CC BY
71
Т.В. Буйлова,
д.м.н., профессор Нижегородской медицинской академии, г. Нижний Новгород, Россия
К ВОПРОСУ О СОЗДАНИИ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
УДК 614.2
Буйлова Т.В. К вопросу о создании модели системы реабилитации в Приволжском федеральном округе (Нижегородская медицинская академия, г. Нижний Новгород, Россия)
Аннотация: В данной статье изложена концепция создания системы реабилитации в Приволжском федеральном округе. Приведены результаты расчета потребности в стационарной реабилитационной помощи, анализ возможностей существующих реабилитационных учреждений ПФО, рассмотрены варианты реального создания системы реабилитации в Приволжском федеральном округе. Для обеспечения развития реабилитационных учреждений региона определена целесообразность формирования централизованного инвестиционного фонда. Оптимальной формой управления инвестиционным фондом, по мнению автора, является управляющая компания. Предложена схема функционирования управляющей компании при создании системы реабилитации в ПФО. Проанализированы преимущества новой системы управления реабилитационными учреждениями. Важным преимуществом проекта является его репрезентативность. Ключевые слова: потребность в реабилитации, модель системы реабилитации, Приволжский федеральный округ, управляющая компания.
Сначала 90-х годов в стране была введена система дополнительного финансирования лечения социально значимых (с позиции инвалидизации, затрат на длительные сроки нетрудоспособности) заболеваний, требующих использования высокотехнологичных видов медицинской помощи. Однако существенного влияния на первичный выход на инвалидность и выплаты средств социального страхования, по данным Росстата, это не оказало. Причина — не недостаток профессионализма врачей, оказывающих помощь в острый период, а в большей степени — отсутствие ответственности за завершенный случай и своевременность направления больных на последующий этап реабилитации (ранний восстановительный период, согласно существующей классификации). Разработанные и внедренные Правительством за последние годы Национальные программы (для пациентов с сосудистой патологией) приведут к ожидаемым результатам (улучшение качества жизни, снижение инвалидности, снижение смертности, увеличение продолжительности жизни) только при наличии специализированных реабилитационных учреждений, способных принять эстафету и обеспечить максимально возможный результат восстановления функции поврежденного органа или системы и качества жизни пациентов в целом.
В ПФО проблемы, сформировавшиеся по стране, обрели особую значимость в связи с высоким уровнем заболеваемости и инвалидности по сердечно-сосудистой и костно-мышечной патологии (основной контингент по высокотехнологичным видам помощи и Федеральной сосудистой программе). Резолюция Окружного совещания от 4 марта 2010 г. по
Т.В. Буйлова, 2013 г.
вопросу «Проблемы и пути совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению на территории Приволжского федерального округа» — «обеспечить создание логистических схем движения пациентов от момента установления диагноза ... до завершения лечебных и восстановительных мероприятий; считать важнейшим направлением повышения результативности медицинской помощи — создание условий для эффективного выхаживания силами специализированных бригад, а также современной реабилитации больных, в том числе в условиях создаваемых реабилитационных центров».
Подготовленный Правительством «Порядок оказания медицинской помощи больным по медицинской реабилитации» определяет:
— направленность медицинской реабилитации на больных и инвалидов, имеющих реабилитационный потенциал (положительный реабилитационный прогноз);
— условия проведения медицинской реабилитации (стационарные или амбулаторные условия, санаторно-курортное лечение, хосписы);
— иерархическую структуру реабилитационных учреждений: специализированные центры, отделения многопрофильных больниц и т.д.
Наш многолетний опыт по созданию и организации работы реабилитационных учреждений (система реабилитации: стационарное отделение и амбулаторное отделение промышленной реабилитации Горьков-ского автозавода, научно-клинический центр реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, Нижегородский областной реабилитационный центр для инвалидов) позволяет ответственно заявить: наиболее «слабым» звеном в системе реабилитации было и будет оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний восстановительный период (стационарный этап реабилитации).
На основании доступных нам литературных данных, плановых отчетных показателей
мы провели ориентировочный расчет потребности в стационарной реабилитационной помощи, анализ возможностей учреждений и рассмотрели варианты реального создания системы реабилитации в Приволжском федеральном округе. Рамки предлагаемого нами исследования намеренно сужены до повышения эффективности использования средств, вложенных государством (федеральный, региональный, местный бюджеты) в решение проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП) и программу совершенствования помощи по сердечно-сосудистой патологии. Важным преимуществом проекта является его репрезентативность: население ПФО (40 млн. человек) составляет 1/4 часть населения России, потому созданная модель (подходы к формированию) может быть экстраполирована на всю Россию.
