- у хворих на вторинний свiжий сифшс -вщповщно, у 1,37 i 1,45 разу, тобто статистично не вiдрiзняеться вщ вмюту при первинному се-ропозитивному сифшсь
- у хворих на вторинний рецидивний сифшс -вщповщно, у 1,9 разу i майже у 2 рази (р < 0,01), i е достовiрно нижчим у порiвняннi з хворими на первинний i вторинний свiжий сифшс (р < 0,05);
- у хворих на раннш прихований сифь лю - вщповщно, у 1,8 i 2,4 разу (р<0,01).
З даних, наведених на графшах Рис. 6, видно, що вмют натуральних кiлерiв у хворих на заразнi форми сифшсу мае пряму залежнiсть вщ терм> ну iнфiкування, тобто при зростанш його давностi вмiст CD56+- i CD 16+-клггин прогресивно змен-шуеться.
Вищенаведенi даннi свiдчать про значний де-фiцит кiлькостi натуральних кiлерiв, якi вщгра-ють ведучу роль у протшнфекцшному захистi оргашзму. Вмiст ЛХ-клггин у периферичнiй кровi хворих на заразнi форми сифшсу залежить вщ термiну iнфiкування i типу висипки. Нами вста-новлена пряма залежшсть мiж вмiстом CD56+16+-клiтин i стадiею сифiлiсу: чим бшьше термiн iнфiкування, тим нижчий вм^т A'X-кiлерiв у периферичнiй кровi.
НСТ-тест (показник ензиматично! активностi нейтрофiлiв) належить до показниюв функцю-нального стану фагоцитуючих клiтин i мае сут-теве значення у визначеннi стшкосп макроорга-нiзму до iнфекцiï. Нами був вивчений функцюналь-ний стан фагоцитуючих кттин у хворих на вс заразнi форми сифiлiсу. У хворих на заразш форми сифшсу, НСТ-тест, у порiвняннi зi здоровими особами, е дещо тдвищеним, але це пiдвищення не е статистично достовiрним (р > 0,05).
Циркулюкга iмуннi комплекси (Ц1К), як вщо-мо, складаються з трьох основних компонентiв:
- антигену;
- антитша;
- комплементу (не завжди).
Виходячи з цього, вмiст Ц1К у сироватцi кровi залежить вщ рiвня комплементу i антитiл ^му-ноглобулiнiв) у кровi, зокрема C3b i /gG-антитш Вивчено вмiст Ц1К у сироватцi кровi хворих на заразш форми сифшсу в залежност вщ термiну iнфiкування. Як видно з графтв Рис. 7, вмют Ц1К у периферичнiй кровi у вех спостережуваних хворих достовiрно нижчий нiж у здорових донорiв (р>0,05).
Проведенi нами дослiдження неспецифiчних факторiв захисту у спостережуваних хворих на заразш форми сифшсу свщчать, що загальна кшькють натуральних кiлерiв у периферичнш кровi при всiх формах шфекци статистичне до-стовiрно зменшена. Найбiльш значне зменшен-ня вмюту натуральних кiлерiв спостерiгаеться у хворих на вторинний рецидивний i раннш прихований сифшс. Вище наведет данш щодо змен-
Zj 5,5
Сифiлiс I Сиф лю II св 1жий Сифл1 с II рецидивний Сиф лю ранн ш
прихований
7,5
7
6,5
6
5
- -4- - XBopi на сифлi с —■—Здоров i особи
Рисунок 7. Динашка Ц1К у хворих на сифшс
шення вмюту натуральних кiлерiв у периферичнш кровi хворих на заразш форми сифшсу свiдчать про вагомi порушення протиiнфекцiйного захис-ту органiзмy хворого. Встановлено, що сшввщно-шення мiж CD56+-клiтинами i CD 16+-клгтинами е незмiнним у хворих на заразш форми сифшсу, тобто:
- фенотишчна гетерогеннiсть загального пулу натуральних кiлерiв не залежить вщ термiнy iнфiкyвання;
- у хворих на заразш форми сифшсу спостер-таються змiни в кiлькiсномy складi натуральних кiлерiв, якi носять прогресуючий характер у за-
лежностi вщ термiнy iнфiкyвання; при цьому фе-нотипiчний склад загального пулу натуральних кiлерiв е незмiнним.
У хворих на заразш форми сифшсу спостер> гаеться «недоторканють» фyнкцiонального стану фагоцитуючих клiтин, що, на нашу думку, сприяе прогредiентностi захворювання.
Отримаш нами даннi про зменшення вмюту Ц1К у сироватцi хворих на заразш форми сифшсу можуть свщчити про недостатнють неспеци-фiчних механiзмiв резистентностi органiзмy до блщо'' трепонеми.
Мiкробний бiоценоз шкiри хворих на сифшю
Мiкроекологiя шкiри досить стабшьна незва-жаючи на те, що шюра виключно досяжна для мiкроорганiзмiв з зовнiшнього середовища, а аутофлора шюри мае вiдносно постшний видовий та кiлькiсний склад.
Стан мшробного бiоценозy шкiри у хворих на заразш форми сифшсу було вперше вивчено у:
- 23 хворих на первинний сифшс;
- 33 хворих на вторинний свiжий;
- 119 хворих на вторинний рецидивний сифшс;
- 30 хворих на раннш прихований.
Як свщчать данш Табл. 5, у хворих на заразш форми сифшсу мшробний бюценоз шюри у бшьшосп випадюв був представлений мшро-оргашзмами роду Staphylococcus i роду Corynebacterium; 'х було:
- у хворих на первинний сифшс - 91,2 %;
- у хворих на вторинний свiжий - 90,7 %;
Таблиця 5 - Таксоном1чний спектр мжробного бюценозу шшри хворих на сифшс, ln КУО/см2
Роди Ддагноз
MiKpoopraHi3MiB Сифшс I Сифшс II Сифшс II Сифшс раннш Здоров1
(n=23) свДжий рецидивний прихований донори
(n= 119) (n=119) (n= 30) (n= 30)
абс % абс % абс % абс % абс %
Staphylococcus 97 32,0 118 28,1 338 47,7 79 44,1 169 41,5
Micrococcus 6 2,0 10 2,4 17 2,4 5 2,8 12 2,9
Streptococcus 5 1,6 8 1,9 8 1,1 2 1,1 8 1,9
Aerococcus 0 0 0 0 1 0,15 0 0 0 0
Acinetobacter 0 0 0 0 1 0,15 0 0 0 0
Branchamella 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Corynebacterium 180 59,2 263 62,6 320 45,1 87 48,6 194 47,7
Brevibacterium 0 0 0 0 1 0,15 0 0 0 0
Propionibacterium 1 0,3 0 0 0 0 0 0 1 0,25
Bacillus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Citrobacter 0 0 0 0 1 0,15 0 0 1 0,25
Enterobacter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Escherichia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klebsiella 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Proteus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Serratia 0 0 1 0,3 0 0 0 0 0 0
Pseudomonas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sarcina 9 3,0 15 3,5 11 1,5 4 2,3 15 3,75
Lactobacillus 2 0,6 0 0 2 0,3 0 0 1 0,25
Aspergillus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penicillum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Candida 4 1,3 5 1,2 9 1,3 2 1,1 6 1,5
РАЗОМ: 304 100 420 100 709 100 179 100 407 100
- у хворих на вторинний рецидивний -92,8 %;
- у хворих на раннш прихований сифшю -92,7 %.
Також видiлялись, хоча i в набагато меншш кiлькостi:
- Micrococcus;
- Streptococcus (тшьки а-гемолiтичний «зелешючий» стрептокок);
- Sarcina;
- дрiждеподiбнi гриби, -а також поодиноко:
- Aerococcus;
- Acinetobacter;
- Brevibacterium;
- Propionibacterium;
- Citrobacter;
- Serratia;
Таблиця 6 - Видовий склад м1крооргашзм1в род1в Stat сифшс, ln КУО/см2
- Lactobacillus.
Отримаш результати надвидового таксоно-Mi4Horo складу мiкробного бюценозу шири у хворих на сифшю статистично не вiдрiзнялись вщ таких у здорових осiб (р > 0,05). Слiд вiдмiтити, що спiввiдношення мiж загальною кiлькiстю мiкроорганiзмiв з верхньо! i нижньо! кшщвок не вiдрiзнялось. Таким чином, кшькюний склад мiкробного бiоценозу шкiри у хворих на сифшю визначаеться мшрооргашзмами родiв Staphylococcus i Corinebacterium.
Нами було проведено аналiз видового складу стафшокоюв та коринебактерiй. Як свщчить Табл. 6, абсолютна бiльшiсть мiкроорганiзмiв роду Staphylococcus була представлена видом S. epidermidis, а роду Corinebacterium -C. Lipophylicum; при цьому нами не вiдмiчено залежносп вщ термiну захворювання вiдсотку S. epidermidis i C. lipophylicum серед вщповщ-
ococcus i Corinebacterium бюценозу шшри хворих на
Види Д1агноз
м1крооргашзм1в Сифшс I Сифшс II Сифшс II Сифшс раннш Здоров1
(n=23) CBiЖИй рецидивний прихований донори
(n=119) (n=119) %% (n=30) (n=30)
S. epidermidis 93,4* 94,2* 96,7* 96,0* 93,8*
S. aureus 4,1* 2,4* 1,5* 1,4* 3,5*
S. saprophyticus 2,4* 3,2* 1,8* 2,5* 2,4*
S. intermedius 0,1* 0,1* - 0,1* 0,2*
S. capitis - 0,1* -- 0,1*
C. lipophylicum 90,4** 91,1** 92,2** 91,6** 89,6**
C. minutissimum 5,5** 5,8** 4,4** 5,1** 6,2**
C. pseudodiphteriyicum 4,1** 3,1** 3,4** 3,3** 4,2**
Примггки: * - ввдсоток м1крооргашзм1в даного виду серед уах видiлених м1крооргашзм1в роду Staphylococcus;
** - ввдсоток м1крооргашзм1в даного виду серед ус1х видшених м1крооргашзм1в роду Corinebacterium.
них родiв (р > 0,05). Отриманш даннi щодо видового складу визначаючих мiкроорганiзмiв ауто-флори шкiри, статистично достовiрно не в^^зня-ються вiд таких у здорових ошб (р > 0,05).
