CC BY
215
Т.В. Буйлова,
д.м.н., профессор Нижегородской медицинской академии, г. Нижний Новгород, Россия, [email protected]
АЛГОРИТМ СОЗДАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ В РФ
УДК 614.2
Буйлова Т.В. Алгоритм создания учреждения реабилитации в РФ (Нижегородская медицинская академия, г. Нижний Новгород, Россия)
Аннотация. В данной статье изложена концепция создания реабилитационного учреждения. Приведены критерии оценки деятельности реабилитационных учреждений. Изложен алгоритм создания реабилитационного учреждения в любом субъекте Российской Федерации. Обсуждаются вопросы возможных источников финансирования реабилитации в РФ.
Ключевые слова: организация и планирование реабилитации, оценка деятельности учреждения.
Сегодня, когда в Россию, наконец, пришло понимание необходимости реабилитации для решения проблем здоровья населения и его восстановления после многочисленных травм и заболеваний, остро возник вопрос, с помощью какого инструмента и на какой методической основе нужно создавать реабилитационные учреждения, чтобы они были жизнеспособными и имели перспективы для развития.
Предлагаемый нами алгоритм проектирования реабилитационного учреждения является одним из вариантов решения поставленной задачи. Данный алгоритм разработан с учетом имеющихся нормативных документов, на основе анализа потребности в реабилитации в учреждениях Нижегородского региона, многолетнем опыте работы в реабилитации, подробного изучения работы реабилитационных учреждений Европы, а также предложенной нами методики оценки реабилитационной деятельности, доложенной на Всероссийском конгрессе по медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи в сентябре 2013 г. Согласно этой методике, оценка реабилитационной деятельности должна проводиться в строгом соответствии со следующими критериями:
1. Соответствие «Порядку об организации медицинской реабилитации» [1] материально-технической базы учреждения, штатов и инфраструктуры Учреждения. Порядок содержит основные требования к структуре, штатам, условиям проведения реабилитации, его материально-технической базе (в зависимости от профиля, заявленной учреждением деятельности).
2. Соответствие помещений для реабилитации нормативам и требованиям безбарьерной среды (широкие проемы, отсутствие порожков, наличие поручней и т.д.).
3. Соответствие количества и качества выполненных реабилитационных услуг в учреждении федеральным стандартам и локальным протоколам. На основе федеральных стандартов реабилитационное учреждение разрабатывает основные реабилитационные программы (протоколы) с
Т.В. Буйлова, 2014 г.
№3 Менеджер
3014
здравоохранения
учетом возможностей учреждения (особенностей материально-технической базы и квалификационного потенциала специалистов по реабилитации).
4. Достаточность имеющихся площадей и штатов учреждения для реализации реабилитационных программ. Для проведения этого анализа, а также для эффективного планирования и анализа деятельности реабилитационного учреждения в целом вводится понятие реабилитационной услуги, которая является унифицированной единицей трудозатрат основного персонала, осуществляющего реабилитацию, и оценивается в условных единицах (у.е.). Для удобства подсчета и анализа было принято, что одна условная единица услуги соответствует 20-минутному интервалу, потраченному на выполнение ее времени; все услуги (измеряемые в у.е.) являются равнозначными по трудоемкости и стоимостному выражению.
5. Соблюдение показаний при направлении на каждый этап реабилитации (количество истинно реабилитационных больных в учреждении; соответствие по профилю, наличию реабилитационного потенциала и положительного реабилитационного прогноза).
6. Своевременность поступления на реабилитацию с одного этапа на другой.
7. Качество реабилитационной деятельности (и отдельной услуги), которое зависит от квалификационного потенциала основного персонала и в первую очередь врачей и инструкторов-методистов ЛФК. Именно эта задача — оценка качества услуги — определена Европейской Платформой Реабилитации (ЕПР) как основа содержания реабилитационного процесса.
