Разработка подходов к переходу государственных реабилитационных учреждений в автономные (на примере Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

лт Менеджмент в здравоохранении

- -

Т.В. Буйлова,

д.м.н., профессор, Нижегородская медицинская академия, г. Нижний Новгород, Россия, [email protected]

X РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К ПЕРЕХОДУ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В АВТОНОМНЫЕ (НА ПРИМЕРЕ НИЖЕГОРОДСКОГО ОБЛАСТНОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА ДЛЯ ИНВАЛИДОВ)

УДК 614.2

Буйлова Т.В. Разработка подходов к переходу государственных реабилитационных учреждений в автономные (на примере Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов)

(Нижегородская медицинская академия, г. Нижний Новгород, Россия)

Аннотация. В данной статье изложена концепция перехода государственного учреждения в автономное на примере Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов. Разработаны подходы к формированию задания Учредителя, являющегося ключевым моментом при переходе государственного учреждения в автономное. Процедура формирования задания включала в себя этап сегментирования потребителей услуг, разработку стандартов реабилитационной помощи для каждого сегмента рынка, определение для них объемов реабилитационных услуг, что позволило рассчитать планируемое количество потребителей в каждом сегменте рынка и установить суммарное количество разных потребителей услуг в год. Переход реабилитационных учреждений в статус автономных позволит обеспечить их жизнеспособность и возможности для их развития.

Ключевые слова: автономное учреждение, реабилитация, стратегии развития

Вопросы стратегического развития являются важными для любых компаний, но особую актуальность они приобретают в настоящее время для учреждений, занимающихся реабилитацией. Это обусловлено целым рядом причин.

Во-первых, отсутствием корректной системы финансирования реабилитационных учреждений, которая учитывает только количество пролеченных пациентов и игнорирует их тяжесть, что ведет к тому, что государственные центры реабилитации не заинтересованы принимать наиболее трудоемких больных (с выраженными нарушениями возможностей передвижения и самообслуживания, например, с геми-, пара- и тетрапарезами).

Во-вторых, отсутствие в той или иной мере финансовой самостоятельности не позволяет руководителям государственных реабилитационных учреждений удержать наиболее ценные профессиональные кадры, которые вынуждены уходить в частные структуры. Фактически лучшие (по результатам реабилитации) государственные учреждения сохраняют свои позиции благодаря командам единомышленников, работающих на энтузиазме, что несправедливо и стратегически неправильно.

Т.В. Буйлова, 2012 г.

1енеджер №12

здравоохранения 3013

И, наконец, третье. В России в настоящее время нет реально существующей системы реабилитации и стандартов реабилитации, регламентирующих набор и количество реабилитационных услуг для конкретных групп потребителей и побуждающих реабилитационные учреждения заниматься наиболее тяжелыми пациентами.

Одним из путей решения изложенных проблем может быть переход государственных реабилитационных учреждений в автономные, работающие по заданиям Учредителя, имеющие большую финансовую самостоятельность и перспективы развития внебюджетной деятельности.

Основные мотивации для создания автономного учреждения путем изменения типа существующего государственного учреждения:

• Бюджетные ассигнования, ориентированные на финансирование по статьям расходов (на койку) без учета тяжести контингента, лишают учреждение стимула «утяжелять» контингент, в соответствии с чем страдает наиболее уязвимая часть инвалидов — молодые люди с последствием спинальной травмы, являющиеся проблемными как с позиции трудозатрат, так и финансового обеспечения.

• Бюджетное финансирование не создает необходимость стимулов для повышения квалификации специалистов в плане освоения и использования новых методик, способствующих увеличению трудоемкости и объема реабилитационных услуг, а значит, является определенным тормозом для совершенствования учреждения.

• В условиях бюджетного финансирования определенной альтернативой изменению типа учреждения является стабильно работающее хозрасчетное отделение, которое позволит привлечь инвесторов (физических и юридических лиц, фонды социального и добровольного страхования) и этим восполнит недостаток бюджетного финансирования.

Целесообразность перехода учреждения в автономные очевидна при рассмотрении

возможных позитивных последствий данного решения:

1. Последствия для потребителей — расширение состава оказанных услуг, повышение их качества.