Нами були вивчеш кiлькiснi та якюш показни-ки видового складу репрезентативних мшро-органiзмiв аутофлори шири хворих на заразт фор-ми сифшюу в залежностi вiд термiну захворю-вання.
Як видно з даних Табл. 7, загальна кiлькiсть мiкроорганiзмiв аутофлори шкiри у спостережу-ваних хворих на первинний та вторинний свiжий сифiлiс статистично достовiрно не вiдрiзняeться вiд тако! у здорових оаб (р > 0,05). Однак, у ще!
категорп хворих стабшьнють загально! кiлькостi аутофлори шкiри досягаеться за рахунок пере-розподiлу мiж S. epidermidis i C. lipophylicum: загальна кшькють S. epidermidis зменшуеться, а загальна кiлькiсть C. lipophylicum зростае (р < 0,05). У спостережуваних хворих на пiзнi фор-ми сифшюу спостертаеться значне (р < 0,01) зменшення загально! кшькост мiкроорганiзмiв аутофлори шкiри без перерозподшу у сшввщно-шеннi мiж S. epidermidis i C. lipophylicum.
У хворих на заразш форми сифшюу, поряд зi зниженням загально! кшькосп бактерiй S. epidermidis, спостерiгаеться суттеве (р < 0,05) збiльшення вщсотку стафiлококу з гемолпични-
Таблиця 7 - Показники мжробюценозу шшри хворих на сифшс до лшування, 1п КУО/см2
Групи Юльшсть Показники
хворих хворих x еpidermidis C. lipophylicum Всього
кшькють гемол.
Сифшс I 23 3,95 ± 0,30 60,7% 7,82 ± 0,31 13,23 ± 0,41
р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05
Сифшс II св1жий 33 3,38 ± 0,10 64,7% 7,38 ± 0,20 12,88 ± 0,22
р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05
Сифшс II рецидивний 119 2,87 ± 0,06 88,8% 2,81 ± 0,14 6,23 ± 0,18
р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01
Сифшс раннш прихований 30 2,16 ± 0,06 80,9% 2,48 ± 0,08 5,18 ± 0,10
р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01
Здоров! донори 30 5,28 ± 0,23 41,7% 6,47 ± 0,37 13,55 ± 0,33
Примггки: р - достовiрнiсть вiдмiнностей показника м1ж групою здорових осiб i ввдповвдною групою хворих на сифшс;
гемол. - ввдсоток Staphylococcus з гемолгтичними властивостями.
ми властивостями, яке сягае свого максимуму (88,8 %) у хворих на вторинний рецидивний i раннiй прихований сифiлiс.
Проводячи порiвняльний аналiз мiж отрима-ними даними про стан 1мунно! системи та м1кро6-ного бiоценозу шюри у хворих на заразнi форми сифшсу, ми звернули увагу на юнуючий зв'язок мiж динамiкою змш у станi аутофлори шкiри та динамшою змiн показникiв iмунного статусу в залежносп вiд ктшчно! форми захворювання. Прямий кореляцiйний зв'язок (г > 0,67...0,71) вiдмiчено мiж загальною кшьмстю мшро-
органiзмiв аутофлори шюри - S. epidermidis та С. lipophylicum i вмiстом в периферичнш кровi А^-клпин, СD4+- лiмфоцитiв, функцюнальною ак-тивнiстю Тшмфоципв (РБТЛ на ФГА); про це наочно свщчать даш графiкiв Рис. 8. Крiм того, прямий кореляцiйний зв'язок (г = 0,72 i г = 0,75, вщповщно) вiдмiчаeться мiж вщсотком S. epider-midis з гемол^ичними властивостями i загальною кшьюстю в периферичнiй кровi СD8+-лiмфо-ципв, трансформуючою активнiстю Тшмфоципв на специфiчний мiтоген, про що наочно свщчать данi графiкiв Рис. 9.
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
- - - А
-Д—* - - -----
* ■ -А- -▲
О- . . * » ^ * • • . . V
* * <$>. * V V
В..... " " * • - -ГЯ - * , V •V. X "ф _ . , . _
-1а - -..«
■ ---Я
Сифлю 1 Сифлю II св1жий Сифлю II рецидивний Сифiлiс ранн1й прихований
ф СР56+ (х109/л)
-С 04+ (х109/л)
-О - Э. вр1Ьвгт1Ь18 (на 9см2) (X 100)
—■—С016+ (х109/л)
- -О- - РБТЛ на ФГА (X 100)
_ -д. . СоппеЬайепит ер. (на 9см2) (X 100)
Рисунок 8. Показники 1мунного стану 1 кшькют показники аутофлори шири у хворих на заразш форми сифшсу
2
С^ л ю I св iжий
Сифi л i с II Сифiл i с ранн й рецидивний прихований
Сифт i с I
Рисунок 9. Показники iмунного стану i яшсш показники аутофлори шк1ри у хворих на заразш форми сифiлiсу
Таким чином, анатзуючи отримаш данш про кшьюсний i яюсний склад мшробного бюценозу шюри хворих на заразш форми сифшсу, його за-лежшсть вщ ктшчно! форми у хворих на сифшс, а також юнуючий взаемозв'язок м1ж показника-ми мшробюценозу шюри i 1мунного статусу, ми прийшли до висновку, що стан аутофлори шюри може бути допом1жним показником в оцшщ по-рушень 1мунного гомеостазу хворих на заразш форми сифшсу.
Пщсумовуючи вищевикладене, стд вщмгти-ти, що проведеш дослщження 1мунного статусу у хворих з раншм прихованим сифшсом свщчать про виникнення у них вторинного ¡мунодефщит-ного стану, що характеризуеться прогресивним дефщитом саме клгтинно! ланки останнього.
Встановлено, що у хворих на раннш прихований сифшс вщбуваетъся перерозподш у субпо-пулящях клгтинного 1мун1тету, а саме:
- зниження загального пулу Тшмфоцилв;
- дисбаланс CD4+ (хелпер1в) 1 CD8+ (супре-сор1в), -
в основному, за рахунок зниження:
- кшькосп CD4+ (хелпер1в);
- вмюту АЖ-клгтин (CD 16+56+).
Цей дисбаланс, на нашу думку, обумовлений порушеннями рецепторного апарату клгтин вна-слщок цитопатогенетично! ди на них блщо! тре-понеми. Поряд з цим, спостертаеться активащя CD8+ (супресор1в) i 5шмфоцш1в на тл1 при-гшчення фактор1в неспециф1чно! реактивность
Можна припустити, що при бшьш тривалому
iснуваннi сифштично! шфекцп, внаслщок мобш-зацп (адаптацп) захисних реакцш органiзму кiлькiсть блiдих трепонема стае меншим. У зв'язку з цим, шзнш прихований сифшс необ-хщно розглядати як «тривалий безсимптомний» перебт хвороби. Деякi автори називають таких хворих нолями шфекцп.
У той час, як у хворих раншм прихованим сифшсом клiнiчнi прояви хвороби вщсутш, змiни у специфiчному iмунiтетi мають рiзну штен-сившсть.
На пiдставi проведених нами дослщжень специфiчного iмунiтету, дослiджувались РБТЛ з трепонемним озвученим антигеном, видшено чотири типи специфiчноl реактивностi:
- 1 тип - нормоерпчний - з шдвищенням дози озвученого трепонемного антигену зростае про-лiферативна вiдповiдь;
- 2 тип - гшерепчний - на низью дози озвуче-ного трепонемного антигену виникае найбшьш висока пролiферативна вiдповiдь;
- 3 тип - гшерепчний зi зривом - на висок дози озвученого трепонемного антигену виникае найбiльш низька пролiферативна вiдповiдь;
- 4 тип - ареактивний - незалежно вiд дози озвученого трепонемного антигену завжди вини-кае низька пролiферативна вiдповiдь.
На нашу думку, шформативним показником е концентращя IgM у кровi хворих з раншм прихованим сифшсом: якщо у хворого концентрацiя IgM - 2,0 г/л i бшьше, то це свiдчить про високу активнють процесу.
На n^CT^i вивчeння iмyннoгo CTaiycy у xвo-pиx з paннiм пpиxoвaним cифiлicoм, пpoпoнyeмo poздiлити йoгo на тaкi типи:
- отфшю пpиxoвaний paннiй - вд cифiлic з тep-мiнoм шфшування дo oднoгo poRy, який xapa^e-pизyeтьcя виcoким вiдcoткoм пpoлiфepaтивнoï вщтвщ 77-лiмфoцитiв на oзвyчeний тpeпoнeмний антиген i виотшю кoнцeнтpaцieю IgM (2,0 г/л i
Лiкyвання при
Л^вання пpизнaчaeтьcя xвopoмy з пpиxoвa-ним ^ф^отм пicля ocтaтoчнoгo вcтaнoвлeння дiaгнoзy, який I'pyнтyeтьcя на пiдcтaвi peзyльтaтiв cepoлoгiчнoгo oбcтeжeння:
- кoмплeкc cepoлoгiчниx peaкцiй (KCP);
- peaкцiя iмyнoфлюopecцeнцiï ( PIФ);
- peaкцiя iммoбiлiзaцiï блiдиx тpeпoнeм ( PIT).