Предложенный нами алгоритм создания реабилитационного учреждения включает в себя следующие этапы:
1. Анализ потребности в реабилитации в регионе или медицинской организации, планирующей создание подразделения реабилитации; определение основных потребителей реабилитационных услуг (сегментирование рынка).
2. Анализ существующих условий для создания реабилитации (материально-технической базы, квалификационного потенциала специалистов учреждения). Выбор оптимальной модели службы реабилитации в медицинской организации.
3. Разработка стандартов (программ) реабилитации для каждой категории потребителей услуг (с учетом материально-технической базы и квалификационного потенциала специалистов учреждения).
4. Расчет необходимых штатов для реабилитации и их обоснование.
5. Расчет необходимых помещений для реабилитации и их обоснование.
6. Расчет финансовых показателей по реабилитации.
1. Анализ потребности в реабилитации
в субъекте или медицинской организации может проводиться с двух позиций:
• изнутри (через имеющиеся контингенты медицинской организации);
• снаружи (через существующую нормативную базу по реабилитации).
К сожалению, узаконенных нормативов потребности реабилитации на сегодняшний день нет. Есть следующие ориентировочные цифры:
— 0,2-0,3 койки на 1000 населения (данные, полученные при расчете потребности в реабилитации пациентов, оперированных по ВМП и из сосудистых центров ПФО) [1].
— планирование на 2014 г. 0,027 койко-дней на 1 застрахованное лицо (по ОМС), на 2015 г. — 0,03 кд., на 2016 г. — 0,035 кд., то есть при работе койки 330 дней в году 1 реабилитационная койка на 11 тыс. застрахованных.
Расчет потребности «изнутри» проводится при анализе потребности на долечивание выписанных из каждого стационарного отделения медицинской организации. В процессе анализа определяются категории пациентов (потребители услуг), нуждающиеся в долечивании на втором этапе реабилитации —
1енеджер №Э
здравоохранения 30314
в условиях специализированного реабилитационного отделения или центра. Потребители услуг — группы пациентов с заболеваниями по МКБ10, объединенные в группы по принципу идентичных функциональных нарушений. Количество потребителей услуг каждой группы уточняется при завершении анализа потребности в реабилитации в каждом конкретном учреждении.
2. Анализ существующих условий для создания реабилитации подразумевает анализ материально-технической базы и квалификационного потенциала специалистов учреждения, осуществляющих реабилитацию (врачей разных специальностей, инструкторов-методистов ЛФК, логопедов, психологов, массажистов и т.д.). Последнее, как правило, встречает определенные трудности, особенно при оценке качества кинезотерпевтичес-ких услуг, на долю которых должно быть отдано около 40-50% времени в процессе реабилитации больных неврологического, нейрохирургического и травматолого-орто-педических профилей. Виды кинезотерапии, которые целесообразно применять в реабилитационном учреждении, кроме классических форм ЛФК (тренажерная, пассивная гимнастика, постизометическая релаксация мышц, тренировка мелкой моторики, трудотерапия, гидрокинезотерапия в условиях бассейна), следующие: методики ЛФК на нейрофизиологической основе (Бобат-терапии, проприонейроцептивного нейромышечного проторения, ЫЕШЗДС и т.д.), микрокинезио-терапия, обучение пациентов навыкам самообслуживания (эрготерапия), коррекция походки, в том числе с одновременной функциональной многоканальной электростимуляцией мышц во время ходьбы, резистивная ЛФК, подбор и обучение пользованию техническими средствами реабилитации.