I. Расчет потребности в ПФО в реабилитации больных после оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП) и с цереброваскуляр-ной патологией
А. При расчете потребности в реабилитации в ПФО учитывалось число больных работоспособного возраста, имеющих положительный реабилитационный потенциал после высокотехнологичных операций в регионе. В ПФО 82 учреждения имеют лицензии и выполняют высокотехнологичные виды медицинской помощи, из их 13 — финансируются из федерального бюджета, остальные — из регионального или муниципального бюджетов и на коммерческой основе:
1. Потребность в реабилитации больных после ВМП по разделу «травматология и ортопедия» (данные на 01.01.2012) составляет около 8 тыс. человек в год: с учетом 24 тысяч выполненных операций в год (8,2 тыс. по федеральным квотам, 16 тыс. — на условиях софинансирования и коммерческой основе); 30% оперированных больных
7енеджер №1
здравоохранения 3013
(согласно доступной нам статистической информации) — работоспособного возраста. Все пациенты нуждаются в реабилитационной помощи в ранний восстановительный период. Средняя продолжительность реабилитации одного больного ~ 25 дней; оборот койки — 14. Необходимое на реабилитацию число коек — не менее 600.
2. Потребность в реабилитации больных после ВМП по разделу «нейрохирургия» — около 320 человек в год: 1600 операций (1000 по федеральным квотам, 600 — на условиях софинансирования и коммерческой основе), количество больных трудоспособного возраста с положительным реабилитационным потенциалом — 20%. Средняя продолжительность реабилитации одного больного ~ 30 дней; оборот койки — 12. Необходимое число коек на реабилитацию — около 30.
3. Потребность в реабилитации больных после ВМП по разделу «сердечно-сосудистая хирургия» составляет около 6 тыс. человек в год: 15 тысяч операций (5 тыс. по федеральным квотам, 10 тыс. — на условиях софинан-сирования и коммерческой основе). Около 40% больных — трудоспособного возраста и нуждаются в стационарной реабилитации. Средняя продолжительность реабилитации одного больного — 27 дней; оборот койки — 13. Необходимое число коек на реабилитацию — около 400.
Б. Потребность в реабилитации в ПФО больных по разделу «неврология» составляет около 1000 пациентов в год (фактическая федеральная квота — 140 человек в год). Потребность в реабилитации — 100% в учреждениях, имеющих лицензию на данный вид помощи. Средняя продолжительность реабилитации одного больного — 35 дней; оборот койки — 10. Необходимое число коек на реабилитацию — около 100.
При расчете потребности в реабилитации больных после острого периода кардиова-скулярных заболеваний (Программа совершенствования помощи по сердечно-сосуди-
стой патологии) учитывались следующие данные: расчетная плановая потребность в койках острого периода заболевания — 30 коек на 200 тысяч населения, планируемое снижение уровня летальности — до 9%, ориентировочное число лиц трудоспособного возраста — 50%. Исходя из исходных данных, на 40 млн. населения ПФО необходимо 200 отделений по 30 коек для больных острого периода; из общего количества больных около 30% нуждаются в стационарных реабилитационных койках. Необходимое число коек на реабилитацию — 2200.
Таким образом, на ПФО требуется 3300 стационарных реабилитационных коек, то есть 1,2 койки на 10 тысяч населения.
II. Анализ возможностей
Анализ имеющихся учреждений комплексной реабилитации системы здравоохранения ПФО позволил с определенной степенью достоверности определить учреждения, условно соответствующие (по материльно-техничес-кой базе, площадям, штатам) задачам раннего восстановительного периода в регионах: Удмуртии (Республиканская больница восстановительного лечения), Марий Эл (Республиканская больница восстановительного лечения), Оренбурге (Клиническая больница восстановительного лечения, Областная Соль-Илецкая больница восстановительного лечения), Кирове (Областная больница восстановительного лечения), Мордовии (Республиканская больница восстановительного лечения), Саратове (Больница восстановительного лечения), Казани (Республиканская больница восстановительного лечения). Нет стационарных реабилитационных коек в: Нижнем Новгороде (кроме Приволжского Окружного медицинского центра системы ФМБА), Перми, Чувашии, Пензе, Ульяновске, Самаре, Башкирии. Дефицит коек по округу — 2500.
