CC BY
30
Р. Р. Фархутдинов, Ш.И. Мусин, Ш.Р. Кзыргалин Свободные радикалы и антиоксидантная система в процессе метастазирования: предварительные результаты...............
Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Н.В. Солдаткина, А. В. Дашков
Некоторые показатели свободнорадикальных процессов и антиокислительной системы ткани опухоли молочной железы и ее перифокальной зоны при различных вариантах течения рака......................
М.И. Франк,, Е.М. Франк Центральная гемодинамика, свертывающая и антисвертывающая система у больных со злокачественными
заболеваниями желудочно-кишечного тракта ...................................................
93
93
95
А.А. Шмидт, Н.А. Шаназаров, А.И. Кокошко, Р.В. Полищук Регионарная анестезии при операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области в онкохирургии.............................
97
Т.Д. Алексюк, Т.Ф.Кузьмина, Н.К. Санников, С.А. Друганов
Состояние первичной инвалидности вследствие туберкулеза среди взрослого населения Тюменской области за 2007-2009 годы!................................. 98
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в научно-практической конференции с международным участием
«Инновационные технологии в медицине»
Апрель 2010 г., Хургада, Египет Оргкомитет: (3452) 73-27-45, факс (3452) 54-07-07 Тезисы принимаются до 10 марта 2011 г., высланные на е-шай оргкомитета: [email protected]
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
А.Г. Синяков, П.Б. Зотов, С.А. Ральченко,
В.В. Вшивков, Т.А. Гайсин
Тюменский областной онкологический диспансер
Злокачественные новообразования входят в перечень основных заболеваний, характеризующих ведущие показатели здоровья населения [2]. Уровни заболеваемости и смертности от этой патологии могут отражать не только медицинские, но и социально-экономические, экологические и другие аспекты, как в целом по стране, так и отдельного региона. Потенциальная возмож-
ность и желание воздействия на эти показатели, нередко сопряжены с необходимостью решения целого комплекса взаимно обусловленных вопросов организации медицинской помощи, материального и социального обеспечения.
Злокачественные опухоли представляют большую медико-социальную проблему, так как ежегодно в России регистрируется около полумиллиона новых случаев онкопатологии: в 2008 году - 490734 случаев [2]. При этом уровень заболеваемости неуклонно растет (рис. 1).
400 350 300 250 200 150 100 -50 0
326,3----330,5-----333,7-----^-----З^7-
2004 2005 2006 2007 2008
^ Тюменская область ИЗ Российская Федерация
Рис. 1 Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Тюменской области и Российской Федерации (на 100000 населения).
В целом по стране за период с 2004 по 2008 г. относительный показатель, рассчитываемый на 100000 населения, повысился с 326,3 до 345,7. Доля прироста составила - 5,9%.
В Тюменской области с населением 3,2 млн человек ежегодно регистрируется около 8000 новых случаев злокачественных опухолей (в 2008 году - 7812 человек) [1, 4]. При этом за указанный период показатель заболеваемости так же увеличился с 214,9 до 232,5. Доля прироста составила - 7,5%.
Объяснением более быстрого роста заболеваемости в Тюменской области (рис. 2) могут служить несколько факторов. Среди объективных категорий можно указать общее постарение населения, более выраженное в северных округах.
5.9
Рис. 2 Коэффициент прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями в Тюменской области и Российской Федерации за период с 2004 по 2008 гг.
Именно, сравнительно молодой возраст жителей области, обусловленного высокой иммиграцией в период бурного развития в регионе нефте-и газодобывающей отрасли, в течение многих лет определял более низкие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, чем в целом по стране и по Уральскому федеральному округу (рис. 3) [1].
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Тюменская обл.
Челябинская Свердловская Курганская обл. обл. обл.
Рис. 3 Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в Уральском федеральном округе и Российской Федерации в 2008 году (на 100000 населения).
Другим, но уже потенциально регулируемым фактором, является более широкое внедрение в практическое здравоохранение мер по активному выявлению данной категории больных
[3].
Тюменским областным онкологическим диспансером в течение последних 5 лет в этом направлении планомерно проводится большая организационная и методическая работа, основной целью которой является повышение доступности диагностических мер населению.
1. Повышению эффективности диагностических мер способствует более широкое внедрение скрининговых принципов обследования больных.
Так, в работу рентгенологической службы введено обязательное двойное чтение 7% маммо-грамм от всего объема исследований, при общем росте маммографий в год (рис. 4).