После того, как проанализирована потребность в реабилитации и определены основные потребители реабилитационных услуг, руководителю учреждения следует при-
нять решение об оптимальной структуре реабилитационного подразделения и его профиле. В «Порядке об организации медицинской реабилитации» от 2013 г. указываются три типа подразделения реабилитации (центр реабилитации, стационарное отделение реабилитации, амбулаторное отделение реабилитации) и три профиля реабилитационного учреждения (нарушения функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, нарушения функции центральной нервной системы и органов чувств, соматическая патология). Вопрос о выборе структуры реабилитационного учреждения возникает при наличии потребности в организации отделений реабилитации разного профиля (двух или трех), например, для пациентов с нарушением функции центральной и периферической нервной системы. В этом случае руководитель учреждения должен выбрать или централизованный вариант реабилитационного подразделения (многопрофильный центр), или децентрализованный вариант (отделения реабилитации разного профиля). Централизованный вариант учреждения реабилитации имеет ряд существенных преимуществ. Он позволяет:
• осуществить централизацию высококвалифицированных специалистов ЛФК (необходимых для разных контингентов больных), исключить ситуации «перетягивания канатов» (переброски кадров) из одного подразделения в другое;
• централизовать на одних площадях психотерапевтическую службу (что является важным, так как психотерапевтические услуги входят в стандарты больных разного профиля);
• централизовать реабилитационное оборудование;
• упорядочить процесс поступления на стационарную и амбулаторную реабилитацию;
• увеличить потоки больных для амбулаторной реабилитации;
• осуществлять методическую функцию по реабилитации для всех подразделений (стационарных и амбулаторных);
№9 Менеджер
3014
здравоохранения
• своевременно осуществлять перепрофилирование реабилитационных коек (увеличение коек одного профиля за счет уменьшения коек другого реабилитационного профиля) при изменении профиля специализированной и высокотехнологичных видов помощи.
Децентрализованные варианты исключают очень важную, на наш взгляд, функцию Центра как организационно-методического звена в системе реабилитации медицинской организации, а также как гибкой структуры, приспосабливающейся к изменению профиля хирургических видов помощи. Выполняя организационно-методическую функцию, Центр располагает ресурсом для решения одного их важнейших вопросов в реабилитации: формирование корректных потоков больных на реабилитацию. Для достижения этой цели целесообразно создание маркетинговой службы внутри Центра реабилитации, которая занимается вопросами формирования потоков больных на реабилитацию, формирования единой политики, протоколов, тарифов на услуги, создания единого информационного пространства (для обмена данными, консультирования, управления процессом реабилитации), управления продвижением (в том числе через Интернет), разработки рекламного материала, специальных программ для корпоративных и частных клиентов, ценообразования, анализа последних тенденций, научных достижений и маркетинговых решений на рынке реабилитации.
3. Разработка стандартов (программ) реабилитации для каждойкатегориипотребите-лей услуг. С учетом имеющегося оборудования, уровня квалификации специалистов, владеющих определенными методиками, для каждой категории потребителей услуг разрабатываются стандарты реабилитации. Каждый стандарт включает в себя: перечень реабилитационных услуг, частоту предоставления каждой услуги, среднее количество каждой услуги за курс реабилитации (в у.е.) и суммарное количество услуг за курс реабилитации. Наш опыт работы в сфере реабилитации пока-
зывает, что суммарное количество услуг за трехнедельный курс реабилитации может варьировать от 60 до 240 услуг (в зависимости от профиля пациентов). Соответственно количество реабилитационных услуг в день также может быть различным: от 7-9 у пациентов с соматической патологией до 10-12 у больных с нарушением функции центральной нервной системы. По опыту, максимальное количество реабилитационных услуг получают пациенты с травматической болезнью спинного мозга. Это, как правило, лица молодого возраста без сопутствующих соматических заболеваний, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, нуждающиеся в очень активной двигательной терапии.
Разработка стандартов реабилитации для каждой категории потребителей услуг является важным шагом для обоснования необходимых штатов, площадей и расчета экономических показателей (стоимости реабилитационных услуг и дохода от их реализации). Кроме того, с учетом имеющегося реабилитационного оборудования в медицинской организации и разработанных стандартов реабилитации определяется перечень дополнительного оборудования, необходимого для их реализации.