Кжн xвopий на cифiлic пoвинeн бути peтeль-
нo i вceбiчнo oбcтeжeний. Хвopi тaкoж пoвиннi бути oбcтeжeнi на BIЛ та iншi iнфeкцiï, щo nepe-дaютьcя cтaтeвим шляxoм.
У пpoцeci лiкyвaння кoнцeнтpaцiя антиб^июв у кpoвi пoвиннa пocтiйнo пiдтpимyвaтиcь на дo-cтaтньoмy piвнi (для тенщилшу - нe нижчe 0,03 ОД/мл), щo зaбeзпeчyeтьcя чiтким дoтpи-муванням paзoвиx, дoбoвиx, кypcoвиx дoз.
Якщo з питань тepaпiï пepвиннoгo i втopиннo-гo cвiжoгo отфшюу пpинципoвиx poзбiжнocтeй у нayкoвцiв i пpaктичниx лiкapiв нeмae (ocкiльки южна з зacтocoвaниx paнiшe i rax, щo зacтoco-вують зapaз, мeтoдик лiкyвaння завжди давала дoбpi peзyльтaти), тo в питaннi тepaпiï paнньoгo пpиxoвaнoгo i втopиннoгo peцидивнoгo отфшюу тaкi poзбiжнocтi були i e дo цьoгo 4acy; цe, пepш за вce, тepмiни i говшта нeгaтивaцiï KCP, PTФ i PIT.
Абcoлютниx та нaдiйниx кpитepiïв вилiкoвнocтi xвopиx на cифiлic пoки нe юнуе, тoмy ми нама-гaeмocя кoмпeнcyвaти цe пoлoжeння низкoю piзнoмaнiтниx тказниюв. Нeoбxiднo пpийняти дo уваги, щo нaближeнi peзyльтaти нe мають npo-гнocтичнoгo знaчeння. Цe пoлoжeння мoжнa дo-вecти на пpиклaдi лшування xвopиx на paннi фop-ми отфшюу вoдopoзчинним пeнiцилiнoм i бeнзa-тинoм; якщo пopiвняти тepмiни нeгaтивaцiï KCP пpи лiкyвaннi вoдopoзчинним пeнiцилiнoм i бeн-зaтинoм, тo у пepшi 9-i2 мicяцiв пюля лшування вoни cпiвпaдaють, aлe чepeз 2 pom вщтоток xbo-pиx, у якиx нe вiдбyлocя нeгaтивaцiï KCP ^и ïx лiкyвaннi бeнзaтинoм, на дeкiлькa пopядкiв ви-щий, шж у xвopиx, якиx лiкyвaли вoдopoзчинним пeнiцилiнoм.
бiльшe);
- cифiлic пpиxoвaний paннiй дeкoмпeнcoвa-ний - вд cифiлic з тepмiнoм iнфiкyвaння вщ oднo-гo дo двox po^, який xapaктepизyeтьcя низьким вiдcoткoм пpoлiфepaтивнoï вiдпoвiдi 77-лiмфoцитiв на oзвyчeний тpeпoнeмний aнтигeн i кoнцeнтpa-цieю IgM 2,0 г/л i мeншe.
;аного сифiлiсy
Згiднo з дiючим нopмaтивним дoкyмeнтoм МОЗ Укpaïни, cepoлoгiчнa peзиcтeнтнicть говин-на вcтaнoвлювaтиcь чepeз i 8 мюящв пicля лшу-вання, якщo нe вiдбyвaeтьcя нeгaтивaцiя KCP.
Лiкapю-пpaктикy, який лiкye xвopиx на отфшю, нeoбxiднo пам'ятати «зoлoтe пpaвилo xiмio-тepaпiï» - aнтибioтик, якш би вiн нe був eфeктив-ний, нaвiть у виcoкиx дoзax, нe здaтeн виpiшити пpoблeми лшвщаци xpoнiчнoï iнфeкцiï.
Щe у i987 p. такий aвтopитeтний фaxiвeць, як пpoф. T.O. Глaвiнcькa, пepeкoнливo дoвeлa, щo вiддaлeнi peзyльтaти лiкyвaння xвopиx з втopин-ним peцидивним i paннiм пpиxoвaним cифiлicoм з oднoчacним зacтocyвaнням нecпeцифiчнoï тepaпiï знaчнo Hpa^, нiж у xвopиx, якi були пpoлiкoвaнi тiльки oдними aнтибioтикaми.
Cпeцифiчнe лiкyвaння xвopиx на втopинний peцидивний i paннiй пpиxoвaний cифiлic дoцiльнo пoeднyвaти з нecпeцифiчнoю тepaпieю.
Bвaжaeмo за дoцiльнe poзглянyти цe дyжe вaжливe питання пicля peтeльнoгo poзглядy ди-нaмiки та cтpoкiв нeгaтивaцiï cepoлoгiчниx pe-aкцiй пicля л^вання.
Первинний серопозитивний сифшк. KCP у xвopиx на пepвинний cepoпoзитивний етфшю мoжe мати piзнy cтyпiнь пoзитивнocтi, щo зaлe-жить вiд тepмiнy iнфiкyвaння. Нeвиcoкa гози-тивнicть i низький титp зycтpiчaeтьcя у випад-кax пepexoдy пepвиннoгo cepoнeгaтивнoгo у œp-винний cepoпoзитивний cифiлic. У циx випaдкax пoзитивнicть KCP rnpoCTae з i-2+ дo 4+; шшли пoзитивним бувае тecт з тpeпoнeмним анти-гeнoм. Пpи cвoeчacнoмy пpизнaчeннi лiкyвaння KCP нeгaтивyeтьcя вжe на i 5-20 дeнь i зали-шаст^я cтiйкo нeгaтивним.
У cepeдинi пepвиннoгo cepoпoзитивнoгo лicy KCP стае piзкo пoзитивним, i титp бувае дo-cить виcoким (i : 80 - i : ^0).
Peaкцiя iмyнoфлюopecцeнцiï (PIФ), вжe з го-чатку пepвиннoгo cepoпoзитивнoгo отфшюу, дае piзкo пoзитивний peзyльтaт (4+).
Peaкцiя iммoбiлiзaцiï блiдиx тpeпoнeмa (PIT)
на початку первинного серопозитивного сифшсу бувае негативною, наприкшщ цього перюду Р1Т вiдсоток iммобiлiзащ! може бути 60-80 % i дуже радио - 90-100 %.
У хворих, пролшованих з приводу первинного серопозитивного сифшсу, повна негативащя КСР повинна вщбутися на пiзнiше 5-5,5 мюяця вiд початку лшування. Максимальний термiн негати-вацй КСР у ще! категорп хворих може складати 6-7 мiсяцiв.
Звичайно, у хворих з первинним серопозитив-ним сифшсом, пролшованих за будь-якою методикою, не повинна виникати серолопчна резис-тентнiсть.
Лiкарю слiд пам'ятати, що у хворих, пролшо-ваних з приводу первинного серопозитивного си-фшсу, негативацiя Р1Ф вiдбуваеться не часто, i тому при зняттi хворого з облшу li не слщ вра-ховувати.
На думку багатьох науковщв щодо вщношен-ню до позитивно! Р1Т у хворих з щею формою сифiлiсу, позицiя л^ря повинна бути «жорсткою». У бшьшосп хворих з первинним серопозитивним сифшсом Р1Т бувае негативною, або вщсоток позитивностi невисокий, i вш доволi швидко зни-жуеться пюля лiкування, тому позитивний або рiзко позитивний результат цього тесту через 6 мюящв пiсля лiкування може бути пщставою для додаткового л^вання. Хоча з цього приводу одностайно! думки у науковцiв не юнуе.
Вторинний свгжий сифiлiс. У хворих з щею стадiею сифшсу весь комплекс серолопчних реакцiй (КСР) майже у 100 % випадюв дати рiзко позитивний результат (4+) з високим титром (1:160-1:320); Р1Ф також завжди рiзко позитивна (4+); Р1Т позитивна або рiзко позитивна (70-100 % iммобiлiзацi!).
Пюля лiкування негативацiя КСР вщбуваеть-ся через 7-8-12 мюящв. PIT i Р1Ф залишаються позитивними тривалий час (роки).
Вторинний рецидивний i ранн1й прихований сифiлiс. У хворих на раннiй прихований сифшс позитивш результати КСР, PIT i Р1Ф е не тiльки тестами, на пiдставi яких встановлюеть-ся критерш вилiковностi, але ще й тестами, на пiдставi яких встановлюеться дiагноз.
Згiдно з дiючим нормативним документом МОЗ Укра!ни 2004 р., негативащя КСР повинна вщбутися через 18 мюящв пюля проведеного лшу-вання.
У питанш термiнiв негативацi! Р1Ф i PIT у хворих з прихованим сифшсом не юнуе одностайно!
думки. Як вщомо, негативащя останшх вщбу-ваеться за тривали час (роки), або вони залиша-ються позитивними на все життя.
З 1995 р. в Укра!ш став застосовуватись для лшування сифiлiсу бензатин-бензилпенiцилiн G (ретарпен i екстенцилiн). Безсумнiвно, що бен-затин-бензилпенiцилiн G вiдiграв свою позитив-ну роль пiд час епщемй сифiлiсу. Але останнiм часом з'явилася щла низка публiкацiй, присвя-чених вщдаленим результатам лiкування сифш-су, в яких досить авторитеты автори звертають увагу на проблему кшшчних i серологiчних реци-дивiв, а також серолопчно! резистентностi: на думку С.В. Соколовського, «серолопчна резис-тентнють стала реальною загрозою для здоро-в'я наци».