Российская Федерация
Тюменская область
РФ
22655
22763
16058
ВТ
52
62
Рис. 4 Число маммографий и выявленных случаев онкозаболеваний в 2007-09 гг.
Внедрены и активно используются:
- методы иммуногистохимического исследования;
- скрининг по опухолевым маркерам;
- скрининг по ПСА (простатспецифический антиген), (рис. 5).
Рис. 5 Число исследований на ПСА и выявленных онкозаболеваний в 2007-09 гг.
2. С целью повышения доступности высококвалифицированной диагностической помощи на местах в каждый из 23 районов Тюменской области регулярно организуются выезды врачебных бригад, состоящих из числа сотрудников онкодиспансера (хирург, гинеколог, маммолог, рентгенолог, врач УЗ-диагностики и др.). Число обследуемых за выезд составляет от 250 до 600 человек.
Всего за период с 2005 по 2009 годы этими специалистами осмотрено 27922 человек. Из них выявлено 536 случаев с подозрением на онкопа-тологию, и в последующем направлено для дообследования в онкологический диспансер (рис 6).
3. Важным этапом развития региональной онкологической службы в 2009 году явилась организация и открытие межрайонных онко-кабинетов в крупных городах Юга Тюменской области: Тобольске, Ишиме.
10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
9080
6250"
-5468-
-4445-
_2679_
48
2005
2006
2007
2008
2009
Рис. 6 Число осмотренных человек врачами выездных бригад и случаев с подозрением на онкопроцесс в 2005-2009 гг.
К положительным факторами, позволяющим повысить эффективность работы этих кабинетов, необходимо отнести состоявшиеся запуски в 2009 году компьютерных томографов, а так же открытие межрайонных цитологических центров в гг.. Тобольск, Ишим, Ялуторовск.
4. В 2008 году в Тюмени открыт маммологический центр, в котором ведется ежедневный прием женщин врачом-маммологом; проводятся все необходимые инструментальные методы обследования (УЗИ, маммография, цитологические исследования и др.). Ежедневно на прием к специалистам обращаются до 60-65 женщин.
5. На базе поликлиники диспансера регулярно проводятся «Дни открытого приема» с комплексным обследованием всех обратившихся врачами профильных онкологических специальностей и проведением необходимых инструментальных методов диагностики. Количество обращающихся в эти дни составляет от 300 до 450 человек.
Данный вид активного обращения является удобным для больных (выходной день) и одним из наиболее эффективных, так как по нашим наблюдениям доля диагностированных случаев злокачественных новообразований среди этого контингента составляет от 3 до 5%.
Практический опыт работы показывает, что не менее важными являются и организационные аспекты. Внедряемый в последние годы принцип «маршрутизации» больных, с одновременным четким перераспределением обязательных объемов обследования на местах способствовал сокращению, как этапов, так и сроков обследования.
Помимо более эффективной диагностики опухолевого заболевания, это привело к объективно регистрируемому сокращению длительности периода до госпитализации и проведения специального лечения в онкологическом диспан-
0
2007
2008
2009
сере (в т.ч. дневной стационар). За 5 лет этот показатель сократился на 30,9% (рис. 7).
4.5 -4 -
3.5 -3 -2.5 -2 -
1.5 -- -1 -- -0.5 -- -0
4,18
"3,73
3,36
3,05
2,89
2005
2006
2007
2008
2009
Рис. 7 Средняя продолжительность периода пребывания в стационаре до начала спецлечения в 2005-09 гг.
гими словами повышение онкологической настороженности будет давать дополнительный рост заболеваемости за счет традиционно не диагностированных случаев, что отчетливо заметно в первые годы работы (1-й этап).
2005 2006 2007 2008 2009
Одновременно наблюдалось сокращение длительности госпитализации и повышения оборота койки (рис. 8).
30
10 --
5---------------------------------------
0
2005 2006 2007 2008 2009 --Среднее пребывание больного на койке —о—Оборот койки в году
Рис. 8 Среднее пребывание больного на койке и оборот койки в году в 2005-09 гг.
Для сравнения - средний койко-день пребывания в онкологическом стационаре по стране в 2008 г. - 18,8; в Тюменском ООД - 15,3.