4. Расчет необходимых штатов и их
обоснование. Для анализа количества штатных единиц, необходимых для реализации реабилитационных программ в учреждении, необходимо произвести расчет количества реабилитационных услуг в день для всех групп потребителей услуг.
Формула: количество реабилитационных услуг в день (в у.е.) = А х а + В х Ь + Сх с; где А, В, С — число потребителей услуг в каждой группе; а, Ь, с — число услуг в день для потребителя услуг в каждой группе.
Количество реабилитационных услуг в день позволяет подсчитать количество часов в день рабочего времени основного персонала, участвующего в реализации программ реабилитации (врачей разного профиля, специалистов по лечебной гимнастике: инструк-
1енеджер №Э
здравоохранения 30314
торов-методистов и инструкторов ЛФК, массажистов, физиосестер, медсестер процедурных кабинетов и т.д.).
Например, если количество реабилитационных услуг в день для всех групп потребителей услуг равно 1000 у.е. в день, то рабочее время основного персонала, участвующего в реабилитации, равно 1000 : 3 = 333,3 часов (из расчета 3 услуги в час, так как продолжительность одной услуги — 20 минут). За вычетом 7% невыходов это соответствует 310 часам. Поделив эту цифру на 7 часов рабочего времени в течение дня, получаем количество единиц основного персонала, необходимого для проведения реабилитации в соответствии с разработанными программами. В нашем примере — это 44,3 единицы (310 : 7).
Аналогичным образом можно подсчитать необходимое количество специалистов по реабилитации разного профиля (физиосе-стер, массажистов, инструкторов ЛФК и т.д.). В каждом конкретном случае в основную формулу вместо а, Ь, с и т.д. заносятся те услуги, которые осуществляются специалистами соответствующего профиля (лечебной гимнастики, физио-, рефлексо-, консультативные услуги и т.д.). Пример: количество услуг ЛФК = 40%, суммарное количество реабилитационных услуг — 1000 у.е. в день. Количество услуг ЛФК в день = 400 у.е. услуг в день (или 133,3 часа в день) рабочего времени специалистов ЛФК. 133,3-7% (невыходов) = 124 часа. 124 : 7 часов (рабочий день) = 17,7 единицы персонала.
5. Расчет количества площадей, необходимых для реализации стационарной реабилитации, проводится в соответствии с Приказом Росстата от 07.08.2009 №163 «Нормативные показатели площадей для определения мощностей учреждений, оказывающих медицинские услуги», нормативом для реабилитационных учреждений (13,2 м2 на одно посещение) и числом посещений в смену (19 повторов в течение 7 часов). Помещения для реабилитации, как правило, вклю-
чают в себя: палаты, залы ЛФК, кабинеты для индивидуальной лечебной гимнастики, кабинеты массажа, физиотерапии, рефлексотерапии, теплолечения, бальнеотерапии, бассейн, кабинеты врачей-специалистов и т.д.
Формула расчета: необходимое количество площадей = количество условных единиц услуг (посещений), умноженное на 13,2 м2 и деленное на кратность процедур (число повторений в день в течение 7 часов).
Пример: количество реабилитационных услуг в день равно 1000 у.е. в день. Количество площадей =1000 х 13,2 : 19 = 694,7 м2 полезных площадей, то есть для реализации 1000 реабилитационных услуг в день необходимо 694,7 м2 площадей.
6. При расчете стоимости реабилитации
необходимо учитывать количество больных в каждой группе потребителей услуг, продолжительность курса реабилитации, количество услуг (в у.е.) за время курса реабилитации.
Исследования, проведенные нами в 2008-2011 гг. [1,2], позволили произвести примерный расчет с учетом прямых и косвенных затрат стоимости одной условной единицы «реабилитационной услуги», которая составила 150 рублей. Учитывая коэффициент инфляции за последние 2,5 года (14% в год), окончательная стоимость одной у.е. реабилитационной услуги определена 200 рублей. Стоимость отдельных реабилитационных услуг, рассчитанная по нормативам прямых и косвенных затрат, а также сложности, сверхспециальности, а также амортизационных отчислений с дорогостоящего оборудования может варьировать от 200 до 1000 рублей.
