CC BY
74
Особенности адаптации новорожденных у матерей с ожирением
Л.Ю. Зернова1, Т.В. Коваленко1, Н.Н. Попова2, Н.С. Стрелков1
ТОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России
(ректор - профессор Н.С. Стрелков), Ижевск; 2ГУЗ (главный врач - кандидат медицинских наук Н.А. Михайлова), Ижевск
Ожирение является одним из наиболее распространенных заболеваний. Доля тучных людей среди взрослого населения индустриально развитых стран достигает 16—54% [2, 4, 10, 15]. Количество лиц, имеющих избыточную массу тела, продолжает прогрессивно увеличиваться, в том числе среди женщин репродуктивного возраста [4, 5]. По данным различных авторов, среди беременных ожирение регистрируется с частотой от 15,5 до 26,9% [9].
Имеются убедительные данные, что ожирение способствует осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, провоцируя развитие гестозов, фетоплацентарной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечений и др. [5, 8], что позволяет предположить возможность нарушения адаптации в неонатальном периоде у новорожденных тучных матерей. Следует, однако, признать, что имеющиеся сведения по этому вопросу весьма немногочисленны и фрагментарны [6, 11].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением.
Материалы и методы
В исследование, подписав информированное согласие, были включены 84 женщины с ожирением и их новорожденные дети, составившие группу наблюдения. Основным критерием включения было первичное ожирение, диагноз которого верифицировался с учетом индекса массы тела (ИМТ). Не включались женщины с вторичным ожирением, а также ранее получавшие медикаментозную терапию по поводу избыточного веса.
Группу сравнения составили матери с нормальной массой тела и их новорожденные (п=81).
Проведено клиническое обследование, антропометрия матерей и их новорожденных. Антропометрические показатели матерей до беременности (масса тела, рост, ИМТ) получены при анализе амбулаторных карт. Изучался наследственный анамнез по ожирению и сахарному диабету 2 типа, возраст дебюта ожирения и наличие его осложнений.
При динамическом наблюдении новорожденных в неонатальном периоде учитывались признаки и показатели, характеризующие особенности адаптации: максимальная убыль массы тела, отечный синдром, течение неонатальной желтухи, состояние сердечнососудистой системы, гликемия (содержание глюкозы в крови определялось глюкозо-оксидазным методом на 1—2-е и 5—7-е сутки жизни), билирубина (сроки определялись индивидуально в соответствии с клиническими показаниями).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ BIOSTAT и Microsoft Excel (версия 7.0). Учитывая распределение, близкое к нормальному, данные представлены в виде М+m, где М — среднее арифметическое, m — ошибка средней. Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от общего числа обследованных в соответствующей группе. Для сравнения результатов в двух группах использовали t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных матерей в двух группах существенно не отличался: в группе наблюдения — 30,3±2,6 лет, в группе сравнения — 29,6±2,9 лет (р>0,05).
ИМТ до беременности у женщин с ожирением составил в среднем 33,1+0,8 кг/м2, достоверно превышая показатель у матерей группы сравнения (22,2+0,9 кг/м2, р<0,001). Избыточная масса тела была диагностирована у 32,1% матерей (ИМТ=27,9+0,2 кг/м2), ожирение I степени — у 42,7% (ИМТ=32,4+0,2 кг/м2), III степени — у 15,5% (ИМТ=36,7+0,3 кг/м2), III степени - у 9,6% (ИМТ=46,4+3,2 кг/м2).
Большинство матерей имело ожирение с детского возраста (70,6+5,0%), более чем у половины (55,8+7,6%) выявлена отягощенная наследственность по ожирению, 11,9+3,5% пациенток имели родственников 1-й и 2-й степени родства, больных сахарным диабетом 2 типа.
