Некоторые аспекты диагностики и лечения угревой болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.53-002-07-08

Некоторые аспекты диагностики и лечения угревой болезни

Хмелева А.В., Колесник А.Н.

Запорожский государственный медицинский университет

ДЕЯК1 АСПЕКТИ Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУ-ВАННЯ ВУГРОВО1 ХВОРОБИ Хмелева А.В., Колесник А.Н.

Розглянуто сучасш аспекти дiагностики та лкування вугровоТ хвороби (ВХ); представлена диференцмна дiагностики та полiморфiзм проявiв ВХ, також акцен-туеться увага на ТТ системному характерк Виходячи з цього, представлен комбiнованi схеми лiкування ВХ препаратами загальноТ та мiсцевоТ дiТ на основi до-казовоТ медицини. Подаються алгоритми примiрно-го вибору лкувальноТ тактики в залежностi вiд форми проявлення та ступеш тяжкостi ВХ.

SOME ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACNE Khmeleva A.V., Kolesnik A.N.

The modern aspects of diagnostics and treatment of acne are discussed. Differential diagnostics of acne and its polymorphism are submitted; the attention to system character of acne is accented too. Hence the combined treatment regimens using the preparations of local and general action are submitted on basis of definitive diagnostic test. The algorithms of the provisional choice of medical tactics depending on the form of manifestation and degree of severity of the illness are proposed.

В практике дермато-косметолога угревая болезнь - самое распространенное заболевание среди подростков и людей молодого возраста, а лечение ее и коррекция вызванных этим заболеванием дефектов кожи пока остается одной из актуальных проблем в дерматологии и косметологии.

Угревая болезнь - это хроническое заболевание, которое длится годами, имеет волнообразное течение, что и обуславливает полиморфизм проявлений. Наиболее сложно поддаются коррекции Acne conglobata, при котором имеются узлы с сообщающимися каналами, содержащими геморрагический, гнойный экссудат. При этом могут быть реактивные состояния макроорганизма в виде лихорадки, артрита, нейтрофилии, что носит название Acne fulminans.

Патогенез вульгарных угрей до конца не изучен. Каждая новая патогенетическая теория приводит к возникновению новых подходов в лечении данной патологии [3]. Большое значение в развитии угревой болезни отводится микробному фактору (Propionibacterium acnes), который вызывает воспаление сально-волосяного комплекса с вовлечением перифолликулярной ткани и приводит к

изменению структуры кожи.

Acne vulgaris страдают как девушки, так и юноши, однако у последних чаще диагностируются тяжелые конглобатные формы, которые приводят к развитию рубцовых изменений кожи, что обусловливает серьезные косметологические и психосоциальные проблемы. Заболевание свидетельствует о нарушении гомеостаза организма и не ограничивается лишь местными проявлениями.

Существенное значение в развитии угревой болезни имеет реактивность макроорганизма, нейроэндокринные нарушения (значительная роль в патогенезе акне отводится половым стероидным гормонам, главным образом андрогенам).

Проявление угревой болезни характеризуется полиморфизмом, сочетанием папул, пустул, открытых и закрытых комедонов, узелков, рубцов. Предшествующим фактором развития угревой болезни, как правило, является себорея. Следует отметить, что за помощью обращаются лица более старшего возраста в период постакне [10].

Перед врачом стает вопрос дифференциации вульгарных угрей (Acne vulgaris) от розовых (Acne rosacea):

- Acne vulgaris проявляется в среднем и позднем подростковом возрасте; характерна локализация в области грудной клетки и шеи; кожные проявления представлены папулами, пустулами, комедонами и узелками; характерно наличие рубцов; состояние улучшается при воздействии солнечных лучей;

- Acne rosacea проявляется после 40 лет; характерно поражение глаз (блефарит), разрастание мягких тканей по типу ринофимы; кожные проявления представлены папулами, пустулами, покраснением; воздействие солнечных лучей усугубляет состояние.

Исходом воспаления может быть поствоспалительная пигментация, которая сохраняется месяцы и годы, особенно у пациентов с темной кожей. В области грудной клетки, на верхней части грудной клетки, плечах и межлопаточной области могут образовываться гипертрофические или келоидные рубцы.