Якщо проаналiзувати вщдалеш результати лiкування бензатин-бензилпенiцилiном хворих з раншм прихованим сифшсом, то привертае увагу те, що строки та динамша негативацй КСР вщбуваеться шзшше i у меншого вщсотка хворих, нiж при л^ванш хворих водорозчинним пе-нiцилiном i навiть бiцилiном-5.
Чому ми пщкреслюемо бiцилiн-5? А тому, що за даними Е.А. Баткаева (1992), бщилш-5 при одноразовому введенш у дозi 4,5 млн. ОД. до-зволяе пiдтримувати достатню трепонемоцидну концентращю пенiцилiну у сироватцi кровi на про-тязi 23 днiв.
Дослщження, як були проведенi не так давно, довели, що бензатинпенщилш не забезпечуе достатню i стабшьну концентрацiю у навколоплщ-них водах i в кровi з пупково! вени. У 20 % ви-падкiв природженого сифiлiсу матерi тд час ва-гiтностi отримували лшування саме бензатин-пенiцилiном; тому й виникае проблема лшування вагiтних хворих на раннш прихований сифiлiс.
1снуе i ще одна важлива проблема - це не-спроможнiсть бензатинпенщилшу проникати у спиномозкову рiдину.
Незважаючи на те, що пенщилш та його дю-рантнi препарати використовуються вже понад 60 роив при л^ванш сифiлiсу, i сьогоднi виника-ють тi ж самi проблеми, що i ранiше, а саме -серолопчна резистентнють.
Вiдсоток невдач при л^ванш раннього при-хованого сифшсу, за даними лператури, коли-ваеться у досить великих межах - вщ 2 до 25-30 %.
Досить актуальною i важливою е проблема ефективносп лiкування вагiтних хворих на прихований сифшс; у зв'язку з цим, наводимо даш
O.B. Гаев^шх' (200i), яка пpoaнaлiзyвaлa eфeк-тивнicть лiкyвaння вaгiтниx piзними пpeпapaтa-ми гpyпи пeнiцилiнy; так, cepoлoгiчнa peзиc-тeнтнicть виникла:
- тшьки у 2 % xвopиx, пpoлiкoвaниx вoдopoз-чинним пeнiцилiнoм;
- аж у 28 % xвopиx, пpoлiкoвaниx бeнзaтин-пeнiцилiнoм.
Автop цiлкoм cлyшнo poбить виcнoвoк, щo пpи лшуванш вaгiтниx xвopиx на cифiлic aльтepнaти-ви вoдopoзчиннoмy пeнiцилiнy пoки щo нeмae, так як цe пiдтвepджyeтьcя i00-вiдcoткoвoю аш^на-тaльнoю пpoфiлaктикoю пpиpoджeнoгo cифiлicy i швидкoю нeгaтивaцieю cepoлoгiчниx peaкцiй у cтpoки вiд тpьox дo i2 мicяцiв.
Пpиклaдoм oб'eктивнoï oцiнки eфeктивнocтi бeнзaтинпeнiцилiнy мoжe бути публшащя T.M. Beтpoвoï (200i), у якш aвтop нaвoдить тaкi даш. Peгpec клiнiчниx пpoявiв cифiлicy ^и лшу-вaннi Peтapпeнoм нacтyпae у ri ж cтpoки, щo й ^и зacтocyвaннi iншиx пpeпapaтiв пeнiцилiнoвo-гo pядy; KCP нeгaтивyeтьcя:
- у xbop^ з пepвинним cepoпoзитивним лicoм - на пpoтязi i2 мicяцiв;
- у xвopиx з втopинним cвiжим - на пpoтязi i5 мicяцiв;
- у 9i,5 % xвopиx з втopинним peцидивним cифiлicoм - на пpoтязi i8 мicяцiв.
Пpивepтae увагу тe, щo нeгaтивaцiя KCP у xbop^, пpoлiкoвaниx з пpивoдy втopиннoгo cвiжo-гo cифiлicy бeнзaтинпeнiцилiнoм, вiдбyвaeтьcя тшьки чepeз i5 мicяцiв, тoдi як чи^льш публ> кaцiï i наш влаотий дocвiд cвiдчaть, щo жгати-вaцiя KCP у xвopиx з втopинним cвiжим отфш-coм, пpoлiкoвaниx вoдopoзчинним бeнзилпeнiци-лiнoм, пoвиннa вiдбyвaтиcь i вiдбyвaeтьcя вжe чepeз 7-8 мюящв пicля лiкyвaння. Bиникae важ-ливe питання: якoмy з ^empara г^упи шнщиль ну пoтpiбнo вщдати пepeвaгy?
Icнye щe oднa пpoблeмa - цe пpoблeмa кл> нiчниx i cepoлoгiчниx peцидивiв пicля лшування втopиннoгo cифiлicy бeнзaтинпeнiцилiнoм. Звep-тaeмo увагу читача на пyблiкaцiю B^. Opкiнa i cпiвaв. (i999), в якш aвтopи нaвoдять cвoï oto-cтepeжeння вiднocнo peзиcтeнтнocтi клiнiчниx пpoявiв втopиннoгo cифiлicy дo бeнзaтинпeнiци-лшу.
He мoжнa нe бpaти дo уваги i пyблiкaцiй B.B. Чeбoтapьoвa (i999-200i pp.), в якиx звepтaeтьcя увага на тe, щo у xвopиx на cифiлic, пpoлiкoвaниx бeнзaтинпeнiцилiнoм, чepeз дeякий чac poзви-вaeтьcя cифiлic нepвoвoï cиcтeми.
Н.М. Баотжька i ^вав. (200 i) нaвoдять дyжe вaжливi та цiкaвi дaнi щoдo cтpoкiв нeгaтивaцiï KCP у xвopиx з втopинним peцидивним i paннiм пpиxoвaним cифiлicoм, якиx лiкyвaли eкcтeнци-лiнoм; так, з 223 xbop^ нeгaтивaцiя KCP чepeз i2 мicяцiв нacтyпилa тшьки у:
- 53,7 % xвopиx з втopинним peцидивним;
- 45,б % xвopиx з paннiм пpиxoвaним отфш-coм.
O.B. Лoceвa i H.B. Ютаева (200i) у cвoïй публь кaцiï пepeкoнливo дoвoдять, щo eкcтeнцилiн пpи лiкyвaннi втopиннoгo pe^4mmro i paнньoгo np^ xoвaнoгo етфшюу знaчнo пocтyпaeтьcя пo cвoïй eфeктивнocтi вoдopoзчиннoмy пeнiцилiнy, oœ№-ки ^тат^а^я KCP пpи лiкyвaннi Eкcтeнцилiнoм вiдбyвaeтьcя пoвiльнiшe i чacткa випaдкiв cepo-лoгiчнoï peзиcтeнтнocтi cклaдae 8 % ^pora 3,2 % пpи лшувант вoдopoзчинним пeнiцилiнoм).
Biтчизнянi вeнepoлoги мають влаотий вeли-кий дocвiд лшування xвopиx на cифiлic.
У 1965 p. вiдoмим дepмaтoвeнepoлoгoм пpoф. C.T. Пaвлoвим був зaпpoпoнoвaний та aпpoбoвa-ний пepмaнeнтний мeтoд лiкyвaння етфшюу npe-пapaтaми пeнiцилiнy, який у 1981 p. бyлo peкoмeн-дoвaнo для шиpoкoгo зacтocyвaння для лшуван-ня xвopиx на cифiлic.
Eфeктивнicть пepмaнeнтнoгo мeтoдy л^ван-ня була дoвeдeнa в дocлiджeнняx:
- Б.Т Глyxeнькoгo (1985);
- Б.А. Зeнiнa i I. I. Iльïнa (1985);
- Л. Д. Бyтoвeцькoгo (1985) та ш.
Heoбxiднicть зacтocyвaння зacoбiв, яю впли-
вають на змiнeнy iмyнopeaктивнicть пpи cифiлici, була тeopeтичнo oбIpyнтoвaнa в дocлiджeнняx T.B. Bacильeвa (197б) i T.O. Глaвинcькoï (1979).
ТФ. Poмaнeнкo (1973), T.B. Bacильeв (1979), Е. Maly (1970), R. Degos (1977) вважають, щo лiкyвaння xвopиx на пiзнi фopми зapaзнoгo лicy тiльки пeнiцилiнoм е нeдocтaтнiм.
Дocвiд бaгaтьox лiкapiв i даш, яю були нами нaвeдeнi paнiшe, cвiдчaть, щo iнтeнcифiкaцiя ан-тибioтикoтepaпiï втopиннoгo peцидивнoгo i paн-rnoro пpиxoвaнoгo cифiлicy нe випpaвдaлa надш, якi на нeï пoклaдaлиcя. ^ мoжe бути пoв'язaнo як з ocoбливocтями caмoï блiдoï тpeпoнeми (poз-пoвcюджyeтьcя у cиcтeмi « Лiмфa - Kpoв - Kлiти-на»), так i мexaнiзмaми тpaнcпopтy антибютика кpiзь гicтoлoгiчний i гeмaтoeнцeфaлiчний бap'e-pи. Kлiнiчним пpиклaдoм цьoгo пoлoжeння е cи-фiлiтичнi yвeïти, яю ocтaннiм чacoм дocить чac-то виникають у xвopиx на шзш фopми зapaзнoгo cифiлicy (peцидивний ^ф^ю).
Лшарю потрiбно взяти до уваги ще один важ-ливий момент: антибютики у великих дозах спро-можш спричиняти вторинне пригнiчення iмунно! системи хворого.