23
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2008
24
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2008
Таблица 1
Характеристика экстрагенитальной и генитальной патологии у женщин с ожирением
Признак Частота Р (6)
(1) Группа наблюдения (п=84) Группа сравнения (п=81)
абс. (2) отн. (%) (3) абс. (4) отн. (%) (5)
Заболевания системы кровообращения, 47 56,0±5,4 7 4,9±2,4 <0,001
в том числе артериальная гипертония 36 42,9±5,4 4 8,6±3,1 <0,001
Заболевания желудочно-кишечного тракта 22 26,2±4,8 10 12,3±3,6 <0,05
Заболевания мочевыделительной системы, 21 25,0±4,7 30 37,0±5,4 >0,05
в том числе хронический пиелонефрит 17 20,2±4,4 15 18,5±4,3 >0,05
Нарушения углеводного обмена, в том числе: 8 9,5±3,2 - - -
гестационный сахарный диабет 5 6,0±2,6 - - -
сахарный диабет 2 типа 1 1,2±1,2 - - -
нарушение толерантности к глюкозе 2 2,4±1,7 - - -
Заболевания щитовидной железы (диффузный или узловой эндемический зоб, АИТ) 9 10,7±3,4 3 3,7±2,1 >0,05
Всего матерей с экстрагенитальной патологией 78 92,9±2,8 41 50,6±5,6 <0,001
Воспалительные и невоспалительные заболевания женских половых органов 56 67,7±5,1 20 24,7±4,8 <0,001
Нарушения менструальной функции 13 15,5±3,9 Н/с
Нарушения репродуктивной функции и осложнения акушерского анамнеза, в том числе: 30 35,7±5,2 7 8,6±3,1 <0,001
бесплодие 9 10,7±3,4 - - -
самопроизвольные выкидыши 13 15,5±3,9 6 7,4±2,9 >0,05
неразвивающаяся беременность 3 3,6±2,0 - - -
гибель ребенка в неонатальном периоде 4 4,8±2,3 2 2,5±1,7 >0,05
мертворождение 1 1,2±1,2 - - -
Осложнения ожирения до настоящей беременности имели 50,0+5,5% женщин, в том числе артериальную гипертензию — 47,6+5,4%, нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета 2 типа — 1,2+1,2%. Кроме того, у 2,4+1,7% пациенток во время настоящей беременности были диагностированы нарушение толерантности к глюкозе и у 6,0±2,6% — гестационный сахарный диабет.
Нами установлено, что только 25,5+6,4% женщин с ожирением имели адекватную гестационную прибавку массы тела, которая, по мнению многих исследователей, не должна превышать 6 кг [8, 12]. Более того, 10,6+4,5% тучных пациенток прибавили в весе за время беременности 20 и более килограммов. В группе сравнения оптимальный набор веса (не более 16 кг для женщин с нормальной массой тела) в течение беременности имели 77+9,8% матерей (р<0,001).
Обнаружены статистически значимые различия между группами по частоте нарушений репродуктивной функции и осложнений акушерского анамнеза (табл. 1).
Проведенное исследование выявило высокую частоту хронической экстрагенитальной патологии у матерей с ожирением (табл. 1). С наибольшим постоянством диагностировались заболевания системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта.
Подавляющее большинство женщин с ожирением имели осложненное течение гестационного периода (табл. 2). При этом значительно чаще, чем в группе сравнения, регистрировались ранние и/или поздние гесто-зы, перинатально значимые инфекции. Достаточно часто выявлялись угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность.
Патологическое течение родов отмечалось у 94,0+2,6% женщин с ожирением (в группе сравнения — 35,8+5,3%, р<0,001). Как показано в табл. 2, у пациенток с избыточной массой тела достоверно чаще наблюдалось оперативное родоразрешение, значительно чаще регистрировались аномалии родовой деятельности и преждевременные роды. Только у матерей группы наблюдения отмечались роды переношенным плодом (2,4+1,7%).
Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов о высокой частоте осложнений беременности и родов у женщин с ожирением. Так, М.М. Шехтман, Н.В. Стрижова, Н.И. Трофимова показали осложненное течение гестационного периода у 54—90% тучных матерей [5, 6, 8]. Приводятся данные о прямой зависимости частоты осложнений беременности и родов от степени ожирения [5, 9]. В числе возможных причин нарушений гестации следует указать наличие у данной категории женщин эктрагени-тальной и генитальной патологии [2, 6, 9, 13], дисфункцию печени вследствие ее жировой инфильтрации [8], метаболические сдвиги и иммунологическую недостаточность [1, 3, 11].
Высокий удельный вес аномалий родовой деятельности, перенашивание у женщин с ожирением объясняют несовершенством внутренней системы, запускающей роды, так как не формируется родовая доминанта — очаг возбуждения в головном мозге [3, 8].
