CC BY
21
клеточным раком с использованием киназного ингибитора 92
Е.Л. Шунько Роль химиолучевой терапии в генезе первично-множественных новообразований.................................. 93
Л.Е. Юркова, В.Л. Винокуров Опыт применения Оксалиплатина в комбинированном химиотерапии рецидивов рака яичников 94
А.М. Юсупов, Д. Т. Арыбжанов, Ш.А. Калдыбаева Предоперационная регионарная химиотерапия в комплексном лечении больных раком пищевода 94
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
65 ЛЕТ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ: ДОСТИЖЕНИЯ РАЗВИТИЯ В 2005-2011 гг.
А. Г. Синяков, П.Б. Зотов, Т.А. Гайсин, М.М. Наумов (мл)
Тюменский ООД
РЕАБИЛИТАЦИЯ
В.Н. Жданов, Н.А. Шаназаров, А.А. Кельн Комплексная реабилитация ларингоэктомированных пациентов ...... 95
А.Г. Синяков, Ю.И. Гольдман, О.Н. Царев Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы с использованием искусственных материалов ..........................................
96
РАЗНОЕ
Н.А. Москвина, И.М.Ильина, И.В.Ушакова Современные стандарты оснащения чистых помещений в онкологии ............
В.В. Осинцев Передний спондилодез пористым никелидом титана при повреждениях шейного отдела позвоночного столба
98
99
Н.И. Куценко, С.А. Майер Некоторые особенности континуального варианта течения аффективных психозов.................
103
Злокачественные опухоли представляют большую медико-социальную проблему, так как ежегодно в России регистрируется около полумиллиона новых случаев онкопатологии: в 2009 году - 504975 случаев. При этом уровень заболеваемости неуклонно растет. По сравнению с 2008 г. прирост в целом по стране составил 2,9% [2, 5].
В Тюменской области с населением 3,2 млн человек ежегодно регистрируется около 8000 новых случаев злокачественных опухолей, из них половина по Югу области (в 2010 году по Югу области - 4385 человек). Доля прироста составила с 2009 г. составила - 3,6% [1, 4].
Объяснением более быстрого роста заболеваемости в Тюменской области могут служить несколько факторов. Среди объективных категорий можно указать общее постарение населения, более выраженное в северных округах. Именно, сравнительно молодой возраст жителей области, обусловленного высокой иммиграцией в период бурного развития в регионе нефте- и газодобывающей отрасли, в течение многих лет определял более низкие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, чем в целом по стране и по Уральскому федеральному округу [2].
Другим, но уже потенциально регулируемым фактором, является более широкое внедрение в практическое здравоохранение мер по активному выявлению данной категории больных [3].
Тюменским областным онкологическим диспансером в течение последних 5 лет в этом направлении планомерно проводится большая организационная и методическая работа, основной целью которой является повышение доступности диагностических мер населению.
1. Повышению эффективности диагностических мер способствует более широкое внедрение скрининговых принципов обследования больных.
Так, в работу рентгенологической службы введено обязательное двойное чтение 7% маммо-грамм от всего объема исследований, при общем
росте маммографий в год. В 2010 году - 73080 исследований. Выявлено 106 случаев рака молочной железы (рис. 1).
80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
73080
16058
22655
22763
и
[52]
026!
тологию, и в последующем направлено для дообследования в онкологический диспансер (рис. 3).
2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Рис. 1 Число маммографий и выявленных случаев онкозаболеваний в 2007-10 гг.
Внедрены и активно используются:
- методы иммуногистохимического исследования;
- скрининг по опухолевым маркерам;
- скрининг по ПСА (простатспецифический антиген).
80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
69377
15755
22529
" 23947 "
[681
[79]
Рис. 2 Число исследований на ПСА и выявленных онкозаболеваний в 2007-10 гг.
По сравнению только с 2009 г. исследований на ПСА в 2010 г. увеличилось в 3,5 раза, составив 69377 случаев. При этом выявлено 89 злокачественных новообразований предстательной железы (рис. 2).
2. С целью повышения доступности высококвалифицированной диагностической помощи на местах в каждый из 23 районов Тюменской области регулярно организуются выезды врачебных бригад, состоящих из числа сотрудников онко-диспансера (хирург, гинеколог, маммолог, рентгенолог, врач УЗ-диагностики и др.). Число обследуемых за выезд составляет от 250 до 600 человек.