При лшуванш вторинного рецидивного сиф> лiсу застосовувались i застосовуються рiзнi спо-соби i методи неспецифiчноl терапп. У зв'язку з цим ми вважаемо за необхщне розглянути це пи-тання бшьш детально.
Зупинити розповсюдження iнфекцiйних хвороб за допомогою тiльки одних антибютиюв практично неможливо, так як антибютик пригнiчуе роз-множення мшрооргашзму, але заключна його ель мшащя iз органiзму е результатом дiяльностi факторiв iмунiтету; тому на фош знижено! iмуно-реактивностi дiя антибютиюв буде малоефектив-ною. У зв'язку з цим тепер зросла защкавленють лiкарiв до препаратiв, якi впливають на iмунну систему. Практичному лшарю iнодi досить важ-ко розiбратись у великому потоцi шформацп i про-позицiй i вибрати потрiбний хворому препарат.
Призначення з л^вальною або профшактич-ною метою при захворюваннях, пов'язаних з по-рушеннями iмунiтету, препаратiв ктшчно! або бюлопчно! природи, якi мають iмунотропнi влас-тивостi, називаеться iмунотерапiею (цит. Р.М. Хапов i Б.В. Пiнегiн, 2003). Препарати, як впливають на iмунну систему, можна подiлити на чо-тири групи:
- iмуномодулятори - це лшарсью препарати i засоби, яю мають iмунотропну активнiсть у те-рапевтичних дозах вiдновлювати функцп iмунно! системи;
- iмунокоректори - це засоби i препарати, для яких властива нормалiзацiя конкретного порушен-ня того або шшого ланцюга iмунiтету (компонента або субкомпоненти Т-клпинного iмунiтету, 5-клгтинного iмунiтету, фагоцитозу, комплементу); таким чином, iмунокоректори - це iмуномо-дулятори «конкретно! ди»;
- iмуностимулятори - це засоби, шдсилюкта iмунну вiдповiдь (лшарсью препарати, харчовi добавки, ад'юванти та iншi агенти бiологiчно! або кшшчно! природи, стимулюючi iмуннi процеси);
- iмунодепресанти.
Вiдомо, що сифшс можна вщнести до iмуно-дефщитних станiв; про це йшла мова рашше, у роздiлi, де порушувалось це питання (мехашз-ми розвитку сифшсу, зокрема прихованого). Принципи застосування iмуномоделюючо! терапi! при лiкуваннi сифшсу потребують детального роз-гляду.
Головною мшенню застосування iмуномоду-
люючих препаратiв е вторинш iмунодефiцити, яю досить важко лшувати. В основi хронiчно! ш-фекцi!, якою е сифiлiтична, лежать т чи iншi по-рушення в iмуннiй системi, якi е одшею з причин iснування цього процесу. Дослiдження параметрiв iмунно! системи може не завжди виявити щ по-рушення; тому при наявносп в органiзмi хронiч-ного шфекцшного процесу можна призначати хворому iмуномодулюючi препарати навiть у тих випадках, коли iмунологiчне дослiдження не ви-явить суттевих вiдхилень у iмунному статусi.
Для того щоб призначати п чи iншi iмуно-моделюкта препарати хворим на сифiлiс, необ-х1дно знати основнi принципи протшнфекцшного захисту.
При проникненнi блiдо! трепонеми у макро-органiзм, першою клiтиною, яка вступае у бороть-бу з ним, е тканьовий макрофаг. Вш поглинае i переварюе мiкроорганiзм, презентуе !х антигеннi пептиди Т- i 5-клiтинам i тим самим шщюе роз-виток клiтинно! i гуморально! вiдповiдi; при цьо-му макрофаг видшяе цитокiни, якi активують фактори неспецифiчно! резистентностi:
- нейтрофiли;
- моноцити;
- АЖ-кттини, -
i дiють на Т- i 5шмфоцити, що забезпечуе розвиток специфiчного iмунiтету. Таким чином, макрофаги е першими клпинами, якi iнiцiюють розвиток неспецифiчно! резистентностi i специ-фiчного iмунiтету.
Як правило, мiшенню для препара^в мiкроб-ного походження (Пiрогенал, Продигюзан, Рибо-мунiл, Лiкопiд) е фагоцити. Рашше у венерологи з усшхом застосовувалися пiрогенал, продигiозан, ефективнiсть яких була доведена у чисельних публшащях 60-80 рр. минулого столiття.
Обгрунтування диференц1йованих пока-зань комплексно!' патогенетичноТ терапil хворих на раннiй прихований сифшк. Вихо-дячи з отриманих нами даних про залежнiсть змш в iмунному статусi та сташ мiкробного бiоцено-зу шкiри вщ термiну iнфiкування у хворих на раннш прихований сифiлiс i характер цих змiн, нами були запропоноваш показання до диферен-цiйовано! комплексно! патогенетично! терапi! хворих на сифшс:
- хворим на раннш прихований сифшс з термь ном захворювання до 6 мюящв, у яких спостер> гаеться порушення, головним чином, клгтинного iмунiтету (кшькюний дисбаланс «гiпохелперного типу»), з помiрними змiнами гуморального iмунi-
тету, неспецифiчних факторiв захисту i стану мшробного бiоценозу шкiри, в комплексну пато-генетичну терапiю необхiдно включати ¡муноко-регуючi препарати, дiя яких була б спрямована на норматзащю, перш за все, клпинного ¡муш-тету, особливо CD4+- Тшмфоципв.
- хворим з термшом захворювання вГд 6 мiсяцiв до одного року, у яких спостершаеться порушення як клгшнного ( кiлькiсний дисбаланс «змшаного типу»), так i гуморального iмунiтету, з помiрним ураженням неспецифiчних факторiв захисту, комплексна терапiя повинна включати застосування iмунокорегуючих препаратiв, дiя яких була б спрямована як на нормалiзацiю клпинного i гуморального iмунiтету, так i на пiдвищення показниюв неспецифiчноï резистент-ностi;
- хворим на раннш прихований сифiлiс з термь ном захворювання понад один рш, у яких спо-стерГгаються суттевi порушення як гуморального, так i клггинного iмунiтету ( останнього - у ви-глядГ юльюсного дисбалансу « гшерсупресивно-го» типу; на rai цих змш вiдмiчаегься значне при-гнiчення неспецифГчних факторiв захисту), комплексна тератя повинна включати застосування iмунокорегуючих препарапв, дГя яких була б спрямована на нормалiзацiю, головним чином, гуморального Гмуштету з корекщею «супресорного» складника клГтинно! iмунноï вщповщ у поеднаннi зГ стимулюючою дiею на неспецифiчнi фактори захисту;
- комплексна тератя хворих на раннш прихований сифшс з термшом захворювання понад 12 мюящв повинна доповнюватись застосуван-ням препарапв з ¡муномодулюючими властивостями, дГя яких була б доволГ м'якою, а застосу-вання могло бути тривалим, без ризику виник-нення суттевих побГчних ефекнв.
Нашу увагу до себе привернули таю новГ ¡му-номодулюкга препарати, як Циклоферон i Рибомунш, а також адаптогени рослинного походжен-ня - екстракт кореню солодки i настойка ехша-це1 пурпуровоï.
Циклоферон е низькомолекулярним шдукто-ром штерферону, що визначае його широкий спектр фармакологiчноï активносн (¡муномоду-люючоï, протизапальноï та ш.) Основними клпи-нами-продуцентами штерферону пюля введення Циклоферону е:
- макрофаги;
- натуральш юлери;
- Тшмфоцити, -
активащя яких призводить до продукцн, крГм того, шших цитоюшв, що, в свою чергу, призводить до подальшо1' активацп натуральних юлерГв, Т-лГмфоцит1в, особливо CD4+-лiмфоцитiв, норма-лГзацн балансу мГж останшми та CD8+-лiмфоци-тами. Таким чином, на нашу думку, показанням до застосування циклоферону у хворих на раннш прихований сифшс е нормалГзащя кштинного ¡му-штету, особливо - шдвищення рГвня CD4+-лiмфо-цинв, а також тдвищення рГвня натуральних юлерГв; тобто циклоферон повинен застосовува-тись в якосн базисного ¡муномоделюючого препарату у комплекснш терапи хворих на раннш прихований сифшс, незалежно вщ термшу за-хворювання.
Рибомунш - модулятор специфГчного та не-специфГчного Гмуттету, являе собою рибосомаль-но-протеоглшановии комплекс з патогенних мшрооргашзмГв найбшьш частих збудниюв шфекщй верхшх дихальних шляхГв. Рибосоми, титроваш до 70 % РНК, включают:
- рибосоми Klebsiella pneumoniae - 35 %;
- рибосоми Diplococcus pneumoniae - 30 %;
- рибосоми Streptococcus pyogenes - 30 %,
- рибосоми Haemophilus influenzae - 5 %, -
а також протеоглшани мембранно1' частини
Klebsiella pneumoniae.
Мембранш протеоглшани мають властивють стимулювати неспецифГчний ¡муштет завдяки шдсиленню фагоцитарно1' активносн макрофапв, шдвищенню факторГв неспецифГчно1' резистент-носи, зокрема натуральних юлерГв; окрГм того, препарат стимулюе функщю Т- i 5шмфоцип. Таким чином, Рибомунш виявляе ¡мунокорегую-чу дда на гуморальний ¡муштет з корекщею « супресорного» складника кштинного Гмуттету у по-еднанш зГ стимулюючою дГею на неспецифГчш фактори захисту; тобто, на нашу думку, рибомунш е показаним у якосн ¡муномодулюючого препарату у комплекснш терапн хворих на раннш прихований сифшс з термшом захворювання понад 6 мюящв.
