CC BY
20
Альтернативный способ поддержания гемодинамики в общих мероприятиях кондиционирования мультиорганного донора
Балабеков А. Г.
ННЦХ им. А.Н. Сызганова
Постоянно обогащающийся список больных с заболеваниями с необратимой частичной либо полной утратой функции того или иного органа, и всеобщий дефицит донорских органов в трансплантационной медицине создает целый ряд задач требующих своего решения как в количественном так и в качественном отношении числа трансплантаций. Проблема получения в достаточном количестве жизнеспособного донорского материала для трансплантации может решаться по двум направлениям: как за счет интенсификации донорства, т. е. изъятия максимального количества органов от одного донора - мультиорганный забор, совершенствования координационных механизмов донорской службы, международной кооперации в данной области и т. д., так и экстенсивным путем - за счет расширения критериев пригодности органов и использования доноров ранее считавшихся субоптимальными [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. При этом принципиальными вопросами, определяющими возможность получения органов для трансплантации, остаются установление момента истинной смерти донора и сохранение функциональной полноценности изымаемых органов [9,10, 11, 12, 13, 14].
В отечественной практике выполняются стандартные методики получений и изъятия донорских почек от так называемых асистолических доноров, при этом все усилия при получении донорских органов направлены на защиту органов от повреждающих факторов сопровождающихся на всем протяжении при их получении, и процент продолжительного срока тепловой ишемии у таких доноров остается высоким. Результаты трансплантаций донорской почки испытавшей длительное воздействие тепловой ишемии отличаются высокой частотой отсроченности их функции, тяжестью кризов отторжения и в общем невысоким сроком выживаемости трансплантатов.
Настоящее исследование относится к медицине, а именно к трансплантологии и предназначено для снижения частоты осложнений у больных после трансплантации донорского органа, связанных с ишемическими изменениями, развивающиеся в донорском органе на этапе кондиционирования мультиорганного донора.
Известны основные приемы пособия у мультиорганных доноров для поддержания гемодинамических показателей а именно артериального давления. Поддержание гемодинамических показателей на уровне близком к физиологической норме, - АД 90-100 мм рт.ст., ЧСС равной 70-90 уд./мин, центральное венозное давление 5-12 мм рт.ст., предусматривают активную инфузионную, симптоматическую терапию, а также различные вазопрессорные препараты. Основной план мероприятий для поддержания гемодинамических показателей включает применение внутривенной инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, темпы которой могут достигать до 50 мл/кг и в общем достигать и превышать 2000 мл, а также применение допамина от 1 до 10 мкг/кг/мин [1, 3, 4, 6].
Несмотря на вышеперечисленные мероприятия, меры интенсивной терапии при пособии у мультиорганного донора имеют специфические особенности в каждой конкретной клинической ситуации. Например, артериальная гипотония (систолическое АД около 80 мм рт.ст.) неопасна, или даже предпочтительна при изъятии сердца, однако при этом нарушается перфузия печени и почек. Стараясь обеспечить хорошие условия кровообращения посредством кардиотоника - Дофамина в дозах 5-10 мкг/кг/мин следует учесть, что истощаются резервы и запасы эндогенных вазопрессорных механизмов. Следует
Резюме: данная публикация относится к хирургии, а именно к трансплантологии и описывает альтернативный способ поддержания гемодинамики у органного донора на этапе кондиционирования. Описывается способ кондиционирования позволяющий получать донорский орган у субоптимального асистолического органного донора по качеству не уступающему донорскому органу полученного при использовании асистолического донора с показателями гемодинамики без склонности к выраженной артериальной гипотонии.
The resume: the given publication concerns surgery, namely to transplantology and describes an alternative way of maintenance of haemodynamics at body donor at an conditioning stage. The way of conditioning allowing is described to receive donor body at suboptimum asystolic the body donor on quality to not conceding donor body received at use asystolic the body donor with indicators of haemodynamics without propensity to the expressed arterial hypotonia.
также учесть, что после наступления смерти мозга проведение традиционных пособий, включающих медикаментозную поддержку не всегда эффективны, поскольку разрушены основные точки приложения действия этих лекарств.