2. Последствия для государственного учреждения — совершенствование материально-технической базы учреждения, изменение уровня оплаты труда работников учреждения.

3. Последствия для областного бюджета — рост налоговых доходов.

4. Создание отношения с учредителем как «покупатель» и «производитель услуг» с финансовым обеспечением нормативных затрат на оказание услуг физическим и юридическим лицам.

5. Возможность привлечения инвесторов в социальную сферу, расширение источников финансирования текущей деятельности.

6. Создание необходимых стимулов и условий для существенного повышения эффективности использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.

Разработка подходов к формированию задания Учредителя

Согласно существующим нормативным документам, финансирование автономного учреждения осуществляется по заданию Учредителя. Финансирование автономного учреждения не должно быть меньше, чем финансирование предыдущего года, и не должно быть ниже, чем финансирование бюджетного государственного учреждения. Очевидно, что от того, насколько правильно и корректно будет составлено задание Учредителя, зависит судьба автономного учреждения. Объем и качество планируемых услуг должны четко соответствовать, с одной стороны, возможностям персонала учреждения (предельной функции должности и квалификационному потенциалу), а с другой стороны, потребностям планируемых потребителей услуг (сегментов рынка) с целью обеспечения максимально возможного эффекта реабилитации.

№13 Менеджер

2012

Для корректного формирования задания Учредителя всех потребителей услуг в учреждении реабилитации следует разделить на основные группы. Для каждой группы потребителей определяется стандарт реабилитационной помощи, включающий в себя перечень услуг, частоту использования каждой услуги (на совокупность больных данной категории) и количество услуг на протяжении курса реабилитации.

Для примера формирования задания мы предлагаем подготовленные нами материалы, касающиеся деятельности Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов (НОРЦИ) за период с 2009 по 2011 гг.

Группы потребителей услуг в НОРЦИ:

1) больные и инвалиды с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы;

2) больные и инвалиды с заболеваниями и последствиями травм (травмы головы, травмы шеи, травмы грудной клетки, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника, последствия травм и других воздействий внешних причин);

3) больные и инвалиды с болезнями кост-но-мышечной системы и соединительной ткани (деформирующие дорсопатии, спонди-лопатии, болезни мягких тканей, болезни мышц, поражения синовиальных оболочек и сухожилий, другие болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии, нарушения плотности и структуры кости);

4) больные и инвалиды с болезнями кост-но-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии, инфекционные артропа-тии, артрозы, воспалительные артропатии, другие поражения суставов);

5) больные и инвалиды с цереброваску-лярными болезнями;

6) больные и инвалиды с болезнями органов дыхания.

За условную единицу услуги (1 у.е.) принята услуга продолжительностью 20 минут.

НОРЦИ — единственное учреждение в Нижегородской области, которое решает в настоящее время задачи комплексной реабилитации пациентов с тяжелыми нарушениями функции опоры и движения (последствия спинномозговой, черепно-мозговой травм, инсульта, ортопедическими заболеваниями).

Ниже приведены в качестве примеров два стандарта реабилитационной помощи.

Стандарт №1 реабилитационной помощи инвалидам с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы (таблица 1).

• Класс болезней VI: болезни нервной системы

• Группа заболеваний: поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений:

• стадия ремиссии

• хроническая фаза

• без осложнений

• Условия оказания: реабилитационное отделение (стационарное, амбулаторное)

• Реабилитация из расчета 21 день

Стандарт №2 реабилитационной помощи инвалидам с заболеваниями и последствиями травм (таблица 2).

• Класс болезней XIX: травмы и некоторые другие последствия внешних причин.