По вопросу классификации следует отметить, что не существует единой классификации степени тяжести течения угревой болезни; однако большинство исследователей выделяет три степени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую).

В настоящее время при лечении угревой болезни используется довольно большое количество различных препаратов. Их применение и другие современные методы терапии этого заболевания основываются на знании четырех основных патогенетических механизмов болезни:

- гиперпродукция кожного сала;

- фолликулярный гиперкератоз;

- активизация бактериальной флоры;

- воспаление.

Местное лечение актуально при лечении акне мягкой и умеренной степени тяжести. Эффективность лечения оценивается через 6 недель и при положительном эффекте лечение продолжается еще, по крайней мере, 4-6 месяцев.

Наиболее широко используются бензоил-пероксид и азелаиновая кислота. Эти препараты уменьшают воспалительные и невоспалительные проявления, что доказано в рандомизированных контролируемых исследованиях [2]; но они оказывают следующие побочные эффекты:

- местное раздражение;

- зуд, жжение;

- шершавость, сухость кожи;

- обесцвечивание волос и кожи;

- иногда - эритему и ожог.

В таких ситуациях показано уменьшение частоты аппликаций или снижение концентрации препарата. Не рекомендуется одновременно накладывать на кожу два и более из указанных средств, пользоваться ими при сильных морозах и активной инсоляции.

Следует отметить, что терапия бензоил-пероксидом или азелаиновой кислотой эффективна лишь при длительном использовании (не менее трёх месяцев).

При неэффективности или непереносимости вышеуказанных препаратов рекомендуется местное применение антибактериальных средств. Возможна также комбинированная наружная терапия, включающая один из трёх препаратов выбора и антибиотик.

Антибактериальные препараты не оказывают комедолитического действия, поэтому их целесообразно назначать при преобладании у пациента папулопустулезных элементов, но не при acne comedonica. Наружное применение антибиотиков при лечении acne, создающее высокие концентрации препаратов в месте аппликации, может приводить к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи и, в частности, P. acnes. Это приводит не только к неудачам терапии, но также и к развитию резистентности микроорганизмов, что вызывает появление муль-тирезистентных штаммов кожной флоры. До конца 70-х годов прошлого столетия P. acnes были чувствительны ко всем наружным антимикробным препаратам. В настоящее время нарастает число резистентных штаммов, но остается неясным, является ли эта резистентность результатом длительной общей антимикробной терапии или наружного лечения.

Общепризнанным антибиотиком в лечении угрей является эритромицин и клинда-мицин, обладающие высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью; к последнему из представленных до сих пор не выявлено случаев резистентности флоры [8].

Следует отметить, что комбинация эритромицина с цинком значительно увеличила эффективность антибиотика и уменьшила риск возникновения резистентных штаммов [8];

присутствие цинка в таком хелатном комплексе:

- снижает выработку секрета сальных желез;

- уменьшает сцепление фолликулярных эпителиальных клеток;

- увеличивает абсорбцию эритромицина и потенцирует его действие;

- уменьшает образование и вызывает регрессию невоспалительных элементов угревой сыпи (комедонов).

Такая комбинация широко используется при легких и среднетяжелых вариантах течения угревой болезни. Заметное улучшение наблюдается уже через 2 недели. Иногда

может наблюдаться сухость кожи, поэтому препарат целесообразно использовать при повышенном салоотделении.

В лечении угревой болезни широко используются топические ретиноиды- трети-онин, изотретионин, и ретиноидоподобные средства [7]; доказательность эффективности топических ретиноидов в лечение акне -см. Табл. 1

Для достижения оптимального ответа на терапию необходимо лечение продолжительностью в несколько месяцев, которое должно продолжаться до тех пор, пока перестанут появлять-

Таблица 1 - Доказательность эффективности топических ретиноидов в лечение акне

Лекарственное средство Эффект Уровень доказательности Побочные эффекты

Третионин Уменьшает невоспалительные и воспалительные повреждения Один систематический обзор [7] Местное раздражение, эритема, сухость, повышенная чувствительность, шелушение, ожог, зуд.