В целом, приведенные выше данные могут свидетельствовать о расширении объема онко-профилактической и лечебной помощи населению Тюменской области. Тем не менее, известно, что непосредственные результаты этой работы не могут привести к значительному улучшению показателей за короткий период времени. Более того, отдельные критерии могут, напротив, иметь негативную динамику, что на первый взгляд, может быть расценено как ухудшение статистической отчетности.
Заболеваемость. Постарение населения способствует естественному росту этого показателя. Более активное внедрение скрининго-вых программ, новых методов диагностики будет так же оказывать негативное влияние. Дру-
Рис. 9 Заболеваемость злокачественными новообразованиями по югу Тюменской области в 2005-09 гг.
Теоретически, после достижения онкологической службой оптимального организационного потенциала, этот показатель снизит темпы прироста и будет максимально приближен к естественному демографическому уровню, характерному для данной территории (2-й этап).
Оценивая данные по Тюменской области, можно отметить, что показатели заболеваемости имеют положительную динамику с повышением процента прироста, особенно выраженного в течение последних двух лет (рис. 9). То есть, система проходит 1-й этап. Можно надеяться, что в ближайшие годы мы увидим стабилизационные тенденции, отражающие естественный рост онкологической заболеваемости (2-й этап), которые будут отражать региональные особенности прироста для Тюменской области.
Среди других показателей, способных негативно отразить, происходящие процессы улучшения диагностических технологий, можно указать снижение доли больных с диагнозом, установленным на ранних стадиях заболевания, а так же увеличение числа лиц с запущенными процессами. Вполне логично, что повышение диагностических возможностей, улучшение качества исследований позволяют уже на этапе установки диагноза более достоверно выявлять самые минимальные метастатические изменения в региональных лимфатических коллекторах, а так же отдаленных органах. Естественным отражением этого процесса, будет более точное стадирование заболевания, что статистически приведет к росту числа запущенных форм. Тем не менее, на практике это должно более позитивно отразиться на выборе оптимальной так-
тики ведения больных, и, в конечном счете, улучшению результатов лечения.
Смертность - так же один из важнейших демографических показателей. Возможности его регулирования значительно более сложные, но, как показывает, проведенный анализ, все-таки возможны (рис. 10).
186 -185 -- -184 -- -183 -182 -- -181 180 -179 -- -178 -- -177 -176 -
. +3,4%
2005 2006 2007 2008 2009
Рис. 10 Смертность от злокачественных новообразований по югу Тюменской области в 2005-09 гг.
На первый взгляд показатель смертности от злокачественных новообразований по югу Тюменской области изменяется неупорядоченно. Однако рассчитанная линия тренда указывает на четко прослеживаемые положительные тенденции его снижения.
Проведенный нами комплексный анализ показал, что наблюдаемые различия в уровнях смертности 2006 и 2007 года, не носят случайный характер. И объяснением таких изменений служат не только региональные медицинские, но и макроэкономические, социальные процессы, происходящие в стране. В частности формирование системы ДЛО. Так, повышение доступности лекарственных средств, возможность проведения специального лечения на качественно новом уровне позволили значительно улучшить результаты лечения. Результатом такого подхода, в первую очередь, явилось увеличение длительности жизни больных, получающих химиотерапию при прогрессирующих формах заболеваний.
2000 1800 1600 -1400 1200 -1000 -800 600 400 200 0
2005
2006
2007
2008
2009
Рис. 11 Контингент больных злокачественными новообразованиями по югу Тюменской области в 2005-09 гг.
По нашим наблюдениям при отдельных локализациях дополнительный период жизни составил до 9-12 месяцев, что сопровождалось смещением прогнозируемой смерти пациентов на другие отчетные периоды.
В пользу «феномена ДЛО» так же свидетельствуют показатели накопления контингента больных злокачественными новообразованиями (рис. 11).
Так же следует отметить, что максимальный рост числа наблюдаемых больных в 2009 году может свидетельствовать о положительных изменениях в расширении диагностических мероприятий, проводимых онкологической службой, о чем говорилось выше.
В целом, подводя итог обзору онкологической ситуации в Тюменском регионе, можно проследить определенные положительные тенденции. Так же, очевидно, что на фоне регистрируемого роста заболеваемости злокачественными заболеваниями потребность в расширении медицинских услуг этой категории больных будет увеличиваться.
Среди приоритетных задач развития онкослужбы считаем:
1. Восстановление института районных онкологов.
2. Повышение обеспеченности цитологами и оснащенности цитологических служб отдельных территорий.