Известно, что потенциальными органными донорами в большинстве случаев могут быть лица с перенесенными различной степени тяжести черепномозговыми травмами, приведшими к травматическому шоку вплоть до смерти головного мозга, что в свою очередь приводит к церебральной дисрегуляции основных витальных функций. При различных шоковых состояниях организма человека срабатывают компенсаторные защитные реакции, направленные на централизацию или децентрализацию кровообращения, во время чего преимущественно паренхиматозные органы испытывают ряд изменений связанных с их перфузией и поставкой кислорода, что в сою очередь повышает риск развития осложнений которые компрометируют их дальнейшую жизнеспособность. В период децентрализации кровообращения возникает проблема артериальной гипотонии вследствие резкого ухудшения в системе макро- и микроциркуляции из-за нарушения тонуса и полного паралича прекапиллярных сфинктеров и капилляров. Дистонус сосудистых сфинктеров обусловлен нарушением нервной регуляции, если в норме только 5% объема крови содержат капиллярная система сосудов, то патологическое расширение их приводит к депонированию и секвестрации до 20 - 30% циркулирующего объема. Известно также, что нижние конечности являясь геми-корпоральной доминантой человеческого организма в системе сосудистого русла могут содержать и депонировать в себе до одной трети общего объема циркулирующей крови.
Действительно при кондиционировании органного донора необходима фармакологическая поддержка, однако общепринятая схема интенсивной терапии для обеспечения соответствующего объема циркулирующей крови и предупреждения вазоконстрикции предусматривает применение массивного объема инфузии внутривенных растворов, а также инотропную поддержку по возможности в минимальных необходимых дозах, то есть Дофамин до 10 мкг/кг/мин. Результаты дальнейшей выживаемости трансплантатов не всегда могут удовлетворять результаты наблюдений после трансплантации донорского органа, так как массивная инфузия при кондиционировании
40
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
донора может приводить к гипергидратации, отеку малого круга кровообращения, перегрузке сердца и интерстициальному отеку паренхиматозных органов, а назначение вазопрессорной поддержки стимулируя рост АД и уменьшая сердечный выброс может приводить к уменьшению коронарного, печеночного и почечного кровотока. Все эти побочные эффекты крайне нежелательны в случае мультиорганного донора. Отмечено, что пересаженные почки от доноров, получавших дофамин или вазопрессин, отличаются большей частотой возникновения острого канальцевого некроза и меньшей выживаемостью.
Альтернативный метод поддержания гемодинамики в общих мероприятиях кондиционирования мультиорганного донора предусматривает стандартное использование - потенциального органного донора в положении лежа на спине, с катетеризированным подключичным венозным сосудом с применением стандартной схемы подготовки к предстоящему удалению донорских органов, при этом план мероприятий включает поддержание АД, температуры тела, гидробалланса. Перед началом общих мероприятий оценивается общее клиническое состояние потенциального органного донора, определяется цвет, температура кожи, частота сердечных сокращений, АД, центральное венозное давление и диурез, при этом должны быть исключены вероятные источники умеренного или массивного кровотечения могущих провоцировать значимые гемодинамические изменения. Основные параметры при наблюдении за потенциальным донором - четкое прослеживание и мниторинг гемодинамики по стандартным требованиям и близких к физиологической норме - АД 90-100 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) не ниже 5 см вод.ст., ЧСС 70-90 уд./мин. Производится капельная или капельно-струйная внутривенная инфузия коллойдных и кристаллойдных растворов. Свидетельством состояния объема циркулирующей крови (ОЦК) служат показатели ЦВД, при этом его снижение ниже 5 - 3 см вод.ст, свидетельствует о снижении ОЦК. Пациенту придается положение на спине с приподня-тием вытянутых нижних конечностей, при этом приподнятие производится постепенное, до уровня 30 и в последующем до 50 градусов. При приподнятии нижних конечностей получить достоверные показатели ЦВД не представляется возможным, однако об создании условий для централизации и локализации кровообращения и таким образом созданий условий для поддержания кровообращения донорских органов являются следующие показатели (до изъятия донорских органов): повышение уровня артериального давления не менее чем на 10-20 мм рт.ст., выше уровня исходного показателя, повышение наполнения пульса на общей сонной артерии. О создании условий для поддержания крвообращения и продолжения перфузии донорских органов у потенциального органного донора можно судить также в момент вмешательства на брюшной полости и изъятия донорских органов, при этом обращается внимание на степень напряженности и пульсации сосудов брюшной стенки и в последующем висцеральных сосудов.