Изотретионин Уменьшает невоспалительные и воспалительные повреждения Один систематический обзор [7] Всё выше перечисленное

Адапален Уменьшает невоспалительные и воспалительные повреждения Одно рандомизированное контролируемое исследование Всё выше перечисленное

ся новые повреждения.

Противопоказанием к использованию топических ретиноидов является беременность. Женщины детородного возраста должны принимать адекватную противозачаточную терапию.

Комбинированная терапия. Недавние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что комбинация эритромицина и бензоилпероксида, в целом, по эффективности равна использованию ок-ситетрациклина и миноциклина, однако лишена побочных эффектов и резистентности к тетрациклинам [8]. Возможно также использование комбинаций других антибиотиков и топических ретиноидов. Комбинированные лекарственные средства более удобны для пациента, так как снижает количество используемого препарата и частоту применения, что значительно повышает ком-плайенс.

Пероральные антибиотики используются в лечении воспалительных форм акне в том случае, когда топические антибиотики показали свою неэффективность; улучшение обычно на-

блюдается через 6 недель. Доказательность эффективности пероральных антибиотиков, используемых при лечении акне, - см. Табл. 2.

Ни один пероральный антибиотик не показал свою абсолютную эффективность [5]. Поэтому выбор антибиотика должен быть строго индивидуален и подтвержден, по возможности, анализом чувствительности к антибиотикам. Клинический опыт показывает, что возможно достижения положительного эффекта одним антибиотиком, а альтернативный препарат используется тогда, когда эффект первого снижался со временем или не наблюдался через 6 недель от начала лечения.

В лечении угревой болезни довольно широко используются и пероральные ретиноиды. Один из них - изотретионин, который является синтетической формой витамина С. Этот препарат эффективно воздействует на все звенья патогенеза угревой болезни. Он значительно снижает продукцию кожного сала, уменьшает формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула. Его эффективность имеет место при тяжелых формах акне, когда стандартное лечение не дает должного

Таблица 2 - Доказательность эффективности пероральных антибиотиков, используемых при лечении акне

Лекарственное средство Эффект Доказательность эффективность по сравнению с плацебо Доказательность эффективность по сравнению с другими пероральными антибиотиками Побочные эффекты

Эритромицин Мало доказательств, клинически успешно используется РКИ не * проводилось = Доксициклин (1 РКИ); = тетрациклин (1 РКИ) Тошнота. Рвота и диарея. Может вызвать недостаточность оральных контрацептивов

Доксициклин Уменьшает невоспалительные и воспалительные повреждения 1 РКИ = Эритромицин (1 РКИ); = окситетрациклин (1 РКИ) См. примечание1

Лимециклин Мало доказательств, клинически успешно используется РКИ не * проводилось = Миноциклин (1 систематический обзор) [6] См. примечание 1

Окситетра-циклин Мало доказательств, клинически успешно используется РКИ не * проводилось* = Доксициклин (1 РКИ) См. примечание 1

Миноциклин Мало доказательств, клинически успешно используется РКИ не * проводилось* = Доксициклин, лимециклин, тетрациклин (1 систематический обзор) [6] Может вызвать необратимую пигментацию. Связано с высоким риском повреждения печени и системной красной волчанкой по сравнению с другими тетрациклинами

Тетрациклин Уменьшает тяжесть течения 2 систематических обзора = Миноциклин (1 систематический обзор) [6]; = эритромицин (1 РКИ) См. примечание 1

ПРИМЕЧАНИЕ:

РКИ- рандомизированное контролируемое исследование.

* Доказательства эффективности основываются на сравнительном и плацебо неконтролируемом РИ.

1 Пероральные контрацептивы могут отрицательно влиять на развитие костей и зубов, поэтому не используются у беременных или кормящих грудью женщин. Не назначаются также эти препараты детям до 12 лет. Может также вызывать неэффективность оральных контрацептивов в первые несколько недель лечения. Из побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, диарею, дисфагию, эзофагальную ирритацию. К редким побочным эффектам относят гепатотоксичность, панкреатит, фоточувствительность, индивидуальную непереносимость, внутричерепную гипертензию, миастению gravis, нарушения функции почек [9].