В якосн рослинних адаптогешв нашу увагу привернули:
- настойка ехiнацеï пурпуровоï (Tinctura Echinaceae purpureae);
- екстракт кореню солодки (Extractum radicis Glycyrrhizae glabra).
Настойка ехшаце! пурпурово! е бюгенним стимулятором та адаптогеном, надае бактерюста-тичну та противiрусну дiю. Препарат е активним iмуномодулятором, який дiе переважно на клгтин-ну ланку iмунiтету, сприяе секрецi! цитокiнiв, сти-мулюе фагоцитарну актившсть макрофагiв та хемотаксис гранулоципв. Побiчних дiй та серйозних протипоказань до призначення настойки ехшаце! не виявлено. Препарат з устхом ви-користовують при захворюваннях шфекцшно! та аутоiмунно! природи.
Екстракт кореня солодки справляе стимулю-ючий вплив на функцюнальну активнiсть кори наднирково! залози, протиалергiйну та проти-запальну властивостi.
Поеднання зазначених рослинних адаптогешв доцiльно в зв'язку з !х взаемопотенцюючою дiею, яка суттево тдсилюе iмунотропний ефект. Призначення адаптогешв рослинного походження, на нашу думку, доцшьно в якостi препаратiв, що зав-дають потенцюючо! дi! до iмунокорегуючого ефекту основних iмунотропних препара^в, тоб-то адаптогени рослинного походження (настойка ехiнаце! пурпурово! та екстракт кореня солодки) е показаними хворим на раннш прихований сифшс з термшом захворювання понад один рш.
Таким чином, ми вважаемо, що патогенетич-не обгрунтованим iмуномодулюючим препаратом хворим на раннш прихований сифшс з термь ном захворювання:
- до 6 мюящв е Циклоферон;
- вщ 6 мюящв до 1 року е поеднане застосування Рибомуншу i Циклоферону;
- понад один рш - комбшоване застосування Циклоферону i Рибомунiлу у поеднанш з адапто-генами рослинного походження - настойки ех> наце! пурпурово! та екстракту кореня солодки.
У наукових працях сшвробпниюв Кафедри шюрних та венеричних хвороб ДДМА (19982006 рр.), присвячених вивченню адаптивних можливостей iмунно! системи у хворих на шзш форми заразного сифшсу, було встановлено змен-шення вмiсту ^К-клпин (CD16+, CD56+). На пiдставi цих дослiджень було проведено л^ван-ня хворим на прихований i вторинний рецидивний сифiлiс Рибомуншом, який призначали хворим за загальноприйнятою методикою. Результати спо-
стереження (1-5 роюв) довели, що цей препарат е високоефективним при лiкуваннi шзшх форм си-фiлiсу.
На приклад Рибомунiлу розберемо основнi змiни в iмуннiй системi, якi виникають при його призначенш. Рибомунiл, перш за все, активуе всi фактори природно! резистентностi (МК-клттини), що призводить до шдвищення !х кшькосп та функ-цiонально! активностi. Активацiя .МК-кттин, у свою чергу, призводить до тдсилення синтезу практично уах цитокiнiв; наслщком цього е тдви-щення активносп факторiв як клiтинного, так i гуморального iмунiтету. Пiд впливом Рибомуш-лу у рух приходить уся iмунна система, i цей рух вщповщае природному перебiгу активацi! iмунi-тету, який спостерiгаеться при розвитку будь-яко! iмунно! вiдповiдi.
Умовно цей тип змши в iмуннiй системi пiд впливом iмуномоделюючих препаратiв отримав назву «доцентрового» (вiд центру до периферi!).
Одним з суттевих механiзмiв протшнфекцш-ного захисту, яю порушуються при сифiлiсi, е ре-гуляцiя Т-клiтинного ланцюгу iмунiтету, зокрема Т-хелперiв. У свою чергу, актившсть Т-хелперiв залежить вiд вмiсту й активносп iнтерлейкiнiв (1Л-2). Встановлено, що блща трепонема вражае саме Т-хелпер, внаслщок чого порушуються зв'язки мiж Т-лiмфоцитом i макрофагом.
Одним iз препаратiв, якiй широко використо-вуеться у медициш, е Циклоферон. Нашими до-слiдженнями доведена висока його ефективнють при лiкуваннi хворих на шзш форми сифшсу. Цей iмуномодулятор активуе диференщащю i пролiфе-ращю Т-клiтин шляхом пiдсилення продукцi! 1Л-2 i ендореакцiй чутливими клiтинами. 1Л-2 мае плейотропну дiю на рiзнi компоненти iмунно! системи i призводить до функцiональних змiн кштин моноцитарно-макрофагально! системи. Умовно цей тип можна назвати «вщцентровим» (вiд пе-риферi! до центру).
Виникае питання, який вид iмуномодуляторiв найбiльш рацiонально вибрати для л^вання вто-ринного iмунодефiциту, прикладом якого е сифш-тична iнфекцiя. Ктшчна практика показуе, що обидва типи активацп iмунiтету можуть бути з устхом використаш у комплексному л^ванш прихованого сифiлiсу.
Для активацi! протшнфекцшного iмунiтету найбiльш рацiональним е застосування iмуно-
модуляторГв, яю ддать на клгшни моноцитарно-макрофагальноï системи вщповщно природному перебшу ¡мунного процесу (рух вщ периферп до центру).
За доцшьне ми вважаемо навести результати власних дослщжень;
- якщо в ¡мунограмГ виявлеш порушення вмюту АЖ-кшерГв i низька спроможнють Тшмфоципв утворювати бласти на специфГчний (трепонем-ний) антиген, то доцшьно призначати хворим на прихований сифшс саме Рибомунш;
- якщо в ¡мунограмГ превалюють тшьки порушення ( зменшення) кшькосп АЖ-кшерГв i Т-хел-перГв, то доцшьно призначати хворим на прихований сифшс Циклоферон.
У вех випадках, коли лшар призначае анти-бютики при явищах вторинного Гмунодефщиту, необхщно призначати й ¡муномоделюючу тера-шю незалежно вщ того, виявлеш або не виявлеш змши в ¡мунному статус хворого. А лшар саме при лГкуванш сифшсу « вимушений» призначати антибютик.
У лшаря виникае питання, як застосовувати ¡муномодулятори у комплексному лГкуванш при-хованого сифшсу? Головним критерГем для при-значення ¡муномодулятора, який позитивно впли-вае на фагоцитарну систему, е наявнють у хворого хрошчного шфекцшного процесу.
1муномодулятори потрГбно призначати не тсля i не перед вживанням антибютику, а одно-часно з ним; це принципове положення, про яке повинен пам'ятати лшар. У цьому випадку по збуднику буде нанесено «подвшний удар»:
- антибютик знижуе функщональну активнють блiдоï трепонеми;
- ¡муномодулятор шдвищуе функщональну активнють фагоцитуючих кттин, -
за рахунок чого досягаеться бшьш ефектив-на елГмшащя збудника з оргашзму.
За останш 20 роюв ствробнниками Кафедри було виконано декшька планових НДР i захищеш дисертацшш роботи, яю були присвячеш вивчен-ню ефективносп ¡муномодуляторГв при лшуванш шзшх форм сифшсу; це таю препарати i засоби:
- шдвищеш дози Ирогеналу;
- левамГзол;
- елеутерокок;
- Гемодез;
- Неогемодез;
- внамши А i Е;
-АУФОК ;
- Тимоген;
- Тималш;
- Тактивш;
- Тимоптин;
- 1мунал;
- Мюглобш;
- Ехшацея;
- ТетратрГазолш;
- НеовГр;
- Циклоферон;
- Рибомунш;
- аутоцитоюнотерашя.
У 2001 р. нами було опублшовано (журнал «Дерматовенеролопя. Косметолопя. Сексопато-лопя») результати лГкування 937 хворих з вто-ринним рецидивним i раншм прихованим сифш-сом, у комплекснш терапи яких застосовували Циклоферон, Рибомунш, аутоцитоюнотерашю. Вщдалеш результати були такими - серолопчна резистентнють виникла:
- у 1,2 % хворих, пролшованих з приводу вто-ринного рецидивного;
- у 1,8 % хворих, пролшованих з приводу ран-нього прихованого сифшсу.
Динамша негативацiï трепонемних реакцш у хворих на раннш прихований сифшс через один рш показувала таким чином:
- PIT:
1) негативуеться - у 46 % хворих;
2) слабкопозитивна - у 18 %;
3) позитивна - у 36 %;
- Р1Ф:
1) негативуеться - у 31 %;
2) слабкопозитивна - у 20 %;
3) позитивна - у 49 % хворих
При використанш у комплекснш терапи хворих на сифшс ¡муномодуляторГв удаеться досяг-нути навГть кращих результата; так, Т.О. Главш-сьюй та сшвавт. (1983) вдалося добитись нега-тивацiï PIT у 70 % хворих.
О.В. Панкратов (1999) для лшування хворих на сифшс застосував стащонарно-амбулаторний метод лшування. Усього було пролшовано 139 хворих вторинним рецидивним i раншм прихованим сифшсом (84 млн. ОД пенщилшу i 15 млн. ОД бщилшу-5 у сполученш з антиокси-дантами); автор вщмГчае, що випадюв кшшчних,
серолопчних рецидивiв, серологiчно! резистент-ностi у пролшованих хворих не спостерiгалось.
Починаючи з 1995 р., ми застосовуемо методику лшування хворих бщилшом-5 у сполученш з iмунокоректорами (Рибомунш, Циклоферон, аутоцитокiнотерапiя, адаптогени). Усього нами було пролшовано 468 хворих з раншм прихованим сифiлiсом; у цих хворих результати лiкування були значно кращими шж у хворих, яких лiкували тiльки одними антибiотиками (Бщилш-5, Ретарпен, Екстенцилiн). Через один рш пiсля лiкування наступила негативащя:
- КСР - у 98,2 % хворих;
- PIT - у 68 % хворих.