• Группа заболеваний: травмы, травмы головы, травмы шеи, травмы грудной клетки, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника, последствия травм и других воздействий внешних причин:

• стадия ремиссии

• хроническая фаза

• без осложнений

• Условия оказания: реабилитационное отделение (стационарное, амбулаторное)

• Реабилитация из расчета 30 дней

Разработанные стандарты позволяют

определить объемы реабилитационных услуг для каждой группы потребителей и выйти на

менеджер

здравоохранения

№12

2012

Таблица 1

Примерный стандарт реабилитационной помощи инвалидам с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полинейропатиями и другими поражениями периферической нервной системы. Класс болезней: VI

№ Н/~1 Ы АА §-1 ЛД 1-1Ы \//"П \/Г 1/4 Частота пре-\ С ре эднее коли- Итого

п/п н ¡аименовапие услу/и доставления | ч ес тво в (у.е.)

1 Прием (осмотр, консультация) реабилитационной комиссии 1 4 4

2 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный 1 2 2

3 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный 1 13 13

4 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта 1 2 2

5 Консультация физиотерапевта (прием, осмотр) 1 3 3

6 Консультация врача ЛФК (инструктора-методиста по лечебной физкультуре) 1 3 3

7 Консультация врача-рефлексотерапевта 0,4 1 0,4

8 Консультация психотерапевта 0,1 3 0,3

9 Индивидуальная психологическая консультация 0,6 30 18

10 Психодиагностика 1 3 3

11 Индивидуальная психотерапия, в том числе семейная 1 12 12

12 Психологический тренинг 0,5 20 10

13 Коррекция когнитивных нарушений 0,05 20 1

14 Электрокардиография 1 1 1

15 Индивидуальная саморегуляция 0,5 20 10

16 Электронейромиография 0,8 6 4,8

17 Стабилометрия 0,2 4 0,8

18 Реовазография 0,7 2 1,4

19 Физиотерапия 1 10 10

20 Аппаратная рефлексотерапия 0,8 8 6,4

21 Групповая ЛФК 0,5 20 10

22 Индивидуальная гимнастика 0,5 15 7,5

23 Блоковая механотерапия 1 10 10

24 ЛФК в бассейне 0,3 10 3

25 Массаж ручной 1 10 10

26 Коррекция нарушений мелкой моторики 0,5 20 10

27 Трудотерапия 0,2 30 6

28 Обучение навыкам самообслуживания, эрготерапия 0,5 10 5

29 Подбор технических средств реабилитации и обучение использованию 0,7 2 1,4

30 Содействие в получении технических средств реабилитации и обучение использованию 0,5 2 1

31 Содействие в социально-трудовой реабилитации 0,1 2 0,2

32 Профессиональное тестирование 0,5 2 1

33 Оказание социально-правовой помощи 0,3 1 0,3

34 Назначение диетической терапии 1 3 3

35 Предоставление диетического питания 1 126 126

Итого: 300,5

36 Назначение медикаментозной терапии: 1 3 3

37 Выполнение медикаментозной терапии

— анальгетики, нестероидные 0,5 15 7,5

сосудистые средства 0,7 10 7

Итого: 17,5

Всего: 1318

№13 Менеджер

2012

Таблица 2

Примерный стандарт реабилитационной помощи инвалидам с заболеваниями и с последствиями травм. Класс болезней: XIX