Если взять в качестве примера 100 коечный центр реабилитации (100 потребителей услуг одномоментно), 1000 у.е. услуг в день, доход от реабилитации — 200 тыс. в день или 66 млн. в год при работе реабилитационной койки 330 дней в году.
Рассчитанный доход касается только дохода от реализации чисто реабилитационных услуг (без диагностических услуг и содер-
№9 Менеджер
3014 здравоохранения /
жания койко-места с питанием). Койко-место с питанием рассчитывается по нормативам затрат (прямые и косвенные расходы по содержанию койко-места, сервисные услуги и питание). Стоимость койко-места для всех потребителей услуг в год суммируется с общим доходом от услуг реабилитации. В итоге доход от реабилитации больных в медицинской организации (при разворачивании подразделения на 1 00 коек) может составить около 100 млн. руб. в год.
Полученная цифра (около 100 млн. рублей в год) соответствует общим затратам на реализацию реабилитационных программ и содержание реабилитационной койки. При этом компенсация затрат на реабилитацию через ОМС составляет около половины данной суммы (1424 рубля в день х 100 пациентов х 330 дней работы койки в году = около 48 млн. рублей в год). Полученная разница (вилка), очевидно, должна компенсироваться или благодаря привлечения дополнительных источников финансирования или из кармана трудящегося (путем реализации платных реабилитационных услуг). Отсутствие дополнительного финансирования неизбежно приведет к снижению качества и количества реабилитационных услуг. Реабилитация, осуществляемая на высоком профессиональном уровне, — «затратное дитя», поэтому рассчитывать, что сегодня и завтра бюджетные
ь_
ассигнования будут полностью покрывать ее запросы не приходится. Вилка «как она есть» и «как надо» — очень трудно преодолима без достаточных бюджетных ассигнований. Ситуация дефицита государственного финансирования (бюджет, ОМС) на «затратную» реабилитационную койку может продлиться неизвестно долго. Необходим некий инвестиционный фонд, покрывающий расходы на реабилитацию. На совещании МЗ РФ в марте 2013 г. был озвучен тезис о целесообразности создания «государственно-частных партнерств в области оказания услуг по медицинской реабилитации». Наше предложение — всерьез продумать вопрос привлечения к управлению или создания при гос.учреждении управляющей компании (коммерческой организации) [1]. Этот вариант предполагает использование новых управленческих технологий, позволяющих максимально эффективно реализовать имеющийся финансовый ресурс и дополнительно привлекать иные (негосударственные) источники финансирования. Одна из основных задач управляющей компании — создание инвестиционного фонда, прибыль от которого идет на развитие реабилитации учреждения.
Предложенный нами алгоритм создания реабилитационного учреждения может быть реализован в любом субъекте Российской Федерации.
1. Буйлова Т.В. К вопросу о создании модели системы реабилитации в Приволжском федеральном округе//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 1. — С. 15-20.
2. Порядок организации медицинской реабилитации в РФ//Российская газета: Спецвыпуск № 6066 от 25 апреля 2013 г.
UDC 614.2
Builova T.B. Algorithm of rehabilitation institution creation in Russia (Nizhegorodskaya medical academy, Nizhniy Novgorod, Russia)
Annotation. In this article the concept of rehabilitation institution creation is stated. The criteria for assessing of rehabilitation institutions activities are proposed. An algorithm of creation of rehabilitation centers in any subject of the Russian Federation is described. The question of rehabilitation financing possible sources in the Russian Federation is discussed.
Keywords: design and organization of rehabilitation, assessing of rehabilitation activities.
1енеджер №9
здравоохранения 3C314