3. Повышение «онкологической настороженности» врачей общей лечебной сети, а так же врачей лучевой диагностики (УЗИ, рентген), эндоскопистов, патанатомов и др.
4. Повышение эффективности профосмотров (за счет повышения ответственности и роли онкологов на этапе профосмотров).
5. Повышение уровня подготовки специалистов - сотрудников ООД и обучение врачей регионального звена.
Литература:
1. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2008 г. - Тюмень: Издательский центр «Академия», 2009. - 40 с.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2009. -264 с.
3. Синяков, А.Г. Выявляемость злокачественных новообразований при различных видах профилактических обследований населения юга Тюменской области / А.Г. Синяков, Т.А Гайсин, В.В. Вшивков и др // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. - Казань, 2009 - С. 185-186.
4. Синяков, А.Г. Эпидемиология новообразований в Тюменской области / А.Г. Синяков, А.А. Турунцева, Т.А Гайсин // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. - Казань, 2009 - С. 189-191.
ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА ТЮМЕНСКОГО ОНКОДИСПАНСЕРА (ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ)
A.Г. Синяков, Б.Н. Бабинов,
B.В. Вшивков, Т.А. Гайсин
Тюменский ООД Тюменская ГМА
Известно, что при установлении диагноза «рак» больной, как правило, растерян и не знает, как себя вести, в чем искать опору. В этой ситуации крайне важно помочь больному восстановить душевное равновесие, подготовить больного к предстоящему лечению и мобилизовать все силы на борьбу с заболеванием
Важно и то, что лечение злокачественных опухолей существенно ослабляет иммунную систему и снижает общий жизненный резерв организма больного, поэтому рецидивы, метастазы и вторые опухоли могут развиваться и после специального лечения, если сохранится иммунный дефицит и не поднимется общий уровень здоровья.
Кроме того, после любого, даже очень качественного лечения может оставаться определенный (иногда ничтожно маленький) процент не уничтоженных опухолевых клеток. При определенных условиях (неправильное питание, стрессы, чрезмерные физические нагрузки и инфекции, снижающие уровень иммунной защиты) этот клеточный резерв может стать источником рецидивов, метастазов и вторых опухолей.
Таким образом, человек, прошедший лечение по поводу опухолевой болезни, остается длительное время достаточно уязвимым в связи с
побочными реакциями организма на проводимое лечение.
Отсрочить или вообще предупредить возврат болезни можно путем укрепления иммунной системы и защитных сил организма.
С этой целью отечественный ученый, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Николай Васильевич Лазарев еще в середине прошлого века для повышения эффективности противоопухолевого лечения предложил приводить организм больного онкологическим заболеванием в состояние неспецифически повышенной сопротивляемости (СНПС).
Однако в силу различных обстоятельств, забота об этом нередко ложится на плечи самого больного.
В связи с этим крайне важно, научить больных злокачественными новообразованиями навыкам самоконтроля за состоянием здоровья, методам его укрепления, помочь им мобилизовать все силы в борьбе с болезнью и для восстановления здоровья. Эти задачи и призваны решать создаваемые Школы здоровья для больных, которые выписаны из стационара после лечения злокачественных новообразований. Только объединив усилия врача и пациента, можно во многих случаях избежать метастазов и рецидивов опухолей, улучшить качество жизни больных после лечения.
В Тюменском областном онкологическом диспансере занятия с пациентами начаты в марте 2009 года после издания приказа главного врача «Об организации Школы здоровья для пациентов онкодиспансера» от 27.02.2009 г. № 41. В соответствии с этим приказом в структуре отделения медицинской профилактики организована Школа здоровья пациента онкодиспансера, утверждены Положение о Школе здоровья и тематика занятий. Школа здоровья пациентов онко-диспансера - это новая форма работы, объединяющая врачей и пациентов, для достижения основной цели - победить болезнь.
Основная цель занятий Школы: обеспечить пациентов онкодиспансера необходимыми знаниями о развитии рака, современных методах его диагностики и лечения, предупреждении рецидива и метастазов опухоли. Информацию, необходимую пациенту для борьбы с болезнью, донести в понятной и доступной форме.
Основными задачами Школы являются:
- Повышение информированности больных злокачественными новообразованиями (ЗН) о заболевании, факторах риска их возникновения и развития.
- Вовлечение пациентов в лечебно - профилактический процесс, повышение их активности