Застосована нами методика лшування мае значш переваги перед шшими, перш за все, тим, що !! можна використовувати як в умовах стацю-нару, так i в амбулаторних умовах.
За даними офiцiйно! статистики, в Укра!ш май-же 60 % хворих на сифшс лiкуються у стацю-нарi. З усiх позицш, це - високий вiдсоток, оскшьки держава несе значнi матерiальнi витра-ти. На нашу думку, л^ватися у стацiонарi по-виннi:
- хворi на сифiлiс, якi не мають постшного помешкання;
- вагiтнi хворi на сифiлiс;
- хворi на природжений сифiлiс;
- хворi на СН1Д i ВIЛ-iнфiкованi;
- хворi на вiдкритi форми туберкульозу;
- хворi на ускладненi форми сифшсу.
Пiдвищення як разових, так i курсових доз
антибiотикiв (пенiцилiну) - це шлях у ткуди; тому
nepe3 geaKHH nac HaM npuHgeTbca BH3HanHTH, ^o niKyBaHHa cu^inicy neH^unmoM Mano e^eKTHBHe.
y gironoMy Tenep HaKa3i № 286 (2004 p.) Ha-BegeHO 3HanHy KinbKicTb MeToguK niKyBaHHa xbo-pux Ha npuxoBaHHH cu^inic; Ha ^anb, TaKa KinbKicTb MeToguK niKyBaHHa He Ha6nu3una Hac Hi Ha KpoK go Toro, ^o6 niKyBaTH xBoporo, a He xBopo6y.
Mh He cTaBHMo 3a MeTy aHani3yBaTH, a thm 6inbme - peBi3yBaTH MeToguKH niKyBaHHa xBopux Ha npuxoBaHHH cu^inic; y 3B'a3Ky 3 цнм, BBa^aeMo 3a Heo6xigHe HaBecTH цнтaтy: «iHCTpy^ia He gorMa, a кepiвннцтвo go gii'». flii' niKapa noBHHHi 6yTH o6rpyHToBaHi 3 ycix 6oKiB, nepm 3a Bce, - цe xbo-puH; pimeHHa npo niKyBaHHa noBHHHo 6yTH 3Ba^e-hhm. HiKap, npH3HanaroHH niKyBaHHa, noBHHeH ycBi-goMnroBaTH cBoro BignoBiganbHicTb nepeg xbophm (oco6ucTicTro), cycninbcTBoM i gep^aBoro.
y nuTaHHax Tepanii' cu^inicy Kpa^e cTaTH Ha noзнцiro po3yMHoro KoHcepBaTH3My. He BpaxoByBaTH 3aKopgoHHHH gocBig niKyBaHHa cu^i-nicy TaKo^ He pa^oHanbHo, ane He Tpe6a 3a6yBara gocBig BiTHH3HHHHx gepMaToBeHeponoriB. flna no-piBHHHHa HaBoguMo TaKi gaHHi:
- y Tpe^i 3a piK peecTpyeTbca npu6nu3Ho 700 xBopux Ha cu^inic;
- b yKpai'Hi - y 100 pa3iB 6inbme.
npoHmno gocuTb nacy gna Toro, ^o6 nigBecra
nigcyMKH i 3po6uTH apryMeHToBaHi BHBogu.
Hag CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 1998) TpuBanuH nac npaцroвanн noHag 150 eKcnepTiB-KoHcynbTaHTiB 3 pi3Hux Kpai'H, ane npu cKnagaHHi цboгo goKyMeHTy nepm 3a Bce BpaxoBy-Banucb eKoHoMinHi ^aKTopu; npu BucoKoMy piBHi
НАБУТИЙ СИФ1Л1С
Ранн1й:
- первинний;
- вторинний;
- раннш латентний
|
Раннш набутий сифшс:
- за рекомендацшми СДС -до 1 року по тому!!!
- за рекомендацшми ВООЗ -до 2 рошв по тому !!!
Шзнш:
- шзнш латентний;
- третинний;
- кардюваскулярний;
- нейросифшс
г
Шзнш набутий сифшс:
- за рекомендащями СДС -понад 1 р1к по тому!!!
- за рекомендац1ями ВООЗ -понад 2 роки по тому !!!
Рисунок 10. Набутий сифшс. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
життя i сощальнш захищеностi такий щцхщ можна 3po3yMÎTH i пояснити.
За рекомендащями ВООЗ, починаючи з 1980 р. Екстенцилш е базисним препаратом для л^вання сифiлiсy. Не випадково, на нашу думку, понад 10 роюв тому стали з'являтись публ> кацп про специфiчне ураження нервово! систе-ми - чи не е це результатом надмiрного захоп-лення цим препаратом? Таю ж данш у закордоннiй лiтератyрi наводяться щодо резyльтатiв л^ван-ня еритромiцином.
Немае потреби створювати шюзда перемоги над проблемою лiкyвання сифшсу, особливо при-хованих форм.
Слщ прийняти до уваги, що алкоголiзм, нар-команiя, туберкульоз, ВIЛ-iнфекцiя, гепатити стали надто поширеними, i у зв'язку з цим виникае цша низка питань щодо лшування сифштично! шфекцш Яку мету ми ставимо перед собою у цих випадках:
- Лiкyвати хворого з сифшсом, у якого цiла низка захворювань?
- Чи лшувати сифiлiс?
На нашу думку, однобiчний пiдхiд « стадш си-фiлiсy - антибютик» не виршуе проблеми. Чи завжди лшар повинен керуватись постулатом: сифшс з давнютю захворювання:
- до одного року - 2,4 млн. ОД Екстенцилiнy;
- понад один рш - 4,8 млн. ОД Екстенцилiнy?
У зв'язку з цим наводимо данш Т.1. Василенко i сшвавт. (1999), яю при л^ванш хворих на вторинний рецидивний сифшс з термшом шфшу-вання понад 6 мю. застосовували Екстенцилiн; у таких хворих навгть через 3 роки негативацп КСР не вщбулося у 34 % випадкiв. Про яку ефек-тивнiсть препарату можна вести розмову?
Лiкарi венерологи з великим стажем роботи пам'ятають, що ще у 1959 р. вгтчизняш венерологи з yспiхом застосовували в лшуванш Бщи-лiн-1. За даними В. О. Рахманова i сшвавт. (1961) шсля введення хворому 2,4 млн. ОД Бiцилiнy-1 терапевтична концентращя антибютика у сиро-ватщ кровi пiдтримyеться на протязi 10-16 дiб.
Через 30 рокiв до питання про ефективнiсть Бiцилiнy-1 повернувся проф. К.К. Борисенко (1998); отримаш автором даш переконливо до-водять ефективнють препарату при лiкyваннi хворих на вторинний рецидивний i раннш прихований сифшс. На тдсташ цих дослщжень проф. К.К.
Борисенко цшком обгрунтовано робить висновок, що Бщилш-1 за своею ефективнютю не посту-паеться закордонним аналогам.
На початку 90-х рр. минулого столотя проф. С.А. Баткаев, у експеримент на добровольцях, переконливо довiв, що при введенш 4,5 млн. ОД Бщилшу-5 терапевтична концентрацiя антибюти-ка у сироватщ кровi пiдтримyеться на протязi 23-25 доб.
Ефективнiсть вiтчизняних бщилшв доведена часом, i буде некоректно, з нашого боку, вiдда-вати перевагу закордонним виробникам пролон-гованих пенiцилiнiв.
Непевнiсть у лшуванш хворих шзшми формами заразного сифшсу бензатинпенщилшом дала поштовх для пошуку iнших, бiльш ефективних препараив i методiв лiкyвання.
У вщношенш до методiв лiкyвання сифiлiсy е необхщнють привести вiдомy приказку: «Нове -це добре забуте старе».
За останнi 3-4 роки з'явилися публшацп щодо використання прокаïнпенiцилiнy при лшуванш си-фiлiсy. Вiдомо, що прокашпенщилш використо-вуеться для л^вання сифiлiсy за кордоном, починаючи з 1947 р. Цей препарат застосовуеться головним чином у дозi 0,6 г 1 раз на добу, 8-10 дiб, для лшування рiзних форм заразного сифшсу. Через деякий час термши лшування под-вошись (20 дiб) i доза збшьшилась до 2,4 млн. ОД на добу (S. Falwar, 1992). У Британському нащональному формyлярi (2002 р.) рекомендовано введення цього препарату впродовж 14-17 дiб по 750 мг; доцшьно сказати, що прокашпенщилш у Великобританп е нелщензованим препаратом (BNF, 2002).
Отримаш останшм часом даш свщчать про те, що шсля лшування бензатином у дозi 2, 4 млн. ОД одноразово, який застосовуеться для л^ван-ня раншх форм сифiлiсy за кордоном, у цiеï кате-горп хворих зyстрiчаеться сифiлiс нервовоï сис-теми; бiльш важка ситyацiя у аспект нейросиф> лiсy виникае при СНЩъ
Ui обставини, головним чином, i стали шдгрун-тям до поновлення дебатiв вiдносно ефективностi деяких препаратiв пенiцилiнy при лiкyваннi сиф> лiсy, а також вiдносно адекватних режимiв дозу-вання при лшуванш цього захворювання.
Не мае сумшву, що монотерашя бензатинпе-нiцилiном не захищае вiд пiзнiх ускладнень сиф>
люу, хоч вона е достатньо ефективною та простою у застосуванш при раншх формах сифшсу.