Средние показатели массы и длины тела при рождении у детей, родившихся у матерей с ожирением, были достоверно выше по сравнению с показателями
Таблица 2
Характеристика течения беременности и родов у женщин с ожирением
Признак Частота Р (6)
(1) Группа наблюдения (п=84) Группа сравнения (п=81)
абс. (2) отн. (%) (3) абс. (4) отн. (%) (5)
Беременность, протекавшая без осложнений 1 1,2±1,2 16 19,8±4,4 <0,001
Беременность, протекавшая с осложнениями, 83 98,8±1,2 65 80,2±4,4 <0,001
в том числе:
с ранним и/или поздним гестозом 70 83,3±4,1 44 54,3±5,5 <0,001
угрозой прерывания 43 51,2±5,4 31 38,3±5,4 >0,05
фетоплацентарной недостаточностью 39 46,4±5,4 22 27,2±4,9 <0,01
острыми заболеваниями 12 14,3±3,8 26 32,1±5,2 <0,01
перинатально значимыми инфекциями 40 47,6±5,4 15 18,5±4,3 <0,001
пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита 24 28,6±4,9 14 17,3±4,2 >0,05
анемией 24 28,6±4,9 22 27,2±4,9 >0,05
Роды, протекавшие без осложнений 5 6,0±2,6 52 64,2±5,3 <0,001
Патологические роды, 79 94,0±2,6 29 35,8±5,3 <0,001
в том числе:
оперативное родоразрешение 50 59,5±5,4 5 6,2±2,7 <0,001
аномалии родовой деятельности 26 31,0±5,0 15 18,5±4,3 >0,05
преждевременные роды 8 9,5±3,2 3 3,7±2,1 >0,05
переношенность 2 2,4±1,7 - - -
в группе сравнения (табл. 3). При индивидуальном анализе антропометрических данных установлено, что младенцы с крупной массой тела (более 4 кг) рождались чаще у женщин с ожирением (22,6+4,6%, р<0,05). По мнению ряда исследователей, одной из вероятных причин макросомии плода у тучных женщин является патология углеводного обмена, в том числе протекающая в скрытой форме [8, 14].
Асфиксия в родах диагностировалась достоверно чаще у новорожденных группы наблюдения (табл. 3). Рождению детей в асфиксии, по нашим данным, способствовали осложнения беременности (г=0,5; р<0,007) и родов (г=0,5; р<0,001), макросомия плода (г=0,5; р<0,007).
Неонатальный период у детей тучных матерей характеризовался различными нарушениями адаптации, наиболее значительно выраженными при ожирении П-Ш степени (г=0,5; р<0,0001). Нарушения адаптации новорожденных у матерей с ожирением, по нашему мнению, обусловлены осложненным течением гестационного периода (г=0,7; р<0,001) и родов (г=0,5; р<0,01). В качестве основных проявлений дизадаптационного синдрома, выявленных в первую неделю жизни, следует указать наличие отечного синдрома, транзиторных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, цианоза, выраженной максимальной убыли массы тела (табл. 3). Так, максимальная убыль массы тела более 10%, требующая медикаментозной коррекции, отмечалась только у новорожденных группы наблюдения. При анализе течения желтухи в раннем неонатальном периоде выявлено, что средние значения максимальной билирубинемии достоверно не различались в обеих группах (табл. 3). Однако появление желтухи на первые сутки жизни и более длительное ее течение
(более 14 дней) отмечалось значительно чаще у новорожденных, родившихся у матерей с ожирением (33,9+6,3%, в группе сравнения — 7,9+4,4%, р<0,001).
Более чем у половины обследованных новорожденных у матерей с ожирением в раннем неонатальном периоде диагностирована гипогликемия (табл. 3), причем у 34,1+7,2% новорожденных уровень сахара в крови не достигал нормальных значений к 5-7-му дню жизни. В большинстве случаев гипогликемия проявлялась неспецифическими симптомами в виде цианоза, тремора подбородка и верхних конечностей, мышечной гипотонии, имитируя признаки поражения ЦНС. Это подчеркивает важность лабораторного скрининга новорожденных у тучных матерей, так как гипогликемия у новорожденных может привести к ближайшим и отдаленным психоневрологическим расстройствам [7].
Нами установлена достоверная связь между макросо-мией новорожденных и развитием гипогликемии в раннем неонатальном периоде (г=0,60; р<0,002). Это согласуется с известными представлениями о фетопатии, развивающейся при патологии углеводного обмена в период беременности и проявляющейся макросомией плода и ранней гипогликемией [7, 16]. Классическая диабетическая фетопатия диагностирована нами у 4 новорожденных (4,8%), матери которых страдали ожирением, что было связано с нарушениями углеводного обмена в период беременности (г=0,64; р<0,05).
Различные отклонения в состоянии здоровья были диагностированы у 83,3+4,1% новорожденных, родившихся у матерей с ожирением (р<0,01), среди наиболее значимых отмечались инфекции, специфические для перинатального периода (40,5+5,4%, р<0,001), диабетическая фетопатия (4,8+2,3%), респираторный дистресс-синдром (3,6+2,6%), врожденные аномалии развития (2,4+1,7%).