Всего за период с 2005 по 2010 годы этими специалистами осмотрено 38656 человек. Из них выявлено 716 случаев с подозрением на онкопа-
Рис. 3 Число осмотренных человек врачами выездных бригад и случаев с подозрением на онко-процесс в 2005-2010 гг.
3. Важным этапом развития региональной онкологической службы в 2009 году явилась организация и открытие межрайонных онкокабине-тов в крупных городах Юга Тюменской области: Тобольске, Ишиме. К положительным факторам, позволяющим повысить эффективность работы этих кабинетов, необходимо отнести состоявшиеся запуски в 2009 году компьютерных томографов, а так же открытие межрайонных цитологических центров в гг. Тобольск, Ишим, Ялуторовск.
4. В 2008 году в Тюмени открыт маммологический центр, в котором ведется ежедневный прием женщин врачом-маммологом; проводятся все необходимые инструментальные методы обследования (УЗИ, маммография, цитологические исследования и др.). Ежедневно на прием к специалистам обращаются до 60-80 женщин.
5. На базе поликлиники диспансера регулярно проводятся «Дни открытого приема» с комплексным обследованием всех обратившихся врачами профильных онкологических специальностей и проведением необходимых инструментальных методов диагностики. Количество обращающихся в эти дни составляет от 300 до 450 человек. Данный вид активного обращения является удобным для больных (выходной день) и одним из наиболее эффективных, так как по нашим наблюдениям доля диагностированных случаев злокачественных новообразований среди этого контингента составляет от 3 до 5%.
6. Значительным этапом развития онкологической службы является планируемое открытие в 2011 г. нового радиологического центра в составе блоков позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии, ОФЭКТ-диагностики.
7. Практический опыт работы показывает, что не менее важными являются и организационные аспекты. Внедряемый в последние годы
62
0
2007 г
2008 г
2009 г
2010 г
2007 г
2008 г
2009 г
2010 г
принцип «маршрутизации» больных, с одновременным четким перераспределением обязательных объемов обследования на местах способствовал сокращению, как этапов, так и сроков обследования. Помимо более эффективной диагностики опухолевого заболевания, это привело к объективно регистрируемому сокращению длительности периода до госпитализации и проведения специального лечения в онкологическом диспансере (в т.ч. дневной стационар). За 6 лет этот показатель сократился более чем на треть - с 18,8 в 2005 г. до 14,4 - в 2010 г. Одновременно наблюдалось сокращение длительности госпитализации и повышения оборота койки - с 19,6 в 2005 г., до 26,5 - в 2010 г. (рис. 4).
23,4 24,5 25,5 --26,5
19,6 20,8
18,8 ____17,3_~ ---,--
16,4 15,5 15,3 14,4
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
-Среднее пребывание больного на койке, дни -Оборот койки в году
Рис. 4 Среднее пребывание больного на койке и оборот койки в году в 2005-10 гг.
В целом, приведенные выше данные могут свидетельствовать о расширении объема онко-профилактической и лечебной помощи населению Тюменской области. Тем не менее, известно, что непосредственные результаты этой работы не могут привести к значительному улучшению показателей за короткий период времени. Более того, отдельные критерии могут, напротив, иметь негативную динамику, что на первый взгляд, может быть расценено как ухудшение статистической отчетности.
Заболеваемость. Постарение населения способствует естественному росту этого показателя. Более активное внедрение скрининговых программ, новых методов диагностики будет так же оказывать негативное влияние. Другими словами повышение онкологической настороженности будет давать дополнительный рост заболеваемости за счет традиционно не диагностированных случаев, что отчетливо заметно в первые годы работы (1-й этап).
Теоретически, после достижения онкологической службой оптимального организационного потенциала, этот показатель снизит темпы прироста и будет максимально приближен к естественному демографическому уровню, характерному для данной территории (2-й этап).
2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Рис. 5 Заболеваемость злокачественными новообразованиями по югу Тюменской области в 2005-10 гг.
Оценивая данные по Тюменской области, можно отметить, что показатели заболеваемости имеют положительную динамику с повышением процента прироста, особенно выраженного в течение последних двух лет (рис. 5). То есть, система проходит 1-й этап. Можно надеяться, что в ближайшие годы мы увидим стабилизационные тенденции, отражающие естественный рост онкологической заболеваемости (2-й этап), которые будут отражать региональные особенности прироста для Тюменской области.