III. Пути решения
Возможные варианты реализации Постановления Российской Федерации по возрож-
дению реабилитации с учетом выявленной потребности и возможностей представительного региона России:
1. Повторение опыта конца XX века, когда в 1981 г. вышло два приказа Минздрава СССР об амбулаторном восстановительном лечении (№ 1001) и стационарных больницах и отделения восстановительного лечения (№ 826). Условия, при которых реа-лизовывалось создание государственной системы реабилитации: отсутствие тенденции к коммерциализации, творческая инициатива снизу, скромное финансирование, невысокий профессионализм специалистов. Система (около 1500 амбулаторных и 17 стационарных отделений и больниц восстановительного лечения) просуществовала недолго, поскольку дальнейший интерес к ее развитию не был обеспечен ни методически (стандарты, тарифы, нормативы), ни финансово, ни повышением профессионализма специалистов (в первую очередь врачей и методистов по лечебной физкультуре).
2. «Отдать на откуп» решение вопроса создания стационарных реабилитационных коек главным врачам учреждений (в том числе внутри работающих специализированных отделений). Вариант логичный и наиболее вероятный с учетом недостатка финансирования. Но это будет не государственная система реабилитации, а коммерческая составляющая деятельности учреждений здравоохранения, даже при условии обеспечения этой деятельности из средств ОМС по стандартам.
Нужно понимать, что реабилитация — это очень затратное дитя, если подойти к ее созданию не кое-как, а всерьез и надолго. За рубежом реабилитационная койка одна из наиболее дорогостоящих и отнюдь не из-за «навороченных» технических средств, а благодаря стоимости высококвалифицированного персонала. Во главе угла организации реабилитационного процесса — качество реабилитационных услуг, обеспечиваемое развитием и обучением специалистов, вне-
дрением инноваций, улучшением системы предоставляемых услуг. Стандарты — лишь инструмент планирования деятельности и финансирования
3. Мы полагаем, что в целях создания эффективной системы реабилитации в условиях дефицита бюджетного финансирования необходимо формирование централизованного инвестиционного фонда, который обеспечит развитие реабилитационных учреждений. На сегодняшний день единственной структурой, способной формировать и распределять инвестиционный фонд, является Управляющая компания (УК), которая должна руководить сетью реабилитационных учреждений в ПФО: персоналом, качеством реабилитационных услуг, финансами, компетенциями, информационными технологиями, а также осуществлять маркетинг для всех учреждений. Одна из основных задач УК — создание инвестиционного фонда, прибыль от которого должна идти на развитие учреждений.
Мы предлагаем следующую схему функционирования УК в системе реабилитационных учреждений ПФО:
• В ПФО создается сеть реабилитационных учреждений для больных с наиболее востребованной в плане реабилитации патологией, соответствующей Европейским стандартам: неврологические заболевания (50%), костно-мышечная патология, в том числе ампутанты (40%) и прочие заболевания (10%), то есть создаются равные условия по сложности и трудоемкости пациентов.
• В центры направляются больные из всех регионов по квоте (по аналогии с учреждениями, занимающимися высокими технологиями).
• Финансирование на деятельность этих центров идет на УК, минуя субъекты, в виде субвенций из Федерации.
• Планирование финансирования идет с учетом конкретного содержания (количества и качества) потребителей услуг.
• Субъекты создают автономные учреждения, и их функция учредителей на этом заканчивается.
7енеджер №1
здравоохранения 3013
• Государство остается собственником реабилитационных учреждений, но права по управлению этой собственностью переходят к УК.
• Общая сумма бюджетных средств на финансирование учреждений устанавливается на основе политического решения, не подлежит пересмотру и аккумулируется в УК: отношения рыночного типа строятся внутри семи реабилитационных учреждений.
• Учреждения получают от УК не бюджетные дотации, а обычные кредиты, которые погашаются при реализации услуг; сумма кредитов защищается на комиссии УК и зависит от уровня учреждения и предоставляемых реабилитационных услуг; утверждается принцип: «деньги следуют за пациентом», оплачиваются не ресурсы, а конечные результаты деятельности.
• Определенная степень свободы может быть предоставлена учреждению за счет страховых ресурсов (+7-10% по каждой бюджетной статье), выполняющих роль амортизаторов (балансиров).
• Финансирующая сторона (субъект) как покупатель реабилитационных услуг для населения заинтересован в востребованности реабилитационных учреждений, находящихся на его территории.
• УК имеет право приобретать и отчуждать имущество.
• УК получает от учреждения плату за свои услуги (маркетинговые услуги, обучение, ремонт, аутсортинг), закладывается в себестоимость и часть прибыли (10-15% от норматива), за инвестиционную политику (планы развития, поиск инвесторов и т.д.).