25
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2008
26
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2008
Характеристика адаптационного периода у новорожденных детей, родившихся у матерей с ожирением Таблица 3
Показатель Группа наблюдения (n=84) Группа сравнения (n=38) Р
Антропометрические показатели:
масса тела при рождении, г 3598+82 3251+50 <0,001
длина тела при рождении, см 53,5±0,3 51,9+0,7 <0,05
Нарушения периода адаптации (%), в том числе: 78,6+4,5 26,3+4,9 <0,001
морфо-функциональная незрелость 38,8+5,5 10,8+5,0 <0,001
раннее развитие желтухи 33,9+6,3 7,9+4,4 <0,001
отечный синдром 71,4+4,4 26,3+7,1 <0,001
синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы 21,4+4,5 6,2+2,7 <0,01
гипогликемия в раннем неонатальном периоде 54,4+6,0 13,2+5,5 <0,001
Максимальная убыль массы тела (%), в том числе:
1-й степени 35,8+9,8 60,0+16,3 >0,05
2-й степени 53,7+8,3 40,0+20,0 >0,05
3-й степени 10,4+3,7 - -
Дети, родившиеся в асфиксии, (%) 34,1+5,1 18,4+6,3 <0,05
Общий билирубин (максимальный уровень), мкмоль/л 228,2+11,5 196,7+13,8 >0,05
Сахар крови, ммоль/л
1-2-е сутки 2,7+0,1 3,7+0,3 <0,001
5-7-е сутки 3,6+0,1 4,8+0,2 <0,001
Выводы
1. Ожирение у женщин сопряжено с высокой частотой развития нарушений репродуктивной функции, гестационных осложнений и патологического течения родов, что обусловливает отклонения в адаптации новорожденных в постнатальном периоде. Дизада-птационный синдром проявляется развитием желтухи с пролонгированным течением, отеками, транзи-торными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, гипогликемией.
2. Нарушения в состоянии здоровья выявляются у большинства новорожденных (83,3%), родившихся у матерей с ожирением. Наиболее значимой патологией являются инфекции, специфические для перинатального периода (40,5%), респираторный дистресс-синдром (3,6%), диабетическая фетопатия (4,8%), врожденные пороки развития (2,4%).
Литература
1. Казанцева Н.В. Клинико-метаболические и иммунологические аспекты в системе мать-плацента-плод-новорожденный при ожирении. - Автореф. ...к.м.н. - Томск, 1992 - 24с.
2. Ожирение/Под редакцией И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. - М.Медицинское информационное агентство, 2004. - 456с.
3. Посевкина В.Н. Влияние ожирения матери на здоровье детей раннего возраста. - Автореф. .к.м.н. - Томск, 1993. - 25с.
4. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины//Акуш. и гинек. - 2006. - №5.
- С.51-55.
5. Стрижова Н.В., Сираканян И.К., Саркисова А.В. и др. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением // Акуш. и гинек. - 2004.
- №6. - С.22-24.
6. Трофимова Н.И., Куярова Г.Н., Шкурацкая Н.С. и др. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением и состояние здоровья их детей: 1Y съезд акушеров-гинекологов Казахстана. - Алма-Ата, 1991. - С.145-146.
7. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. - Т.1. - М.:МЕДпресс-информ, 2004. - 608с.
8. Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. - М. Триада, 2001. - 128с.
9. Шешко Е.Л., Ильина Н.А., Мамаева Е.В. и др. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с ожирением.
- Труды ИГМА. - Ижевск, 2002. - T.XL. - С.186-189.
10. Шпак Л.В., Степанова И.Н. Условия формирования нарушения пищевого стереотипа у лиц с избыточной массой тела// Ожирение и метаболизм. -2006. - №4. - С.35-41.
11. Якубовский Г.И. Комплексная оценка состояния здоровья новорожденных у матерей, больных ожирением, профилактика и прогноз нарушений адаптации. - Автореф. .к.м.н. - М.,1992.- 26с.
12. Bo S., Menato G., Signorile A., Bardelli C. et al. Obesiti or diabetes what is worse for the mother and for the baby?// Diabetes Metab. -2003. - V.29, Pt.1 2. -P.175-178.
13. Galtier-Dereuere F., Boegner C., Bringer J. Obesity and pregnancy:commplica-tions and cost.// Am J Clin Nutr. - 2000. - V.71, №5. - P.1242S-8S.
14. Kliegman R.M., Gross T. Perinatal problems of the obese mother and her infant// Obstet. Gynecol.- 1985. - V.66, №3. - P.299-306.
15. Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K. et al. Pre-pregnancy weight and the risk of still birth and neonatal death// BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2005. - V.112. - P.403-408.
16. Weintrob N., Karp M., Hod M. Short- and long-range complications in offspring of diabetic mothers// J Diabetes Complications. - 1996. - V.10, №5. - P.294-301.