За даними Бип1ор Е.М. (1979), РоЫкогп М
(1980), Уап Бег Уа1 К.(1988), достатньо! трепо-немно! концентрацi! прока!нпенiцилiну в лiкворi можливо досягти лише при введенш 2,4 млн. ОД препарату в сполученш з призначенням пробеш-циду - по 500 мг кожш чотири години на протязi 15-21 дшв. У iншiй сво!й пращ той же Бип1ор Е.М.
(1981), пропонуе iншу методику: 1,8 млн. ОД про-ка!нпенiцилiну в сполученш з пробенщидом - по 500 мг кожш 6 годин на протязi 17 дшв.
У статп Г. Граув i спiвав., яка опублшована у журналi «Клиническая антибиотикотерапия», № 11 за 2001 р., приведет результата л^вання прока!нпенiцилiном хворих на ранш i пiзнi форми сифшсу, в якш автори доводять високу ефек-тивнiсть препарату; але, на жаль, автори не при-водять вiддалених результатiв лiкування. Хоча в цш же публiкацi! автори вказують на необхiднiсть тривалого спостереження за хворими до 5 (!) роюв.
Молодому лшарю дерматовенерологу, на наш погляд, треба знати про оригшальну роботу П.Г. Оганесяна (1954). У сво!й експеримен-тальнiй робот на кролях автор переконливо доводить, що висновки про ефектившсть лшування тiльки на пiдставi визначення трепонемоцидностi та iнших наближених терапевтичних результатiв робити не коректно. У вгтчизнянш лiтературi не-мае шших публiкацiй, в яких переконливо було б доведено протилежне.
На наш погляд, не цшком коректними е висновки (Отчёт ЦНИИКВИ, Москва, 2000) про високу ефектившсть лшування прока!нпенщил> ном хворих з вторинним рецидивним i раннiм при-хованим сифiлiсом, якщо через один рш пiсля тку-вання негативацiя КСР не вщбуваеться у 15 % i 30 % хворих, вщповщно; до того ж, у цьому звт немае нi слова про пробенщид.
Вважаемо на необхщне звернути увагу на те, що i випадкiв нестерпностi i судинних реакцiй з боку хворого при лшуванш прока!нпенiцилiном виникае бiльше.
Перед лшарем при лiкуваннi раннього прихо-ваного сифiлiсу сто!ть мета - досягти мшробю-логiчно! санацп органiзму хворого вiд блiдо! тре-понеми. Зовсiм iнша мета сто!ть перед лiкарем при лiкуваннi хворих на шзнш прихований сиф>
тс - проведене лiкування повинно запоб^и роз-витку у хворого вюцеро-нейросифшсу.
З цим можна або не можна погодитися. На користь того, що л^вання шзнього прихованого сифшсу повинно перш за все запоб^ти виник-ненню вiсцеро-нейросифiлiсу, свiдчить те, що майже неможливо досягти негативацп серолопч-них реакцiй. Якщо хворому встановлено дiагноз пiзнього прихованого сифшсу i пiсля проведено! терапi! наступае негативацiя КСР, то це може бути розцшено:
- як помилка у дiагностицi (раннiй прихований сифшс);
- або як спонтанна негативащя серолопчних реакцiй.
Не можна не звернути увагу читача i на вщо-му оригiнальну працю Yogeswaгi Ь. (1971); автор публiкацi! отримав так1 результати при обстеженнi 40 хворих на шзнш прихований сифшс шсля л^-вання:
- у 13 хворих наявшсть блiдо! трепонеми в органiзмi було доведено iмунологiчними методами;
- у 7 - вона була знайдена у тканинних рщи-нах (СМР);
- у 4 - у лiмфатичних вузлах;
- у одного - у тканинах аорти;
- ще у одного хворого - у структурах головного мозку.
У зв'язку з вище приведеними фактами особливо актуальним при л^ванш шзнього прихованого сифшсу е обсяг терапп i подальше спостереження.
При проведенш кшшко-серолопчного контролю особливу увагу необхщно звернути на стан внутршшх оргашв i систем та мати чiтку уяву про характер змш - пов'язаш вони з сифiлiсом чи не пов'язаш. Таке уявлення мати - досить важливо, особливо вiдносно ошб похилого i ста-речого в^. Такi хворi повиннi бути оглянув не тiльки спецiалiстами лiкарями, але необхщно дос-лiдження ЕХО-кардiограм та комп'ютерно! то-мографi! головного i спинного мозку.
У питаннях дiагностики та диференцiйно! дiаг-ностики прихованого сифшсу були i будуть труд-нощь
Для скринiнгових обстежень на сифшс вико-ристовуються нетрепонемнi тести. Перевагою такого шдходу е те, що при застосуванш цих тес^в не виявляеться бшьшють хворих, добре
пролшованих з приводу сифшсу. До недолтв цих теснв можна вщнести ефект прозони:
- хвор1 з ВЫ-шфекщею та сиф1л1сом;
- низька чутливють при п1зн1х формах сиф1л1-
су;
- хибно-позитивш результати при 1нших станах i хворобах.
Найбiльш перспективною в цьому планi е !ФА, яка визначае протитрепонемнi антитiла клас1в M: G. У наш час необхщно вiддати перевагу ком-бшацп РЗК, МР, РIФ i !ФА. «Золотим стандартом» у дiагностицi прихованих форм сиф1л1су ли-шаеться РIФ i Р1Т.
Незважаючи на деяк1 недолiки РIФ i суб'ективнють оц1нки, неможливiсть автоматизации Р!Ф у хворих на прихований сифшс повинна обов'язково дослщжуватись, i бажана 11 постановка у розведеннях до 1 : 3200.
У питанш лДкування прихованого сифшсу також юнуе багато проблем.
Перша й найбшьш вагома - це методики лшування ваптних хворих на прихований сифшс. На нашу думку, цю категорда хворих необхщно л1ку-вати пенщилшом, також можливе застосування пенiцилiну G; але останне потребуе розробки ч1ткого, зрозумшого для лiкаря протоколу л1ку-вання. Методики для лiкування вагiтних хворих на сифшс повинш бути апробоваш i т1льки п1сля отримання вщдалених результатiв 1х необхiдно запропонувати у практичну охорону здоров'я. На нашу думку, при лшуванш ваптних слщ вщдати перевагу внутр1шньом'язовому введенню препарату, як це робиться у багатьох крашах свпу.
Що до юнуючих методик лiкування раннього прихованого сифшсу, то, на нашу думку, 1х дуже багато. Необхщно визначити 2-3 ефективш i прост1 для застосування методики.
Дуже актуальним е питання лiкування хворих на сифшс з нестерпнютю до препаратiв пенщил-1ну. Як св1дчить досв1д багатьох лiкарiв, сл1д звернути увагу на Цефтрiаксон; цей препарат виробляеться в Укра1ш, i е як закордонний, так i в1тчизняний досв1д його застосування при лшуванш сифшсу.
Як свщчить наш багаторiчний досвщ, лДкуван-ня хворих на раннш прихований сифшс можливо проводити диференцшовано.
- сиф1л1с раннiй прихований з термiном шф1ку-вання до 6 мюящв - бензатинбензилпенщилш,
4 ш'екцп по 2, 4 млн. ОД., у сполученш з Дмуно-коригуючою терашею (Ретарпен, Екстенцилш);
- сифшс раннш прихований з термiном шф1ку-вання вщ 6 до 12 мюящв - Бщилш-5, 16 iн'екцiй, у сполученш з 1мунокоригуючою терапiею;
- сифшс раннш прихований з термiном шф1ку-вання понад 12 мюящв - натрiева с1ль бензатин-пенщилшу по 500 тис. ОД. або по 1 млн. ОД., у сполученш з 1мунокоригуючою терашею.
Не менш актуальним е питання лшування хворих на сифшс, поеднаний з туберкульозом. Таке сполучення двох хрошчних шфекцш нагадуе «св1чку, запалену з обох кшщв, яка горить дуже швидко». Ыфшування блщою трепонемою при-зводить до активацп туберкульозу, який може дуже швидко закшчитись смертю хворого. Особ-ливютю перебiгу сиф1л1су у хворих на туберку-льоз е те, що майже у 60 % хворих не спостерД-гаеться зовн1шн1х кшшчних прояв1в сиф1л1су.
Як сиф1л1с, так i туберкульоз призводять до важких втрат ендогенного бiлка, що дуже важ-ливо, бо в1д його кшькосп залежать функцiональнi спроможност1 Дмунно! системи (саме антитiла синтезуються з бшка).
На жаль, питання лшування хворих на сифшс з активним туберкульозом шяким чином не обговорен! у нормативних документах; лшар зму-шений лiкувати не хворого, а хворобу.
На нашу думку, повинно юнувати дв1 альтер-нативш методики лiкування ще! категорп хворих:
- перша - для хворих з первинним 1 вторин-ним св1жим сифшсом;
- друга - для хворих з вторинним рецидивним 1 раншм прихованим сифшсом; -
у цих випадках етютропним препаратом може бути ЦефтрДаксон.
Потребуе детального обговорення й питання терапи сифшсу 1 вДрусних гепатинв. Л1тературн1 даш з цього питання не чисельш 1 досить супе-речливД.
Невеликий власний досвщ з цього приводу не дозволяе зробити аргументоваш висновки, але, на нашу думку, тератя таких хворих повинна проводитись натрДевою сшлю бензилпенщилДну.
Незважаючи на досягнення, юнуе цша низка проблем у сифшдологп, як1 лишаються не вир1-шеними 1 не можуть не хвилювати практичних лшарДв; одшею з таких важливих проблем е проблема прихованого сифшсу *.
*) Список лггературних посилань знаходиться в редакци журналу.