Пример:
Пациент А. 32 лет поступил в приемное отделение клинической больницы являющейся донорской базой для отдела трансплантации органов в крайне тяжелом состоянии с диагнозом ЗЧМТ, СГМ, посттравматический шок, кома. Травма получена за 30 минут до момента поступления, предпринятые мероприятия врачами скорой помощи это катетеризация подключичного сосуда, внутривенная инфузия физиологического раствора. После осмотра в приемном отделении переведен в отделение интенсивной терапии, по данным наблюдений за пациентом в течение первых суток общее состояние остается крайне тяжелым, сознание отсутствует, сердечная деятельность и дыхание в течение 12 часов оставались самостоятельными, однако в последующем, вследствие нестабильности деятельности системы дыхания обеспечено дыхание искусственной вентиляцией легких. В течение последующих 12 часов замечена нестабильность гемодинамики со склонностью к снижению АД. В течение последующих 10 часов общее состояние в динамике ухудшилось прогрессивно, несмотря на проводимый комплекс
лечения констатирована смерть головного мозга. Учитывая отрицательные результаты обследований на "гемотрансфузи-онные" инфекции пациент расценен потенциальным органным донором. При повторном осмотре врачами отдела трансплантации органов и тканей положение пациента лежа на спине горизонтальное, дыхание посредством ИВЛ, АД на уровне 90-100 мм рт.ст., ЦВД 4 см вод.ст., ЧСС 90 уд./мин, гемоглобин крови 90 г/л, эритроциты крови 3,5 млн, гематокрит 0,30, пульс 90 уд/мин, слабого наполнения, ритм правильный. Обеспечена капельно-струйная внутривенная инфузия 800 мл физиологического раствора, 1000 мл раствора гидроксиэтилкрахмала с осмолярностью до 400 мОсмоль. Пациенту приведены к туловищу обе нижние конечности, вытянуты и подняты на 30 градусов, при этом в данной позиции нахождение пациента было 15 минут, в последующем конечности подняты на уровень 40 градусов. Через последующие 40 минут после контрольного осмотра замечено повышение уровня артериального давления на 15 мм рт.ст. выше уровня исходного показателя, повышение наполнения пульса 95 ударов/мин, самостоятельное выделение мочи адекватное, решено производить изъятие почек. В асептических условиях произведен забор и консервация донорских почек, при этом на брюшной аорте а также на почечных сосудах пульсация есть.
Выявлено совпадение изъятых донорских почек по группе крови, резус-фактору и по группе антигенов HLA-системы, cross-math двум реципиентам. Время нахождения почек в состоянии консервации не превысило 6 часов, обоим реципиентам которым выявлено совпадение консервированных почек произведена их трансплантация по стандартной методике, время тепловой ишемии не превысило 15 минут. В раннем периоде после трансплантации почек их выделительная функция у одного реципиента восстановилась в первые минуты, а у другого реципиента через 6 часов после операции, суточный диурез составлял - 750 - 1000 мл. Назначена стандартная трехкомпонентная иммуносупрессивная и общая терапия. В контрольных лабораторных данных через 5 суток у обоих реципиентов отмечено снижение уровня креатинина крови до 0,1 - 0,15 ммоль/л, а в последующем через 15 суток снижение до 0,3 - 0,5 ммоль/л. Отмечено также снижение уровня мочевины крови, калия крови до показателей уровня нормы. Оба реципиента через 20 суток после трансплантации донорской почки выписаны с удовлетворительной функцией трансплантата, суточный диурез до 2,0-2,5 л.
В отделе трансплантации органов ННЦХ им. А.Н. Сызганова в 2008 году выполнено 12 транслантаций донорских почек 12 пациентам страдавших терминальной ХПН и требовавших такого лечения. Все реципиенты почечных аллотранспланта-тов по настоящее время получают трехкомпонентную имму-носупрессивную терапию - СsA, ММФ и стеройд. Получение трансплантированных реципиентам донорских почек на этапе кондиционирования сопровождалось использованием различных дозировок Дофамина, так при кондиционировании 3 асистолических доноров применен предложенный способ кондиционирования позволивший применение Дофамина для поддержания гемодинамики в дозе не превышающего 5 мкг/ кг/мин. При получении донорских почек в остальных случаях - 3 потенциальных органных доноров, кондиционирование производилось согласно общей схемы из них в 2 случаях кондиционирование сопровождалось использованием дозировки Дофамина превышающей 10 мкг/кг/мин.
У всех реципиентов донорских почек критерием адекватного функционирования пересаженного трансплантата являлось наличие мочевыделения в ранние сроки после непосредственно трансплантации, адекватность диуреза и невысокий процент развития острой почечной недостаточности.
Послетрансплантационное течение у 2 реципиентов с трансплантированной почкой полученной от органного донора у которго кондиционирование производилось согласно общей схемы и был использован Дофамин в дозировке не превышающий 5 мкг/кг/мин получены результаты соответство-
вавшие критерию адекватного функционирования почечного аллотрансплантата то есть мочевыделение получено в ранние сроки после непосредственно трансплантации, диурез с первых суток признан адекватным и острой почечной недостаточности согласно клинических и инструментальных методов исследований не замечено.