эффекта, особенно когда присутствуют выраженные рубцы. Данные доступных нам исследований в этой области указывают на преимущество использования пероральных ретиноидов по сравнению со стандартной антибиотикотерапией и комбинацией пер-оральных антибиотиков и топических препаратов, таких как азелаиновая кис-

лота. Следует отметить, что положительный эффект бывает не так постоянен и требует повторения курсов лечения [1].

Данные последних систематических обзоров показали эффективность назначения женщинам, в дополнение к наружной терапии, гормонотерапии комбинированными

оральными контрацептивами эстрогенного профиля или антиандрогенов [9]. Эффект от такого лечения наблюдается спустя 3-6 месяцев и может быть длительным - у пациенток снижается продукция кожного сала и значительно уменьшается количество как воспалительных, так и невоспалительных акне. Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, то есть он должен назначаться строго по показаниям.

Следует помнить о психологическом статусе пациента угревой болезни [7]. Изменение внешнего вида приводит к утрате уверенности в себе, нарушению социальных взаимоотношений, иногда депрессивному состоянию, вплоть до суицида. Особенно остро переживают подростки, поэтому они, в первую очередь, нуждаются в соответствующей моральной поддержке и полноценном лечении. Врачи дерматологи и косметологи играют важную роль в снятии психологического напряжения у пациентов с акне. Следует разъяснить пациенту о приблизительном плане лечения, продолжительности его, ознакомить с потенциальными побочными эффектами. Это особенно актуально при использовании топических средств, обладающих отшелушивающим и провоспалитель-ным эффектами.

На основании вышеизложенного, представляем примерную схему врачебной тактики [11]:

а) основные подходы:

- убедитесь, что в данном конкретном случае имеет место именно acne vulgaris;

- убедить пациента избегать удаления воспалительных элементов;

- обучить пациента правильному гигиеническому уходу за кожей (для контроля за жирностью кожи);

- разъяснить пациенту опасность использования комедоногенных косметических средств;

- оценить тяжесть заболевания для выработки тактики;

- проводить мониторинг эффективности терапии с примерным интервалом 6 недель и при положительных результатах продолжать ее еще, по меньшей мере, 46 месяцев;

б) лечение мягкой формы acne:

- первый шаг следует начинать с местного лечения, например, бензоилперок-сида;

- переход к топическим антибиотикам или комбинации с другими средствами осуществлять в случае неэффективности

первого шага.

в) лечение умеренной формы аспе; пациентам с умеренной формой аспе, устойчивым к местному лечению рекомендовать:

- пероральные антибиотики - обычно 1 раз в день;

- при необходимости добавить местные ретиноиды;

- взвесить возможность использования пероральных контрацептивов, не содержащих норетистерон, у женщин;

г) лечение тяжелой формой аспе:

- использование вышеуказанных схемы лечения;

- при агрессивном течении и деформирующих изменениях кожи следует рассмотреть возможность применения изо-третионина.

На последнем совместном заседании Международного общества врачей и исследователей в области проблемы акне и Мирового альянса по улучшению прогноза при акне были разработаны рекомендации по лечению акне [11]; они основывались на обширном клиническом опыте дерматологов всего мира. Эти рекомендации заключаются в том, что лечение акне должно быть комбинированным с целью воздействия на все известные на сегодняшний день звенья патогенеза, а именно:

- топические ретиноиды, по мнению экспертной комиссии, должны быть препаратами выбора для большинства пациентов с акне, поскольку мишенью ретиноидов являются микрокомедоны - предшественники всех повреждений при акне; кроме того, ре-тиноиды являются комедонолитиками и обладают истинным противовоспалительным эффектом, таким образом, воздействуют на два патогенетических звена одновременно;

- комбинация топических ретиноидов с антимикробными веществами позволяет воздействовать на 3 патофизиологических звена в патогенезе акне, и данные клинических исследований показали, что комбинированная терапия дает более быстрые результаты и лучшее очищение кожных покровов, по сравнению с антимикробной терапии в качестве монотерапии;

- что касается оральных антибиотиков, рекомендуется их использование лишь в стадиях умеренно выраженного акне, не использовать их в качестве монотерапии и прекращать лечение как можно быстрее (обычно в течение 8-12 недель).