№ Частота пре- коли-\

п/п 1¡аименование услу/и доставления (У-е.)\ гчТОГО

1 Прием (осмотр, консультация) реабилитационной комиссии 1 5 5

2 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный 1 3 3

3 Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный 1 22 22

4 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта 1 3 3

5 Консультация физиотерапевта (прием, осмотр) 1 4 4

6 Консультация врача ЛФК (инструктора-методиста по лечебной физкультуре) 1 5 5

7 Консультация врача-рефлексотерапевта 0,8 2 1,6

8 Консультация психотерапевта 0,5 3 1,5

9 Индивидуальная психологическая консультация 0,5 30 15

10 Психодиагностика 1 3 3

11 Индивидуальная психотерапия, в том числе семейная 1 12 12

12 Психологический тренинг 0,5 20 10

13 Коррекция когнитивных нарушений 0,1 20 2

14 Диагностика речевых нарушений 0,1 2 0,2

15 Коррекция речевых нарушений 0,1 30 3

16 Электрокардиография 1 2 2

17 Индивидуальная саморегуляция 0,5 20 10

18 Электросон 0,1 10 1

19 ЭЭГ 0,1 3 0,3

20 Спирометрия 0,2 1 0,2

21 УЗИ 0,8 4 3,2

22 Топография 0,001 3 0,003

23 Реовазография 0,1 1 0,1

24 Физиотерапия 1 10 10

25 Аппаратная рефлексотерапия 0,5 20 10

26 Групповая ЛФК 0,01 20 0,2

27 Индивидуальная гимнастика 1 15 15

28 Блоковая механотерапия 1 10 10

29 ЛФК в бассейне 0,3 10 3

30 Массаж ручной 1 10 10

31 Коррекция нарушений мелкой моторики 0,8 20 16

32 Пассивная гимнастика для верхних конечностей 0,5 10 5

33 Пассивная гимнастика для нижних конечностей 1 10 10

34 Тренажерная гимнастика с электростимуляцией мышц на аппарате «Стимул» 0,3 10 3

35 Коррекция походки 1 20 20

36 Трудотерапия 0,2 30 6

37 Обучение навыкам самообслуживания, эрготерапия 1 30 30

38 Подбор технических средств реабилитации и обучение использованию 1 4 4

1енеджер №12

здравоохранения 3013

Таблица 2, окончание

№ \Част0та Пре-\Ср еднее коли- Итого

п/п д0ставления \ че ство в (у.е.)

39 Содействие в получении технических средств реабилитации и обучение использованию 1 4 4

40 Содействие в социально-трудовой реабилитации 0,5 0,5

41 Профессиональное тестирование 0,05 3 0,15

42 Содействие в решении вопросов трудоустройства 0,03 0,03

43 Социально-правовая помощь в оформлении документов 0,5 0,5

44 Оказание социально-правовой помощи 0,2 0,2

45 Составление договора в рамках социально-правовой помощи 0,01 0,01

46 Назначение диетической терапии 1 3 3

47 Предоставление диетического питания 1 180 180

Итого: 480,593

48 Назначение медикаментозной терапии: 1 5 5

49 Выполнение медикаментозной терапии

— миорелаксанты 0,9 30 27

— уросептики 0,5 15 7,5

— НПВС, противосудорожные 0,5 25 12,5

Итого: 52

Всего: 532,593

Сводная таблица объема услуг в год Таблица 3

Наименование категории потребителей услуг по заболеванию Количество Объем услуг (в среднем) на одного потребителя в рамках задания учредителя Итого объем услуг в год в рамках задания учредителя Итого услуг в мин Итого услуг в руб.

Болезни периферической нервной системы 70 240,5 16 837,5 336 750 912 592,5

Дорсопатии, спондилопа-тии, болезни мягких тканей 200 281,3 56 251 1 125 020 3 048 804,2

Артропатии, артрозы 500 287,7 143 836 2 876 720 7 795 911,2

Последствия травм 50 493,6 24 685,65 493 713 1 337 962,2

Цереброваскулярные болезни 50 484,3 24 215 484 300 1 312453

Болезни органов дыхания 90 164,5 14 803 296 060 802 322,6

Консультативный прием 2779 55 580 150 621,8

ИТОГО 960 283 407,2 5 668143 15 360 667,5

№12 Менеджер

3012 здравоохранения /

Таблица 4

Расчет годового фонда рабочего времени (ФОТ на 2009 г.)

основного персонала

Персонал Месячный фонд рабочего времени (мин) Годовой фонд рабочего времени (мин)

Отделе ние функциональной диагностики (7 единиц) 53 729,8 644 754,0

Амбулаторное отделение реабилитации (16 единиц) 129 846,5 1 558 153,2

Стационарное отделение реабилитации (18 единиц) 116414,5 1 396 970,4

Отделение социально-психологической реабилитации (9 единиц) 80 594,6 967 130,4

Отделение физических методов реабилитации (16 единиц) 134 323,9 1 611 882,0

ИТОГО 514 909,4 6 178 912,74

Расчет стоимости 1 минуты оказания услуг Таблица 5

№ п/п Ассигнования текущего года Годовой фонд рабочего #—7

Наименование статьи Сумма времени основного персонала (мин) Приходится на 1 мин

1 Заработная плата (211) 10 172 000 5 668 138,89 1,79

2 Начисления на заработную плату (213) 2 664 550 5 668 138,89 0,47

3 Увеличение стоимости материальных запасов = 2 474 685 5 668 138,89 0,44

4 Командировки 20 000 5 668 138,89 0,004

5 Обучение 30 000 5 668 138,89 0,01

Итого 15 361 235 5 668 138,89 2,71

планируемое количество потребителей в каждой группе, а также на суммарное количество разных потребителей услуг в год (таблица 3).