Среди других показателей, способных негативно отразить, происходящие процессы улучшения диагностических технологий, можно указать снижение доли больных с диагнозом, установленным на ранних стадиях заболевания, а так же увеличение числа лиц с запущенными процессами. Вполне логично, что повышение диагностических возможностей, улучшение качества исследований позволяют уже на этапе установки диагноза более достоверно выявлять самые минимальные метастатические изменения в региональных лимфатических коллекторах, а так же отдаленных органах. Естественным отражением этого процесса, будет более точное стадирование заболевания, что статистически приведет к росту числа запущенных форм. Тем не менее, на практике это должно более позитивно отразиться на выборе оптимальной тактики ведения больных, и, в конечном счете, улучшению результатов лечения.
Смертность - так же один из важнейших демографических показателей. Возможности его регулирования значительно более сложные, но, как показывает, проведенный анализ, все-таки возможны (рис. 6).
На первый взгляд показатель смертности от злокачественных новообразований по югу Тюменской области изменяется неупорядоченно. Однако рассчитанная линия тренда указывает на четко прослеживаемые положительные тенденции его снижения.
50
0
30
25
20
15
10
5
0
Рис. 6 Смертность от злокачественных новообразований по югу Тюменской области в 2005-10 гг.
Проведенный нами комплексный анализ показал, что наблюдаемые различия в уровнях смертности 2006 и 2007 года, не носят случайный характер. И объяснением таких изменений служат не только региональные медицинские, но и макроэкономические, социальные процессы, происходящие в стране. В частности формирование системы ДЛО. Так, повышение доступности лекарственных средств, возможность проведения специального лечения на качественно новом уровне позволили значительно улучшить результаты лечения. Результатом такого подхода, в первую очередь, явилось увеличение длительности жизни больных, получающих химиотерапию при прогрессирующих формах заболеваний.
2000
1000 — --------------------
800 — ■.'■■.'■----'■■.'■■.----'■■.'■■.'■----:'■■.'■■.----\ш.\:----
600 — ]\]\----\]\]----\]\]\----\\]\]----\]\\----
400 — ------------:::::--------
200 — ■.'■■.'■----'■■.'■■.----'■■.'■■.'■------------
0
2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Рис. 7 Контингент больных злокачественными новообразованиями по югу Тюменской области в 2005-10 гг.
По нашим наблюдениям при отдельных локализациях дополнительный период жизни составил до 9-12 месяцев, что сопровождалось смещением прогнозируемой смерти пациентов на другие отчетные периоды.
В пользу «феномена ДЛО» так же свидетельствуют показатели накопления контингента больных злокачественными новообразованиями (рис.
7).
В целом, подводя итог обзору онкологической ситуации в Тюменском регионе, можно проследить определенные положительные тенденции. Так же, очевидно, что на фоне регистрируемого роста заболеваемости злокачественными заболеваниями потребность в расширении медицинских услуг этой категории больных будет увеличиваться.
Среди приоритетных задач развития онко-службы считаем:
1. Восстановление института районных онкологов.
2. Повышение обеспеченности цитологами и оснащенности цитологических служб отдельных территорий.
3. Повышение «онкологической настороженности» врачей общей лечебной сети, а так же врачей лучевой диагностики (УЗИ, рентген), эндоскопистов, патологоанатомов и др.
4. Повышение эффективности профосмотров (за счет повышения ответственности и роли онкологов на этапе профосмотров).
5. Повышение уровня подготовки специалистов - сотрудников ООД и обучение врачей регионального звена.
6. Разработка и внедрение региональной системы третичной профилактики при онкологических заболеваниях.
Литература:
1. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2010 г. - Тюмень. Издательский центр «Академия», 2011. - 48 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) // Чиссов В.И., Старинский В.В. - М.: МНИОИ им.П.А. Герцена, 2009. - 264 с.
3. Синяков, А.Г. Выявляемость злокачественных новообразований при различных видах профилактических обследований населения юга Тюменской области / А.Г. Синяков, Т.А Гайсин, В.В. Вшивков и др. // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. - Казань, 2009 - С. 185-186.
4. Синяков, А. Г. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы / А.Г. Синяков, П.Б. Зотов, С.А. Ральченко, В.В. Вшивков // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-7.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году / под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. - М.: МНИОИ им.П.А. Герцена, 2010. -196 с.
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАРШИХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР
Н.А. Москвина, Л.Г. Храмова, И.В. Ушакова
Областной онкологический диспансер, г. Иркутск Иркутская ГМАПО