- благодаря своей особенности воздействовать на микрокомедоны, топические ретиноиды рекомендуют использовать в ка-

честве поддерживающей терапии.

Значительное распространение вульгарных угрей среди населения, отсутствие четко выработанной стандартизированной тактики лечения данной патологии обусловливает необходимость поиска новых современных рациональных методов лечения угревой болезни и коррекции постакне, в частности, сочетание традиционной терапии с современными косметологическими наружными средствами.

В последнее время благодаря более глубокому изучению физико-химических свойств альфа-гидроксикислот получены достоверные данные об их положительном эффекте на процессы кератинизации. Это послужило предпосылкой использования гликолевых пилингов в лечение проблемной кожи и последствий ранее перенесенной угревой сыпи, что связано с эксфолиативным эффектом процедуры пилинга, т.е. со способностью ослаблять когезию корнеоцитов. Попадая в межклеточное пространство, глико-левая кислота разрушает белковые мостики дес-мосом между клетками, ослабляет сцепление

ЛИТЕРАТУРА

1. Chia C.Y., Lane W., Chibnall J., Allen A., Siegfried E. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study // Arch. Dermatol. - 2005. - Vol. 141. - P. 557-560.

2. Referral advice. Acne / National Institute for Health and Clinical Excellence. - London: NICE, 2001.

3. Wolf R., Matz H., Orion E. Acne and diet // Clin. Dermatol.- 2004.- Vol. 22. - P. 387-393.

4. Associate Parliamentary Group on Skin. Report on the enquiry into primary care dermatology care services. - L.: APGS, 2002. - 1.

5. Ozolins M., Eady E.A., Avery A.J., Cunliffe W.J., Po A.L., O'Neill C. et al. Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomized controlled trial // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 2188-2195.

6. Garner S.E., Eady E.A., Popescu C., Newton J., Li Wan. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety / Cochrane Database Syst Rev. - 2003. - Vol. 1. - CD002086.

корнеоцитов как между собой по горизонтали, так и с подлежащими слоями эпидермиса. Это приводит к уменьшению компактности рогового слоя, более быстрому продвижению кератино-цитов к поверхности (обычно около 6 недель) и эффективному отшелушиванию ороговевших безъядерных клеток. Таким образом, уменьшается толщина рогового слоя, а также стимулируется процесс дифференцировки и обновления эпидермиса. Электронно-микроскопические исследования биоптатов показали, что гликолевые кислоты специфически действуют на когезию кератиноцитов на уровне нижележащих, глубоких отделов рогового слоя, не нарушая при этом его барьерной функции в целом. Кроме того, вызывая ускоренное отшелушивание рогового слоя, альфа-гидроксикислоты могут стимулировать образование сигнальных молекул (цитоки-нов), отвечающих за запуск и реализацию про- и противовоспалительных реакций всего организма.

Таким образом, практическая медицина располагает огромным арсеналом в лечение угревой болезни, и задача врача - сделать правильный выбор.

7. Lehmann H.P., Andrews J.S., Robinson K.A., Holloway V.L., Goodman S.N. Management of acne / Evidence Report/Technology Assessment No 17. - Agency for Healthcare Research and Quality Publication. -No 01-E019. - Rockville, MD. - Agency for Healthcare Research and Quality. - 001

8. Eady A.E., Cove J.H., Layton A.M. Is antibiotic resistance in cutaneous propionibacteria clinically relevant? Implications of resistance for acne patients and prescribes // Am. J. Clin. Dermatol. - 2003. - Vol. 4.- P. 813-831.

9. Arowojolu A.O., Gallo M.F., Grimes D.A., Garner S.E. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne // Cochrane Database Syst Rev. - 2004. - 3. - CD004425.

10. Goulden V., Stables G.I., Cunliffe W.J. Prevalence of facial acne in adults // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 41. - P. 577580.

11. Haider A., Shaw J.C. Treatment of acne vulgaris // JAMA. - 2004. - Vol. 292. -P. 726-735.