В таблице 4 представлен расчет годового фонда рабочего времени основного персонала НОРЦИ на 2009 год.

Годовой фонд рабочего времени персонала, оказывающего социальные и медицинские услуги, был несколько меньше и составил 5 665 139 минут, что соответствует объему выполненных услуг — 5 668 143 (таблица 3) и что свидетельствует о корректности заявленного для планируемого задания Учредителя.

В таблице 5 приведен расчет стоимости 1 минуты оказания услуг.

Предложенная концепция развития НОРЦИ позволит создать необходимые стимулы и условия для существенного повышения эффективности использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов учреждения. Разработанные подходы и концепция развития НОРЦИ могут быть использованы при переходе в автономное любого другого реабилитационного учреждения. Для формирования задания Учредителя, являющегося ключевым моментом при переходе государственного учреждения в

1енеджер

здравоохранения

№12

2012

автономное, могут быть эффективно использованы разработанные подходы, учитывающие количество и характер единиц потребителей услуг. Разработанные стандарты реабилитационной помощи позволяют опре-

делить объемы реабилитационных услуг для каждой группы потребителей, планируемое количество потребителей в каждой группе и суммарное количество разных потребителей услуг в год.

Литература

1. Алексунин В.А. Маркетинг: Учебник. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2006. — 204 с.

2. Васильев Ю. Грядет бюджетная реформа: изучаем законопроект//Бюджетные учреждения: ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности. — 2010. — №4.

3. Давыдова О.В. О переходе автономного учреждения — бывшего бюджетного учреждения на УСНО//Автономные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. — 2010. — № 2.

4. Дурново Д.В. Развитие бюджетной сети в перспективе//Автономные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. — 2010. — № 3.

5. Морозова Г.А. Разработка маркетинговой стратегии — Нижний Новгород: Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 2001. — 198 с.

6. Морозова Г.А. Маркетинговые технологии в регионе. — Нижний Новгород: Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, 2003. — 140 с.

7. Мошкова Т.Г. Преобразование бюджетных учреждений в автономные: двухлетний опыт города Орска//Финансы. — 2009. — № 12.

8. Саакян Т.В. Бюджетное учреждение: ожидание реформы//Бюджетный учет. — 2010. — № 2.

9. Снегирев А.Г. Создание АУ путем изменения типа бюджетного учреждения: от инициативы до проекта решения//Автономные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. — 2009. — № 8.

10. Шипунов В.А. Практические аспекты создания автономных учреждений на региональном и муниципальном уровнях//Финансовый вестник: финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. — 2009. — № 11.

11. Яговкина В.А. Финансирование из бюджетов деятельности автономных учреждений/финансовое право. — 2010. — № 1.

UDC 614.2

Builova T.B. Development of approaches to transition of the public rehabilitation institutions to the independent (on an example of Nizhny Novgorod regional rehabilitation centre for the disabled) (Nizhegorod-skaya medical academy, Nizhniy Novgorod, Russia)

Abstract. In this article the developed concept of transition of public institution in independent on an example of the Nizhny Novgorod regional rehabilitation center for the disabled is stated. Approaches to formation of a task of the Founder being the key moment upon transition of public institution in the independent are developed. Procedure of formation of a task included a stage of segmentation of consumers of services, development of standards of the rehabilitation help for each segment of the market, determination of volumes of rehabilitation services for them that allowed to calculate planned number of consumers in each segment of the market and to establish total number of different consumers of services in a year. Transition of rehabilitation establishments to the status of the independent will allow to provide their viability of establishment and possibility for their development.

Keywords: independent institutions, rehabilitation, strategy of development

№13 Менеджер

2012