• Государственные учреждения (автономные) снимают с себя головную боль по поводу собственного жизнеобеспечения, передавая зоны ответственности за ремонт, развитие, маркетинг, обучение специалистов и т.п. Управляющей компании; создается механизм увеличения цены на услугу: повышается заработная плата сотрудников и увеличивается шанс создать высокопрофессиональный коллектив; гарантируется «загрузка»
учреждений, единая политика формирования цены, единые подходы к качеству услуг.
• УК финансирует учреждения поквартально в сумме себестоимости планируемых для реабилитации потребителей услуг.
• Коррекция финансирования может быть в режиме текущих потребностей, а, как правило, — поквартальная.
• Имущество, поступившее в доверительное управление УК, перераспределяется, изымается (в том числе для формирования вспомогательных учреждений — аутсорсинга), пополняется (из сумм финансирования на содержание имущества) в зависимости от потребностей учреждения.
• Налоговая ответственность — за УК.
• УК формирует инвестиционный фонд, прибыль от которого идет в том числе на развитие учреждений, согласно Уставу УК.
IV. Преимущества системы реабилитации с использованием УК
1. Оптимизация потоков потребителей услуг:
• увеличение общего потока потребителей (маркетинговые издержки на УК);
• формирование потока новых (элитных) потребителей (доступ к которым невозможен без УК), например, потребителей из Ближнего и Дальнего Зарубежья, по ДМС, по высоким технологиям, по договорам с предприятиями.
2. Оптимизация процесса реабилитации:
• стратегический аудит состояния учреждения с определением стратегий развития;
• возможность получения лицензий на определенные виды реабилитационной деятельности;
• единая документация, единые стандарты, методики контроля за качеством, единая компьютерная сеть (с возможностью анализа оп-Нпе историй болезни).
3. Оптимизация процесса обучения по реабилитации:
• возможность обучения определенным методикам реабилитации (которым нельзя обучиться где-либо еще);
• регулярное бесплатное повышение квалификации по реабилитации сотрудников УК.
4. Оптимизация финансирования:
• кумуляция разных источников финансирования, (доступ к фондам, страховым компаниям и т.д.);
• льготное налогообложение.
5. Реализация комплексности — решение вопросов профессиональной реабилитации.
6. Возможность стратегического развития. УК — как «вперед смотрящей», постоянно оценивающей рынки, востребованность потоков, востребованность тех или иных методик.
V. Эффективность проекта
Экономический эффект от внедрения предлагаемого Проекта складывается:
— из предупреждения экономических потерь, связанных с сокращением первичного выхода на инвалидность (на 5%) и снижением степени инвалидности (на 5-10%);
— уменьшение выплат социального страхования в связи с сокращением сроков временной нетрудоспособности в среднем на 3-4 недели на 1 случай.
Внедрение Проекта позволит улучшить качество жизни (возможности передвижения и самообслуживания) у всех пациентов и уменьшить затраты на уход за больными со стороны членов семей.
VI. Выводы
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что создание и функционирование управляющей компании для сети реабилитационных учреждений приведет к разрешению накопленных в этой сфере проблем:
• созданию целостной системы реабилитации, работающей на единых принципах;
• наиболее полному удовлетворению потребностей населения в высококачественных реабилитационных услугах;
• разработке и установлению единых стандартов реабилитационных услуг;
• повышению материально-технической оснащенности системы реабилитации за счет средств инвесторов;
• повышению уровня квалификации и росту мотивации сотрудников реабилитационных учреждений.
УК, построенная на принципах саморегулирования, будет являться единым образовательным, методическим и финансовым центром, обеспечивающим перспективное развития реабилитации, в том числе за счет возможностей современных финансовых структур. Пилотный проект по апробации системы реабилитации вполне может быть реализован в ПФО, как достаточно представительном округе России.
UDC 614.2
Builova T.B. To a question of rehabilitation system model creation in the Volga Federal District (Nizhe-gorodskaya medical academy, Nizhniy Novgorod, Russia)
Annotation: In this article the concept of rehabilitation system model creation in the Volga Federal District is stated. Results of calculation of requirement for the stationary rehabilitation help, the analysis of possibilities of the existing PFO rehabilitation institutions are given, options of real creation of system of rehabilitation in the Volga Federal District are considered. For ensuring development of rehabilitation establishments of the region expediency of formation of the centralized investment fund is defined. The optimum form of government investment fund, according to the author, is the management company. The scheme of functioning of management company is offered at creation of system of rehabilitation in PFO. Advantages of a new control system are analyzed by rehabilitation establishments. Important advantage of the Project is its representativeness.
Keywords: need for rehabilitation, management company, rehabilitation system, Volga Federal District.
1енеджер N°1
здравоохранения 3C313