Послетрансплантационное течение у 4 реципиентов получивших донорскую почку от 2 органных доноров у которых при кондиционировании был использован Дофамин в дозировке более 10 мкг/кг/мин мочевыделения в ранние сроки после непосредственно трансплантации не было замечено, диурез был отсроченным и адекватным был признан на 2 стуки в одном случае и на 3 сутки в другом случае. Согласно клинических и инструментальных методов исследований у обоих реципиентов замечалась острая почечная недостаточность.
У всех 6 реципиентов с трансплантированной почкой полученной при кондиционированиях 3 потенциальных органных доноров с применением предложенного способа позволяющего применение Дофамина для поддержания гемодинамики в дозе не превышающего 5 мкг/кг/мин послетрансплантационное течение протекало с клиническими и лабораторно-инструментальными показателями соответствующих критериям адекватного функционирования пересаженного донорского органа.
Следовательно у реципиентов с почечным аллотрансплан-татом получивших донорскую почку от потенциальных органных доноров с примененным кондиционированием с дозировкой кардиотоника - Дофамина не превышавшего 5 мкг/кг/мин и у реципиентов получивших донорскую почку испытавшей на этапе кондиционирования выраженную вазоконстрикцию вследствие повышенных дозировок кардиотоника замечены различные данные после их аллотрансплантации. Критерии соответствовавшие адекватному функционированию трансплантата у реципиентов с почечным аллотрансплантатом получивших донорскую почку от органного донора с примененным кондиционированием с дозировкой Дофамина не превышающего 5 мкг/кг/мин получены в 66,7%, что в общем было выше на 33,3% случаев чем в группе реципиентов получивших почку испытавшей при кондиционировании органного донора значительную вазоконстрикцию.
Таким образом, первичное состояние потенциального ор-
ганного донора и соответствующие меры кондиционирования напрямую влияют на результат пересадки донорского органа у пациентов требующих лечения аллотрансплантацией.
Литература
1. Цветков Д.В, Шаршаткин А.В., Милосердое И.А., Мойсюк Я.Г. Некоторые факторы, влияющие на выживаемость почечных трансплантатов. Трансплантология и искусственные органы. 1998.
- №1. - С. 30-37.
2. В.А. Гуляев, И.В. Погребниченко. Причины дефицита донорских органов и возможные пути их устранения Материалы городской научно-практической конференции "Органное донорство", Москва 2006 год, с. 8 - 10.
3. Розенталь Р.Л. Получение органов, тканей и клеток для трансплантации. - Рига: Nacionalais apgads, 2005. - 240 c.
4. И.А. Козлов, В.М. Магилевец, Л.А. Кричевский, Ю.Г. Матвеев. Анестезиологическое обеспечение трансплантационных операций. Трансплантология под редакцией В.И. Шумакова. МИА Москва., 2006. С. 122-123.
5. Ермолов А.С., Гуляев В.А., Погребниченко И.В. Доноры с небьющимся сердцем при трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - № 4. - С. 43-51.
6. Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантации: Дис. д-ра мед. наук. - М., 1992. - 329 с.
7. С.Ф. Багненко, Я.Г. Мойсюк, О.Н. Резник. Органное донорство: метод, реком. Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. -СПб., 2004. - 52 с.
8. Клиническая трансплантология под редацией Б.А. Константинова. М Аир-Арт, 2004. - 304 с.
9. Трансплантология: Руководство под редакцией академика В.И. Шумакова. - М.; Тула: Медицина; Репроникс Лтд., 1995. - 392 с.
10. Matesanz R., Miranda B. Organ Donation for Transplantation. -GRUPO Aula Medica S.A, 1996. - 201 p.
11. A. Bodenham, G.R. Park. Care of multiple organ donor. Intensive Care Med., 1989, vol.15, p.340-348.
12. C.E. Nygaard, R.N. Тсwnsend, D.L. Diamond, Organ donor.manage-ment and organ outcome: A 6 year review from a level I trauma center. J. Trauma, 1990, vol. 30, p. 728 - 735.
13. Peltz M., He T.T., Adams GA. et al. Perfusion preservation maintains myocardial ATP levels and reduces apoptosis in an ex vivo rat heart transplantation model // Surgery. - 2005. - 138. - № 4. - P. 795-805.
14. Burgos F.J., Orte L., Mayo Т., et al. Renal transplantation using multiple dependent arteries: Which revascularisation technique to use? Ach. Esp. Urol., 1988, vol. 41, № 4., p.285-290.
